9ème Ch Sécurité Sociale
ARRÊT N°
N° RG 20/02272 - N° Portalis DBVL-V-B7E-QTHY
[B] [J]
C/
CPAM DU FINISTERE
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
Copie certifiée conforme délivrée
le:
à:
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE RENNES
ARRÊT DU 27 AVRIL 2022
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Président : Madame Elisabeth SERRIN, Présidente de chambre,
Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère,
Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère,
GREFFIER :
Madame Adeline TIREL, lors des débats, et Monsieur LE BOUDEC, lors du prononcé,
DÉBATS :
A l'audience publique du 23 Février 2022
ARRÊT :
Contradictoire, prononcé publiquement le 27 Avril 2022 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats ;
DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:
Date de la décision attaquée : 14 Février 2020
Décision attaquée : Jugement
Juridiction : Tribunal Judiciaire de QUIMPER - Pôle Social
****
APPELANTE :
Madame [B] [J]
[Adresse 4]
[Localité 3]
représentée par Me Thibault DOUBLET, avocat au barreau de QUIMPER
INTIMÉE :
LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU FINISTERE
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par Mme [L] [T] en vertu d'un pouvoir spécial
EXPOSE DU LITIGE
Mme [J], infirmière libérale à [Localité 5], a fait l'objet d'un contrôle administratif de ses facturations pour la période du 1er juillet 2014 au 30 juin 2016, diligentée par la caisse primaire d'assurance maladie du Finistère (la caisse).
À l'issue de ce contrôle, par lettre du 6 octobre 2017, il lui a été notifié un indu d'un montant de 25 564,29 euros pour des anomalies de facturation qualifiées de faute (5 861,34 euros) ou de fraude (19 702,95 euros).
Par lettre du 8 décembre 2017, elle a présenté ses observations ainsi que certaines pièces justificatives, conduisant la caisse à annuler une partie de l'indu à hauteur de 2 128,43 euros.
Mme [J] a ensuite saisi la commission de recours amiable, laquelle, à l'issue de sa séance du 19 juillet 2018, a rejeté ses demandes.
Par requête du 2 octobre 2018, elle a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Quimper.
Parallèlement, le 31 juillet 2018, le directeur de la caisse l'a informée qu'il entendait lui appliquer une pénalité financière au titre des irrégularités qui lui étaient reprochées et qu'il saisissait la commission des pénalités.
Par notification du 21 novembre 2018, après avis de cette commission et du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, le directeur de la caisse a notifié à Mme [J] sa décision de lui appliquer une pénalité financière de 15 000 euros.
Mme [J] a formé un recours à l'encontre de cette décision devant le tribunal précité, devenu le pôle social du tribunal de grande instance de Quimper, par lettre du 15 janvier 2019.
Les deux recours ont été joints et par jugement du 14 février 2020, le pôle social du tribunal judiciaire a :
- déclaré le recours recevable ;
- validé l'indu notifié à Mme [J] à hauteur de la somme de 15 730,33 euros ;
- condamné Mme [J] à rembourser à la caisse la somme de 15 730,33 euros au titre de la période contrôlée ;
- condamné Mme [J] aux frais éventuels de recouvrement en cas de non-paiement volontaire des sommes dues ;
- condamné Mme [J] à payer à la caisse la somme de 1 570 euros au titre de la pénalité financière ;
- débouté Mme [J] de sa demande au titre des frais irrépétibles ;
- rejeté toute autre demande ;
- laissé la charge des éventuels dépens de l'instance à Mme [J].
Par déclaration adressée le 17 mars 2020, Mme [J] a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 20 février 2020.
Par ses écritures adressées par le RPVA le 27 novembre 2020 auxquelles s'est référé et qu'a développées son conseil à l'audience, Mme [J] demande à la cour, au visa des articles L. 133-4 et L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, de :
- réformer le jugement en ce qu'il a confirmé la demande de remboursement de la somme de 15 733,50 euros dont 12 062,85 euros au titre de la fraude et 3 670,65 euros au titre de la faute ;
- annuler l'indu réclamé par la caisse ;
- annuler la pénalité financière appliquée par le directeur de la caisse ;
- condamner la caisse au paiement d'une indemnité de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ses écritures parvenues au greffe le 1er mars 2021 auxquelles s'est référée et qu'a développées sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour, au visa des articles L. 114-17-1, L. 133-4, R. 133-9-1, R. 147-8 et suivants du code de la sécurité sociale, 1302-1 du code civil, R. 4312-42 du code de la santé publique et 5, 7 et 14 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), de :
Sur le bien-fondé de l'indu :
- infirmer le jugement en ce qu'il a considéré que la caisse ne rapportait pas la preuve du bien-fondé de l'indu d'un montant de 3 euros concernant le dossier de Mme [W] ;
- confirmer le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme de 15 733,50 euros au regard des pièces du dossier et des dispositions générales de la NGAP ;
- condamner Mme [J] au remboursement de la somme de 15 733,50 euros, ainsi que tous les frais afférents à la récupération de cet indu ;
Sur le bien-fondé de la pénalité financière ;
- constater que la procédure des pénalités financières a été parfaitement régulière et contradictoire à l'égard de Mme [J], qui a été en mesure de formuler ses observations pendant toute la procédure ;
- constater que Mme [J] n'apporte pas le moindre élément de nature à remettre en cause le bien fondé de la pénalité financière ;
- confirmer le jugement entrepris et condamner Mme [J] à rembourser à la caisse la somme de 1 570 euros au titre de cette pénalité financière, ainsi que tous les frais afférents à sa récupération ;
- déclarer Mme [J] mal fondée dans ses prétentions pour la débouter de son recours.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur le recouvrement de prestations au titre de l'indu
Il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.
Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la NGAP annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.
Selon l'article L.133-4 du code précité, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
La procédure de recouvrement est régie par l'article R. 133-9-1 du même code.
Pour trancher le présent litige, il convient de se reporter, dans la NGAP :
- d'une part, dans la première partie, aux dispositions générales qui concernent toutes les professions de santé ;
- d'autre part, dans la deuxième partie, s'agissant des actes infirmiers, au titre
Titre XVI.
S'agissant des dispositions générales, la caisse rappelle à bon droit les dispositions de l'article 5 qui énonce que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : (...) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.
Elle rappelle encore à bon droit les dispositions de l'article 14 (actes effectués la nuit ou le dimanche) lequel énonce que lorsqu'en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.
S'agissant des formalités de l'entente préalable, la caisse rappelle exactement que selon l'article 7 des dispositions générales, elle ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.
S'il est exact que le silence gardé par le service du contrôle médical vaut accord tacite de la cotation proposée par le professionnel de santé (y compris lorsque la demande repose sur une erreur dans l'application des règles de tarification et de facturation) c'est à la condition que l'acte lui-même réponde, dans son principe, aux règles de prise en charge.
Le silence gardé par le service du contrôle médical ne vaut pas accord tacite lorsque l'acte ne figure pas dans la nomenclature (Soc., 27 mars 1997, Bull., V, n°127 ; Soc., 14 novembre 1996, pourvoi n° 95-10.227).
S'agissant au cas particulier d'une demande de remboursement d'indus portant sur des actes infirmiers, il convient de rappeler que la cotation des actes que l'assurance maladie prend en charge distingue :
- les « AMI » - Actes pratiqués par l'infirmier ou l'infirmière, à l'exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre clé « AIS » ;
- les « AIS » - Actes infirmiers de soins. La lettre clé « AIS » est applicable aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades ;
- la « DI » - Démarche de soins infirmiers.
Ces actes sont définis au Titre XVI précité, Chapitre I - Soins de pratique courante, dont il convient de retenir, dans leur version applicable :
- l'article 10 - Surveillance et observation d'un patient à domicile :
Désignation de l'acte
lettre clé
Administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile (1) des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d'une fiche de surveillance, par passage :
AMI 1
Au-delà du premier mois, par passage :
AMI 1/ AP
Surveillance et observation d'un patient lors de la mise en oeuvre d'un traitement ou lors de la modification de celui-ci, avec établissement d'une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze passages :
AMI 1
Surveillance et observation d'un patient lors de la mise en oeuvre d'un traitement ou lors de la modification de celui-ci, avec établissement d'une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze jours, par jour:
AMI 1
- l' article 11 : Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente :
Désignation de l'acte
lettre clé
Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.
La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.
La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.
Par dérogation à cette disposition et à l'article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse.
La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers.
AIS 3
Le code de la santé publique pour sa part, après avoir défini le contenu de l'exercice de la profession d'infirmier (article R. 4311-11) précise dans son article R. 4311-3 que relèvent du rôle propre de l'infirmier « les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution des capacités d'une personne » et énumère, dans son article R. 4311-5 les actes et soins correspondant à ce rôle propre, visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne.
Cependant, il résulte de la combinaison des articles L. 133-4 et L. 162.1-7 du code de la sécurité sociale et des articles 5 et 7 de la NGAP que les actes et soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisée par un professionnel de santé étant subordonné à son inscription sur une liste des actes et prestations.
Il est de jurisprudence constante que la NGAP est d'interprétation stricte (Civ. 2ème,18 novembre 2003, pourvoi n° 02-31.189 ; 2 mars 2004, pourvoi n° 02-30.876 ; - 4 mai 2004, pourvoi n° 02-31.224).
Ainsi, il a été jugé que la séance de soins infirmiers ne pouvait excéder une demi-heure et que si la séance se prolongeait, le professionnel ne pouvait facturer 2 AIS 3 pour la même séance (Soc., 12 octobre 2000, pourvoi n°99-12.014 ; 2e Civ., 17 décembre 2015, pourvoi n° 14-29.007, Bull. 2015, II, n° 284).
En outre, conformément aux dispositions de l'article L. 161-33 du même code, dans sa version applicable au litige, l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat.
(...)
En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.
La caisse fait valoir, sans être contestée, que par application des dispositions de l'article R.161-48 du même code et du décret SESAME Vitale « l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription lorsqu'il transmet par voie électronique » et que par application tant des dispositions du code de la sécurité sociale et que des dispositions conventionnelles, elle est tenue de procéder au remboursement des facturations transmises par les professionnels de santé dans des délais très courts, compris entre 3 et 8 jours selon le destinataire du règlement.
Le praticien qui est tenu de connaître et respecter les règles de facturation s'imposant à lui ne saurait se retrancher derrière le paiement des actes et prestations pour contester le bien fondé des opérations de contrôle et ce alors que le système est déclaratif.
Sous le bénéfice de ces rappels, il convient de reprendre les contestations développées par Mme [J] patient par patient.
M. [O]
L'indu d'un montant de 3 783,50 euros a déjà été annulé par la commission de recours amiable. Il est donc déduit de la somme réclamée par la caisse et la contestation présentée à ce titre est sans objet.
Mme [M]
L'indu porte sur les soins facturés le 14 décembre 2015, d'après une prescription médicale du 15 décembre 2015 dont la date a été modifiée au 14 décembre 2015 (pièce 9 de la caisse).
L'affirmation de Mme [J] selon laquelle c'est le médecin lui-même qui a surchargé l'ordonnance n'est soutenue par aucune offre de preuve, et ce alors que la caisse relève dans le compte de l'assuré le remboursement d'une consultation uniquement le 15 décembre 2015.
L'indu est justifié pour la somme de :
18,40 euros
Mme [E]
L'indu d'un montant de 1 437,80 euros a déjà été annulé par la commission de recours amiable. Il est donc déduit de la somme réclamée par la caisse et la contestation présentée à ce titre est sans objet.
La caisse maintient sa demande pour la somme de 53,95 euros correspondant à :
- une prescription médicale du 31 octobre 2014 (sa pièce 10) pour « pansements de l'émergence du cathéter péritonéal, 3 fois par semaine, par IDE à domicile pendant 6 mois ».
Mme [J] ne critique que l'indu réclamé pour l'ordonnance du 30 octobre 2014, déjà annulé.
La facturation des majorations pour des soins dispensés les jours fériés non précisés sur l'ordonnance est injustifiée. La caisse est bien fondée à retenir un indu de 32 euros.
- des prescriptions médicales des 25 novembre 2014, 4 février 2015 et 23 novembre 2015 (sa pièce numéro 10 B) mentionnant des « injections sous-cutanées 2 fois par mois ».
Sur la période du 5 janvier 2015 au 9 février 2016, Mme [J] a associé à sa cotation - AMI1, ce qui est justifié, une majoration d'acte unique (MAU) alors qu'elle ne peut être facturée que lorsque l'infirmier est amené à se déplacer pour effectuer un seul acte. Tel n'est pas le cas d'espèce puisque l'intéressée a facturé en parallèle d'autres soins.
Force est de relever qu'il n'est élevé aucune critique contre ce redressement, pour lequel la caisse demande la restitution de la somme de 21,95.
L'indu est donc justifié pour :
53,95 euros
Mme [F]
L'indu d'un montant de 3 783,50 euros a déjà été annulé par la commission de recours amiable. Il est donc déduit de la somme réclamée par la caisse et contestation présentée à ce titre est sans objet.
Mme [V]
C'est par des motifs pertinents et que la cour adopte que les premiers juges ont retenu le bien-fondé de la réclamation de la caisse en se fondant sur le procès-verbal d'audition du fils de la patiente.
Selon ce dernier, si l'infirmière est bien passée tous les jours pour préparer et donner les médicaments, il n'est arrivé que ponctuellement qu'elle fasse sa toilette avant son hospitalisation car sa mère ne le voulait pas. Les passages de l'infirmière avaient surtout pour objet la délivrance des médicaments.
En outre, Mme [J] n'a pas rempli le carnet de soins en sorte qu'il n'y est pas fait mention des soins d'hygiène qu'elle dit avoir dispensés.
L'attestation rédigée en termes très généraux par le médecin traitant selon laquelle « les soins ont été réalisés selon les prescriptions du 5 juillet 2014 au 27 avril 2015, deux fois par jour et à partir du 1er juillet 2016 trois fois par jour » ne peut suffire à établir la preuve que les soins d'hygiène prescrits, facturés 2 AIS3 par jour, ont bien été dispensés. La facturation d'actes non réalisés constitue une fraude.
L'indu est justifié pour la somme de :
8 064,00 euros
Mme [Y]
L'indu d'un montant de 10,90 euros a déjà été annulé par la commission de recours amiable. Il est donc déduit de la somme réclamée par la caisse et contestation présentée à ce titre est sans objet.
Mme [A]
L'indu d'un montant de 2 883,20 euros portant sur les actes facturés du 18 janvier 2016 au 27 juin 2016 a déjà été annulé par la commission de recours amiable. Il est donc déduit de la somme réclamée par la caisse et la contestation présentée à ce titre est sans objet.
La caisse maintient son recours pour la somme de 1 374,80 euros, dont la somme de 990,40 euros correspondant à des majorations pour dimanches et jours fériés facturés sur la période du 1er février 2015 au 14 juillet 2015 alors que la prescription médicale du 20 janvier 2015 (sa pièce numéro 14) ne le prévoit pas.
Mme [J] ne soutient aucun moyen de nature à remettre en cause cet indu.
Il est exact que l''ordonnance délivrée à l'hôpital le 20 janvier 2015 et prévoyant « IDE matin et soir pour aide au lever, toilette habillage... aide au coucher pour 6 mois » n'a pas spécifié que l'infirmière devait intervenir dimanches et jours fériés compris. Si elle estimait que l'état de la patiente le justifiait, il lui appartenait de prendre contact avec le médecin pour qu'il précise son ordonnance. Faute pour elle de l'avoir fait, elle ne peut prétendre au paiement des majorations (dimanche et jours fériés) facturées.
L'indu à ce titre est donc justifié d'une part pour la somme de 990,40 euros.
Pour cette patiente, il est encore réclamé un indu de 384,40 euros pour des actes facturés du 18 juillet 2015 au 3 août 2015.
Le relevé fournit par la caisse permet de retenir des soins du 1er février 2015 au 14 juillet 2015 sur la base d'une prescription du 20 janvier 2015, puis des soins du 18 juillet 2015 au 3 août 2015 sur la base d'une prescription du 18 juillet 2015.
Toutefois, l'ordonnance qui prescrit « soins d'hygiène une fois par jour, surveillance du traitement et prise tensionnelle » pour 6 mois à compter du 18 juillet 2015 est dactylographiée et porte une date également dactylographiée du 4 août 2015, raturée, et remplacée par la mention manuscrite « 18 / 07 ».
La caisse a accepté de considérer que cet indu devait être pris en compte au titre de la faute et non au titre de la fraude sur la base d'une prescription médicale sur laquelle le médecin a indiqué que l'ordonnance avait été éditée par ses soins le 4 août pour des soins à compter du 18 juillet 2015 et que la date n'était pas falsifiée.
Toutefois, c'est à bon droit qu'elle a maintenu son recours en rappelant que la prescription médicale est un préalable à la facturation des soins et que l'auxiliaire médicale ne peut intervenir avec une prescription médicale établie a posteriori pour couvrir une période de soins.
Il en résulte que l'indu qui représente d'autre part un montant de 384,40 euros ne peut être que confirmé.
Le montant total à recouvrer est donc de :
1 374,80 euros
Mme [C]
L'indu d'un montant de 141,40 euros concernant les actes facturés du 3 au 14 juin 2015, d'après une ordonnance initialement établie le 15 juin 2015, a fait l'objet d'une annulation par la commission de recours amiable.
L'indu contesté par Mme [J] porte uniquement sur les soins facturés d'après des ordonnances des 3 juin 2015 et 3 décembre 2015, pour un montant global de 3 051,10 euros.
La caisse demande paiement, au titre de la sur facturation d'actes, des actes côtés « AIS 2 » au lieu de « AIS 1 » à chaque passage, soit pour la période du 3 juin 2015 au 2 juin 2016, un montant total de 2 909,70 euros et pour la période du 11 juillet 2014 au 27 juin 2016 (pour des prescriptions des 17 juin 2014 et 3 mars 2015), un montant total de 1 089,15 euros.
Les soins prescrits sont relatifs à des soins d'hygiène par IDE avec (3 mars 2015) ou sans (17 juin 2014) la précision « aide au lever » (pièces 19 de la caisse).
Mme [J] ne peut facturer qu'une seule séance, laquelle est remboursée par l'assurance maladie de manière forfaitaire.
L'indu est donc justifié pour la somme de :
3 998,85 euros
Mme [K]
L'indu porte sur des soins qui ont été facturés « AIS 3 » sur la période du 26 septembre 2015 au 30 juin 2016 (pièce 21 de la caisse) en application des prescriptions suivantes :
-prescription du 25 septembre 2015 : « à mettre en place par IDE, tous les jours, dimanches et jours fériés compris, pendant 6 mois, » bande de contentions à allongement court ;
-prescription du 10 mars 2016 : « soins IDE à domicile pour pose de bandes de contentions tous les jours. 6 mois ».
La pose de bas de contention ne figure pas au titre des actes que la caisse a vocation à prendre en charge, ce que Mme [J] ne conteste pas.
Est par conséquent inopérant, pour s'opposer au recours de la caisse, le moyen par lequel elle fait valoir que la caisse n'a pas rejeté sa demande d'entente préalable dès lors que la nomenclature ne prévoit pas la prise en charge de l'acte prescrit.
Il ne peut être reproché à la caisse, qui rappelle exactement le cadre réglementaire et conventionnel qui régit ses relations avec les professionnels de santé, aucune faute qu'elle aurait commise et qui s'opposerait au remboursement des prestations facturées à tort.
L'indu est donc justifié pour :
2 043,30 euros
Mme [W]
L'indu d'un montant de 25,01 euros portant sur le bien-fondé de deux passages par jour a déjà été annulé par la commission de recours amiable. Il est donc déduit de la somme réclamée par la caisse.
Seul l'indu de 7,80 euros correspondant à la facturation d'un troisième passage les 23 et 26 novembre 2015 a été maintenu en l'absence de toute contestation.
Mme [J] qui reconnaît que les soins se sont déroulés en deux séances quotidiennes, les injections étant faites le matin et les pansements de stomie le soir, ne conteste pas la facturation indue au titre de 2 IF et 8 IK qu'elle a facturés à tort soit 7,80 euros.
L'indu est donc justifié pour la somme de :
7,80 euros
en sorte que le jugement entrepris sera infirmé de ce chef.
MM. [Z], [G] et [S]
Mme [J] n'élève aucune contestation relativement aux prestations facturées à tort pour ces trois assurés, en sorte qu'il convient de retenir un indu de respectivement 60,40 euros, 16 euros et 96 euros.
L'indu est donc justifié pour la somme de :
172,40 euros
Le montant total à valider au titre de l'indu s'établit donc à la somme de 15 733,50 euros ainsi récapitulée :
Montant
Montant
2
18,40
8
3 998,85
3
53,95
9
2 043,30
5
8 064,00
10
7,80
7
1 374,80
11
172,40
Total
15 733,50
Il s'ensuit que le jugement doit être infirmé en ce qu'il a validé l'indu pour la somme de 15'730,33 euros, celui-ci devant être validé pour la somme de 15'733,50 euros et Mme [J] condamnée à payer cette somme à la caisse à due concurrence.
Sur la pénalité financière
Il est exact que si dans les suites de l'analyse administrative de l'activité de Mme [J], le montant de l'indu notifié par la caisse le 6 octobre 2017, en raison du non respect des dispositions législatives réglementaires et conventionnelles, s'élevait à 25 564,29 euros, il a été ramené par la commission de recours amiable à la somme de 15 733,50 euros, montant contrôlé et vérifié par la cour.
N'est pas contestée la qualification de l'indu respectivement au titre de la fraude (retenue pour 12 062,85 euros) et de la faute (retenue pour 3 670,65 euros).
Dès lors, le montant maximum de la pénalité financière encourue est fixé à 50 % des sommes indues pour faute, soit 1 835,32 euros et au double s'agissant de l'indu pour fraude, soit 24 125,70 euros.
Il n'est fixé aucun montant minimum pour la pénalité financière en faute tandis qu'elle est de 1 564,50 euros pour la fraude.
Les premiers juges ont exactement rappelé le régime des pénalités financières prévues à l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale et ont appliqué une pénalité proportionnée tant à la gravité des manquements constatés qu'au préjudice qui en est résulté pour la caisse.
C'est par des motifs que la cour approuve qu'ils ont retenu que Mme [J] qui exerce la profession d'infirmière libérale depuis des années ne peut ignorer les règles afférentes à la nomenclature.
S'il est possible de retenir que les prescriptions médicales délivrées aux assurés ne sont pas toujours rédigées avec la rigueur qu'impose l'application de la nomenclature, pour autant cette imperfection éventuelle ne justifie pas que soient facturés, au titre de l'assurance maladie, des actes qui n'ont pas été réalisés ou des soins qui n'ont pas été dispensés, ou encore qu'il soit pratiqué une sur-cotation des actes réalisés.
La caisse fait valoir à juste titre que les facturations de Mme [J] relèvent de sa propre responsabilité et qu'elle est tenue de s'assurer que celles-ci sont conformes aux dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires liées à sa profession et, au cas particulier, à la nomenclature des actes professionnels.
Il s'ensuit que la décision entreprise sera confirmée de ce chef.
Sur les frais irrépétibles et les dépens
L'article R.144-10 du code de la sécurité sociale disposant que la procédure est gratuite et sans frais en matière de sécurité sociale étant abrogé depuis le 1er janvier 2019, les dépens de la présente procédure exposés postérieurement au 31 décembre 2018 seront laissés à la charge de Mme [J] qui succombe à l'instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l'application des dispositions l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS :
La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,
Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Quimper du 14 février 2020 sauf en ce qu'il valide l'indu notifié à Mme [J] à hauteur de la somme de 15 730,33 euros et condamne Mme [J] à rembourser à la caisse la somme de 15 730,33 euros au titre de la période contrôlée ;
Statuant à nouveau et y ajoutant ;
Valide l'indu notifié à Mme [J] à hauteur de la somme de 15 733,50 euros ;
Condamne Mme [J] à rembourser à la caisse la somme de 15 733,50 euros au titre de la période contrôlée ;
Déboute Mme [J] de sa demande d'indemnité sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne Mme [J] aux dépens, pour ceux exposés postérieurement au 31 décembre 2018.
LE GREFFIERLE PRÉSIDENT
