SG/SB
Numéro 16/02307
COUR D'APPEL DE PAU
Chambre sociale
ARRÊT DU 02/06/2016
Dossier : 15/03402
Nature affaire :
Demande d'annulation d'une décision d'un organisme
Affaire :
SAS CAPIO [Localité 1]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE BAYONNE
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
A R R Ê T
Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 02 Juin 2016, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.
* * * * *
APRES DÉBATS
à l'audience publique tenue le 04 Avril 2016, devant :
Madame THEATE, Président
Monsieur GAUTHIER, Conseiller
Madame COQUERELLE, Conseiller
assistés de Madame HAUGUEL, Greffière.
Les magistrats du siège ayant assisté aux débats ont délibéré conformément à la loi.
dans l'affaire opposant :
APPELANTE :
CAPIO [Localité 1], venant aux droits de la Clinique [Établissement 1], représentée par
son Directeur Général en exercice
[Adresse 2]
[Localité 1]
Représentée par Maître QUADERI loco Maître LUCAS-BALOUP, avocat au barreau de PARIS
INTIMEE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE BAYONNE, représentée par son Directeur
[Adresse 1]
[Localité 2]
Comparante en la personne de Madame [K], Responsable juridique, munie d'un pouvoir régulier
sur appel de la décision
en date du 13 DECEMBRE 2012
rendue par le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE BAYONNE
RG numéro : 20080403
LES FAITS, LA PROCÉDURE :
Le 20 mars 2008, la CPAM de Bayonne a notifié à la clinique [Établissement 1] un indu d'un montant de 28.611,95 euros faisant suite au contrôle effectué du 20 au 25 septembre 2007, dans le cadre du programme régional de contrôle de la T2A (tarification à l'activité) pour l'année 2007, au cours duquel il a été constaté des factures erronées ayant entraîné un remboursement indu par plusieurs caisses d'assurance-maladie soit :
CPAM de [Localité 1] : 19.471,60 euros,
CPAM des [Localité 5] : 7.313,09 euros,
CPAM d'[Localité 3] : 281,98 euros,
CPAM de [Localité 4] : 309,06 euros,
CPAM de [Localité 7] : 927,19 euros,
CPAM de [Localité 6] : 309,06 euros.
Puis une mise en demeure a été adressée le 15 mai 2008, contestée devant la commission de recours amiable de la caisse de Bayonne qui, le 22 juillet 2008, a confirmé la décision de la caisse.
Le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bayonne, saisi le 13 octobre 2008 a, par jugement du 13 décembre 2012 :
- déclaré la clinique [Établissement 1] recevable en son recours, régulier en la forme,
- débouté la clinique [Établissement 1] de sa demande tendant à l'annulation de la décision de la commission de recours amiable du 22 juillet 2008,
- confirmé, en conséquence, la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de [Localité 1] en ce que la clinique [Établissement 1] sera tenue de s'acquitter de la somme de 28.611,95 euros et des majorations correspondantes,
- débouté les parties du surplus de leurs demandes.
Par lettre recommandée avec avis de réception en date du 8 février 2013 CAPIO [Localité 1], venant aux droits de la clinique [Établissement 1], représentée par son conseil, a interjeté appel du jugement.
L'affaire, appelée à l'audience du 28 janvier 2015 (RG 13/00635) a fait l'objet, ce jour-là d'un arrêt de radiation, puis a été réinscrite le 28 septembre 2015 après dépôt de conclusions de réinscription de Capio [Localité 1] (RG 15/03402).
DEMANDES ET MOYENS DES PARTIES :
Capio [Localité 1], par conclusions écrites, déposées le 25 mars 2016 , reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer, demande à la cour de :
Vu les articles L. 115-3, L. 133-4, R. 133-9-1, L. 162-22-18 et R. 162-42-8 et suivants du code la sécurité sociale,
Vu les lois des 11 juillet 1979 et 12 avril 2000,
Vu le Guide de contrôle externe régional,
Vu l'article 1315 et 1984 et suivants du code civil,
Vu l'article 9 du code de procédure civile,
Vu l'arrêté dit « Prestations » du 5 mars 2006,
A titre principal :
- dire et juger non valides le contrôle, la procédure et le rapport y afférent, supports des notification d'indus et mise en demeure des 20 mars et 15 mai 2008 querellées, en particulier en ce que les dispositions de l'article R. 162-42-10 du CSS, dans leur rédaction applicable aux faits de l'espèce, n'ont pas été respectées et qu'ont été méconnus les principes du contradictoire, de neutralité et d'objectivité du contrôle, de sécurité juridique, outre les droits de l'établissement contrôlé et garanties de défense qu'il en tenait pour les sauvegarder,
- déclarer dénuée de fondement l'action en répétition d'indus entreprise à l'encontre de l'appelante par la CPAM de [Localité 1],
- en conséquence, annuler la décision explicite de la commission de recours amiable de la CPAM de [Localité 1] du 22 juillet 2008 et décharger Capio [Localité 1], venant aux droits de la Clinique [Établissement 1], de la somme réclamée à ladite Clinique pour un montant total majoré de 31.473,14 €, voire de 21.418,76 € concernant cette seule caisse ;
A titre subsidiaire :
- dire et juger que la CPAM de [Localité 1] a contrevenu aux obligations légales et réglementaires qui pèsent sur elle, notamment issues de l'article R. 133-9-1 du CSS, en ne justifiant pas ses refus de prise en charge, patient par patient, dossier par dossier, les mentions « 2.2. » et « 3.2. » ne pouvant être rapprochées d'aucun fait et/ou faute précises articulés à l'encontre de la Clinique [Établissement 1] lors du contrôle sur site de septembre 2007,
- dire et juger irrégulières, car visant au recouvrement de sommes afférentes à certains séjours hospitaliers prétendument indument remboursés par d'autres caisses, les notification de répétition d'indus, mise en demeure et décision de la commission de recours amiable de la CPAM de [Localité 1], des 20 mars, 15 mai 2008 et 13 octobre 2008,
- déclarer nulles et de nul effet les notification et mise en demeure susvisées et annuler, purement et simplement, la décision explicite de la CRA de la CPAM de [Localité 1],
- déclarer que la CPAM de [Localité 1] ne rapporte pas la preuve de la nature et du montant de chacun des 88 séjours hospitaliers prétendument indument facturés par la Clinique [Établissement 1], ni de leur caractère indu ou du fait qu'ils aient été contrôlés,
- en conséquence, décharger Capio [Localité 1], venant aux droits de la Clinique [Établissement 1], de la somme qui lui est réclamée par l'organisme intimé pour un montant total majoré de 31.473,14 €, voire de 21.418,76 € concernant cette seule caisse ;
A titre infiniment subsidiaire :
- dire et juger que la réalisation d'actes chirurgicaux dermatologiques dans sa structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoires justifiait le versement de forfaits GHS 8018 en contrepartie de l'environnement hospitalier nécessaire et mis à disposition du patient pour chaque prise en charge litigieuse,
- dire et juger que la cotation D62 pouvant être associée au GHS 2703 au titre des interventions de prothèse de hanche et de prothèse de genou avec transfusion réalisées au sein de la Clinique [Établissement 1],
- dire et juger nulles et de nul effet les notification de payer et mise en demeure des 20 mars et 15 mai 2008,
- en conséquence, annuler la décision explicite subséquente de la commission de recours amiable dudit organisme et déclarer non fondée l'action en répétition d'indus entreprise à l'encontre de la Clinique [Établissement 1] par la CPAM de [Localité 1],
- décharger Capio [Localité 1], venant aux droits de la Clinique [Établissement 1], de la somme qui lui est réclamée pour un montant total majoré de 31.473,14 €, voire de 21.418,76 € concernant cette seule caisse ;
En tout état de cause,
- dire et juger Capio [Localité 1] recevable et bien fondée en son appel,
- infirmer le jugement n° 120-2010 du 13 décembre 2012, rendu par le Tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 1], statuant sur un recours n° 20080403,
- débouter l'intimée de toutes demandes, frais et conclusions ultérieures, y compris reconventionnelles,
- condamner la CPAM de [Localité 1] aux entiers dépens ainsi qu'à lui payer une somme de 3.000 € H.T. par application des dispositions de l'article 700 du CPC et la débouter de ses prétentions à ces titres.
L'appelante fait valoir :
Sur le cadre juridique applicable en matière de tarification à l'activité de séjours facturés au titre de l'année 2005 :
Le dispositif juridique de la T2A a été instauré et demeure régi par les articles 23 à 34 de la loi numéro 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 ;
Il doit être statué sur le présent litige à la lumière du seul arrêté du 25 août 2006, modifiant l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les actes de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et prise en application de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale, abrogeant l'arrêté du 31 janvier 2005 ;
S'agissant des modalités de contrôle externe de la T2A, sont applicables les articles R 162-42-8 et suivants du code de la sécurité sociale.
Sur le cadre juridique général applicable en matière de recouvrement d'indus T2A par les organismes d'assurance-maladie :
L'appelante fait valoir que les caisses ne peuvent réclamer à une structure de santé le règlement de sommes prétendument versées par elle indument sans que ne soit préalablement et/ou concomitamment et a minima observés 2 principes fondamentaux afférents à la motivation des actes édictés (articles L115-3, R 133-9-1, R142-4 du code de la sécurité sociale, 3 de la loi numéro 79-587 du 11 juillet 1979, 25 de la loi numéro 2000-321 du 12 avril 2000) et à la preuve de la créance revendiquée (article 1315 du Code civil), et en outre le respect des procédures de contrôle de la tarification et de recouvrement.
Capio [Localité 1] soutient que la procédure de contrôle des séjours facturés au titre des 3 derniers trimestres de l'année 2006 n'est pas valide aux motifs de défauts d'information et de méconnaissance des principes du respect du contradictoire et des droits de la défense, en ce que :
1 - la clinique n'a jamais été incluse dans le programme régional de contrôle de la tarification de l'activité par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation d'Aquitaine du 6 février 2007 ;
2 - aucune information suffisante sur les modalités du contrôle ne lui a été donnée, en violation de l'article R 162-42-10 du code de la sécurité sociale ;
la preuve de la réception de la lettre du 19 juillet 2007 n'est pas rapportée et la clinique conteste l'avoir reçue ;
quand bien même cette preuve serait rapportée ne sont précisées ni les activités, prestations ou ensembles de séjours, ni la période sur lesquels devait porter le contrôle, ni le nom des personnes chargées du contrôle ;
ce courrier serait irrégulier pour ne pas avoir été signé par le médecin coordonnateur de l'UCR,
et de surcroît a été établi sur du papier à en-tête de l'assurance-maladie et non de l'agence régionale de l'hospitalisation ;
3 - la clinique n'a pas été destinataire du rapport de contrôle dans son entier ; - la fiche « conclusions » qui lui a été remise, constituée de quelques paragraphes généraux, dans des formules stéréotypées, pour plusieurs centaines de séjours contrôlés, était insuffisamment précise, motivée et circonstanciée pour lui permettre de se défendre utilement des griefs articulés à son encontre et, d'autre part, ne comportait pas plusieurs mentions substantielles prévues par l'article R 162-42-10 du code de sécurité sociale (qualité des contrôleurs etc.), la privant des garanties réglementaires existantes en la matière ;
4 - du fait que les noms des personnes chargées du contrôle n'ont pas été portés à la connaissance de l'établissement, il n'est pas possible de considérer que les conclusions du rapport (pièce 11) ont été signées par les personnes chargées du contrôle ;
5 - enfin, la clinique conteste la qualité des agents qui ont procédé au contrôle et signé le rapport. Elle soutient qu'il appartient à la caisse de prouver que les agents avaient la qualité pour procéder au contrôle et avaient été dûment désignés et habilités à ce titre et pour ce faire par l'autorité compétente.
À titre subsidiaire, l'appelante soutient que des vices substantiels ont entaché la procédure de recouvrement d'indus.
Elle soutient que la notification du 20 mars 2008 encourt la censure au regard des articles L115-3, L 133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale aux motifs qu'elle ne contient aucune indication sur les considérations de fait et de droit ayant présidé à son édiction, justifiant le remboursement de la somme réclamée en renvoyant simplement au contrôle sur site réalisé du 20 au 25 septembre 2007, qui est contesté.
Elle considère qu'en renvoyant la clinique d'une part aux termes d'une présentation orale des résultats du contrôle au responsable du département de l'information médicale, et d'autre part aux conclusions afférentes, manifestement non signées conformément aux textes, de quelques paragraphes généraux pour plusieurs centaines de séjours contrôlés, la caisse renverse la charge de la preuve ainsi que son obligation de motivation méconnue en l'espèce.
Elle fait valoir que le tableau annexé à la demande de répétition d'indu ne comporte aucune indication, autre que «faits reprochés : 2.2 » et « faits reprochés : 3.2 », sur la nature des actes contestés et le motif de la remise en cause, d'un point de vue tarifaire, par les contrôleurs de l'organisme intimé. Elle considère que ces formules ne précisent pas les raisons pour lesquelles, pour chacun des 88 dossiers litigieux, l'organisme conteste le diagnostic retenu ou considère qu'une situation clinique relèverait de soins externes et non pas de la prise en charge du patient dans une structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire.
Enfin, l'appelante fait valoir qu'à aucun moment il a été démontré que la caisse de [Localité 1] avait reçu mandat ou délégation des autres organismes à l'effet, notamment, de recouvrer leurs prétendues créances.
Elle ajoute que la mise en demeure du 15 mai 2008 n'est pas davantage motivée, son signataire se contentant de renvoyer aux conclusions non motivées du contrôle sur site de septembre 2007, et méconnaît l'article R 133-9-1 du CSS puisqu'il n'est plus fait état de la nature des indus, de leur montant, de leur cause, ni du motif reproché pour chacune des créances en litige.
La décision de la commission de recours amiable du 22 juillet 2008 souffre des mêmes critiques que celles articulées à l'encontre de la mise en demeure, de sorte qu'elle ne peut être qu'annulée comme illégale puisque confirmant des décisions elles-mêmes illégales ; il n'a été statué que par affirmations abstraites, ne contenant aucune démonstration de nature à expliquer le refus de prise en charge des dossiers litigieux.
À titre infiniment subsidiaire et sur le fond, l'appelante soutient :
- que la preuve n'est pas rapportée de la réalité des créances revendiquées et de leur caractère indu et bien-fondé des GHS facturés ;
- que la position de la caisse est erronée, tant d'un point de vue médical, que tarifaire.
La CPAM de [Localité 1], par conclusions écrites, déposées le 21 mars 2016, reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer, demande à la cour de :
- Débouter la SAS CAPIO, venant aux droits de la clinique [Établissement 1], de son recours mal fondé et de l'entier de ses demandes,
- confirmer le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Bayonne du 13 décembre 2012, ainsi que la décision de la commission de recours amiable du 22 juillet 2008,
- condamner la SAS CAPIO, venant aux droits de la clinique [Établissement 1], à rembourser à la CPAM de [Localité 1] la somme de 28.611,95 euros majorée de 10 %, soit un total de 31.473,14 euros.
Sur la validité de la procédure de contrôle :
La caisse rappelle que le déroulement du contrôle est strictement encadré par le guide du contrôle externe régional.
Elle fait valoir que :
- le directeur de la clinique [Établissement 1] a été informé par courrier du 19 juillet 2007 du champ du contrôle et des médecins conseils désignés, et du fait que cet établissement a été retenu pour validation externe des informations médico-administratives par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation en sa séance du 6 février 2007 (pièce 10) ;
- la procédure de contrôle y est suffisamment décrite pour permettre à l'établissement à la fois de vérifier sa conformité par rapport à la réglementation en vigueur mais aussi de préparer ce contrôle ;
- l'absence d'informations sur le nom du médecin chargé du contrôle est sans incidence sur la procédure ;
- l'article R 162-42-10 du code de la sécurité sociale ne prévoit pas de sanction en cas de violation de cette règle de procédure, notamment en cas d'oubli du nom des personnes chargées du contrôle ;
- en l'espèce, la qualité des personnes chargées du contrôle a été indiquée dans la notification adressée le 19 juillet 2007, seul le nom n'a pas été indiqué ;
- le rapport est signé par l'ensemble des personnes qui l'ont réalisé, ainsi que par les destinataires de ce rapport, qui ont pu émettre par la suite des observations (pièce 11) ;
- les conclusions de ce rapport de contrôle ont été transmises à la clinique et lui ont permis de formuler des observations tant à l'issue du contrôle que tout au long de la procédure de contestation ;
- la simple lecture des conclusions du rapport de contrôle et les échanges de correspondances entre la caisse et l'établissement permettent de s'assurer du respect du contradictoire.
Sur les vices substantiels entachant la procédure de recouvrement d'indus :
Sur la motivation :
- la notification adressée à l'établissement comporte toutes les mentions visées par l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;
- le tableau récapitulatif, faisant partie intégrante de la notification, mentionne, par patient, tout en respectant le secret médical, les faits reprochés, leur nature, leur montant, la date de chaque versement indu, le montant versé et le montant dû ; figure également le numéro d'entrée donnée par l'établissement propre à chaque séjour le lien avec le numéro de sortie ;
- est également jointe la liste des anomalies permettant à l'établissement de connaître avec exactitude les faits reprochés ;
- l'établissement a parfaitement eu connaissance non seulement de la liste des dossiers contrôlés et ceux retenus comme présentant une anomalie à l'issue du contrôle, mais également des griefs retenus et ce dès la fin du contrôle comme en atteste le rapport signé par chaque partie et auquel le directeur de l'établissement n'a pas manqué d'annexer des commentaires ;
- la notification d'indus a repris l'intégralité des griefs en joignant à nouveau le tableau récapitulatif ainsi que la réponse faite à la suite des observations de la clinique ;
- la mise en demeure du 15 mai 2008 répond aux mêmes exigences de motivation, elle reprend l'ensemble des éléments de la notification et ajoute de surcroît les éléments de réponse déjà apportés à la clinique [Établissement 1] sur les observations qu'elle avait pu formuler.
Sur la preuve de la créance :
- La Cour de Cassation a affirmé que le contentieux des indus « T2A » notifiés par les caisses sur le fondement de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale ne peut porter que sur l'application des règles de tarification et de facturation des actes et a procédé à la cassation des jugements qui ont annulé des indus notamment sur la charge de la preuve ou sur le préalable d'une expertise médicale ;
- il appartient à l'établissement de prouver qu'il a utilisé le bon codage et non pas à la caisse de justifier de la mauvaise utilisation, puisque l'indu est établi à partir des constats effectués par les médecins ayant effectué le contrôle sur site.
Sur le fond :
Sur la facturation du GHS 8047 : GHM 24C48Z (intervention sur la peau et les tissus sous-cutanés : séjour de moins de 2 jours).
La clinique estime que les actes de chirurgie dermatologique nécessitaient un environnement technique hospitalier pour être réalisés et donc entraînaient nécessairement la facturation d'un GHS ;
- la caisse n'a pas refusé la prise en charge ni d'actes chirurgicaux, ni de forfaits, mais a refusé la facturation par l'établissement de séjours hospitaliers à temps partiel, inférieurs à une journée, tarifés en GHS 8047, aux motifs que les prises en charge délivrées durant ces séjours ne justifient pas une hospitalisation mais relevaient de soins dits « externes » ;
Le guide de production des résumés de séjours du PMSI en médecine-chirurgie-obstétrique, applicable à partir du 1er mars 2006, indique : ne doit pas donner lieu à facturation d'un GHS, toute prise en charge qui peut habituellement être réalisée soit en médecine de ville s'agissant du secteur libéral, soit dans le cadre des consultations ou actes externes s'agissant des établissements de santé ;
- la caisse a jugé la mobilisation des ressources insuffisante pour justifier la facturation de séjours (GHS) ;
- les conclusions de l'appelante entretiennent la confusion entre séjours hospitaliers et soins externes ;
- un acte externe ne répond ni à la définition de l'hospitalisation à temps complet, ni à celle de l'hospitalisation à temps partiel et il est réalisable en cabinet ; ce n'est pas parce que le professionnel de santé le réalise au sein d'une structure hospitalière en utilisant les commodités à disposition que l'acte change de nature et devient un séjour hospitalier engendrant un surcroît de dépenses en faisant rembourser par l'assurance-maladie à la fois un séjour hospitalier et un ou plusieurs actes au profit du professionnel qui les a réalisés, au lieu du remboursement des seuls actes.
Sur la facturation des GHS 2733 (GHM 08C23W) et 2706 (GHM 08C05W) ;
La clinique estime que la majoration liée à l'anémie est justifiée du fait des résultats d'analyses biologiques, de l'état des patients en post-opératoire et au vu de la perte de sang au cours de l'intervention.
La caisse a refusé, dans certains séjours la facturation des GHS 2733 et 2706, au motif que l'utilisation du code « anémie post-hémorragique aiguë (D62) » pour grouper ces séjours étaient injustifiée.
MOTIFS DE LA DÉCISION :
L'appel, interjeté dans les formes et délais prescrits par la loi, sera déclaré recevable en la forme.
Sur la régularité et la validité du contrôle :
Aux termes de l'article R162-42-10 du code de la sécurité sociale : « L'agence régionale de l'hospitalisation informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et la date à laquelle il commence.
Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort.
L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l'article R. 166-1.
A l'issue du contrôle, les personnes chargées du contrôle communiquent à l'établissement de santé par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'elles datent et signent mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent.
A compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de quinze jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l'expiration de ce délai, les personnes chargées du contrôle transmettent à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement.
Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre. »
Sur la lettre d'information :
La caisse soutient avoir informé la clinique du contrôle, conformément aux dispositions de ce texte.
Ce courrier (pièce 10 de la caisse) porte la date de « [Localité 4], le 19 juillet 2007 » à en-tête de « république française. Agence régionale de l'hospitalisation d'Aquitaine », destiné au directeur de la clinique, et ainsi rédigé : « dans le cadre du programme de contrôle 2007 de la T2A, votre établissement a été retenu pour validation externe des informations médico-administratives par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation, en sa séance du 6 février 2007. Ce contrôle sera réalisé par des praticiens conseils des 3 principaux régimes d'assurance maladie courant septembre 2007. Vous trouverez ci-joint, à la signature du médecin coordonnateur de l'UCR, un courrier destiné à vous-même, au président de la CME et au médecin responsable du DIM précisant les séjours contrôlés, ainsi que la procédure à suivre ».
La clinique conteste avoir reçu ce courrier, et soutient que, quand bien même la preuve serait rapportée de la réception par la clinique de ce courrier, celui-ci était irrégulier car ne sont précisés ni les activités, prestations ou ensembles de séjours, ni la période sur lesquels devait porter le contrôle, ni le nom des personnes chargées du contrôle, et n'a pas été signé par le médecin coordonnateur de l'UCR, et de surcroît a été établi sur du papier à en-tête de l'assurance-maladie et non de l'agence régionale de l'hospitalisation.
La caisse, qui affirme avoir adressé ce courrier à la clinique, ne produit cependant aucun élément de nature à prouver cette expédition, ni surtout sa réception, alors que le texte dispose que cette lettre d'information doit être adressée par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, ni aucun élément de nature à prouver qu'était joint à cette lettre un courrier précisant les séjours contrôlés ainsi que la procédure à suivre, comme il est indiqué dans la lettre litigieuse, lequel n'est d'ailleurs pas produit aux débats.
Le fait que le contrôle ait eu effectivement lieu, ne suffit pas à démontrer que la clinique a été préalablement informée du contrôle.
En fixant les conditions d'information préalable au contrôle envisagé, et en précisant les éléments à faire figurer dans cette information, le législateur a entendu en faire un élément propre à la régularité et à la validité du contrôle, dont l'importance est précisément caractérisée par l'exigence de la preuve de sa réception.
De plus, ainsi que le relève la clinique, cette lettre, à supposer qu'elle ait été effectivement expédiée, ne précise pas ni les activités, prestations ou ensemble de séjours, et la période sur lesquels porte le contrôle, ni le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle, contrairement à ce que prévoit le texte.
Le fait que les « conclusions » du contrôle (pièce 11) portent les noms des 2 médecins qui ont procédé à ce contrôle, ainsi que leur qualité, ne peut suppléer à cette absence dans la lettre d'information d'une part, car le texte prévoit que ces éléments sont donnés dans la lettre, et d'autre part car, du fait de cette absence dans la lettre, il est impossible de vérifier que les personnes qui ont effectué le contrôle sont précisément celles qui en ont été chargées.
La caisse fait valoir que l'article R162-42-10 ne prévoit pas de sanction en cas de violation de cette règle de procédure, notamment en cas d'oubli du nom des personnes chargées du contrôle.
Mais, la règle est faite pour être respectée et dès lors que le texte prévoit une information préalable, et précise les éléments qui doivent y figurer, c'est manifestement dans le but de garantir le principe du contradictoire, les principes de neutralité et d'objectivité du contrôle ainsi que les droits de l'établissement contrôlé, de sorte que le défaut de l'information, ou une information incomplète, caractérise nécessairement une violation de la règle qui constitue une nullité substantielle qui entache le contrôle ainsi que tous les actes postérieurs.
La caisse soutient que l'absence d'information sur le nom du médecin chargé du contrôle est sans incidence sur la procédure et, en ce sens, invoque une décision de la Cour de Cassation (Cour de Cassation, chambre civile, 2e, 13 février 2004, numéro 13-13 294).
Mais, dans l'affaire citée en référence, il était établi que l'établissement avait reçu la lettre d'information de l'agence régionale d'hospitalisation du contrôle auquel il allait être procédé, avec les informations portant sur les activités ciblées lors du contrôle et la période du contrôle, alors qu'en l'espèce il n'est pas établi que cette lettre d'information a été reçue par la clinique.
Sur le rapport de contrôle :
La clinique soutient qu'elle n'a pas été destinataire du rapport de contrôle dans son entier, et que la fiche « conclusions » qui lui a été remise, était insuffisamment précise, motivée et circonstanciée pour lui permettre de se défendre utilement des griefs articulés à son encontre, et d'autre part ne comportait pas plusieurs mentions substantielles prévues par l'article R 162-42-10, la privant des garanties réglementaires existantes en la matière.
La caisse considère que cette fiche constitue le rapport, qui est signé par l'ensemble des personnes qui l'ont réalisé, ainsi que par les destinataires qui ont pu émettre des observations, et que les conclusions de ce rapport ont permis à la clinique de formuler des observations précises tant à l'issue du contrôle que tout au long de la procédure de contestation.
En l'espèce, est produit un document intitulé « conclusions » (pièce 11 de la caisse), sur lequel figurent les mentions suivantes :
« date du bordereau : 25 septembre 2007.
Observations des médecins contrôleurs :
Praticien responsable du contrôle : Docteur [U] [I] - praticien conseil du service médical de l'assurance-maladie.
Praticien participant au contrôle : Docteur [Q] [N] - praticien conseil du service médical de l'assurance-maladie.
Période contrôlée du 1/01/2006 au 31/12/2006.
L'étude des dossiers s'est déroulée les 20, 21 et 24 septembre 2007.
Ont été rencontrés : Monsieur [T] (directeur), Monsieur le docteur [V] (DIM).
Deux activités ont été contrôlées :
ACTIVITÉ 1 : 24C48 Z - interventions sur la peau et les tissus sous-cutanés - séjours de moins de 2 jours ;
ACTIVITÉ 2 : 08C23W, 08C05W avec DAS (D82 anémies post hémorragique aiguë).
Nombre total de dossiers contrôlés : 178.
Pour l'activité 1 - sur 100 dossiers :
91 ne relevaient pas d'une hospitalisation à temps partiel mais de soins externes.
2 relevaient du GHS 9601 (dossiers postérieurs au 1/09/2006).
1 dossier relevait de la chirurgie esthétique donc non pris en charge par l'assurance-maladie.
Après concertation, le médecin DIM est en désaccord pour les 93 dossiers de soins externes. Ces dossiers seront transmis à l'UCR.
Pour l'activité 2 - sur 78 dossiers : 12 changent de GHM du fait de la non justification en DAS du code D62 « anémie post hémorragique aiguë ».
Après concertation, le médecin DIM se range à l'avis du service médical basé sur le référentiel de pratiques professionnelles de l'HAS « transfusion en anesthésie-réanimation » de juin 2005 pour 7 dossiers.
Les 5 dossiers en désaccord seront transmis à l'UCR. »
Ces conclusions sont cosignées par : le « médecin responsable du contrôle » (docteur [U] [I]), le « médecin participant au contrôle » (Docteur [Q] [N]), le « médecin responsable du DIM » ( Dr [S] [V]) et le directeur de l'établissement.
Dans la rubrique « observations de l'établissement » est portée la mention manuscrite « voir observations ». Cependant, la pièce produite par la caisse ne comporte pas d'observations jointes à ces « conclusions ».
En dépit de l'intitulé de ce document « conclusions », et non pas « rapport », plusieurs éléments qui y sont contenus relèvent des éléments qui doivent constituer le rapport visé à l'article R162-42-10 dans la mesure où il est précisé la période contrôlée, la période pendant laquelle le contrôle a été effectué, l'objet du contrôle, et notamment les activités sur lesquelles il a porté, le nombre de dossiers contrôlés, les résultats du contrôle et plus spécifiquement les anomalies, irrégularités ou méconnaissances par l'établissement sur l'application du référentiel de pratiques professionnelles relevées par les contrôleurs. Les résultats du contrôle et les informations qui y sont contenues, qui ont été portés à la connaissance du directeur de la clinique ainsi que du médecin responsable du département d'information médicale (DIM), paraissent avoir été suffisamment précises pour que ce dernier ait pu soit les contester soit les reconnaître.
Une difficulté subsiste cependant concernant les praticiens qui ont effectué le contrôle.
En effet, s'il n'est pas contesté que les 2 médecins qui ont signé la fiche « conclusions », valant « rapport », sont ceux qui ont effectué le contrôle, en revanche il n'est pas établi que ce sont ceux qui ont été effectivement chargés d'effectuer le contrôle.
Le texte dispose en effet qu'à l'issue du contrôle le rapport est communiqué par « les personnes chargées du contrôle ». Or, dans la mesure où il n'est pas démontré que la lettre d'information censée contenir, notamment, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle a été reçue par la clinique, il n'est pas davantage démontré que ce sont les personnes qui ont été chargées du contrôle qui l'ont effectué.
En visant à 2 reprises dans le même texte « les personnes chargées du contrôle », et pas seulement les personnes qui ont effectué le contrôle, le législateur a entendu donner une importance particulière à cette désignation avec information préalable à l'établissement contrôlé, confirmant ainsi que l'absence du nom et de la qualité des personnes chargées du contrôle constitue une violation du principe du contradictoire.
En outre, il convient de relever que la lettre du 19 juillet 2007, censée avoir été adressée par l'agence régionale à la clinique pour l'informer du contrôle dont elle allait faire l'objet, fait état de ce que le contrôle « sera réalisé par des praticiens conseils des 3 principaux régimes d'assurance maladie », ce qui impliquait donc la désignation de 3 praticiens conseils différents correspondant à chacun des 3 régimes, soit le régime général, le régime agricole et le régime social des indépendants. Or, la fiche « conclusions » n'est signée que par 2 médecins contrôleurs, de sorte qu'il n'est pas démontré d'une part que 2 seuls médecins ont été chargés du contrôle, et d'autre part que les 2 médecins qui ont signé le rapport de contrôle sont ceux qui en ont été chargés par l'agence régionale de l'hospitalisation, ce qui est donc également de nature à constituer une irrégularité du contrôle qui, affectant sa validité, constitue une nullité substantielle qui entache le contrôle qui, dès lors, ne peut servir de fondement à une action en répétition de l'indu.
Par conséquent, la mise en demeure délivrée par la caisse à l'encontre de la clinique [Établissement 1] sera annulée, et le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale infirmé en toutes ses dispositions.
Sur l'article 700 du code de procédure civile :
La caisse, partie perdante, sera condamnée à payer à Capio [Localité 1] la somme de 750 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS :
La cour,
statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort, par mise à disposition au greffe,
REÇOIT l'appel formé le 8 février 2013 par Capio [Localité 1], venant aux droits de la clinique [Établissement 1], à l'encontre du jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 1] le 13 décembre 2012,
INFIRME le jugement en toutes ses dispositions,
STATUANT à nouveau et y ajoutant,
DIT irrégulière et non valide la procédure de contrôle effectuée au sein de la clinique [Établissement 1] en septembre 2007 et en conséquence annule la mise en demeure adressée le 15 mai 2008 par la caisse à la clinique [Établissement 1],
CONDAMNE la CPAM de [Localité 1] à payer à Capio [Localité 1] la somme de 750 euros (sept cent cinquante euros) au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Arrêt signé par Madame THEATE, Présidente, et par Madame HAUGUEL, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
LA GREFFIÈRE,LA PRÉSIDENTE,
