JN/SB
Numéro 23/1003
COUR D'APPEL DE PAU
Chambre sociale
ARRÊT DU 16/03/2023
Dossier : N° RG 21/00105 - N° Portalis DBVV-V-B7F-HXRJ
Nature affaire :
Demande en paiement de prestations
Affaire :
[C] [O]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 3]- PYRENEES
Grosse délivrée le
à :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
A R R Ê T
Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 16 Mars 2023, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.
* * * * *
APRES DÉBATS
à l'audience publique tenue le 19 Janvier 2023, devant :
Madame NICOLAS, magistrat chargé du rapport,
assistée de Madame BARRERE, faisant fonction de greffière.
Madame NICOLAS, en application de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :
Madame NICOLAS, Présidente
Madame SORONDO, Conseiller
Madame PACTEAU, Conseiller
qui en ont délibéré conformément à la loi.
dans l'affaire opposant :
APPELANTE :
Madame [C] [O]
[Adresse 1]
[Localité 4]
Non comparante, non représentée
INTIMEE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 3]- PYRENEES
Service du Contentieux
[Adresse 2]
[Localité 3]
Comparante en la personne de Madame [P]
sur appel de la décision
en date du 14 DECEMBRE 2020
rendue par le POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PAU
RG numéro : 19/00122
FAITS ET PROCÉDURE
Mme [C] [O] (l'assurée), a bénéficié de quatre prescriptions de frais de transports individuel, pour des transports de plus de 150 kms, de son domicile (situé à [Localité 4]) au CHU de [Localité 5], et en a sollicité la prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie [Localité 3]-Pyrénées (la caisse ou l'organisme social), ainsi qu'il suit :
-par demande du 12 novembre 2018, réceptionnée par la caisse le 15 novembre 2018, concernant un transport effectué le 7 novembre 2018,
-par demande réceptionnée par la caisse le 23 novembre 2018, concernant les trois transports suivants:
-14 décembre 2017,
-5 septembre 2018,
-1er octobre 2018.
Le 23 novembre 2018, la caisse lui a par 2 décisions, notifié le son refus de prendre en charge ses demandes, au motif de défaut d'entente préalable.
L'assurée a contesté ces deux décisions de refus ainsi qu'il suit :
- le 3 décembre 2018, devant la commission de recours amiable (CRA) de l'organisme social, laquelle a, par décision du 28 février 2019, rejeté les contestations,
- le 23 mars 2019, devant le pôle social du tribunal de grande instance de Pau, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Pau.
Par jugement du 14 décembre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Pau a :
- déclaré recevable le recours de l'assurée,
- débouté l'assurée de ses demandes,
- dit que l'assurée supportera les dépens.
Cette decision a été notifiée aux parties par lettres recommandées avec avis de réception, reçue de l'assurée le 21 décembre 2020.
Le 7 janvier 2021, par lettre recommandée avec avis de réception adressée au greffe de la cour d'appel de Pau, l'assurée en a régulièrement interjeté appel.
Selon avis de convocation en date du 15 septembre 2022, contenant calendrier de procédure, les parties ont été régulièrement convoquées à l'audience de plaidoiries du 19 janvier 2023.
L'appelante, bien que régulièrement touchée par la convocation, dont elle a signé l'accusé de réception le 17 septembre 2022, n'a pas comparu sans motif légitime.
La présente décision sera rendue de façon contradictoire, en application de l'article 468 du code de procédure civile .
PRÉTENTIONS DES PARTIES
Mme [O] [C], appelante, régulièrement convoquée et personnellement avisée de la date d'audience, ne comparaît pas et ne fait donc valoir aucune observation.
Par conclusions visées par le greffe le 16 janvier 2023, reprises oralement à l'audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, l'organisme social, la CPAM [Localité 3]-Pyrénées, intimée, conclut à la confirmation du jugement déféré, et au débouté de l'assurée de l'ensemble de ses demandes.
SUR QUOI LA COUR
La caisse ne sollicite pas de constater que l'appel n'est pas soutenu.
Elle produit cependant les pièces au soutien de sa demande de confirmation du jugement déféré qui permettent à la cour de faire droit à sa demande, et de débouter l'appelante de ses demandes, par adoption des motifs du premier juge, adaptés en fait et en droit, sauf à rappeler, préciser ou ajouter que:
-l'article R322-10 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à la cause( en vigueur du 1er janvier 2016 au 1er janvier 2019), et partiellement rappelé par le premier juge, définit les cas dans lesquels les frais de transport de l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer sont pris en charge,
-selon l'article R 322-10-4 du code de la sécurité sociale :
'Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :
a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;
(...)
Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres.
L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable.'
-les transports prescrits excédaient 150 kilomètres,
-le praticien n'a pas visé l'urgence,
-il n'est ni invoqué, ni justifié que les demandes auraient été expédiées à la caisse 15 jours avant les transports et seraient restées sans réponses 15 jours à compter de cette date d'expédition, et au contraire, dans la déclaration d'appel, l'assurée reconnaît ne pas avoir observé les délais,
- les demandes d'entente préalable auraient dû être adressées à la caisse au moins 15 jours avant la réalisation des transports, alors que selon les éléments du dossier, elles ont toutes été adressées à la caisse a posteriori de la réalisation des transports.
L'appelante, qui succombe, supportera les dépens exposés en appel.
PAR CES MOTIFS :
La cour, après en avoir délibéré, statuant, publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,
Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Pau en date du 14 décembre 2020,
Condamne Mme [C] [O] aux dépens exposés en appel.
Arrêt signé par Madame NICOLAS, Présidente, et par Madame LAUBIE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,
