NR/ SH
Numéro 2953/ 11
COUR D'APPEL DE PAU Chambre sociale
ARRÊT DU 23 JUIN 2011
Dossier : 10/ 00041
Nature affaire :
Demande en nullité d'une décision de justice
Affaire :
LA C. P. A. M DES LANDES
C/
Nathalie X...
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
A R R Ê T
Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 23 Juin 2011, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.
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APRES DÉBATS
à l'audience publique tenue le 28 Avril 2011, devant :
Monsieur PUJO-SAUSSET, Président
Madame ROBERT, Conseiller
Monsieur GAUTHIER, Conseiller
assistés de Madame HAUGUEL, Greffière.
Les magistrats du siège ayant assisté aux débats ont délibéré conformément à la loi.
dans l'affaire opposant :
APPELANTE :
LA C. P. A. M DES LANDES 207, rue Fontainebleau 40013 MONT DE MARSAN CEDEX
En la personne de Madame Y... munie d'un pouvoir régulier
INTIMÉE :
Madame Nathalie X......
Comparaissant en personne
sur appel de la décision en date du 07 DÉCEMBRE 2009 rendue par le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE DE LANDES
Le 10 octobre 2007, Madame Nathalie X...a sollicité auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes l'autorisation d'effectuer en Espagne une fécondation in vitro avec don d'ovocytes, demande accompagnée d'un certificat médical en date du 2 octobre 2007.
Le 23 octobre 2007, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes a notifié à Madame Nathalie X...un refus de prise en charge des soins programmés dans l'espace économique européen au motif qu'ils ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française-Loi du 18 décembre 2003, article 41 modifiant l'article L. 162-1-7 du code de la Sécurité Sociale.
Il est précisé que la décision est susceptible d'un recours exercé dans le délai de deux mois auprès de la commission de recours amiable.
Sur le recours exercé par Madame Nathalie X..., la commission de recours amiable lors de sa séance du 8 janvier 2008 a confirmé la décision de la caisse, décision notifiée à Madame Nathalie X..., le 12 janvier 2008.
Par lettre recommandée en date du 22 février 2008, Madame Nathalie X...a exercé un recours à l'encontre de cette décision devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des Landes.
Par jugement en date du 7 décembre 2009, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des Landes :
- a déclaré recevable le recours formé par Madame Nathalie X...,- a ordonné à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes de verser à Madame Nathalie X...la somme de 7. 925, 30 € au titre des frais de la procréation médicalement assistée par FIV avec don d'ovocytes réalisée en Espagne.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie a interjeté appel par lettre recommandée en date du 5 janvier 2010 du jugement qui lui a été notifié le 23 décembre 2009.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie demande à la Cour de :
- déclarer le recours recevable en la forme,
- réformer sur le fond le jugement du Tribunal des Affaires Sociales des Landes,
- débouter Madame Nathalie X...de ses demandes.
Dans des conclusions écrites reprises oralement, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes rappelle que la demande de prise en charge d'une fécondation in vitro avec don d'ovocytes à l'étranger relève des dispositions des articles D. 332-2 et R. 332-3 du Code de la Sécurité Sociale.
Aux termes de l'article R. 332-2, les soins programmés dans un État membre de l'union européenne peuvent être pris en charge sur autorisation préalable, laquelle cependant peut-être refusée :
- si les soins envisagés ne sont pas pris en charge par le pays d'origine,- si un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en France.
En l'espèce, la Caisse précise que son refus repose sur le premier motif dans la mesure où les soins envisagés par Madame Nathalie X...et facturés ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale en France et ne peuvent donc l'être sur demande d'entente préalable s'ils sont réalisés à l'étranger.
Elle précise que la fécondation in vitro avec don d'ovocytes est réalisable en France, cependant, il n'existe aucune cotation pour la prise en charge sollicitée inscrite à la Classification Commune des Actes Médicaux tel que l'exige l'article L. 162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale (rémunérant le don d'ovocytes).
En effet, l'Espagne indemnise les donneuses d'ovocytes alors qu'en France les dons sont gratuits ; il est en conséquence évident que la somme facturée en Espagne comprend l'indemnisation du donneur, indemnisation qui n'est pas acceptée sur le territoire français.
Aux termes de l'article R. 332-3 du Code de la Sécurité Sociale, le remboursement est effectué dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France ; en conséquence, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale ne pouvait condamner la caisse à payer 7. 925, 30 €, ce montant comprenant l'indemnisation du donneur, interdite en France.
Le code CCAM applicables en France pour ce type d'intervention yyyy032 prévoit une prise en charge de 61, 44 €.
Enfin, un traitement identique était réalisable dans un temps opportun en France, il appartenait en conséquence au Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de solliciter l'avis d'un expert conformément aux dispositions de l'article R. 332-4 du Code de la Sécurité Sociale : « Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumis à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre I du titre IV du livre I du présent code ».
Le refus de la caisse s'est appuyé sur la décision du Docteur Z..., Médecin Conseil National Adjointe ; seule une expertise permettait de revenir sur cet avis.
De plus conformément aux dispositions de l'article Réponse de D. 332-2 :
- les caisses peuvent à titre exceptionnel et après avis favorable du contrôle médical procéder au remboursement, il ne s'agit pas d'une obligation,- le remboursement est forfaitaire, en l'espèce, le tribunal a alloué à Madame Nathalie X...la totalité des sommes réclamées alors que la CCAM prévoit une cotation spécifique.
Madame Nathalie X...qui produit des jugements qui lui sont favorables ne précise pas si les décisions rendues par les Tribunaux des Affaires de Sécurité Sociale sont définitives.
De plus, le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Paris fait droit à la demande en analysant les dispositions du 2o de l'article R. 332-4 du Code de la Sécurité Sociale sans examiner le 1o or, en l'espèce, le point de droit prévu au 2o n'est pas contesté. Le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des Hauts-de-Seine est vicié en droit car il fait droit à la demande en estimant que les soins figurent dans les prestations prévues par la législation française codifiées aux articles L. 2141-1 et 2 du Code de la Santé Publique or, la notion de prise en charge, s'agissant de disposition du Code de la Sécurité Sociale s'entend du remboursement et les textes cités qui relèvent du Code de la Santé Publique régissent la matière mais n'en prévoient pas la prise en charge par les organismes de sécurité sociale avec inscription à la CCAM.
La prise en charge de la Caisse Primaire de Seine-Saint-Denis résulte d'un accord tacite à défaut de réponse de la caisse dans le délai prévu.
Il y a lieu de préciser que dans ses écritures initiales devant la Cour, la Caisse Primaire argumentait également son refus sur les dispositions de l'arrêté du 25 janvier 2000 qui a fixé les règles de prise en charge de l'assistance médicale à la procréation, dispositions reprises dans la classification commune des actes médicaux à savoir :- l'âge de la femme, la prise en charge s'interrompant au jour du 43e anniversaire,- le nombre d'actes pour la FIV, au maximum, quatre tentatives pour l'obtention d'une grossesse.
Or, il ressortait du certificat médical du Docteur A...que Madame Nathalie X...avait déjà effectué 5 FIV alors que le droit positif limite la prise en charge à quatre tentatives sur le territoire français ; elle ne pouvait donc en obtenir une sixième dans un pays de l'espace économique européen.
En l'absence de possibilités de prise en charge sur le territoire français, le Tribunal ne pouvait accorder le remboursement de la facture pour FIV avec don d'ovocytes en Espagne.
Madame Nathalie X...demande à la Cour de :
- confirmer le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des Landes du 7 décembre 2009 en toutes ses dispositions,- débouter la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes de ses demandes.
Dans des conclusions écrites, reprises oralement, Madame Nathalie X...soutient que l'argument invoqué par la Caisse, à savoir que les soins programmés en Espagne ne figurent pas parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, est erroné car le don d'ovocytes est prévu et organisé par les lois de bioéthique du 29 juillet 1994 et du 6 août 2004 et qu'elle réunit toutes les conditions exigées par cette loi pour en bénéficier.
De plus, la législation espagnole est conforme à la législation française.
À l'examen de sa situation médicale, de ses antécédents, ce traitement doit être réalisé dans un délai le plus court possible.
Enfin, le don d'ovocytes ne peut intervenir en France dans des délais raisonnables avec un taux de succès comparable à l'étranger compte tenu des délais d'attente dans les CECOS, de son âge, 39 ans lors de la demande de prise en charge ; elle ne peut donc bénéficier dans un délai raisonnable de ce traitement en France.
Enfin, d'autres caisses primaires ont accepté la prise en charge d'un traitement identique réalisé à l'étranger, des jugements ont donné droit au requérant et sa demande est conforme à la jurisprudence européenne.
En l'espèce, le motif de refus de remboursement n'est pas d'ordre médical mais purement administratif et constitue une violation manifeste du principe d'égalité de traitement devant la Sécurité Sociale dans la mesure où dans des situations identiques, des assurés sociaux d'autres régions en France ont bénéficié d'un remboursement.
Mais de plus, il ressort de l'article 22 § 2 alinéa 2 du règlement modifié numéro 1408/ 71 du 14 juin 1971 et de la jurisprudence européenne que la prise en charge de soins réalisés dans un autre État membre :
- est soumise à l'accord préalable obtenu auprès de la Caisse Maladie de l'assuré,- cet accord peut être refusé si :- le traitement n'est pas reconnu dans l'État membre où est établie la Caisse Maladie,- un traitement semblable est disponible dans l'État membre dans un délai raisonnable et avec une efficacité comparable à celui envisagé dans l'État.
Mais, il ne peut être refusé si le traitement, reconnu dans le pays membre du patient, n'est pas disponible :
- dans un délai raisonnable, compte tenu d'un état personnel et médical du patient et de ses antécédents,
- avec une efficacité comparable au traitement proposé dans l'autre État membre.
En l'espèce, le traitement préconisé :
- est reconnu en France,- n'est pas disponible dans un délai raisonnable,- ne présente pas en France une efficacité identique
Les magistrats français sont tenus d'appliquer les principes de droit communautaire énoncés par la CJCE.
D'autre part :
- les soins envisagés figurent parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française,- le traitement reçu en Espagne ne pouvait pas être obtenu en temps opportun en France.
Elle remplit donc parfaitement les conditions définies par la CJCE concernant la libre circulation des malades et la libre prestation de services de soins dans les états membres.
Le refus de la caisse est donc illégal.
La caisse ne conteste pas le montant de la somme réclamée.
Enfin, la Caisse Primaire, devant la Cour d'Appel, avance l'idée selon laquelle la Classification Commune des Actes Médicaux ne rembourserait que quatre tentatives de FIV de sorte qu'elle ne pourrait bénéficier d'une prise en charge au titre d'un sixième dans un pays de l'espace économique européen.
Sur ce point, la Caisse sera déboutée dès lors qu'elle ne justifie nullement d'une prise en charge effective de 5 FIV sur le territoire français et d'autre part, il convient d'entendre par quatre tentatives de FIV, quatre transferts.
SUR QUOI :
Madame Nathalie X...a sollicité le 1er octobre 2007 auprès de la Caisse Primaire des Landes l'autorisation d'effectuer à l'étranger (Espagne) une FIV avec don d'ovocytes.
Il est constant que cette demande relève des dispositions de l'article R 332-4 du Code de la Sécurité Sociale aux termes duquel les Caisses, hors soins inopinés, ne peuvent procéder au remboursement de soins dispensés à un assuré social dans un autre état membre de l'Union Européenne ou partie à l'accord sur l'espace économique européen que sur autorisation préalable.
Il est précisé que cette autorisation ne peut être refusée qu'à l'une des deux conditions suivantes :
1o les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, 2o un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection.
Le refus doit être motivé.
En l'espèce, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie a notifié son refus au motif d'ordre administratif que les soins programmés ne figurent pas parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française.
Le Docteur Catherine Z..., médecin-conseil national adjoint, dont l'avis est produit par la Caisse Primaire des Landes, vise les conditions de tarification à la CCAM, (classification commune des actes médicaux). Loi du 18 décembre 2003, article 41 modifiant l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.
L'article L. 162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale dans sa rédaction applicable énonce que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.
L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.
A l'examen des textes, la fécondation in vitro est prévue dans le cadre de la classification commune des actes médicaux dans un sous-chapitre intitulé « assistance médicale à la procréation » (sous-chapitre 9-2 du chapitre 9 du titre II de la classification commune des actes médicaux).
Ainsi, l'arrêté du 25 janvier 2000 précise :
« Conditions de prise en charge par l'assurance maladie de l'exploration et du traitement de la stérilité conjugale, « Age de la femme : la prise en charge s'interrompt au jour du 43ème anniversaire de la femme. « Nombre d'actes : « 1o pour l'insémination artificielle : il ne peut être coté qu'une insémination par cycle pendant 6 cycles pour l'obtention d'une grossesse ; « 2o Pour une fécondation in vitro avec ou sans micromanipulation : il ne peut être coté que quatre tentatives pour l'obtention d'une grossesse. On entend par tentative toute ponction ovocytaire suivie de transferts embryonnaires. « En cas de grossesse suivie de la naissance d'un enfant vivant, les actes mentionnés ci-dessus (1 et 2) peuvent être de nouveau pratiqués dans les limites prévues. « Une demande d'entente préalable est obligatoire avant la réalisation d'une insémination artificielle ou d'une fécondation in vitro. La demande d'entente préalable remplie par le médecin traitant est déposée avant la réalisation du premier acte et vaut pour la totalité des actes (6 pour une insémination artificielle et 4 pour une fécondation in vitro).
En conséquence et contrairement à l'argumentation de la Caisse Primaire, mais également à la motivation du refus par le médecin-conseil, la prise en charge de la fécondation in vitro avec ou sans micro manipulation est effective en France.
La Caisse Primaire soutient cependant que la prise en charge de la fécondation in vitro avec don d'ovocytes ne peut être remboursée lorsqu'elle est effectuée en Espagne au motif que le don d'ovocytes est rémunéré en Espagne alors qu'il est gratuit en France et qu'en conséquence, les soins envisagés en Espagne ne peuvent être pris en compte dès lors qu'ils rémunèrent la donneuse d'ovocytes.
Le don d'ovocytes a été reconnu en France par la loi de bio-éthique du 29 juillet 1994 lequel est gratuit, anonyme, dispositions reprises par l'article L. 1244-7 du Code de la Santé Publique alors qu'en Espagne les donneuses d'ovocytes reçoivent une compensation économique.
Cependant, la Caisse Primaire ne peut rajouter aux deux motifs de refus prévus strictement par l'article R 332-4 en y rajoutant le motif de la rémunération de la donneuse d'ovocytes applicable en Espagne alors de plus que par application de l'article R. 332-3 du Code de la Sécurité Sociale, elle ne procède au remboursement des soins dispensés dans un État membre de l'union européenne que dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France.
Mais de plus, alors que la notification de refus de prise en charge en date du 23 octobre 2007 repose sur un motif d'ordre administratif, que dans ses écritures devant la Cour d'Appel, la Caisse Primaire rappelle que son refus est motivé sur le premier motif de l'article R. 332-4 (les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française), rappelle en page 5 de ses écritures que pour le dossier de Madame X...le 2o de l'article R 332-4 n'est pas contesté, elle soutient pour la première fois dans ses conclusions rectificatives déposées le 14 avril 2011, qu'il appartenait au Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de recueillir l'avis d'un expert dès lors qu'un traitement identique était réalisable dans un temps opportun en France.
Cependant, compte tenu de la motivation du refus (d'ordre administratif), de l'absence de mise en oeuvre par l'organisme social de l'expertise médicale prévue aux dispositions de l'article R141-4 du Code de la Sécurité Sociale, dès la demande en octobre 2007 et de toute argumentation développée sur cette contestation tardive, la Caisse sera déboutée de sa demande d'expertise médicale.
Dans une argumentation qui n'est plus développée dans les écritures rectificatives mais à laquelle il est souhaitable de répondre, la Caisse soutient que Madame X...a dépassé le nombre d'actes remboursables.
En effet, pour une fécondation in vitro avec ou sans micromanipulation : il ne peut être coté que quatre tentatives pour l'obtention d'une grossesse, étant précisé qu'on entend par tentative toute ponction ovocytaire suivie de transferts embryonnaires.
Or, en l'espèce, à l'examen des documents médicaux produits et à défaut pour la Caisse de rapporter la preuve contraire, Madame X...a subi :- une fécondation in vitro (suivie de transferts d'embryon) le 12 décembre 2003,- une fécondation in vitro (suivie de transferts d'embryon) le 8 mars 2004,- une fécondation in vitro (sans transfert d'embryon) le 4 mars 2005,- une fécondation in vitro (suivie de transferts d'embryon) le 13 juin 2005,
En conséquence, elle n'a pas dépassé la limite des 4 tentatives de fécondation in vitro (suivie de transferts d'embryon).
Enfin, dans une dernière argumentation, la Caisse Primaire soutient que les Caisses d'Assurance Maladie n'ont pas l'obligation et ont seulement la possibilité de procéder à un remboursement forfaitaire des soins dispensés sur le fondement de l'article R. 332-2 du Code de la Sécurité Sociale cependant inapplicable en l'espèce, dès lors qu'il vise les soins dispensés en dehors d'un État membre de l'union européenne ou partie à l'accord sur l'espace économique européen.
En conséquence, il y a lieu de confirmer le jugement en ce qu'il a annulé la décision de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes du 23 octobre 2007 ayant rejeté la demande d'autorisation présentée par Madame X...pour la réalisation d'une fécondation in vitro avec dons d'ovocytes en Espagne.
Cependant, si Madame X...est fondée à obtenir le remboursement des soins dont elle a bénéficié dans cet établissement, le montant de celui-ci ne peut être que celui auquel elle aurait pu prétendre si une telle autorisation lui avait été délivrée et dans les conditions prévues à l'article R 332-3 du Code de la Sécurité Sociale.
Il en résulte qu'il appartiendra à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes de prendre en charge les frais de la FIV avec don d'ovocytes réalisée en Espagne dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, montant des frais que la Cour ne peut évaluer, à l'examen des pièces produites.
En application des dispositions de l'article R 144-10 du Code de la Sécurité Sociale qui dispose que la procédure est gratuite et sans frais, il ne peut y avoir de condamnation aux dépens.
Par ces motifs,
La Cour, statuant publiquement, contradictoirement, en matière de Sécurité Sociale et en dernier ressort,
Reçoit l'appel formé par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes le 5 janvier 2010 ;
Confirme le jugement rendu le 7 décembre 2009 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des Landes en ce qu'il a annulé la décision de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes du 23 octobre 2007 ayant rejeté la demande d'autorisation présentée par Madame Nathalie X...pour la réalisation d'une fécondation in vitro avec dons d'ovocytes en Espagne.
L'infirme pour le surplus de ses dispositions ;
Statuant à nouveau,
Dit que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes est tenue de prendre en charge les frais exposés par Madame Nathalie X...pour cette FIV dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France.
Arrêt signé par Monsieur PUJO-SAUSSET, Président, et par Madame HAUGUEL, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
LA GREFFIÈRE, LE PRÉSIDENT,
