NR/NG
Numéro 2015/11
COUR D'APPEL DE PAU
Chambre sociale
ARRÊT DU 02/05/2011
Dossier : 09/04370
Nature affaire :
Demande en paiement de prestations
Affaire :
[O] [G]
[E] [G]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES LANDES
SAR SOCIETE AQUITAINE AMBULANCE
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
A R R Ê T
Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 02 MAI 2011, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.
* * * * *
APRES DÉBATS
à l'audience publique tenue le 28 Février 2011, devant :
Madame de PEYRECAVE, Président
Madame ROBERT, Conseiller
Monsieur GAUTHIER, Conseiller
assistés de Madame HAUGUEL, Greffière.
Les magistrats du siège ayant assisté aux débats ont délibéré conformément à la loi.
dans l'affaire opposant :
APPELANTS :
Monsieur [O] [G]
[Adresse 1]
[Localité 7]
Madame [E] [G]
[Adresse 1]
[Localité 7]
représentés par Maître DILHAC, avocat au barreau de DAX
INTIMEES :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES LANDES
[Adresse 3]
[Localité 4]
représentée par Madame [L] [T], munie d'un pouvoir régulier
SAR SOCIETE AQUITAINE AMBULANCE
[Adresse 2]
[Localité 5]
représentée par la SCP JUNQUA-LAMARQUE ET ASSOCIÉS, avocats au barreau de BAYONNE
sur appel de la décision
en date du 09 NOVEMBRE 2009
rendue par le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE MONT DE MARSAN
Par lettre en date du 15 décembre 2006, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie a sollicité de la Société AMBULANCES SAR AQUITAINE le remboursement de la somme de 7 384,20 € représentants les frais de transport effectués pour le compte de Monsieur [O] [G] pour se rendre de la maison de retraite au domicile de sa famille à [Localité 7].
Par lettre en date du 20 décembre 2006, la Société AMBULANCES SAR AQUITAINE conteste l'indu et soutient n'avoir fait qu'exécuter des prescriptions médicales de transport.
Par décision en date du 6 février 2007, la commission de recours amiable a rejeté le recours et maintenu la décision de la Caisse.
Par lettre du 24 août 2007 la Société AMBULANCES SAR AQUITAINE rappelle les termes de son précédent courrier et précise en outre n'avoir été qu'exécutante d'une prescription.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie a procédé à la récupération de l'indu par compensation.
Par lettre du 11 mars 2007, Madame [E] [G] a contesté devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des Landes la décision de la commission de recours amiable du 6 février 2007 qui lui a été notifié le 13 février 2007.
Par lettre en date du 10 mai 2007 la Caisse Primaire d'Assurance Maladie a notifié à Monsieur [O] [G] le refus d'entente préalable des transports entre la maison de retraite et le domicile.
Saisie d'un recours à l'encontre de cette décision le 7 juillet 2007, la commission de recours amiable, réunie le 31 juillet 2007 a rejeté le recours, constatant que le litige est similaire au litige actuellement porté devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (dossier 070033).
Par jugement en date du 9 novembre 2009 le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des Landes :
- a déclaré recevable le recours formé par Monsieur [O] [G] et Madame [E] [G], son épouse,
- a dit que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie n'est pas tenue de prendre en charge au titre de l'assurance-maladie les frais de transport correspondant aux trajets réalisés par Monsieur [O] [G] entre [Localité 7] et [Localité 6] entre le 25 décembre 2004 et le 15 octobre 2006,
- a débouté Monsieur [O] [G] et Madame [E] [G], son épouse de l'intégralité de leurs prétentions,
- a dit qu'il n'y avait pas lieu à compensation entre d'une part la somme de7 384,20 € correspondant à des transports en ambulance dont a bénéficié Monsieur [O] [G] pour des trajets entre [Localité 7] et [Localité 6] entre le 25 décembre 2004 et le 15 octobre 2006 et d'autre part d'autres factures présentées à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes en tiers payant par la société AMBULANCES SAR AQUITAINE,
- a condamné en conséquence la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes à verser à la société AMBULANCES SAR AQUITAINE la somme de 7 384, 20 euros,
- a condamné la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes à payer à la société AMBULANCES SAR AQUITAINE la somme de 1 000 € au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile.
Monsieur [O] [G] et Madame [E] [G] ont interjeté appel par lettre recommandée en date du 10 décembre 2009 du jugement qui lui a été notifié le 14 novembre 2009.
Les appelants demandent à la Cour de :
- réformer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 9 novembre 2009 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des Landes,
- déclarer recevables et bien-fondés les recours formés par Monsieur [O] [G] d'une part et Madame [E] [G] d'autre part à l'encontre des décisions rendues par la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes en date du 6 février 2007 (dossier numéro 070033) et 30 juillet 2007 (dossier numéro 070653),
- condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes à verser aux époux [G] la somme de 2 000 € en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
- la condamner aux dépens,
- dire le jugement opposable à la société SAR AQUITAINE.
Dans des conclusions écrites, reprises oralement, Monsieur [O] [G] et Madame [E] [G] précisent qu'il existe un seul dossier comprenant deux volets :
- le premier concerne le litige entre la SAR AQUITAINE et la Caisse Primaire d'Assurance Maladie relatif à la demande de remboursement par la Caisse des frais qu'elle a réglés pour le transport de Monsieur [G] de la maison de retraite à son domicile où continue d'habiter son épouse, du 25 décembre 2004 au 15 octobre 2006,
- le deuxième volet concerne le refus d'entente préalable notifié à Madame [G] le 10 mai 2007,
Sur la prise en charge des frais de transport, ils soutiennent que conformément aux dispositions des articles R.322-10 et suivants du code de la sécurité, les frais de transport par ambulance sont pris en charge lorsque l'état du malade justifie un transport allongé ou une surveillance constante or en l'espèce Monsieur [G] était accueilli de manière permanente en maison de retraite où il reçoit des soins médicaux et Madame le docteur [H] , médecin à la maison de retraite, atteste que son état de santé nécessite pour ses déplacements la prescription d'une ambulance en position couchée.
Sur la demande d'entente préalable du 30 mars 2007, il appartenait à la caisse de notifier son refus avant le 14 avril suivant le cachet du service médical or le refus n'a été notifié que le 10 mai 2007.
L'expiration du délai de 15 jours ne peut être contestée.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie demande à la Cour de :
- recevoir le recours de Madame [E] [G] et le dire mal fondé au fond,
- dire que les frais de transport de Monsieur [O] [G] ne peuvent être pris en charge au titre de l'assurance-maladie,
- condamner le transporteur ayant reçu les sommes à les restituer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie,
- censurer le jugement du 9 novembre 2009, qui condamne la Caisse à verser à la société AMBULANCES SAR AQUITAINE la somme de 7'389,20 €.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie précise qu'en l'espèce les transports correspondaient à des trajets entre la maison de retraite qui est le lieu de vie de Monsieur [G] et le domicile de son épouse lesquels n'entrent pas dans le champ d'application de l'article R322-10 du code de la sécurité sociale.
Sur la demande d'entente préalable, la caisse primaire fait valoir que la demande porte sur un transport non prévu par la législation il n'est donc pas soumis à la procédure d'entente préalable ; il ne peut en conséquence y avoir accord tacite.
Sur les arguments de la société SAR AQUITAINE, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie fait valoir que les dispositions contenues dans la lettre de [W] [P] du 16 mai 2006 ne correspondent pas au cas d'espèce.
De plus s'agissant de déplacements entre deux résidences et non pas vers une structure de soins, il n'aurait pas dû facturer ces services en tiers payant à l'assurance-maladie.
La Société SAR AQUITAINE demande à la Cour de :
À titre principal,
- dire que Madame [G] disposait d'une prescription médicale de transport sanitaire,
- dire que sur la base de cette prescription, la Société SAR AQUITAINE a normalement transporté Madame [G],
En conséquence,
- dire que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes n'est pas fondée à demander la condamnation de SAR AQUITAINE à lui restituer les sommes qu'elle lui a versées,
- débouter la caisse de toutes ses demandes en tant qu'elles visent la SAR AQUITAINE,
- confirmer le jugement attaqué en ce qu'il a condamné la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes à verser différentes sommes à SAR AQUITAINE,
- condamner la Caisse à verser à SAR AQUITAINE la somme de 2 000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
Subsidiairement,
Si la Cour devait faire droit à la demande de la Caisse,
- constater que SAR AQUITAINE n'a pas été subrogée dans les droits de Madame [G],
- condamner cette dernière au paiement du prix des transports effectués à son profit soit la somme de 7'384,20 €,
- condamner Madame [G] à verser à SAR AQUITAINE la somme de 2 000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Dans des conclusions écrites, reprises oralement, la société SAR AQUITAINE soutient s'être contentée d'exécuter les prescriptions médicales de transport établies par le docteur [S] ; la Caisse ne pouvait donc prétendre à la répétition des paiements intervenus.
Il n'appartient pas aux transporteurs d'apprécier ou de remettre en cause une prescription médicale.
La société SAR AQUITAINE était tenue par les termes d'une prescription médicale dont elle devait simplement vérifier la forme.
En l'espèce, il n'est pas contesté que le transporteur a bien appliqué les barèmes et la facturation.
SUR QUOI
Sur la prise en charge des transports :
Les transports litigieux ont été effectués entre le 25 décembre 2004 et le 15 octobre 2006, la lettre de contestation de la Caisse Primaire est en date du 15 décembre 2006, en conséquence le litige est réglé par les dispositions de l'article R.322-10 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction du décret du 6 mai 1988 aux termes duquel les frais de transports sanitaires terrestres de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état sont pris en charge dans les cas suivants :
- transports liés à une hospitalisation,
- transports liés aux traitements ou examens pour les malades reconnus atteints d'une
affection de longue durée,
- transports par ambulance lorsque l'état du malade justifie un transport allongé ou
une surveillance constante,
- transports en un lieu distant de plus de 150 kms,
- transports en série lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même
traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que
chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kms.
En l'espèce, il n'est pas contesté que les transports dont la Caisse Primaire sollicite le remboursement avaient pour objet de transporter Monsieur [G] de la maison de retraite dans laquelle il est accueilli jusqu'à son domicile dans lequel vit son épouse.
Les appelants soutiennent d'une part que Monsieur [G] recevait des soins au sein de la maison de retraite ainsi qu'en atteste son directeur et d'autre part que le docteur [H] atteste de l'état médical de Monsieur [G] nécessitant un transport allongé en ambulance.
Cependant Monsieur [G] était accueilli de manière permanente dans la maison de retraite et les transports avaient pour objet de se rendre le dimanche à son domicile pour voir sa famille et non pour recevoir des soins ou subir des examens.
En conséquence, c'est à juste titre que la Caisse Primaire a refusé leurs prises en charge ; le jugement sera confirmé sur ce chef de demande.
Sur le refus d'entente préalable :
Le 30 mars 2007 Monsieur [O] [G] a déposé une demande d'entente préalable pour la prise en charge de transports entre la maison de retraite l'accueillant et son domicile.
Monsieur et Madame [G] soutiennent qu'à défaut de réponse de la Caisse dans un délai de 15 jours l'accord était tacite et la Caisse ne pouvait lui notifier un refus après l'expiration de ce délai.
Cependant, il est constant que la prise en charge de ces transports était toujours soumise aux dispositions de l'article R.322-10 du Code de la Sécurité Sociale bien que dans sa rédaction du décret du 23 décembre 2006 aux termes duquel les frais de transports de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :
1° pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :
- transports liés à une hospitalisation,
- transports liés aux traitements ou examens pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée,
- transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R.322 -10-1,
- transports en un lieu distant de plus de 150 kms,
- transports en série lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kms.
2° pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :
- pour se rendre à la convocation d'une consultation médicale d'appareillage ou pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage,
- pour répondre à une convocation du contrôle médical,
- pour répondre à la convocation d'un médecin expert,
- pour se rendre à la consultation d'un expert.
Il est constant que les transports liés à des visites au domicile durant les fins de semaine ne sont pas non plus visés par les nouvelles dispositions de l'article R.322-10 du Code de la Sécurité Sociale.
Mais de plus, les transports litigieux, ainsi que l'a constaté le premier juge ne relevaient pas des cas limitativement énumérés par l'article R 322-10-4 du Code de la Sécurité Sociale.
Il convient en conséquence de confirmer le jugement sur ce chef de demande.
Sur la répétition de l'indu :
Le 15 décembre 2006, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie a notifié à la société SAR AQUITAINE un indu de 7'384,20 € au motif que les transports qu'elle avait assurés pour le compte de Monsieur [O] [G] pour se rendre de la maison de retraite au domicile de sa famille ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie.
Conformément aux dispositions de l'article L. 133- 4 du Code de la Sécurité Sociale, qui constitue le texte de référence pour l'action en répétition de l'indu exercée par une Caisse d'assurance maladie à l'encontre d'un professionnel de santé, cet organisme recouvre l'indu auprès de professionnels en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des frais de transport mentionnés à l'article L. 321-1.
En l'espèce, ainsi que le précise la Caisse Primaire dans son courrier du 15 décembre 2006, l'indu n'est motivé ni sur l' inobservation des règles de tarification, ni de la facturation.
De plus, il n'est pas contesté par la Caisse Primaire que la société SAR AQUITAINE ait été en possession de la prescription médicale attestant que l'état du malade justifiait l'usage du moyen de transport prescrit, transport qui de plus n'était pas soumis à une demande d'entente préalable.
En conséquence, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie n'était pas fondée à réclamer à la Société SAR AQUITAINE la restitution de la somme de 7'384,20 € sur le fondement de l'article L. 133-4 du Code de la Sécurité Sociale.
Cependant, la Caisse soutient fonder son action sur les seules dispositions de l'article 1376 du code civil aux termes duquel celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s'oblige à le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu.
Il est constant que l'action en répétition de l'indu ne peut être exercée par une Caisse d'Assurance Maladie à l'encontre d'un professionnel de santé que dans les hypothèses, visées par l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, d'inobservation de la nomenclature des actes professionnels ou de facturation d'actes non effectués.
Mais de plus en l'espèce, la Caisse primaire argumente le paiement indu sur le non respect par la société SAR des règles du tiers payant, or la société SAR AQUITAINE a respecté les dispositions de l'article 5 de la convention avec les transporteurs sanitaires en se faisant justifier d'une prescription médicale et de l'appartenance de l'assuré au régime d'assurances maladie.
En conséquence, les paiements effectués à la société SAR AQUITAINE étaient dus, conformément à la réglementation qui lui était applicable, et l'action en répétition de l'indu ne pouvait être exercée à son encontre.
En conséquence, il convient de confirmer le jugement en ce qu'il a condamné la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes à verser à la société AMBULANCES SAR AQUITAINE la somme de 7'384,20 €.
Sur la demande fondée sur l'article 700 du Code de Procédure Civile :
Il serait inéquitable de laisser à la charge de la société AMBULANCES SAR AQUITAINE l'intégralité des frais engagés, il convient de lui allouer une indemnité de 1 500 €.
PAR CES MOTIFS :
LA COUR,
Statuant publiquement, contradictoirement, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort,
Reçoit l'appel formé par Monsieur [O] [G] et Madame [E]
[G] le 10 décembre 2009,
Confirme le jugement rendu par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des Landes en date du 9 novembre 2009 en toutes ses dispositions,
Condamne la Caisse Primaire d'Assurances Maladie des Landes à verser à la société AMBULANCES SAR AQUITAINE la somme de 1 500 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile pour l'instance de première instance et devant la Cour d'Appel,
Rappelle que la procédure est sans frais,
Arrêt signé par Madame de PEYRECAVE, Présidente, et par Madame HAUGUEL, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
LA GREFFIÈRE,LE PRÉSIDENT,
