9ème Ch Sécurité Sociale
ARRÊT N°
N° RG 19/02438 - N° Portalis DBVL-V-B7D-PV5D
CPAM DE LA LOIRE ATLANTIQUE
C/
SOS [4]
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
Copie certifiée conforme délivrée
le:
à:
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE RENNES
ARRÊT DU 01 JUIN 2022
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Président : Madame Elisabeth SERRIN, Présidente de chambre,
Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère,
Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère,
GREFFIER :
Monsieur Philippe LE BOUDEC, lors des débats et lors du prononcé
DÉBATS :
A l'audience publique du 16 Mars 2022,
devant Madame Elisabeth SERRIN et Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, magistrats rapporteurs, tenant seules l'audience, sans opposition des représentants des parties, et qui ont rendu compte au délibéré collégial
ARRÊT :
Contradictoire, prononcé publiquement le 01 Juin 2022 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats ;
DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:
Date de la décision attaquée : 22 Janvier 2019
Décision attaquée : Jugement
Juridiction : Tribunal de Grande Instance de NANTES - Pôle Social
****
APPELANTE :
LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LOIRE ATLANTIQUE
[Adresse 3]
[Localité 2]
représentée par Mme [E] [C] en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMÉE :
LA Société [6]
[Adresse 5]
[Adresse 7]
[Localité 1]
représentée par M. Romain LACOTTE en vertu d'un pouvoir général
EXPOSÉ DU LITIGE
Le 9 septembre 2013, le docteur [F] a complété une demande d'entente préalable pour un traitement d'assistance respiratoire à domicile concernant M. [B] pour une durée initiale de cinq mois.
Le 7 janvier 2014, le praticien a complété une demande de prolongation pour une année à compter du 9 février 2014.
Le 3 mars 2014, Harmonie Mutuelle, organisme conventionné agissant pour le compte de la caisse de régime social des travailleurs indépendants des Pays de la Loire (RSI), a notifié à M. [B] un refus de prise en charge des frais de location de l'appareillage d'oxygénothérapie du 9 février 2014 au 9 février 2015 en indiquant 'ne relève pas des critères LPP suite à demande initiale déjà refusée'.
Le 31 mars 2014, la société [4] (la société), qui assurait la prestation prescrite, a demandé à Harmonie Mutuelle la mise en oeuvre d'une expertise médicale.
En l'absence de réponse, la société a saisi le 28 avril 2014 la commission de recours amiable, laquelle, par décision du 15 décembre 2015, a confirmé le refus de prise en charge en considérant que l'assuré ne remplissait pas les conditions définies par la liste des produits et des prestations remboursables (LPPR).
Le 5 février 2016, la société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nantes d'un recours à l'encontre de cette décision en demandant la prise en charge de la prolongation du 9 février 2014 au 8 février 2015 inclus et subsidiairement, la désignation d'un médecin expert.
Par jugement du 22 janvier 2019, ce tribunal, devenu le pôle social du tribunal grande instance de Nantes, a :
- dit n'y avoir lieu à jonction des recours 2160026 et 21600287 ;
- dit qu'à défaut de réponse dans le délai de quinze jours suivant la réception de la demande d'entente préalable, l'organisme conventionné de la caisse du régime social des indépendants Pays de la Loire, Harmonie Mutuelle, avait tacitement accepté la demande d'entente préalable du 7 janvier 2014 conformément aux dispositions de l'article R.165-23 du code de la sécurité sociale ;
En conséquence,
- ordonné la prise en charge du traitement prescrit à M. [B] dans le cadre de la demande d'entente préalable datée du 7 janvier 2014, pour la période allant du 9 février 2014 au 8 février 2015 inclus ;
- débouté la société de sa demande d'annulation des décisions rendues par la caisse RSI - Harmonie Mutuelle du 3 mars 2014 et de la commission de recours amiable du 15 décembre 2015 pour insuffisance de motivation ;
- dit n'y avoir lieu d'ordonner l'exécution provisoire ;
- débouté la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants des Pays de la Loire, venant aux droits de la caisse RSI Pays de la Loire, de l'ensemble de ses demandes, y compris de sa demande de jonction des recours 2160026 et 21600287 ;
- débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires.
Le 8 avril 2019, la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants des Pays de la Loire, venant aux droits de la caisse RSI Pays de la Loire, a interjeté appel de ce jugement qui avait été notifié à 'l'URSSAF venant aux droits du RSI' le 22 mars 2019.
Par ses écritures parvenues au greffe le 2 mars 2021, auxquelles s'est référée et qu'a développées sa représentante à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique venant aux droits de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants des Pays de la Loire, elle-même venant aux droits de la caisse RSI Pays de la Loire (la caisse), demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et de condamner la société aux dépens.
Par ses écritures parvenues au greffe le 4 mars 2021 auxquelles s'est référé et qu'a développées son représentant à l'audience, la société demande à la cour de :
- déclarer son recours recevable ;
- prendre acte de l'accord tacite de la caisse RSI Harmonie Mutuelle, cette dernière n'ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti ;
- ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684) de M. [B], pour la période du 9 février 2014 au 8 février 2015 inclus ;
- infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse RSI Harmonie Mutuelle et de sa commission de recours amiable en date des 9 mars 2014 et 15 décembre 2015 ;
- confirmer le jugement entrepris par le tribunal de grande instance de Nantes en date du 22 janvier 2019 ;
- condamner la caisse au paiement de la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire ;
- débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes ;
A titre infiniment subsidiaire :
- ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement suivant : prolongation forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684 dispensé à M. [B], à compter de la date du début de l'entente préalable jusqu'à la notification de refus de prise en charge de cette dernière, soit pour la période allant du 9 février 2014 au 2 mars 2014 inclus.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur l'existence d'un accord tacite de l'organisme social
Les premiers juges ont ordonné la prise en charge du traitement prescrit à M. [B] pour la période en litige sur la base d'un accord tacite de l'organisme conventionné Harmonie Mutuelle résultant de l'absence de réponse de ce dernier dans le délai de 15 jours visé à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale courant à compter du 10 février 2014.
La caisse considère que le refus de prise en charge du 3 mars 2014 est intervenu dans le délai de 15 jours qui a commencé à courir le 18 février 2014 et non le 10 février 2014 ; qu'à supposer même qu'il y ait accord tacite, celui-ci ne vaut que pour la période du 9 février 2014 au 2 mars 2014 compte tenu du refus opposé à cette date.
Sur ce :
Aux termes de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 22 juin 2001 :
'L'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.'
Si, faute de réponse par la caisse dans un délai de 15 jours à la demande d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes. (Cass. 2e, 20 septembre 2012, n° 11-21.299)
En l'espèce, la demande d'entente préalable du 7 janvier 2014 produite par la caisse laisse apparaître plusieurs tampons de la caisse RSI et de l'organisme conventionné.
Ainsi que le relève le tribunal, s'il y a bien un tampon au logo de Harmonie Mutuelle du 18 février 2014, force est de constater qu'il y a également un tampon au logo du RSI Tours du 10 février 2014.
La demande d'entente préalable litigieuse a donc bien été réceptionnée par l'organisme social le 10 février 2014. Le reste n'est qu'affaire de transmission interne entre Harmonie Mutuelle et RSI.
Le refus administratif de prise en charge du 3 mars 2014 est par conséquent intervenu après l'expiration du délai de 15 jours précité courant à compter du 10 février 2014.
La société est dans ces conditions bien fondée à se prévaloir d'un accord tacite pour la prolongation du traitement en litige mais seulement pour la période allant jusqu'au 2 mars 2014 inclus.
Reste à apprécier si le refus du 3 mars 2014 était justifié au regard des conditions posées par la LPPR.
Sur les conditions de prise en charge du traitement en cause
La société fait valoir que, depuis un arrêté du 18 décembre 2015 faisant suite à une directive européenne et à un avis de la Haute Autorité de la Santé, tous deux de 2014, la LPPR prévoit désormais une prise en charge du traitement de pression positive continue lorsque l'indice apnées plus hypopnées (IAH) est compris entre 15 et 29 par heure de sommeil ; que cette évolution atteste de la justification médicale du type de traitement en cause pour les patients, tels M. [B], atteints d'un syndrome de l'apnée obstructive du sommeil modéré avec un IAH inférieur à 30 ; qu'en l'espèce, c'est à juste titre que le médecin a prescrit ce type de traitement, nécessaire sur un plan médical ; que la prise en charge par la caisse des prescriptions postérieures démontre en tant que de besoin la justification du traitement.
La caisse se prévaut du refus du service médical ayant estimé que les conditions de prise en charge définies par la LPPR n'étaient pas remplies.
Sur ce :
Selon l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale, les frais d'appareillage sont remboursables dans les conditions édictées par la LPPR.
S'agissant du dispositif médical à pression positive continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, la prise en charge est subordonnée à la formalité de l'entente préalable conformément à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.
L'arrêté du 22 octobre 2013 portant modification des modalités d'inscription et de prise en charge de ce dispositif et des prestations associées au chapitre 1er du titre 1er de la LPPR prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, prévoit que cette prise en charge est assurée pour les patients présentant :
- une somnolence diurne ;
- et au moins trois des symptômes suivants : ronflements, céphalées matinales, vigilance réduite, troubles de la libido, hypertension artérielle, nycturie ;
- et un IAH par heure de sommeil supérieur ou égal à 30 à l'analyse polygraphique, ou, si cet indice est inférieur à 30, au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil en rapport avec une augmentation de l'effort respiratoire au vu de l'analyse polysomnographique.
C'est au regard de ces seules dispositions applicables à la date de la demande de renouvellement du 7 janvier 2014 que les conditions de prise en charge du traitement doivent s'apprécier, peu importe les modifications intervenues ultérieurement, notamment sur les seuils d'IAH.
En l'espèce, la demande d'entente préalable renouvelée réceptionnée le 10 février 2014 pour le compte de M. [B] concerne un dispositif médical de ventilation mécanique par pression positive continue (forfait 9.4) pour la période renouvelée indiquée supra.
Sur le volet médical renseigné le 7 janvier 2014 par le docteur [F], pneumologue, à l'item 'étiologie de l'insuffisance respiratoire' est cochée la case 'apnée du sommeil'. L'item 'cas particuliers' est renseigné comme suit : 'obs=3h27/N' (la LPPR prévoit en effet que l'utilisation de l'appareil doit être d'au moins trois heures par 24 heures sur 20 jours) et 'IAH R=1/H' ; ces mentions ne permettent pas de caractériser un cas particulier sur lequel, du reste, la société ne s'explique pas.
Il n'est fait mention d'aucun certificat médical qui aurait été joint à cette demande de renouvellement.
Le seul certificat médical antérieur à cette demande est un certificat du même pneumologue du 7 octobre 2013 indiquant que 'M. [B] [I] nécessite un traitement par pression positive continue pour un syndrome d'apnée-hypopnée du sommeil modéré (IAH 26/h) avec retentissement diurne'. Cet IAH de 26 est inférieur au seuil de 30 applicable à la date de la demande d'entente préalable. C'est du reste encore ce même indice qui est mentionné dans la lettre adressée par ce médecin à son confrère le docteur [Y] (Labo du sommeil) le 7 avril 2014.
L'examen de polysomnographie faisant état de 28 micro réveils par heure et, partant, d'un nombre supérieur au seuil de 10 visé par la LPPR en cas d'IAH inférieur à 30, n'a été réalisé que le 8 mars 2016, soit bien après la date de la demande renouvelée d'entente préalable à laquelle s'apprécie les conditions de prise en charge.
Il importe peu que la caisse ait par la suite pris en charge certains renouvellements de ce traitement.
La question de la nécessité et de l'efficacité du traitement n'est pas en cause et aucune difficulté d'ordre médical n'est caractérisée dès lors que l'absence de production d'une pièce nécessaire à l'examen d'une demande d'entente préalable relève d'une difficulté d'ordre administratif.
Il est justifié dès lors, sans porter atteinte au droit à un procès équitable ou rompre l'égalité des armes entre les parties en refusant d'ordonner une expertise, de dire que les conditions de prise en charge de la demande du 7 janvier 2014 ne sont pas réunies.
Le jugement entrepris sera en conséquence infirmé en ce qu'il a ordonné la prise en charge du traitement pour la période au delà du 2 mars 2014.
Sur les frais irrépétibles et les dépens
L'article R.144-10 du code de la sécurité sociale disposant que la procédure est gratuite et sans frais en matière de sécurité sociale est abrogé depuis le 1er janvier 2019.
Il s'ensuit que l'article R.144-10 précité reste applicable aux procédures en cours jusqu'à la date du 31 décembre 2018 et qu'à partir du 1er janvier 2019 s'appliquent les dispositions des articles 695 et 696 du code de procédure civile relatives à la charge des dépens.
En conséquence, les dépens de la présente procédure exposés postérieurement au 31 décembre 2018 seront laissés à la charge de la société qui pour l'essentiel succombe à l'instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l'application des dispositions l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS :
La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,
Infirme le jugement en ce qu'il ordonne jusqu'au 8 février 2015 inclus la prise en charge du traitement prescrit à M. [B] dans le cadre de la demande d'entente préalable du 7 janvier 2014 ;
Statuant à nouveau sur ce chef et y ajoutant :
Ordonne cette prise en charge pour la période du 9 février 2014 au 2 mars 2014 inclus ;
Déboute la société [4] de sa demande de prise en charge pour la période postérieure au 2 mars 2014 ;
Déboute la société [4] de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne la société [4] aux dépens, pour ceux exposés postérieurement au 31 décembre 2018.
LE GREFFIERLE PRÉSIDENT
