9ème Ch Sécurité Sociale
ARRÊT N°
N° RG 19/02619 - N° Portalis DBVL-V-B7D-PWTN
HÔPITAL INTERCOMMUNAL DU [7]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5]
[6]
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
Copie certifiée conforme délivrée
le:
à:
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE RENNES
ARRÊT DU 14 DECEMBRE 2022
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Président : Madame Aurélie GUEROULT, Présidente de chambre,
Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère,
Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère,
GREFFIER :
Monsieur Séraphin LARUELLE, lors des débats et lors du prononcé
DÉBATS :
A l'audience publique du 12 Octobre 2022
ARRÊT :
Contradictoire, prononcé publiquement le 14 Décembre 2022 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats ;
DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:
Date de la décision attaquée : 22 Janvier 2019
Décision attaquée : Jugement
Juridiction : Tribunal de Grande Instance de NANTES
Références : 21401353
****
APPELANT :
HÔPITAL INTERCOMMUNAL DU [7],
[Adresse 3]
[Adresse 3]
[Adresse 3]
représenté par Me Joël BERNOT de la SARL PETRUS CONSEIL ET DEVELOPPEMENT, avocat au barreau de NANTES substitué par Me Elorri DALLEMANE, avocat au barreau de NANTES
INTIMÉES :
LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5]
[Adresse 2]
[Adresse 2]
[Adresse 2]
représentée par Mme [C] [T] en vertu d'un pouvoir spécial
[6]
[Adresse 8]
[Adresse 8]
[Localité 1]
représentée par Mme [C] [T] en vertu d'un pouvoir spécial
EXPOSÉ DU LITIGE
A la suite d'un contrôle portant sur la facturation d'actes professionnels, de pharmacie et/ou de dispositifs médicaux au sein de l'hôpital intercommunal du [7] (l'hôpital), sur la période du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2012, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] (la CPAM), en qualité de caisse pivot, lui a notifié un indu s'élevant à 26 318,59 euros, se répartissant de la manière suivante :
-13 592,72 euros pour la CPAM ;
- 9 679,83 pour la [6] (la [6]) ;
- 471,43 euros pour la mutuelle de la fonction publique ;
- 2 336,32 euros pour la mutualité générale ;
- 238,29 euros pour le régime social des indépendants.
Le 19 juin 2014, l'hôpital a saisi la commission de recours amiable de l'organisme, laquelle a confirmé le bien-fondé et le montant de l'indu réclamé par décision du 22 juillet 2014.
Après rejet de sa réclamation par décision explicite, il a saisi, le 2 avril 2014, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nantes.
Par jugement du 22 janvier 2019, ce tribunal, devenu le pôle social du tribunal de grande instance de Nantes, a :
- déclaré recevable l'hôpital en son recours ;
- débouté l'hôpital de toutes ses demandes ;
- condamné l'hôpital à payer à la CPAM de [Localité 5] la somme de 16 638,76 euros au titre des indus sur l'année 2012 ;
- condamné l'hôpital à payer à la caisse [6] la somme de 9 679,83 euros au titre de l'indu sur l'année 2012 ;
- condamné l'hôpital aux entiers dépens de l'instance en application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile ;
- débouté l'hôpital de sa demande au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Par déclaration adressée le 16 avril 2019, l'hôpital a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 22 mars 2019.
Par ses écritures parvenues au greffe le 30 novembre 2020 auxquelles s'est référé et qu'a développées son conseil à l'audience, l'hôpital demande à la cour de :
- recevoir le recours de l'hôpital intercommunal du [7] ;
- annuler la décision de la commission de recours amiable ayant rejeté sa réclamation ;
- annuler le jugement entrepris qui a rejeté sa requête ;
Et en conséquence,
- constater et annuler le caractère injustifié de la totalité des indus notifiés à l'hôpital intercommunal du [7] au titre de l'année 2012 par la CPAM de [Localité 5] en sa qualité de caisse pivot, soit la somme de 26 318,59 euros (16 638,76 euros à la CPAM et 9 679,83 euros à la [6]) ;
- condamner la CPAM de [Localité 5] à verser à l'hôpital intercommunal du [7] la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamner la CPAM de [Localité 5] aux dépens de l'instance.
Par ses écritures parvenues au greffe le 30 avril 2021 auxquelles s'est référé et qu'a développées son représentant à l'audience, la [6] demande à la cour de :
- débouter l'hôpital intercommunal du [7] de son recours ;
- confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions.
Par ses écritures parvenues au greffe le 9 juin 2021 auxquelles s'est référé et qu'a développées son représentant à l'audience, la CPAM demande à la cour de :
- débouter l'hôpital intercommunal du [7] de son recours ;
- confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
- condamner l'hôpital intercommunal de [4] (sic) à verser à la caisse primaire d'assurance maladie la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.
MOTIFS DE LA DÉCISION
1- Sur la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable et du jugement
L'hôpital ne précise pas en quoi la décision de la commission de recours amiable serait nulle.
Par ailleurs l'article 562 du code de procédure civile dispose que :
L'appel défère à la cour la connaissance des chefs de jugement qu'il critique expressément et de ceux qui en dépendent.
La dévolution ne s'opère pour le tout que lorsque l'appel tend à l'annulation du jugement ou si l'objet du litige est indivisible.
En application de ces dispositions, lorsque l'appel tend à la nullité du jugement pour un motif autre que l'irrégularité de la saisine du tribunal, la juridiction d'appel, saisie de l'entier litige par l'effet dévolutif de l'appel, est tenue de statuer sur le fond, quelle que soit la décision sur la nullité.
En l'espèce, si dans le dispositif de ses conclusions, l'hôpital demande à la cour d'annuler le jugement, il ne développe aucun moyen spécifique de fait ou de droit dans la partie discussion, à l'appui de cette demande.
Il n'invoque pas l'irrégularité de la saisine du tribunal.
Tout au plus, indique-t-il que le jugement est entaché d'une erreur de droit, laquelle résulterait d'une mauvaise interprétation des textes appliqués par le tribunal, ce qui concerne néanmoins le fond du litige devant être le cas échéant sanctionné par l'infirmation mais non l'annulation de la décision.
En l'état de ce qui précède, les demandes d'annulation formées par l'appelant seront rejetées.
Les conclusions reprises oralement par l'hôpital portent également sur le fond du litige puisqu'il est sollicité l'annulation d'indus en ce qu'il est mis à sa charge des prestations non incluses dans les forfaits qu'elle perçoit. Dès lors, la cour est en mesure de statuer sur le fond du litige.
2- Sur le bien fondé de l'indu
L'assurance maladie contribue au financement d'une partie des charges des EHPAD et des Unités de soins de longue durée (USLD) par le versement d'un forfait soins.
Ce forfait soins recouvre les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des personnes résidant dans l'établissement ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liées à l'état de dépendance des personnes accueillies.
Sur le fondement des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l'organisme de prise en charge des prestations de sécurité sociale est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits délivrés au sein d'un établissement de santé, à engager le recouvrement de l'indu correspondant auprès de cet établissement, que le paiement ait été effectué auprès de l'assuré, d'un autre professionnel de santé ou d'un établissement. En l'absence de contestation du caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En l'espèce, la [6] et la CPAM considèrent que certains actes, prestations et produits prescrits aux résidents hébergés au sein de l'établissement, en EHPAD et en USLD, pour la période du 1er janvier au 31 décembre 2012, qui ont été pris en charge par l'assurance maladie au titre des soins de ville, auraient dû être inclus dans le forfait soins versé directement à l'établissement.
Celui-ci pour sa part, considère que les dépenses relatives au matériel médical ne figurant pas sur la liste de l'annexe de l'arrêté du 30 mai 2008 restent à la charge de l'assurance maladie et sont remboursées directement aux résidents comme soins de ville sans qu'il y ait lieu de distinguer selon que l'établissement dispose ou non d'une pharmacie à usage interne.
L'alinéa 7 de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles dans ses versions en vigueur du 22 décembre 2010 au 19 décembre 2012 et du 19 décembre 2012 au 1er janvier 2013 applicables en l'espèce dispose que :
Dans les établissements et services mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur ou qui ne sont pas membres d'un groupement de coopération sanitaire, (et à compter du 19 décembre 2012 qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur qui ne sont pas membres d'un groupement de coopération sanitaire ou d'un groupement de coopération sociale et médico-sociale disposant d'une pharmacie à usage intérieur ) les prestations de soins mentionnées au 1° de l'article L. 314-2 ne comprennent pas l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l'article, L. 162-17 du code de la sécurité sociale, ni ceux des produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 du même code, à l'exception de certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté. Ces dispositions s'appliquent à compter du 1er janvier 2008. Elles sont applicables aux conventions mentionnées au I de l'article L. 313-12 en cours à cette date.
Ce texte signifie que dans les EHPAD ne bénéficiant pas d'une pharmacie à usage interne, l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables, les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1, à l'exception de certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée par l'arrêté du 30 mai 2008, ne sont pas inclus dans le forfait soins.
Ce texte n'est applicable qu'aux EHPAD ne bénéficiant pas d'une pharmacie à usage interne, de sorte que l'arrêté du 30 mai 2008 invoqué par l'appelant ne concerne pas les EHPAD munis de pharmacie à usage interne, comme c'est le cas de l'hôpital en l'espèce.
L'article R. 314-167 du code de l'action sociale et des familles, dans sa version applicable, prévoit pour les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, la possibilité d'opter en matière de soins, soit pour un tarif journalier global (choisi en l'espèce par l'hôpital) comprenant notamment les rémunérations versées aux médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l'établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie et les médicaments dont les caractéristiques sont fixées par arrêté', soit pour un tarif journalier partiel qui ne comprend ni les examens ni les charges de personnel mentionnées précédemment, à l'exception de celles relatives au médecin coordonnateur et de celles relatives aux infirmières ou infirmiers libéraux.
L'article R. 314-168 de ce même code, dans sa version en vigueur du 24 novembre 2011 au 01 janvier 2016 applicable à l'espèce précise les éléments exclus du forfait journalier global en disposant :
Sont à la charge des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale ou de l'aide médicale, mais ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents aux soins, les prestations suivantes :
1° Les soins dispensés par des établissements de santé autres que ceux autorisés à dispenser des soins de longue durée ;
2° Les séjours, interventions d'infirmier à titre libéral pour la réalisation d'actes nécessaires à la dialyse péritonéale et interventions de services de suppléance aux insuffisants rénaux et respiratoires chroniques ;
3° Les interventions in situ des équipes pluridisciplinaires relevant des secteurs de psychiatrie générale définis aux articles R. 3221-1 et R. 3221-5 du code de la santé publique ;
4° Les soins conservateurs, chirurgicaux et de prothèses dentaires réalisés tant en établissement de santé qu'en cabinet de ville ;
5° Les dispositifs médicaux mentionnés à l'article L. 5211-1 du code de la santé publique autres que ceux mentionnés aux a) et c) du III de l'article R. 314-162 en fonction du droit d'option tarifaire retenu par l'établissement ;
6° Les examens médicaux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds définis au II de l'article R. 712-2 du code de la santé publique, lorsque ces examens ne nécessitent pas d'hospitalisation de la personne ;
7° Les honoraires des médecins spécialistes libéraux ;
8° Les transports sanitaires.
Ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents à la dépendance, à l'hébergement et aux soins, les prestations suivantes :
1° Les frais d'inhumation des pensionnaires ;
2° Les frais couverts par un organisme mutualiste mentionné à l'article L. 111-1 du code de la mutualité ;
3° La participation de l'assuré social aux frais de soins mentionnée à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
4° Les dotations aux amortissements et aux provisions pour congés à payer et charges sociales et fiscales y afférents, dont les modalités ne respectent pas les règles de l'instruction comptable des établissements publics sociaux et médico-sociaux.
Cela signifie que sur le fondement des dispositions de l'article R. 314-162 du code de l'action sociale et des familles, les prestations de services à caractère médical, le petit matériel médical, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des personnes âgées, les fournitures médicales, ainsi que l'amortissement du matériel médical dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des affaires sociales, sont inclus dans le forfait journalier global.
Autrement dit, le forfait d'un établissement disposant d'une pharmacie à usage interne intègre l'ensemble des médicaments et dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables auxquels s'ajoutent les prestations visées à l'article R. 314-67 précité.
L'extrait du rapport de l'IGAS d'octobre 2011 versé aux débats par l'hôpital (pièce n°5) indiquant que quelle que soit l'option tarifaire retenue par l'établissement, et sans considération pour l'existence d'une pharmacie à usage interne, les prestations qu'il énumère limitativement par référence à l'article R. 314-68 précité sont remboursées directement aux résidents comme soins de ville sur le fondement de ce texte, ne vient nullement contredire ce qui précède dès lors qu'il ne fait qu'énoncer des prestations non concernées par le litige à la lecture des tableaux établis par les caisses dressant la liste des prestations et matériels concernés par les indus en cause.
La [6] et la CPAM sont dès lors bien fondées à soutenir que c'est l'intégralité des produits et prestations de la Liste des Produits et Prestations (LPP) qui doit faire l'objet d'une notification d'indu lorsqu'ils ont été facturés et pris en charge à tort par l'assurance maladie en dehors du forfait, sans qu'il y ait lieu de distinguer si le matériel figure ou non dans l'arrêté du 30 mai 2008 modifiant l'arrêté du 26 avril 1999 cité par l'hôpital.
Le détail des indus qu'ils concernent des dispositifs médicaux ou non est fourni dans les tableaux établis par la CPAM et par la [6] énonçant les actes remboursés à tort, tableaux annexés aux notifications d'indu du 18 avril 2014.
Ces tableaux précisent clairement : le nom de chaque résident intéressé, la prestation, le produit ou le matériel payé, le code de l'acte ou de la prestation, leur date, le montant de la dépense et du remboursement, ainsi que le nom de l'exécutant. Comme indiqué supra, les prestations, produits ou matériels concernés sont visés à la LPP, qu'il s'agisse de petit appareillage, d'orthèses, de montures et verres de lunettes, de prothèses auditives, de chaussures thérapeutiques, d'actes d'imagerie, d'orthophonie, de visites par un médecin généraliste ou d'actes techniques médicaux, auxquels s'ajoutent les médicaments, lesquels font également partie du forfait soins de l'établissement disposant d'une pharmacie interne.
Le total des montants indiqués correspond à l'indu notifié au titre des régimes concernés :
- 9 679,69 euros pour la [6],
- 13 592,72 euros pour la CPAM ,
- 471,43 euros pour la Mutualité de la fonction publique
- 2 336,32 euros pour la Mutualité générale
- 238,29 euros pour le régime social des indépendants.
Il convient en conséquence de considérer que l'indu est établi et, en conséquence, de confirmer le jugement de première instance en toutes ses dispositions.
3-Sur les frais irrépétibles et les dépens
Il n'apparaît pas équitable de laisser à la CPAM la charge de ses frais irrépétibles. Il sera en conséquence fait droit à sa demande à ce titre à hauteur de 1000 euros.
L'article R.144-10 du code de la sécurité sociale disposant que la procédure est gratuite et sans frais en matière de sécurité sociale est abrogé depuis le 1er janvier 2019.
Il s'ensuit que l'article R.144-10 précité reste applicable aux procédures en cours jusqu'à la date du 31 décembre 2018 et qu'à partir du 1er janvier 2019 s'appliquent les dispositions des articles 695 et 696 du code de procédure civile relatives à la charge des dépens.
En conséquence, les dépens de la présente procédure exposés postérieurement au 31 décembre 2018 seront laissés à la charge de l'hôpital qui succombe à l'instance.
PAR CES MOTIFS :
La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,
Déboute l'Hôpital Intercommunal du [7] de ses demandes d'annulation de la décision de la commission de recours amiable et du jugement du 22 janvier 2019 ;
Confirme le jugement du 22 janvier 2019 dans toutes ses dispositions ;
Condamne l'Hôpital Intercommunal du [7] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne l'Hôpital Intercommunal du [7] aux dépens, pour ceux exposés postérieurement au 31 décembre 2018.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
