RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 13
ARRÊT DU 29 Mars 2024
(n° , 11 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 19/07077 - N° Portalis 35L7-V-B7D-CAFYR
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 16 Mai 2019 par le Tribunal de Grande Instance de PARIS RG n° 18/03286
APPELANTS
Monsieur [T] [J]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représenté par Me Sabine CHARDON, avocat au barreau de PARIS, toque : R101
Mademoiselle [S] [J] ayant droit de Monsieur [T] [J]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représentée par Me Sabine CHARDON, avocat au barreau de Paris
INTIMEES
[6]
[Adresse 2]
[Adresse 2]
non comparante, non représentée
CPAM [Localité 3]
[Adresse 10]
[Adresse 10]
[Adresse 10]
représenté par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 21 Décembre 2023, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre, et Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller, chargés du rapport.
Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre
Monsieur Raoul CARBONARO, président de chambre
Monsieur Gilles REVELLES, conseiller
Greffier : Madame Fatma DEVECI, lors des débats
ARRET :
- REPUTE CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, initialement prévu le 22 mars 2024, prorogé au 29 mars 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
-signé par Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre et par Madame Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par [T] [J] (l'assuré) et [S] [J], sa fille et ayant-droit, d'un jugement rendu le 16 mai 2019 par le tribunal de grande instance de Paris dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] aux droits de la [6], agence, professions libérales (la caisse).
EXPOSÉ DU LITIGE
Les faits de la cause ayant été correctement rapportés par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que l'assuré relève de la caisse en sa qualité de travailleur indépendant, profession libérale ; qu'il a pour ayant droit [S], sa fille, née le 28 janvier 1997 ; que cette dernière bénéficie d'une exonération du ticket modérateur au titre d'une affection de longue durée selon un protocole de soins établi le 12 juin 2017 et accepté le 3 juillet 2017 par le contrôle médical de la caisse ; que l'intéressée a séjourné du 28 avril au 2 mai 2017 à la Clinique [12] ([12]) à [Localité 13], puis du 7 juillet au 17 juillet 2017 à la clinique [20] au [Localité 19], et enfin du 24 juillet au 3 décembre 2017 à la clinique du [8] ([8]) à [Localité 11], province de [Localité 5] en Espagne ; que l'assuré a présenté deux déclarations de soins reçus à l'étranger pour lesquelles il a sollicité un remboursement ; que la caisse lui a opposé des refus de prise en charge pour défaut d'entente préalable selon notifications des 22 février, 26 février et 28 mars 2018 ; que l'assuré a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la caisse puis, à défaut de réponse de celle-ci, a porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris sur rejet implicite ; que la CRA, par décision du 9 octobre 2018, a rejeté la requête de l'assuré aux motifs, d'une part, que le caractère urgent de la situation médicale n'était pas établi et que, si tel avait été le cas, les soins auraient dû être réalisés en France, soit au plus près et, d'autre part, que la comorbidité est connue en France et qu'il existe au moins deux structures franciliennes adaptées (C.H. [16] et C.H. [18]) ; que le dossier a été transmis au tribunal de grande instance de Paris le 1er janvier 2019.
Par jugement du 16 mai 2019, le tribunal de grande instance de Paris a :
- débouté l'assuré de toutes ses demandes ;
- condamnée l'assuré aux dépens ;
- débouté l'assuré de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour se déterminer ainsi, le tribunal a retenu que le caractère urgent de la poursuite des soins justifiant une hospitalisation en Espagne après une phase aiguë n'apparaissait pas caractérisé, de sorte que sa situation médicale ne justifiait pas une dispense d'autorisation préalable. Le tribunal a jugé ensuite que la troisième condition requise pour la délivrance de l'autorisation, relative à l'impossibilité de recevoir les mêmes soins en France dans un délai acceptable sur le plan médical, n'était pas remplie.
L'assuré a interjeté appel de ce jugement le 8 juillet 2019, lequel lui avait été notifié le 8 juin 2019.
Par ses conclusions écrites développées et complétées oralement à l'audience par son avocat, l'assuré demande à la cour, au visa des articles R. 160-2 du code de la sécurité sociale et 56 du Traité sur le fonctionnement de l'Union européenne, de :
- juger recevable et bien-fondé l'appel interjeté ;
- infirmer en toutes ses dispositions le jugement attaqué du 16 mai 2019 ;
Et statuant à nouveau,
- annuler les décisions de refus des remboursements de soins de la caisse des 22 février 2018, 26 février 2018 et 27 mars 2018 ;
- condamner la caisse, à lui rembourser, selon les barèmes applicables à cette catégorie de soins les dépenses engagées au titre de l'hospitalisation de son ayant-droit, sa fille, à la [8] entre le 24 juillet 2017 et le 3 décembre 2017, soit la somme de 49 400 euros ;
- condamner la caisse d'avoir à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ses conclusions écrites développées oralement à l'audience par son avocat, la caisse demande à la cour, au visa de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige, de :
- confirmer le jugement du 16 mai 2019 en toutes ses dispositions et en conséquence,
- débouter l'assuré de l'ensemble de ses demandes.
Pour un exposé complet des moyens et prétentions des parties, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du 21 décembre 2023 qu'elles ont respectivement soutenues oralement.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Moyens des parties
L'assuré soutient qu'après l'échec de la consultation de plusieurs spécialistes et de deux hospitalisations psychiatriques successives, et alors que le pronostic vital de sa fille était engagé, la réorientation d'urgence vers l'établissement médical du [8] proposant un protocole de soins salutaires mais non disponible en France s'est imposé. En effet, il rappelle que sa fille souffre de troubles bipolaires et de conduites addictives sévères et qu'elle bénéficie à ce titre du régime ALD 30. Sa fille a été hospitalisée une première fois la Clinique [12] à [Localité 13], volontairement, mais ce fut un échec. Un protocole de soins a été rédigé le 12 juin 2017 avec une prise en charge hospitalière à [18]. Cependant cet établissement ne proposant aucune hospitalisation complète mais seulement des soins ambulatoires, cette solution ne convenait pas à la situation de sa fille, de sorte qu'elle a été hospitalisée à la [20] au [Localité 19] pendant les vacances de son psychiatre. Ce fut un second échec. Le pronostic vital étant engagé et l'urgence absolue de trouver une solution adaptée et pérenne fin juillet 2017, son psychanalyste et addictologue l'a dirigé vers l'établissement du [8] en Espagne au regard de la carence du système médical français en matière de traitement des pathologies duelles. En effet, une pathologie duelle désigne un état de comorbidité entre un ou divers troubles psychiatriques et une ou plusieurs addictions, ce qui est précisément le cas de la patiente, et qui nécessite une prise en charge conjointe et globale de l'ensemble des troubles. Or le système médical français présente une carence manifeste dans ce domaine. Aussi seule une solution transfrontalière s'est imposée afin qu'elle puisse recevoir un protocole de soins indisponible en France. Au contraire, l'Espagne dispose de protocoles de soins spécifiquement adaptés au traitement des pathologies duelles. Il s'agit même d'un État pionnier en la matière et le [8] dispose d'une cellule spécialisée dans la prise en charge de telles pathologies. C'est grâce au protocole de soins suivis dans cet établissement que la patiente a vu son état clinique notablement amélioré. L'assuré soutient que l'établissement de [16] ou l'hôpital [18] ne sont pas qualifiés pour prendre en charge des pathologies duelles, de sorte qu'il n'y avait pas d'établissements qualifiés à [Localité 3].
L'assuré soutient que l'état psychiatrique et la pathologie duelle de sa fille étaient d'une gravité suffisante pour nécessiter deux hospitalisations successives en urgence qui toutes les deux ont été prises en charge par la caisse. Les deux critères de gravité et d'urgence étaient donc remplis en juillet 2017, de sorte que les deux premières conditions de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale sont bien remplis. Ainsi, compte tenu de l'urgence, l'assuré soutient que la caisse n'était pas fondée à invoquer la procédure de la demande préalable pour refuser le remboursement des dépenses de soins. En effet, l'assuré fait valoir que l'article 56 du Traité sur le fonctionnement de l'Union européenne, qui prime sur les dispositions législatives ou réglementaires de droit interne, pose le principe de l'interdiction des restrictions à la libre prestation de services dans l'Union européenne, ce qui s'applique aux soins. S'il est possible de prévoir un mécanisme d'autorisation préalable, la CJUE a jugé que les droits nationaux des États membres de l'Union européenne ne sauraient pour autant exclure aveuglément le remboursement de soins dispensés dans un État membre de l'Union européenne sans tenir compte des circonstances particulières tenant à l'état de santé du patient qui ont pu justifier l'absence de demande d'autorisation préalable. Il s'ensuit que la condition d'autorisation préalable doit souffrir une exception dans les hypothèses présentant une urgence ou une gravité particulière, ce qui en matière psychiatrique se définit comme l'état clinique dans lequel « il existe un risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade » conformément à l'article L. 3212-3 du code de la santé publique. L'assuré se prévaut des deux attestations de M. [L] et Mme [F] qui attestent précisément l'état de la patiente entre le 17 et le 24 juillet 2017. L'assuré critique le jugement en ce qu'il a retenu l'attestation de M. [N], lequel n'a pas vu la patiente postérieurement à sa sortie de la clinique [20] et ne pouvait pas attester de son état de santé entre les 17 et 24 juillet 2017. Les deux autres attestations au contraire démontrent que l'état de santé de sa fille était critique en dépit de sa récente prise en charge à la clinique [20]. L'assuré se prévaut également du certificat du médecin ayant accueilli sa fille au [8] et qui détaille l'état grave et très préoccupant de celle-ci à son arrivée à [Localité 5]. De même l'argument relatif à l'éloignement géographique et au délai d'une semaine ayant précédé l'admission de sa fille n'est pas pertinent puisque seule l'Espagne proposait un protocole de soins que la France était incapable d'offrir. Les deux hospitalisations en France ont échoué là où l'hospitalisation au [8] fut salvatrice. L'éloignement géographique s'est imposé comme l'unique et dernier recours qui pouvait permettre de sauver la patiente d'une consommation croissante de drogue et d'une spirale psychiatrique qui laissait craindre pour sa survie. Il n'y avait plus d'alternative en France. Quant au délai, le transfert n'a tout simplement pas pu être mis en place plus rapidement. Il n'existe pas de parcours de soins établis pour une telle prise en charge transfrontalière. Il a fallu trouver l'établissement étranger qui proposait des protocoles adaptés aux pathologies duelles et disposait de capacités d'accueil à court terme de patients étrangers. L'assuré reproche également au tribunal d'avoir ajouté une condition à la loi en exigeant que le risque vital soit avéré. Il soutient que les circonstances peuvent être caractérisées sans que la vie du patient ne soit nécessairement en jeu. Une situation d'urgence ou un état alarmant du patient suffit à excuser le patient et son entourage de ne pas avoir procédé préalablement à la prise en charge transfrontalière à la démarche de l'entente préalable. En tout état de cause le risque vital de la patiente était en jeu et exigeait une vigilance extrême afin d'éviter toute conséquence sur le pronostic vital. Le contexte était d'une gravité et d'une urgence telles qu'il était justifié de procéder à l'hospitalisation transfrontalière de la patiente avant de suivre une procédure d'entente préalable avec les organismes de sécurité sociale. Ainsi, face aux échecs de deux hospitalisations, de la prise en charge inefficace de 4 médecins et d'un psychothérapeute reconnus depuis le mois de janvier 2017 et à l'emballement lors de la semaine du 18 juillet 2017, de ce besoin compulsif de se droguer, de ce vide dépressif attirant la patiente au suicide de façon obsédante, c'est de manière parfaitement infondée que le tribunal n'a pas retenu que cette situation justifiait une dispense d'autorisation préalable.
L'assuré soutient que si toutes les conditions de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale sont réunies, la caisse est nécessairement tenue au remboursement. Or si les deux premières conditions ne sont pas discutées, la troisième condition portant sur l'existence en France d'un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité compte tenu de l'état de santé du patient et de l'évolution probable de son affection n'est pas remplie dans la mesure où il n'existait pas d'alternative en France pour la patiente tout aussi efficace que la prise en charge au [8]. L'assuré observe que la caisse n'a pu identifier que deux établissements en France dont l'un était hors secteur et le second n'est pas spécialisé dans les addictions et n'est aucunement un service spécialisé dans les pathologies duelles. En outre il n'offre qu'un service ambulatoire et aucune hospitalisation en long séjour. Il s'ensuit que les établissements proposés par la caisse ne sauraient être comparés au [8] qui propose une véritable hospitalisation complète. L'assuré rappelle que c'est le médecin de l'hôpital [18], second établissement proposé par la caisse, qui avait lui-même orienté la patiente vers la clinique du [Localité 19]. L'observatoire européen des drogues et des toxicomanies il démontre qu'il n'existait en France aucun établissement ayant une expertise particulière dédiée aux pathologies duelles au contraire l'Espagne est un pays pionnier en la matière. De fait l'état de santé de la patiente s'est sensiblement amélioré au [8] et depuis sa sortie elle n'a fait l'objet d'aucune nouvelle hospitalisation et a même trouvé un emploi. L'assuré se prévaut des trois attestations des médecins déjà cités qui connaissaient la patiente et ont jugé qu'il fallait l'orienter vers l'Espagne où des protocoles médicaux parfaitement adaptés à son état clinique existaient. Le simple fascicule de l'hôpital [18] ne saurait suffire pour prouver qu'il existait en France un établissement proposant un traitement identique présentant le même degré d'efficacité que celui qui a été mis en place en Espagne.
La caisse réplique que la situation de la fille de l'assuré ayant justifié son hospitalisation, bien que grave, ne correspond pas à une urgence médicale permettant de s'exonérer de toute demande d'accord préalable. Son psychanalyste confirme au moment de son hospitalisation que sa patiente était « contenue et sevrée ». Le psychiatre de la [20] où l'intéressée avait été hospitalisée préalablement à son départ pour l'Espagne, indique que la phase aiguë était passée. Son médecin traitant indique quant à lui la nécessité d'une « vigilance extrême afin d'éviter toute conséquence sur le pronostic vital » depuis son hospitalisation à la [20] et non que le pronostic vital aurait été engagé si elle n'avait pas été hospitalisée en Espagne. La caisse soutient ainsi que l'état de santé de l'intéressée bien que préoccupant était maîtrisé au moment de son hospitalisation en Espagne et aucune urgence vitale ne pouvait être invoquée. La caisse observe que le compte rendu de l'hospitalisation du [8] ne permet pas davantage de justifier l'existence d'une urgence médicale empêchant l'assuré de solliciter l'accord préalable et d'attendre 15 jours au maximum afin que le service médical rende son avis.
Si l'urgence médicale était retenue par la cour, la caisse soutient en tout état de cause les conditions de prise en charge n'étaient pas réunies. Les frais d'accompagnateur ne sont pas remboursables. Il n'est pas justifié qu'il n'existait pas en France de structures permettant d'offrir un traitement présentant une efficacité équivalente. Si l'intéressée présente des pathologies duelles, il résulte de la littérature médicale que les pathologies duelles ou comorbidités étaient bien connues en France et que les addictologues et psychiatres y sont confrontés dans leurs pratiques courantes dans au moins 50% des cas. Depuis les années 90, une prise en charge intégrée a été développée en France avec pour objectif d'aborder les problématiques psychiatriques et addictologique de façon simultanée. Différents systèmes intégrés et la prise en charge pluridisciplinaire des pathologies duelles existaient en France en 2017. Il existait par ailleurs, après les hospitalisations de courte durée en vue d'un sevrage, la possibilité d'hospitalisation complète pour les soins de suite et de réadaptation spécialisée en addictologie appelés anciennement postcure, en vue de consolider l'abstinence et proposant un projet thérapeutique médico-psychosocial. La prise en charge des pathologies duelles était donc tout à fait possible en France. La prise en charge des soins psychiatriques n'est pas exclusivement sectorisée et qu'une prise en charge au centre de [15] relevant de l'hôpital [16] était possible en 2017. En outre, de nombreuses cliniques privées offrent une prise en charge pluridisciplinaire permettant de soigner tant les pathologies psychiatriques que l'addiction.
La caisse soutient qu'en revanche, aucune pièce ne permet de confirmer que le [8] offrait une prise en charge inexistante en France au regard de sa spécialisation dans les pathologies duelles. Bien au contraire, le site internet de cet établissement montre qu'il ne s'agit ni plus ni moins que d'une clinique privée spécialisée dans les cures de désintoxication, aucune référence n'étant faite aux pathologies duelles ou à d'autres troubles que les troubles addictifs. Il s'ensuit que cet établissement n'offre rien de plus que les cliniques privées françaises ou les hôpitaux publics conventionnés en termes de traitement disposant d'une réelle expertise dans les pathologies duelles. En revanche, le [8] propose un niveau de confort haut de gamme avec bain de vapeur, cinéma privé, cuisine privée, douche séquentielle, piscine privée, logement pour assistant, appareil et ou personnel de sécurité, service de traduction' en sus d'un hébergement en bungalow piscine, chambre standard, suite avec terrasse individuelle et baignoire d'hydromassage, suite avec piscine, suite avec piscine panoramique, suite avec douche hydromassante et gymnase, équitation, spinning, paddle-tennis et piscine' les factures versées au débat montrent que l'assuré sollicite la prise en charge de la suite piscine pour les mois de juillet et août puis la suite [8] CLINIQUE pour les mois de septembre, octobre et novembre, aucune facture n'étant produite pour le mois de décembre. De tels frais ne peuvent en aucun cas être supportés par l'assurance maladie. Le montant réclamé par l'assuré ne correspond absolument pas au tarif hospitalier pratiqué en France, étant rappelé que ces frais ne sont pris en charge qu'à 80% et qu'en tout état de cause les prestations engagées à l'étranger ne sont remboursées qu'au tarif applicable si les soins avaient été réalisés en France.
Réponse de la cour
Selon l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 6 mai 2017 au 1er janvier 2019, disposait que :
I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L.160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'État de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.
Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.
Il en résulte que le remboursement des soins prodigués hors du territoire français est nécessairement subordonné à une autorisation préalable de la caisse et que celle-ci ne peut pas être refusée lorsque la prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française, que les soins sont appropriés à l'état de santé du patient et qu'un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. Dans ce cadre, les soins autres que ceux qui impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ou qui nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, figurant sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé, sont remboursés sous la même condition de leur prise en charge par la réglementation française.
L'article 56 du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne pose le principe de l'interdiction des restrictions à la libre circulation des services dans l'Union européenne, laquelle porte également sur les prestations médicales fournies, y compris lorsque les soins sont dispensés dans un cadre hospitalier.
Les dispositions de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, telles que rappelées, ne s'opposent pas à l'article 56 du Traité sur le fonctionnement de l'Union européenne dans la mesure où à la lumière de la jurisprudence de la Cour de Justice des Communautés Européennes le mécanisme de l'autorisation préalable à la prise en charge d'une hospitalisation est possible si l'on tient compte des circonstances particulières et notamment du degré d'urgence et de l'état de santé du patient, ce que les trois conditions posées par le II. de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale aménagent précisément, l'urgence étant implicitement comprise dans la troisième condition.
Il y a donc lieu de vérifier si les trois conditions sont réunies pour vérifier que la caisse ne pouvait pas refuser l'autorisation.
En l'espèce, les deux première conditions posées par le paragraphe II. de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale ne sont pas discutées. En outre, l'assuré ne conteste pas ne pas avoir sollicité dans les formes une demande d'entente préalable à l'hospitalisation de sa fille en Espagne.
La discussion tient dans la troisième condition relative à l'existence d'un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité pouvant être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection, et partant de l'urgence de l'hospitalisation en cause sans procéder à la demande d'autorisation préalable.
Or, précisément, si tous les documents médicaux versés par l'assuré démontrent la gravité de l'état de santé de sa fille, ils ne démontrent ni l'impossibilité d'obtenir en France un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité dans un délai acceptable sur le plan médical ni le caractère urgent de cette hospitalisation en dehors de la procédure ordinaire de l'entente préalable compte tenu de l'état de santé de la patiente et de l'évolution probable de son affection.
En effet, il ressort des trois attestations des trois médecins versées par l'assuré que :
- selon le docteur [M] [N] (pièce n° 3 de l'assuré) « La poursuite des soins dans une structure pratiquant un protocole de soins non disponible en France » avait été nécessité « après la phase aiguë » la cour relevant que l'appelant ne peut pas valablement devant la cour critiquer cette attestation après s'en être prévalu au motif que ce praticien n'avait pas vu sa fille entre le 17 et 24 juillet 2017 ;
- selon le docteur docteur [G] (pièce n° 4 de l'assuré) « Depuis son hospitalisation en juillet 2017 à la [20], son état clinique a nécessité une vigilance extrême afin d'éviter toute conséquence sur le pronostic vital de cette jeune patiente » ;
- selon le docteur [M] [L], psychanalyste (pièce n° 5 de l'assuré) : « Elle fait une première hospitalisation à la Clinique [12], à [Localité 13], suivie d'une rechute et d'un séjour à la Clinique [20] dans [Localité 19] où j'ai fait sa connaissance en juillet 2017. Bien que contenue et sevrée, la patiente se sentait sans aucune défense et vis-à-vis de son besoin compulsif de se droguer et vis-à-vis de son vide dépressif douloureux l'attirant au suicide de façon obsédante. Son état relève d'une pathologie duelle : des troubles graves d'addiction et une dépression chronique. ».
De même le compte rendu d'hospitalisation au [8] détaille avec précision les différents troubles dont souffre la patiente et l'exacerbation des syndromes émotionnels caractérisant alors ces troubles qui ont justifié son hospitalisation. S'il en ressort une certitude sur la gravité de l'état de santé de la patiente, il ne ressort cependant pas de ce diagnostic qu'existait, au jour de l'hospitalisation, une notion d'urgence justifiant celle-ci au [8] (docteur B. [K], pièce n° 6 de l'assuré).
Il ressort ainsi de ces éléments médicaux objectifs, dont aucun ne fait état d'une quelconque urgence, que l'état de santé de la patiente était grave et préoccupant et qu'il justifiait une surveillance constante, une « vigilance extrême », afin d'éviter un engagement du pronostic vital. Pour autant, même si sa gravité n'est ni niée ni sous-estimée, après les deux hospitalisations en France, cet état de santé était maîtrisé et la phase aiguë était passée. Il convenait donc de trouver un établissement pour une prise en charge du suivi postérieur à la « phase aiguë », ce qui exclut la notion d'urgence.
Ensuite contrairement à ce que soutient l'assuré, il existait en France des structures susceptibles d'offrir à sa fille un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité. Il ne peut pas être affirmé que seul le [8] offrait ce type de prise en charge médicale d'une pathologie duelle.
En effet, pour tenter d'asseoir sa prétention, l'assuré se prévaut d'un rapport de l'Observatoire européen des drogues et des toxicomanies, (pièce n° 7 de l'assuré, page 62 du rapport). Ce rapport, rédigé uniquement en langue anglaise, intitulé « Comorbidité de l'usage de substances et de troubles mentaux en Europe » a été écrit par trois médecins catalans. L'assuré cite et traduit un extrait, tronqué, de la page 62. Cependant la cour reprend et traduit à défaut de traduction complète proposée par les parties, non pas une seule phrase (en l'espèce : « No specialised treatment centres for drug patients with other psychiatric diagnoses are reported. ») mais le paragraphe en sa quasi-totalité en raison de son importance.
The general addiction care system through hospitals is organised on three levels, with each new level building on services available in the previous level. First-level care manages withdrawal and organises consultations; second-level care adds the provision of more complex residential care; and third-level care expands the services to research, training and regional coordination.
No specialised treatment centres for drug patients with other psychiatric diagnoses are reported. However, parts of the specialised centres mentioned above are nested into specialised psychiatric hospitals or the psychiatric departments of general hospitals. Although not labelled as dual diagnosis treatment facilities, these centres are more specifically qualified to deal with dual diagnosis patients.
Ce qui signifie exactement :
Le système général de prise en charge des addictions par les hôpitaux est organisé en trois niveaux, chaque nouveau niveau s'appuyant sur les services disponibles au niveau précédent. Les soins de premier niveau gèrent le sevrage et organisent des consultations ; les soins de deuxième niveau ajoutent la fourniture de soins résidentiels plus complexes ; et les soins de troisième niveau étendent les services à la recherche, à la formation et à la coordination régionale. Aucun centre de traitement spécialisé pour les patients toxicomanes présentant d'autres diagnostics psychiatriques n'est signalé. Cependant, certains des centres spécialisés mentionnés ci-dessus sont intégrés dans des hôpitaux psychiatriques spécialisés ou dans les services psychiatriques d'hôpitaux généraux. Bien qu'ils ne soient pas considérés comme des centres de traitement du double diagnostic, ces centres sont plus spécifiquement qualifiés pour traiter les patients à double diagnostic.
Par 'double diagnostic', il faut comprendre 'pathologie duelle'.
Il ressort donc de ce rapport que si aucun centre spécialisé n'a été « signalé » (« reported »), cela ne signifie nullement comme le soutient l'assuré qu'il n'en existe pas. Ce rapport ne constitue pas une preuve de leur inexistence, d'autant que les auteurs du rapport indiquent immédiatement après que bien que des établissements ne soient pas considérés (« labelled ») comme des centres spécialisés, des structures au sein d'hôpitaux psychiatriques ou généraux sont « spécifiquement qualifiés » pour traiter les pathologies duelles. Autrement dit, ce rapport ne démontre pas l'impossibilité de recevoir les soins en cause en France mais qu'ils sont dispensés dans des structures hospitalières classiques au moins dans ce que les auteurs appellent des «soins de deuxième niveau [qui] ajoutent [aux sevrage et consultations] la fourniture de soins résidentiels plus complexes ».
Il importe peu que l'Espagne ait été un pays pionnier en la matière dès lors que ces thérapeutiques complexes existaient en France en 2017.
Il ressort de la littérature médicale versée par la caisse qu'en 2017, la prise en charge de pathologies duelles ou de comorbidité constitue la moitié de l'activité des addictologues et psychiatres en France (pièce n °1 de la caisse). Il est même expliqué que les pathologies duelles associant troubles de la santé mentale et troubles addictifs, avec ou sans drogue, sont la règle plutôt que l'exception (pièce n °2 de la caisse). Dans une thèse de médecine psychiatrique, il est rappelé que « face au manque de consensus sur les modalités de prise en charge du trouble occurrent [note : autre appellation d'une pathologie duelle] et des difficultés institutionnelles », une nouvelle prise en charge, dite des « soins intégrés », a été développée en France depuis les années 90 (pièces n °3), ce qu'un autre auteur confirme (pièce n° 4 de la caisse), et il est expliqué que « cette approche a pour principe d'aborder les deux problématiques de façon simultanée au sein d'équipes formées dans les deux champs pathologiques avec une stratégie thérapeutique globale prenant en compte spécifiquement l'interaction entre ces deux troubles » (pièce n °3 de la caisse). En l'absence de consensus, deux modèles de soins intégrés sont développés en France, le premier dit « d'intégration des systèmes » « consiste à prodiguer les soins psychiatriques et addictologiques par des équipes exerçant dans différents services mais en collaboration étroite entre elles », et le modèle dit « d'intégration des programmes » correspond à « un plan de traitement dispensé par la même équipe dans le cadre d'un même programme thérapeutique. Si le même clinicien et la même équipe, souvent multidisciplinaire, prennent en charge les deux troubles de façon simultanée dans un seul lieu. Cela offre l'avantage de centraliser les soins en évitant les contradictions entre équipes soignantes et la dispersion informations' » (pièce n °3 de la caisse).
Il ressort du document intitulé « Bien s'orienter dans la filière de soins en addictologie », complément de la plaquette annuaire des structures spécialisées en addictologie en Côtes-d'Armor publiée par Conférence de Territoire n°7 en 2014, qu'il existait en France différents niveaux de prise en charge.
En premier lieu, viennent de courts séjours addictologiques, à savoir des courts séjours de niveau 1 ayant pour objet la réalisation de sevrage résidentiel simple ou complexe à l'hôpital général ou dans un établissement de santé mentale ou des courts séjours de niveau 2 accueillant des personnes qui nécessitent un programme thérapeutique intensif du fait de dépendances majeures, de la nécessité de bilans approfondis et pour lesquels il était établi un projet de soins global et personnalisé intégrant la prise en charge addictive, somatique, psychologique et sociale à l'hôpital général ou en établissement de santé mentale.
En second lieu, viennent des soins de suite et de réadaptation spécialisée en addictologie (SSRA), soit en hospitalisation complète, soit en hospitalisation de nuit, soit en hospitalisation de jour, les hospitalisations complètes étant appelées anciennement postcure d'une durée moyenne de 6 à 13 semaines en hospitalisation complète, le prérequis étant un sevrage physique effectif et l'absence de troubles somatiques majeurs ou de troubles psychiatriques non stabilisés (pièce n °5 de la caisse).
Il est donc certain que la prise en charge des pathologies duelles en France était possible et qu'une hospitalisation complète pour une longue durée était faisable en 2017.
Loin de ne proposer que deux établissements éventuels, la caisse donne plusieurs exemples de structures, à savoir l'Établissement public de Santé Mentale de [Localité 14] qui a une expertise en la matière depuis 37 ans (pièce n° 6 de la caisse), le centre hospitalier du [Localité 17] qui depuis 2007 dispose d'une unité psychiatrique des addictions proposant des soins intégrés où addictions et pathologies mentales sont prises en charge conjointement (pièces n° 7 de la caisse), le service d'addictologie du centre hospitalier de [Localité 7] qui dispose aussi d'une prise en charge intégrée visant à stabiliser la crise psychiatrique pour ensuite traiter la problématique de l'addiction (pièce n° 7 de la caisse), le centre médical Marmottan qui dispose d'une unité d'hospitalisation spécifique addictologique prenant en charge de manière intégrée les situations complexes mêlant troubles addictifs et psychiatriques (pièce n° 7 de la caisse), le [9] ([9]) [B] [A] qui propose une prise en charge intégrée au sein de l'hébergement (pièce n° 7 de la caisse), le CHU d'[Localité 4] qui dispose également d'un service de psychiatrie et d'addictologie prenant en charge les patients souffrant de troubles psychiques et addictifs (pièce n° 8 de la caisse), le centre de [15] de l'hôpital [16] (pièces n° 9 et 19 de la caisse), ainsi que de nombreuses cliniques privées (pièces n° 10 à 15 de la caisse).
Ainsi l'offre de soins adaptée était disponible en France et les établissements compétents existaient et auraient pu être sollicités. Contrairement à ce que soutient l'appelant, il résulte du « Guide de la santé mentale à [Localité 3] » de 2017 que la prise en charge de soins psychiatriques n'est pas exclusivement sectorisée à [Localité 3] et que tous les services psychiatriques des hôpitaux généralistes de l'AP-HP et les [9] ne sont pas sectorisés, de même que les centres et unités de soins des hôpitaux psychiatriques spécialisés en addictologie (pièce n° 9 de la caisse). Il s'ensuit qu'en 2017, la prise en charge en hospitalisation complète au centre de [15] de l'hôpital [16] était donc possible pour la fille de l'assuré. Il n'est pas démontré, faute de l'avoir sollicité, qu'aucune place n'était, fin juillet 2017, disponible dans ce centre de l'hôpital [16] pour accueillir dans un délai raisonnable et compatible avec son état de santé une patiente après son hospitalisation à la Clinique [20].
L'établissement du [8] n'apparaît donc pas offrir une possibilité de soins qui n'aurait pas été couverte par un établissement en France, et même en région parisienne, dans un délai acceptable compte tenu de l'état de santé de la patiente et de son évolution probable.
Dans ces conditions, l'urgence au sens de la possibilité d'obtenir en France un traitement adapté et efficace dans un délai acceptable sur le plan médical compte tenu de l'état de santé actuel de la patiente et de l'évolution probable de son affection n'est pas caractérisée par les éléments versés par l'assuré alors que les éléments versés par la caisse démontrent le contraire.
Il s'ensuit que l'assuré ne pouvait pas se dispenser de solliciter une entente préalable. Il ne conteste pas ne pas avoir fait le nécessaire ni avant ni après l'hospitalisation de sa fille.
Le jugement ne peut qu'être confirmé en toutes ses dispositions.
L'assuré sera condamné aux dépens et sa demande formée au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile sera rejetée.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, par arrêt contradictoire,
DÉCLARE recevable l'appel ;
CONFIRME le jugement jugement rendu le 16 mai 2019 par le tribunal de grande instance de Paris (RG 18-3286) en toutes ses dispositions ;
DÉBOUTE [T] [J] et [S] [J] de leur demande présentée au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
CONDAMNE [T] [J] et [S] [J] aux dépens d'appel.
La greffière La présidente
