RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 12
ARRÊT DU 05 Avril 2024
(n° , 5 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 19/09527 - N° Portalis 35L7-V-B7D-CAUOG
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 17 Juin 2019 par le Tribunal de Grande Instance de BOBIGNY RG n° 19/00980
APPELANT
Monsieur [K] [L]
[Adresse 2]
[Localité 3]
comparant en personne
INTIMEE
CPAM 93 - SEINE SAINT DENIS ([Localité 4])
[Adresse 1]
SERVICE CONTENTIEUX
[Localité 4]
représentée par Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 17 Janvier 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Gilles BUFFET, Conseiller , chargé du rapport.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Marie-Odile DEVILLERS, Présidente de chambre
Monsieur Gilles BUFFET, Conseiller
Monsieur Christophe LATIL, Conseiller
Greffier : Madame Claire BECCAVIN, lors des débats
ARRET :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
-signé par Madame Marie-Odile DEVILLERS, Présidente de chambre par Madame Agnès ALLARDI, greffière laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par M. [K] [L] (l'assuré) d'un jugement rendu le 17 juin 2019 par le tribunal de grande instance de Bobigny, dans un litige l'opposant à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine Saint Denis (la caisse).
FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :
Il est constant que l'assuré a été victime d'un accident du travail du 11 novembre 2012 consolidé en 2014 ; que l'assuré a adressé à la caisse un certificat médical de rechute du 17 août 2015 de cet accident mentionnant : 'reprise de douleur de type sciatique gauche, invalidante (...) protocole soins post consolidation en cours' ; que, par décision du
31 août 2015, la caisse a refusé de prendre en charge cette rechute au titre de la législation professionnelle ; que, sur contestation de ce refus, la caisse a mis en oeuvre une expertise technique confiée au docteur [M], qui, dans ses conclusions motivées du
8 mars 2016, conclut à l'absence de lien de causalité direct entre l'accident du travail du 11 novembre 2012 et les lésions et troubles invoqués à la date du 17 août 2015, l'état de santé de l'assuré étant en rapport avec un état pathologique indépendant de l'accident évoluant pour son propre compte ; que l'assuré n'a pas contesté ce refus de prise en charge devant la commission de recours amiable ; que, le 23 novembre 2015, l'assuré a fait l'objet d'un transport en ambulance facturé à la caisse à 100% comme étant en rapport avec un accident du travail du 17 août 2015 ; que la caisse a, faisant valoir que cette prise en charge n'était pas justifiée, notifié un indu à l'assuré de 328,57 euros correspondant au ticket modérateur; que l'assuré a contesté cet indu devant la commission de recours amiable de la caisse, laquelle a, dans sa séance du 29 janvier 2019, rejeté son recours ; que l'assuré a porté le litige devant une juridiction de sécurité sociale.
Par jugement du 17 juin 2019, le tribunal de grande instance de Bobigny a :
- dit l'action de l'assuré recevable,
- avant dire droit, ordonné une expertise médicale technique avec pour mission de dire si les lésions constatées par certificat médical initial du 17 août 2015 sont identiques aux lésions ou troubles déclarés à la date du 19 mai 2015 et du 19 mai 2016 et ainsi se prononcer sur l'existence d'une seule et même rechute en dépit de leurs dates distinctes, dire s'il existe un lien direct et certain entre la rechute déclarée par certificat médical initial du 17 août 2015 et l'accident du travail du 21 août 2006, dire si les soins ayant nécessité des frais de transport engagés le 23 novembre 2015 pour un montant de 328,57 euros ont été engagés au titre des lésions et troubles déclarés le 17 août 2015, dans la négative, dire si ces frais de transport sont en rapport avec un état pathologique indépendant de l'accident du 21 août 2006 évoluant pour son propre compte,
- sursis à statuer dans l'attente du dépôt du rapport sur les autres demandes des parties,
- réservé les dépens,
- ordonné l'exécution provisoire.
Au soutien de cette décision, le tribunal retient qu'il ressort des pièces produites aux débats que l'assuré a été victime d'un accident pris en charge au titre de la législation professionnelle le 21 août 2006 ; que, suite à la mise en oeuvre de la procédure prévue par l'article L.141-1 du code de la sécurité sociale et des conclusions de l'expertise réalisée par le docteur [M] le 22 novembre 2016, la caisse a reconnu l'existence d'un lien de causalité direct entre cet accident du travail et les lésions ou troubles invoqués à la date du 19 mai 2016 ; que cette rechute a été prise en charge par décision de la caisse du
12 janvier 2017 ; qu'au regard des certificats médicaux de prolongation communiqués par l'assuré, il y est mentionné de manière systématique une pathologie identique 'suites opératoires/chirurgicales lombo-sciatique gauche' de sorte que le caractère distinct des pathologies n'est pas manifeste ; que le docteur [M] souligne une identité anatomique entre la lésion de 2006 et la demande de rechute de 2015, situant la demande de rechute au 19 mai 2015 et citant par ailleurs un certificat médical du docteur [N] du 19 mai 2016 qui impute les lésions ou troubles à l'accident du 21 août 2006 ; qu'il ressort des certificats médicaux de prolongation communiqués ainsi que des bulletins d'hospitalisation que l'assuré était, à la date du 19 mai 2016, suivi depuis le mois d'octobre 2015 en hôpital de jour pour des 'suites opératoires lombo-sciatiques' au titre d'une rechute du 19 mai 2015, pour lequel le docteur [N] aurait rédigé un certificat médical initial rectificatif fixant la date de rechute au 17 août 2015 ; qu'il existe dès lors de ces multiples confusions de dates et de la stricte similarité des lésions médicalement constatées sur les certificats médicaux de rechute communiqués qu'il existe un litige d'ordre médical entre les parties nécessitant la désignation d'un expert sur le fondement de l'article L.141-1 du code de la sécurité sociale.
L'assuré a interjeté appel de ce jugement, dont la date de notification est inconnue de la cour, par courrier recommandé avec demande d'accusé de réception du 26 septembre 2019.
A l'audience du 17 janvier 2024, l'assuré demande oralement à la cour d'infirmer le jugement et d'annuler l'indu réclamé par la caisse, faisant valoir que la caisse n'en justifie pas du bien fondé.
Aux termes de ses conclusions déposées à l'audience et soutenues oralement, la caisse demande à la cour de :
- infirmer le jugement en ce que le tribunal a ordonné une expertise technique,
- évoquer le fond du litige,
- la recevoir en sa demande reconventionnelle et l'y déclarer bien fondée,
- condamner l'assuré à lui payer la somme de 328,57 euros,
- condamner l'assuré aux dépens.
La caisse fait valoir que si l'assuré a déclaré une rechute le 19 mai 2016 en lien avec l'accident du travail du 21 août 2006, laquelle a été prise en charge après expertise technique, ce point est étranger avec les frais de transport facturés à la caisse le
23 novembre 2015 ; qu'à cet égard, à la date de réalisation du transport, la rechute du
19 mai 2016 n'existait pas encore ; que ce transport est donc étranger à cette rechute ; que l'expertise ordonnée par le tribunal est donc dénuée d'intérêt ; que l'objet du litige est limité au transport du 23 novembre 2015 et à la question de savoir s'il pouvait être pris en charge à 100% au titre d'un sinistre professionnel du 17 août 2015 ; qu'à cette date, il n'existait aucune prise en charge d'un accident du travail, ni d'une rechute ; qu'aussi, le transport litigieux ne pouvait qu'être pris en charge au titre de l'assurance maladie, le ticket modérateur restant à la charge de l'assuré; que le tribunal n'est pas saisi de la question de savoir si la rechute déclarée le 17 août 2015 serait imputable à l'accident du travail du
21 août 2006 et non à celui du 11 novembre 2012, pas plus que de savoir s'il y aurait une identité de lésions entre les rechutes du 17 août 2015 et du 19 mai 2016 ou encore du
19 mai 2015 (date à laquelle aucune rechute n'a été déclarée à la caisse).
SUR CE, LA COUR :
Selon l'article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, en cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Celui-ci, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut, sous réserve que l'assuré n'en conteste pas le caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage.
Au cas d'espèce, l'indu réclamé correspond à un transport médicalisé réalisé le
23 novembre 2015.
Or, à cette date, l'assuré ne faisait l'objet d'aucune prise en charge au titre d'une rechute d'un accident du travail.
A cet égard, la caisse établit que l'accident du travail du 11 novembre 2012 avait donné lieu à une consolidation en 2014 et que si l'assuré avait déclaré un accident du travail antérieur du 21 août 2006, son état de santé en lien avec cet accident était également consolidé le 31 août 2008.
La caisse n'était plus saisie, avant le transport litigieux, que de la rechute de l'accident du travail du 11 novembre 2012 déclarée le 17 août 2015, la caisse soulignant, ce qui n'est pas contesté, que la rechute invoquée du 19 mai 2015 en lien avec l'accident du travail du
21 août 2006 n'avait fait l'objet d'aucune déclaration par l'assuré.
Par conséquent, en l'état du refus opposé par la caisse le 31 août 2015, l'assuré ne bénéficiait d'aucune prise en charge de ses soins au titre de la législation professionnelle.
La caisse sollicite donc à bon droit le recouvrement d'un indu de 328,57 euros correspondant au ticket modérateur dû par l'assuré au titre du transport qui ne pouvait relever que du risque maladie.
Aussi, le jugement sera infirmé et il sera fait droit à la demande de paiement de la caisse, la mesure d'expertise technique, qui est étrangère au litige, étant sans intérêt.
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
DECLARE recevable l'appel de M.[K] [L],
INFIRME en toutes ses dispositions le jugement rendu le 17 juin 2019 par le tribunal de grande instance de Bobigny sauf en ce qu'il a déclaré l'action de M. [K] [L] recevable,
STATUANT à nouveau :
CONDAMNE M. [K] [L] à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine Saint Denis 328,57 euros au titre de l'indu correspondant aux frais du transport médicalisé du 23 novembre 2015,
CONDAMNE M. [K] [L] aux dépens d'appel.
La greffière La présidente
