PS / MS
Numéro 23/462
COUR D'APPEL DE PAU
Chambre sociale
ARRÊT DU 02/02/2023
Dossier : N° RG 20/02101 - N° Portalis DBVV-V-B7E-HUHI
Nature affaire :
Demande en paiement de prestations
Affaire :
[Z] [V]
C/
CLDSSI PL venant aux droits de la RAM PROFESSIONS LIBERALES
Grosse délivrée le
à :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
A R R Ê T
Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 02 Février 2023, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.
* * * * *
APRES DÉBATS
à l'audience publique tenue le 19 Septembre 2022, devant :
Madame SORONDO, magistrate chargée du rapport,
assistée de Madame LAUBIE, greffière.
Madame SORONDO, en application de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :
Madame NICOLAS, Présidente
Madame SORONDO, Conseiller
Madame PACTEAU, Conseiller
qui en ont délibéré conformément à la loi.
dans l'affaire opposant :
APPELANT :
Monsieur [Z] [V]
[Adresse 1]
[Localité 4]
Représenté par Maître VILAIN-ELGART de la SELARL ASTREA, avocat au barreau de DAX
INTIMEE :
CLDSSI PL venant aux droits de la RAM PROFESSIONS LIBERALES
représentée par la CPAM DES LANDES
[Adresse 2]
[Localité 3]
Représentée par Maître SERRANO loco Maître BARNABA, avocat au barreau de PAU
sur appel de la décision
en date du 21 AOUT 2020
rendue par le POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MONT DE MARSAN
RG numéro : 18/00397
FAITS ET PROCÉDURE
Par courrier recommandé expédié le 15 février 2018, M. [Z] [V] a adressé à la caisse Réunion des Assureurs Maladie des Professions Libérales (RAM PL) :
- une prescription médicale en date du 9 février 2018 de 35 transports aller-retour en lien avec une affection de longue durée et aux fins de soins de radiothérapie, du domicile de M. [V], [Adresse 1] à [Localité 4], à la clinique [8] à [Localité 6], établie par le docteur [G], oncologue à la clinique [8] à [Localité 6],
- une demande d'entente préalable en date du 14 février 2018 relative à ces 35 transports renseignée par le docteur [D].
Par courrier en date du 5 mars 2018, la caisse RAM PL a notifié à M. [V] une décision de prise en charge desdits transports limitée à la distance séparant son domicile de l'établissement le plus proche situé à [Localité 7].
M. [V] a fait signifier par huissier à la RAM PL un courrier en date du 6 mars 2018 par lequel il s'est prévalu d'un accord tacite à défaut de réponse dans le délai de 15 jours à sa demande d'entente préalable.
Par courrier en date du 30 mars 2018, le docteur [W] [J] [Y], médecin conseil de la RAM PL a indiqué à M. [V] « en accord avec votre remarque concernant le délai de 15 jours les transports effectués avant le 5 mars 2018 date de la notification de la réduction de prise en charge seront acceptés ».
M. [V] a été traité à la clinique [8] et a séjourné dans un hôtel à [Localité 5] (du 7 au 9 mars 2018, du 12 au 16 mars 2018, du 19 au 23 mars 2018, du 26 au 29 mars 2018, du 3 au 6 avril 2018, du 9 au 13 avril 2018, du 16 au 20 avril 2018, du 23 au 25 avril 2018). La caisse a remboursé 33 transports aller-retour de l'hôtel de résidence à [Localité 5] à la clinique [8] à [Localité 6].
Par courrier recommandé expédié le 4 mai 2018, M. [V] a saisi la commission de recours amiable de la caisse RAM PL d'une contestation de la décision de la limitation de la prise en charge des frais de transports sur la base de la distance de son domicile à [Localité 7].
Faute de décision de la commission de recours amiable dans le délai de deux mois, M. [V] a saisi par courrier recommandé reçu au greffe le 6 août 2018 le tribunal des affaires de sécurité sociale des Landes, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Mont de Marsan, d'un recours contre une décision implicite de rejet.
La Caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, agence professions libérales (CLDSSI PL), venant aux droits de la RAM PL, est intervenue à l'instance.
Par jugement du 21 août 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Mont de Marsan a débouté M. [V] de toutes ses demandes et l'a condamné aux dépens engagés à compter du 1er janvier 2019.
Ce jugement a été notifié à M. [V] par courrier recommandé réceptionné le 4 septembre 2020. Il en a interjeté appel le 15 septembre 2020 par courrier recommandé au greffe de la cour, dans des conditions de régularité qui ne sont pas discutées.
Selon avis de convocation contenant calendrier de procédure en date du 23 mars 2022, les parties ont été convoquées à l'audience du 19 septembre 2022, à laquelle les parties ont été dispensées de comparaître, la cour s'étant par ailleurs assurée du respect du principe du contradictoire.
PRETENTIONS DES PARTIES
Selon ses conclusions communiquées par RPVA le 22 avril 2022 auxquelles il est expressément renvoyé, M. [V], appelant, demande à la cour de :
- le recevoir en son appel,
- infirmer le jugement déféré,
- dire et juger que les prescriptions médicales de transport et la demande préalable de prise en charge étaient parfaitement renseignées,
- dire et juger que la CLDSSI PL venant aux droits de la RAM PL n'a pas exprimé de refus de prise en charge dans le délai de 15 jours au mépris des dispositions de l'article R.322-10-4 du code de la sécurité sociale,
- dire et juger qu'en application des dispositions de l'article R.322-10-4 du code de la sécurité sociale, l'absence de réponse dans le délai de 15 jours vaut accord préalable,
- dire et juger que l'accord tacite de prise en charge est opposable à la CLDSSI PL venant aux droits de la RAM PL,
- dire et juger que le refus de prise en charge en date du 5 mars 2018 lui est inopposable,
- débouter la CLDSSI PL venant aux droits de la RAM PL de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions,
En tout état de cause,
- condamner la CLDSSI PL venant aux droits de la RAM PL au paiement de la somme de 3.000 € en réparation de son préjudice sur le fondement des articles 1240 et 1241 du code civil,
- condamner la CLDSSI PL venant aux droits de la RAM PL à lui payer la somme de 5.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner la CLDSSI PL aux entiers dépens.
Selon ses conclusions communiquées par RPVA le 24 août 2022, auxquelles il est expressément renvoyé, la CPAM des Landes, venant aux droits de la CLDSSI PL, intimée, demande à la cour de :
- statuer ce que de droit sur la recevabilité de l'appel interjeté par M. [V],
- confirmer en toutes ses dispositions le jugement déféré,
En conséquence,
- débouter M. [V] de toutes ses demandes,
- le condamner aux dépens engagés à compter du 1er janvier 2019,
- le condamner à lui payer la somme de 1.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens de première instance et d'appel.
SUR QUOI LA COUR
Sur l'accord tacite de la caisse et la décision de prise en charge partielle
M. [V] invoque un accord tacite de la caisse, en application de l'article R.322-10-4 du code de la sécurité sociale, à défaut de réponse dans le délai de 15 jours suivant l'expédition de la demande d'entente préalable et de la prescription médicale de transport, lesquelles étaient complètes pour mentionner le lieu de départ, à savoir son domicile, le lieu d'arrivée, à savoir la clinique [8] à [Localité 6], et une distance de plus de 150 km entre les deux. Il considère que la caisse ne pouvait revenir sur cet accord tacite de sorte que le refus de prise en charge du 5 mars 2018 lui est inopposable. De même, la caisse est mal fondée à invoquer les dispositions de l'article L.315-2 du code de la sécurité sociale :
- elles ne s'appliquent qu'aux prestations en cours,
- seuls les actes et/ou soins dispensés par un professionnel de santé non accrédité par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé peuvent faire l'objet d'une décision de suspension de prise en charge,
- le refus de prise en charge par courrier simple du 5 mars 2018 n'est pas motivé par le fait que « la prescription médicale ne serait pas médicalement justifiée ».
La CPAM des Landes observe que la demande d'entente préalable et la prescription étaient incomplètes à défaut de mentionner, la première, le point de prise en charge et le lieu d'arrivée du transport, et la seconde, qu'il s'agissait d'un transport de plus de 150 km. Elle fait valoir que la décision du médecin conseil de limiter la prise en charge sur la base d'un trajet domicile/[Localité 7] pour les trajets non réalisés à la date de la notification du 5 mars 2018 est justifiée et régulière en application des articles L.315-2 III et L.322-5 du code de la sécurité sociale, ce dernier texte précisant que les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du patient. Le contrôle médical a vérifié que le centre hospitalier de [Localité 7] distant de 35 km du domicile de M. [V] dispose d'un service d'oncologie chimiothérapie radiothérapie adapté à sa pathologie.
Sur ce,
Les transports en cause, en un lieu distant de plus de 150 km, relèvent des dispositions ci-après du code de la sécurité sociale :
- article L.332-5 alinéa 1 du code de la sécurité sociale : Les frais de transport sont pris en charge sur la base, d'une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire et, d'autre part, d'une prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L.162-4-1, notamment celles relatives à l'identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé.
- article R.322-10 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction en vigueur jusqu'au 31 décembre 2018 : sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :
1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :
a) Transports liés à une hospitalisation ;
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L.324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R.322-10-1 ;
c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;
e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;
f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L.312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L.160-14 du présent code.
2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :
a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R.165- 1 ;
b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;
c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R.143-34 ;
d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article 141-1.
- article R.322-5-10-4 du code de la sécurité sociale, est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :
a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;
b) Mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ;
c) Par avion et par bateau de ligne régulière.
Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres.
L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable.
- article R.322-10-5 du code de la sécurité sociale :
I.- Le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l'article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.
II.- Les tarifs servant de base au remboursement des frais de transport aux assurés qui utilisent leur véhicule personnel sont fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
Il s'ensuit de ces dispositions que la prise en charge des frais de transports en litige était subordonnée à l'accord préalable de la caisse.
- article R.322-10-6 du code de la sécurité sociale : les modèles de prescription, d'accord préalable et de facture sont conformes aux modèles types fixés par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de l'agriculture.
A la date des transports en cause, ceux en un lieu distant de plus de 150 kilomètres devaient faire l'objet d'une demande d'accord préalable au moyen du formulaire, modèle S3139e, « demande d'accord préalable transport valant prescription médicale », créé par arrêté du 8 juin 2015 publié au JO le 26 juin 2015, enregistré par le secrétariat général pour la modernisation de l'action publique sous le numéro CERFA 11575*05. Ce formulaire, qui doit être signé par le médecin prescripteur, comporte une partie à compléter par l'assuré, et une partie à compléter par le médecin prescripteur, laquelle mentionne :
- la situation du patient (transport à plus de 150 km ou transports en série ou transport vers un CAMSP ou un CMPP ou transport par avion ou par bateau),
- le mode de transport,
- le trajet à effectuer : doivent être renseignés le « départ » et l'«arrivée », avec l'indication « précisez l'adresse du lieu de départ et du lieu d'arrivée, si hors domicile, ainsi que le nom de la structure de soins »,
- l'éventuelle urgence,
- les éléments d'ordre médical, dont des commentaires éventuels,
- l'identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce.
En l'espèce, il est justifié que M. [V] a adressé à la caisse, par courrier recommandé expédié le 15 février 2018 :
- une prescription médicale de transports, établie le 9 février 2018 par le docteur [G], du service oncologie radiothérapie de la clinique [8] à [Localité 6], au moyen d'un formulaire CERFA 11574* 04, qui est celui concernant les transports non soumis à accord préalable de la caisse ; ce formulaire est renseigné en totalité ; il est notamment mentionné le trajet du transport, du domicile de l'assuré, sis [Adresse 1] à [Localité 4], à la clinique [8] à [Localité 6] ; il ne pouvait pas être coché de case spécifiant qu'il s'agit d'un transport de plus de 150 kilomètres puisqu'il n'en existait pas, le formulaire utilisé étant celui concernant les transports non soumis à accord préalable de la caisse ;
- une «demande d'accord préalable - prescription médicale de transport », établie le 14 février 2018 par le docteur [D] (et complétée par l'assuré s'agissant de la partie relative aux renseignements administratifs), au moyen non du formulaire CERFA 11575*05 « demande d'accord préalable transport valant prescription médicale » ci-dessus décrit, mais d'un formulaire CERFA antérieur (formulaire CERFA 11575* 03 créé par arrêté du 26 juillet 2007 abrogé par arrêté du 17 février 2015) ; dans la partie « prescription médicale », la case permettant de déterminer qu'il s'agit de transports de plus de 150 kilomètres est cochée mais la partie « quel trajet doit effectuer le patient » (dont l'indication de la structure de soins) n'est pas renseignée.
La caisse a notifié le 5 mars 2018 une décision de refus de prise en charge des transports du domicile à la clinique [8] à [Localité 6], au motif qu'ils ne seraient pas remboursables en application de l'article R.322-10 du code de la sécurité sociale, et de prise en charge partielle, sur la base de la distance du domicile à l'établissement le plus proche du domicile, puis, en réponse à la réclamation de l'assuré par courrier en date du 6 mars 2018, le docteur [Y], médecin conseil de la caisse, lui a indiqué par courrier en date du 30 mars 2018 que les transports effectués antérieurement au 5 mars 2018 seraient pris en charge.
Il résulte de ces éléments que M. [V] n'est pas fondé à invoquer l'obtention d'un accord préalable tacite à défaut de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de sa demande alors que celle-ci, relative à un transport en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, n'était pas conforme au modèle réglementaire alors en vigueur, celle du docteur [G] n'étant pas relative à des transports soumis à accord préalable, et celle du docteur [D] étant incomplète à défaut de mentionner le trajet à accomplir et la structure de soins.
Il n'est par ailleurs pas discuté qu'il existait au centre hospitalier de [Localité 7] un service d'oncologie radiothérapie où le traitement nécessaire à M. [V] pouvait être mis en 'uvre.
Au vu de ces éléments, le jugement doit être confirmé en ce qu'il a débouté M. [V] de ses demandes de reconnaissance d'un accord tacite de la caisse, d'inopposabilité du refus de prise en charge en date du 5 mars 2018 et tendant à dire qu'il serait fondé à réclamer, à titre d'indemnité les droits dont il a été privé, c'est à dire le coût des transports aller retour par taxi de son domicile à la clinique [8] à raison de 35 séances.
Sur l'action en responsabilité
M. [V] soutient qu'en raison du non-respect de l'accord tacite et du refus hors délai, et compte tenu de la date des soins, il n'a pas pu se rendre de son domicile de [Localité 4] à [Localité 6], et été contraint de s'établir provisoirement à l'hôtel à proximité de la clinique [8] à [Localité 6]. Ses frais d'hôtel et de restauration ont été de 2.926,90 €.
La caisse conteste avoir commis une faute et observe qu'elle aurait pu demander le remboursement des frais de transports d'[Localité 5] à la clinique [8] à [Localité 6], qui n'ont pas fait l'objet d'une prescription médicale de transports.
Au vu des éléments ci-dessus, il n'est pas caractérisé de faute de la caisse de sorte que le jugement doit être confirmé en ce que la demande indemnitaire de M. [V] a été rejetée.
Sur les autres demandes
M. [V], qui succombe, sera condamné aux dépens exposés en appel, ainsi qu'à payer à la caisse une somme de 500 € en application de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, statuant, publiquement, par arrêt contradictoire ;
Confirme le jugement rendu le 21 août 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Mont de Marsan,
Y ajoutant,
Condamne [Z] [V] à payer à la CPAM des Landes venant aux droits de la CLDSSI PL (venant aux droits de la RAM PROFESSIONS LIBERALES) une somme de 500 € en application de l'article 700 du code de procédure civile,
Condamne M. [Z] [V] aux dépens exposés en appel.
Arrêt signé par Madame NICOLAS, Présidente, et par Madame LAUBIE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,
