RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 13
ARRÊT DU 10 mai 2024
(n° , 4 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 19/08133 - N° Portalis 35L7-V-B7D-CAL6A
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 12 Mars 2019 par le Tribunal de Grande Instance de PARIS RG n° 17/04577
APPELANT
Monsieur [Z] [K]
[Adresse 1]
[Localité 2]
comparant en personne, assisté de Me Sabine NIVOIT, avocat au barreau de PARIS,
toque : T10 (bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2019/029736 du 05/07/2019 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de PARIS)
INTIME
CAISSE PRIMAIRE D'ASSSURANCE MALADIE DE [Localité 5]
Direction contentieux et lutte contre la fraude, pôle contentieux général
[Adresse 4]
[Localité 3]
représenté par Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Décembre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Christophe LATIL, Conseiller, chargé du rapport.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre
Monsieur Gilles REVELLES, conseiller
Monsieur Christophe LATIL, conseiller
Greffier : Madame Fatma DEVECI, lors des débats
ARRET :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, initialement prévu le 8 mars 2024, prorogé au 29 mars 2024, puis au 10 mai 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
-signé par Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre et par Mme Agnès ALLARDI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par M. [Z] [K] d'un jugement rendu le
12 mars 2019 par le tribunal de grande instance de Paris dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de Paris (ci-après désigné 'la Caisse').
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que le 09 octobre 2017, M. [Z] [K] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris à l'effet de contester la décision de rejet rendue par la commission de recours amiable le 19 septembre 2017, confirmant le refus du 08 juillet 2017 de la Caisse de lui verser des indemnités journalières au titre de la maladie pour un arrêt prescrit à compter du 05 mars 2017 au motif que les conditions d'ouverture de droits n'étaient pas acquises pour un arrêt de travail inférieur à six mois.
En application de la réforme des contentieux sociaux issue de la loi n°2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIème siècle, l'affaire a été transférée le 1er janvier 2019 au pôle social du tribunal de grande instance de Paris, lequel, par jugement du 12 mars 2019, a :
- déclaré M. [Z] [K] recevable en son recours ;
- débouté M. [Z] [K] de sa demande tendant à obtenir le versement des indemnités journalières de l'assurance maladie ;
- rejeté toute demande plus ample ou contraire.
Pour statuer ainsi, après avoir rappelé les dispositions des articles L. 313-1-I, R. 313-1, R. 313-3, R. 313-7 du code de la sécurité sociale, le tribunal a retenu qu'étant intérimaire au moment de l'accident dont il a été victime, M. [K] ne pouvait prétendre au bénéfice des indemnités journalières du risque maladie que s'il remplissait l'une des conditions énoncées aux articles R. 313-1 et R. 313-3, cas général ou à l'article R. 313-7 du code de la sécurité sociale, la période de référence à prendre en considération étant d'octobre 2015 à octobre 2016, le dernier jour de travail étant le 8 octobre 2016 ; que quelques soient les conditions alternatives générales ou particulières, M. [K] ne contestait pas ne pas les remplir, tant s'agissant des heures que des montants de salaires pendant la période de référence ; qu'il ne justifiait pas des conditions d'ouverture aux prestations sollicitées et qu'il n'était pas fondé à créer un nouveau principe de recours subrogatoire au profit de l'assurance maladie à l'encontre du tiers responsable d'un accident de la circulation s'opposant aux textes d'ordre public de la sécurité sociale.
M. [Z] [K] a le 16 juillet 2019 interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 29 mai 2019.
A l'audience, la cour a soulevé d'office le moyen tiré de l'irrecevabilité de l'appel comme étant tardif.
M. [Z] [K], s'est prévalu de la recevabilité de son appel.
Par ses observations orales à l'audience, M. [Z] [K] demande à la cour d'infirmer le jugement déféré et de dire que la Caisse doit lui verser les indemnités journalières sollicitées.
Il indique qu'il a été victime d'un accident de la circulation le 05 mars 2017 ; que l'assureur GMF a demandé à l'assurance maladie de préciser le montant de sa créance par courrier du 06 février 2019 afin de tenir compte de ses versements lors de l'offre de règlement, ce que la Caisse n'a pas fait. Il fait valoir qu'il demande l'application de la loi et mentionne qu'il s'est retrouvé dans une situation difficile, en qualité de bénéficiaire du RSA.
Par les observations orales de son conseil à l'audience, la Caisse demande à la cour, de confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions.
Elle réplique, en substance, que M. [K] a sollicité le versement des indemnités journalières mais qu'il ne remplissait pas les conditions de droits telles que fixées par les articles R. 313-3 et R. 313-7 du code de la sécurité sociale ; que si elle peut recouvrer les prestations auprès de l'assureur, encore faut-il que l'assuré remplisse les conditions d'octroi ; qu'à défaut de les remplir, elle n'avait donc pas de créance à produire auprès de l'assureur.
Par arrêt avant dire droit du 17 février 2013, la cour a :
- ordonné la réouverture des débats à l'audience de la chambre 6-13 du mardi
12 décembre 2023 à 13 h 30, afin de permettre à M. [Z] [K] d'être assisté par un conseil conformément à la décision du bureau d'aide juridictionnelle du 05 juillet 2019 (n°2019/029736),
- réservé toutes demandes.
A l'audience du 12 décembre 2023, M. [Z] [K] demande à la cour de :
- infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,
- juger recevables et bien fondées ses demandes,
- juger sa demande au titre du paiement des indemnités journalières de la sécurité sociale bien fondée,
- faire droit à sa demande de condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie au paiement des indemnités journalières de la sécurité sociale.
Victime d'un accident de la circulation le 05 mars 2017, M. [Z] [K] soutient que la Caisse doit prendre en charge l'ensemble des frais liés à cet accident, à charge pour elle d'exercer un recours contre le responsable de cet accident ou de son assureur en application des articles L. 376-1 à L. 376-3 du code de la sécurité sociale. Il estime que la Caisse n'a pas fait preuve de diligences à son égard dans le cadre de son dossier. Il se plaint de ne pas avoir été convoqué par le service médical de la Caisse depuis le 03 août 2017 pour fixer la date de sa consolidation.
Par les observations orales de son conseil à l'audience, la Caisse demande à la cour la confirmation du jugement déféré en toutes ses dispositions.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la recevabilité de l'appel
M. [Z] [K] a sollicité le 04 juin 2019, soit dans le délai d'appel, l'aide juridictionnelle qui lui a été accordée par décision du 05 juillet 2019 n°2019/029736, la décision précisant que l'avocat chargé d'assister le bénéficiaire sera désigné par le Bâtonnier de Paris.
A l'audience du 14 décembre 2022, M. [Z] [K] n'était pas assisté d'un conseil, l'avocat ayant procédé à l'acte d'appel ayant fait valoir ses droits à la retraite.
Il ya donc lieu de constater que l'appel formé par M. [Z] [K] est recevable.
Sur la demande en paiement des indemnités journalières
Comme devant le premier juge, M. [Z] [K] ne conteste pas devant la cour le fait qu'il ne remplit pas les conditions prévues aux articles L. 313-1, R. 313-1, R. 313-3 et R. 313-7 du code de la sécurité sociale, tant s'agissant des heures de travail que des montants de salaires pendant la période de référence.
A l'appui de sa demande il invoque principalement l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale dispose que :
Lorsque, sans entrer dans les cas régis par les dispositions législatives applicables aux accidents du travail, la lésion dont l'assuré social ou son ayant droit est atteint est imputable à un tiers, l'assuré ou ses ayants droit conserve contre l'auteur de l'accident le droit de demander la réparation du préjudice causé, conformément aux règles du droit commun, dans la mesure où ce préjudice n'est pas réparé par application du présent livre ou du livre Ier.
Les caisses de sécurité sociale sont tenues de servir à l'assuré ou à ses ayants droit les prestations prévues par le présent livre et le livre Ier, sauf recours de leur part contre l'auteur responsable de l'accident dans les conditions ci-après.
Les recours subrogatoires des caisses contre les tiers s'exercent poste par poste sur les seules indemnités qui réparent des préjudices qu'elles ont pris en charge, à l'exclusion des préjudices à caractère personnel.
Conformément à l'article 1346-3 du code civil, la subrogation ne peut nuire à la victime subrogeante, créancière de l'indemnisation, lorsqu'elle n'a été prise en charge que partiellement par les prestations sociales ; en ce cas, l'assuré social peut exercer ses droits contre le responsable, par préférence à la caisse subrogée.
Cependant, si le tiers payeur établit qu'il a effectivement et préalablement versé à la victime une prestation indemnisant de manière incontestable un poste de préjudice personnel, son recours peut s'exercer sur ce poste de préjudice.
Hors le cas où la caisse est appelée en déclaration de jugement commun conformément aux dispositions ci-après, la demande de la caisse vis-à-vis du tiers responsable s'exerce en priorité à titre amiable.
La personne victime, les établissements de santé, le tiers responsable et son assureur sont tenus d'informer la caisse de la survenue des lésions causées par un tiers dans des conditions fixées par décret.
L'intéressé ou ses ayants droit doivent indiquer, en tout état de la procédure, la qualité d'assuré social de la victime de l'accident ainsi que les caisses de sécurité sociale auxquelles celle-ci est ou était affiliée pour les divers risques. Ils doivent appeler ces caisses en déclaration de jugement commun ou réciproquement. A défaut du respect de l'une de ces obligations, la nullité du jugement sur le fond pourra être demandée pendant deux ans, à compter de la date à partir de laquelle ledit jugement est devenu définitif, soit à la requête du ministère public, soit à la demande des caisses de sécurité sociale intéressées ou du tiers responsable, lorsque ces derniers y auront intérêt. Dans le cadre d'une procédure pénale, la déclaration en jugement commun ou l'intervention des caisses de sécurité sociale peut intervenir après les réquisitions du ministère public, dès lors que l'assuré s'est constitué partie civile et qu'il n'a pas été statué sur le fond de ses demandes.
En contrepartie des frais qu'elle engage pour obtenir le remboursement mentionné au troisième alinéa ci-dessus, la caisse d'assurance maladie à laquelle est affilié l'assuré social victime de l'accident recouvre une indemnité forfaitaire à la charge du tiers responsable et au profit de l'organisme national d'assurance maladie. Le montant de cette indemnité est égal au tiers des sommes dont le remboursement a été obtenu, dans les limites d'un montant maximum de 910 euros et d'un montant minimum de 91 euros. A compter du 1er janvier 2007, les montants mentionnés au présent alinéa sont révisés chaque année, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, en fonction du taux de progression de l'indice des prix à la consommation hors tabac prévu dans le rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour l'année considérée.'.
Or les dispositions de cet article n'ajoutent pas aux droits sociaux acquis par l'assuré qui lui sont ouverts en fonction des cotisations qu'il a versées et qui ont été versées pour lui en proportion de ses heures de travail sur une durée déterminée, conditions prévues aux articles L. 313-1, R. 313-1, R. 313-3 et R. 313-7 du code de la sécurité sociale.
Elles n'ouvrent ainsi un droit pour la Caisse d'être remboursée par le tiers responsable des prestations que si elle a été tenue, vis à vis de son assuré, victime de l'accident, de lui verser des indemnités journalières ou de prendre en charge les soins. Elle ne peut également récupérer les sommes dues auprès de la victime qu'une fois que son préjudice a été fixé de façon amiable ou par décision judiciaire, dans le respect des dispositions de l'article L. 376-2 du code de la sécurité sociale.
En cause d'appel M. [K] n'apporte pas plus qu'en première instance la preuve qu'il remplissait les conditions pour obtenir des droits à indemnités journalières pour maladie, même à la suite d'un accident causé par un tiers.
L'obligation de réparation intégrale de son préjudice ne pèse donc que sur le tiers responsable de son accident ayant entraîné son incapacité de travail, l'article L. 736-1 ne transfèrant pas cette obligation sur la caisse.
Il y a donc lieu de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions.
Partie succombante, M. [Z] [K] sera tenu aux dépens dans les limites prévues par les dispositions relatives à l'aide juridictionnelle.
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
DÉCLARE recevable l'appel formé par M. [Z] [K] ;
CONFIRME en toutes ses dispositions le jugement rendu le 12 mars 2019 par le pôle social du tribunal de grande instance de Paris (RG n°17/04577) ;
CONDAMNE M. [Z] [K] aux dépens dans les limites prévues par les dispositions relatives à l'aide juridictionnelle.
La greffière La présidente
