9ème Ch Sécurité Sociale
ARRÊT N°
N° RG 20/06457 - N° Portalis DBVL-V-B7E-RGS2
[L] [Z]
C/
[5]
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
Copie certifiée conforme délivrée
le:
à:
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE RENNES
ARRÊT DU 12 OCTOBRE 2022
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Président : Madame Aurélie GUEROULT, Présidente de chambre,
Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère,
Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère,
GREFFIER :
Monsieur Philippe LE BOUDEC, lors des débats et lors du prononcé
DÉBATS :
A l'audience publique du 15 Juin 2022
ARRÊT :
Contradictoire, prononcé publiquement le 12 Octobre 2022 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats ;
DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:
Date de la décision attaquée : 30 Avril 2018
Décision attaquée : Jugement
Juridiction : Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du MORBIHAN
Références : 21600414
****
APPELANT :
Monsieur [L] [Z]
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 3] - Portugal
représenté par Me Dominique DECAMPS MINI, avocat au barreau de MONTPELLIER substitué par Me Aya BULAID, avocat au barreau de MONTPELLIER
INTIMÉE :
LA [5]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par Mme [I] [S] en vertu d'un pouvoir spécial
EXPOSÉ DU LITIGE :
A la suite d'un contrôle de l'activité du docteur [L] [Z], ophtalmologue, concernant des anomalies de facturation sur la période du 4 avril 2011 au 25 août 2014, la [5] (la caisse) lui a notifié le 22 décembre 2014 un indu s'élevant à 61 196,97 euros.
Le 6 mars 2015, le docteur [Z] a saisi la commission de recours amiable de la caisse qui, par décision du 26 février 2016, a ramené le montant de l'indu à 45 662,83 euros, considérant que les actes antérieurs au 7 janvier 2012 étaient atteints par la prescription.
Contestant cette décision, il a porté le litige, le 10 mai 2016, devant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Morbihan lequel, par jugement du 30 avril 2018, a :
- déclaré son recours recevable, mais mal fondé ;
- constaté le bien-fondé de l'indu réclamé par la caisse ;
- condamné le docteur [Z] à verser 45 662,83 euros à la caisse ;
- rejeté la demande d'expertise médicale ;
- rejeté toutes les autres demandes.
Par déclaration adressée le 2 juillet 2018, le docteur [Z] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 11 juin 2018.
Par ordonnance du 10 septembre 2020, le magistrat chargé d'instruire l'affaire a prononcé la radiation du dossier pour défaut de diligences de l'appelant.
Le 14 décembre 2020, la caisse a sollicité la réinscription de ce dossier au rang des affaires en cours.
Par ses écritures parvenues au greffe le 14 février 2022 auxquelles s'est référé et qu'a développées son conseil à l'audience, le docteur [Z] demande, au visa des articles R.142-22, 2° du code de la sécurité sociale et 700 du code de procédure civile, à la cour de :
- dire son appel recevable en la forme ;
- réformer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ;
Et statuant à nouveau,
- recevoir ses écritures, les disant bien fondées ;
A titre principal,
- prononcer la nullité de la procédure de contrôle de l'activité médicale dont le docteur [Z] a fait l'objet et subséquemment, la notification d'indu qui en est le support, en raison du non-respect du contradictoire et des droits de la défense ;
A titre subsidiaire,
Si par extraordinaire la cour ne devait pas annuler la procédure,
- ordonner la désignation d'un expert sur le fondement de l'article R. 142-22, 2° du code de la sécurité sociale à l'effet notamment de fournir toutes explications utile sur les dispositions diverses de la [6] ;
A titre infiniment subsidiaire,
Dans l'hypothèse où la cour ne ferait pas droit aux arguments présentés ci avant :
- juger que l'indu ne peut porter que sur 45 dossiers soit ne s'élever qu'à la somme de 872,77 euros ;
- juger que les griefs reprochés par la caisse ne sont pas justifiés ;
- juger que le montant de l'indu n'est manifestement pas fondé ;
En foi de quoi,
- infirmer la décision de la caisse en date du 11 mars 2016 et la totalité de l'indu y afférent ;
En tout état de cause,
- débouter la caisse de toutes ses demandes, fins et conclusions ;
- condamner la caisse à lui verser une somme de 4 000 euros en vertu de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens.
Par ses écritures parvenues au greffe le 14 décembre 2020 auxquelles s'est référé et qu'a développées son représentant à l'audience, la caisse demande à la cour de :
- confirmer dans toutes ses dispositions le jugement entrepris ;
- condamner le docteur [Z] à lui payer l'indu de 45 662,63 euros (sic) ;
- rejeter l'ensemble des prétentions du docteur [Z] ;
- condamner le docteur [Z] aux entiers dépens.
Oralement, elle sollicite la condamnation de M. [Z] à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.
MOTIFS DE LA DÉCISION :
1 - Sur la régularité de la procédure de contrôle :
M. [Z] fait valoir que l'indu chiffré par la caisse porte sur plus d'une centaine de patients alors que seuls 45 dossiers étaient visés au départ ; que cette dernière a procédé par extrapolation, par analogie avec les contrôles opérés par l'URSSAF en matière de contrôle comptable d'assiette ; que ce raisonnement ne peut être admis car ne respectant pas le principe fondamental du contradictoire ; qu'il existe une violation manifeste du droit fondamental au procès équitable reconnu par l'article 6 § 1 de la Convention européenne des droits de l'homme ; qu'il n'a pas été en mesure de préparer une défense efficace quand il s'agit de se justifier sur plusieurs centaines de patients, ce qui constitue une violation de l'article 6-1 et 6- 3 de la CEDH ; que dès lors la procédure est irrégulière et doit être annulée.
La caisse réplique que M. [Z] opère une confusion entre les deux procédures exercées à son encontre, lesquelles comportent des fondements juridiques distincts : l'une a été engagée sur le fondement de l'article L. 145-1 du code de la sécurité sociale, objet de la saisine du conseil régional de l'ordre des médecins, l'autre sur le fondement de l'article L.133-4 du même code, objet du présent litige ; que les 45 dossiers évoqués par M. [Z] sont ceux qui ont fait l'objet de l'analyse d'activité et sont à l'origine de la plainte devant la juridiction ordinale ; que l'indu notifié porte quant à lui sur l'inobservation des règles de facturation édictées par la [6], pour l'ensemble des actes où il n'a pas apporté de justificatifs ; que la procédure est parfaitement régulière.
Sur ce :
L'article R. 315-1 du du code de la sécurité sociale dispose :
« III.-Lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L.133-4 et L.145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L.162-9, à l'article L.162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L.162-12-9 et aux articles L.162-12-16 et L.315-3 sont mises en oeuvre ».
Il est constant qu'en premier lieu M. [Z] a fait l'objet d'un contrôle médical consistant en l'étude d'une partie de son activité, sur la période du 1er janvier 2011 au 30 juin 2013.
Ce contrôle a été initié le 30 juillet 2013 suite d'une part à l'analyse de son relevé individuel d'activité et de prescription (RIAP) pour l'année 2012 duquel est ressorti des atypies de facturations par rapport à la moyenne régionale, et d'autre part à des signalements d'assurés.
Dans ce cadre, selon la caisse, il lui a été demandé de transmettre au service du contrôle médical des comptes rendus d'actes techniques et des dossiers de suivi médical, ainsi que d'indiquer les circonstances habituelles pour lesquelles il réalisait les actes techniques les plus fréquents et le contenu de ces actes.
Ainsi, les 6 et 27 février 2014, M. [Z] a rencontré le docteur [M], médecin conseil responsable de l'analyse d'activité, pour aborder les conditions pratiques de réalisation des actes concernant 45 dossiers de patients.
Par lettre du 29 août 2014, le service médical a fait connaître à M. [Z] ainsi qu'au directeur de la caisse que des anomalies avaient été mises en évidence (pièce n°1 de M. [Z]). Il est indiqué dans ce courrier que la caisse lui notifiera les griefs retenus. Il a été également informé de la possibilité d'être entendu par le service du contrôle médical en étant assisté par un membre de sa profession.
Il est mentionné en outre sur cette lettre :
« Pour vous aider à préparer cet entretien, et conformément à l'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale, vous trouverez :
- la liste des différents types d'anomalies relevées,
- la liste nominative des dossiers analysés,
- le tableau anonymisé des anomalies relevées sur chaque dossier ».
M. [Z] a souhaité bénéficier de cet entretien dont le compte-rendu lui a été adressé par lettre du 30 octobre 2014 avec les indications suivantes :
« [...] Suite à notre entretien du 23 octobre 2014 au service médical, je vous transmets, comme convenu, le compte rendu de cet échange, en double exemplaire.
Je vous informe que vous disposez d'un délai de 15 jours pour me renvoyer l'un de ces deux exemplaires signés, accompagnés d'éventuelles observations de votre part, au moyen de l'enveloppe réponse ci-jointe.
À défaut, ce compte rendu sera réputé approuvé (article D. 315-2 du code de la sécurité sociale).
Comme convenu, je vous remercie de me transmettre également vos observations et renseignements complémentaires, pour chacun des 45 dossiers ayant fait l'objet de l'analyse, selon les modalités précisées à la fin du présent compte rendu. [...] »
Huit griefs figurent dans ce compte-rendu d'entretien, avec pour chaque grief, le renvoi aux dossiers concernés parmi les 45 étudiés.
Par lettre du 19 novembre 2014 adressée au médecin conseil, M. [Z] a formulé des observations sur chacun des 45 dossiers.
Par lettre du 19 décembre 2014, le directeur de la caisse a informé M. [Z] des suites contentieuses de l'analyse d'activité (pièce n°3 de la caisse), en ces termes :
« Le service du contrôle médical a procédé à l'étude d'une partie de votre activité dans le cadre de l'article L. 315-1-IV et en application des articles R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale.
Dans ce cadre, par lettre du 9 septembre 2014, je vous notifiais les griefs retenus.
Au terme de la procédure contradictoire, considérant les anomalies retenues à l'issue de l'entretien du 23 octobre 2014, et conformément à l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale, je vous informe des suites que j'entends donner au contrôle de votre activité :
' récupération des sommes indûment perçues,
' saisine de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance.
À cet effet, je joins au présent courrier une notification de payer les sommes indûment perçues.
La section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins, sur contestation de la décision de première instance, dans sa décision du 16 mars 2017, a rejeté la requête de M. [Z] et a notamment décidé que :
- la sanction de l'interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant 6 mois dont 4 avec le bénéfice du sursis, prononcée à son encontre par la décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l'ordre des médecins de Bretagne, en date du 30 décembre 2015, prendra effet le 1er septembre 2017 à 0 h et cessera de porter effet le 31 octobre 2017 à minuit,
- il devra reverser à la [5] la somme de 1.216,76 euros correspondant à des surcotations injustifiées.
Parallèlement, par lettre du 22 décembre 2014, M. [Z] s'est vu notifier un indu sur le fondement des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, en ces termes :
« Docteur,
Le service du contrôle médical a procédé à un contrôle d'une partie de votre activité dans le cadre de l'article L. 315-1-IV et en application des articles R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale.
L'étude a révélé des manquements au regard des dispositions réglementaires, à savoir :
' non-respect de la classification commune des actes médicaux ([6]) par facturation associée systématique de 2 examens techniques, BLQP010 et BJQP002, seul l'acte BLQP010 étant réalisé,
' non-respect de la [6] dans l'utilisation du code BDGA005 en l'absence de l'intervention chirurgicale correspondante.
Vous trouverez en annexes le tableau récapitulatif mentionnant pour chaque assuré concerné, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement de l'indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total.
À ce jour vous êtes redevables de la somme de 61 196,97 euros.
Vous disposez de deux mois à compter de la réception de la présente lettre pour procéder au règlement de cette somme ».
Sont également précisées dans cette lettre les voies de recours contre la décision (saisine de la commission de recours amiable dans le délai de deux mois à compter de la réception du courrier et possibilité de présenter des observations écrites ou orales auprès du service gestionnaire de la caisse).
En annexe, est joint un tableau de 136 pages comportant, par type de grief retenu, en l'occurrence deux, l'identité du patient et son numéro de sécurité sociale, sa date de naissance, la date des actes concernés, le montant facturé, le montant remboursé, les actes facturables, le montant remboursable, le montant indu et la date du remboursement. Le nombre de patients listé est très important et en tout état de cause, bien supérieur aux 45 dossiers étudiés dans le cadre du contrôle médical.
S'agissant du premier grief fondant l'indu concernant le non-respect de la classification commune des actes médicaux ([6]) par facturation associée systématique de deux examens techniques, BLQP010 et BJQP002, seul l'acte BLQP010 étant réalisé, la caisse indique dans ses écritures que l'article I-5 des dispositions générales de la [6] subordonne la prise en charge des actes facturés à la production d'un compte-rendu par le médecin; que le manquement reproché à M. [Z] est le fait de ne pas avoir justifié de la réalisation de l'acte de motricité oculaire par la rédaction d'un compte-rendu décrivant la technique utilisée à la place du test de Lancaster.
L'article I-5 sus-visé prévoit en effet que :
« Pour l'application de l'article I-4 (prise en charge), chaque acte doit faire l'objet d'un compte-rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins.
Le compte-rendu doit comporter notamment : les renseignements d'ordre administratif, les renseignements d'ordre médical, l'indication de l'acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d'un tracé ou d'une iconographie approprié.
Il est réalisé et signé par le médecin ou la sage-femme ayant pratiqué l'acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande ».
S'agissant du second grief concernant le non-respect de la [6] dans l'utilisation du code BDGA005 en l'absence de l'intervention chirurgicale correspondante, la caisse reproche à M. [Z] d'avoir utilisé la cotation BDGA005, classée comme acte de chirurgie dans la [6], là-encore sans avoir produit de compte-rendu détaillé.
Elle fait référence à la décision du conseil national de l'ordre des médecins, huitième considérant, laquelle mentionne que « selon les patients interrogés, il ne s'agissait pas d'un tel acte chirurgical ; que d'ailleurs, le praticien n'a fourni aucun compte-rendu détaillé permettant de vérifier la réalité des actes ainsi facturés ».
Il ressort ainsi de la formulation des deux griefs servant de fondement à l'indu que fait défaut la justification de la rédaction d'un compte-rendu médical écrit et détaillé.
Si les procédures disciplinaire et de recouvrement d'indu sont indépendantes, il demeure cependant qu'elles procèdent de l'analyse de l'activité opérée par le service du contrôle médical.
Seul le service du contrôle médical est en droit de prendre connaissance du contenu des dossiers médicaux des patients et partant de ces compte-rendus détaillés.
Le contrôle médical réalisé n'a porté que sur 45 dossiers, qu'il n'est pas possible d'individualiser dans le tableau joint à la notification d'indu.
Il n'est pas établi qu'ont été réclamés à M. [Z], dans les très nombreux autres dossiers objet de la notification d'indu, lesdits compte-rendus.
Comme le soutient à juste titre M. [Z], la caisse a ainsi manifestement extrapolé les résultats de l'échantillon des 45 dossiers objets du contrôle médical pour les étendre à l'ensemble des actes cotés de manière identique sur la période contrôlée.
La caisse ne justifie d'aucune disposition légale l'autorisant à procéder ainsi.
Ce faisant, elle a manifestement porté atteinte au principe du contradictoire dans la mesure où M.[Z] n'a pas été mesure de présenter ses observations en ce qui concerne l'ensemble des dossiers objets de l'indu.
Un manquement à la loyauté dans l'administration de la preuve est en outre établi en ce qu'il ne peut être reproché à M. [Z] de ne pas avoir produit des pièces justificatives que le service du contrôle médical ne lui a pas demandées.
De l'ensemble de ces éléments, il s'évince que la procédure d'indu dans son ensemble est irrégulière et ne pourra qu'être annulée.
Le jugement sera infirmé sauf en ce qu'il a déclaré le recours de M. [Z] recevable.
2 - Sur les frais irrépétibles et les dépens :
Il n'apparaît pas inéquitable de laisser à la charge de M. [Z] ses frais irrépétibles.
S'agissant des dépens, l'article R.144-10 du code de la sécurité sociale disposant que la procédure est gratuite et sans frais en matière de sécurité sociale est abrogé depuis le 1er janvier 2019.
Il s'ensuit que l'article R.144-10 précité reste applicable aux procédures en cours jusqu'à la date du 31 décembre 2018 et qu'à partir du 1er janvier 2019 s'appliquent les dispositions des articles 695 et 696 du code de procédure civile relatives à la charge des dépens.
En conséquence, les dépens de la présente procédure exposés postérieurement au 31 décembre 2018 seront laissés à la charge de la caisse qui succombe à l'instance.
PAR CES MOTIFS :
La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,
INFIRME le jugement sauf en ce qu'il a déclaré recevable le recours de M. [Z] ;
Statuant à nouveau :
PRONONCE la nullité de la procédure d'indu ;
DÉBOUTE M. [Z] de sa demande d'indemnité sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
CONDAMNE la [5] aux dépens, pour ceux exposés postérieurement au 31 décembre 2018.
LE GREFFIERLE PRÉSIDENT
