RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 13
ARRÊT DU 22 Mars 2024
(n° , 16 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 19/07230 - N° Portalis 35L7-V-B7D-CAGY6
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 01 Avril 2019 par le Tribunal de Grande Instance de PARIS RG n° 18/00131
APPELANTE
ASSURANCE MALADIE DE [Localité 18]
[Adresse 13]
[Localité 16]
représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
INTIMEE
Madame [M] [L]
née le 15 Août 1985 à [Localité 17]
[Adresse 14]
[Localité 15]
représentée par Me Victoire DE BARY, avocat au barreau de PARIS, toque : P0575
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 21 Décembre 2023, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre, chargée du rapport, et Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller.
Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre
Monsieur Raoul CARBONARO, président de chambre
Monsieur Gilles REVELLES, conseiller
Greffier : Madame Fatma DEVECI, lors des débats
ARRET :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
-signé par Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre et par Madame Agnès ALLARDI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] d'un jugement rendu le 1er avril 2019 par le pôle social du tribunal de grande instance de Paris dans un litige l'opposant à Mme [L].
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :
Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que Mme [M] [L] exerce la profession d'infirmière libérale et, à ce titre, perçoit les remboursements des soins qu'elle prodigue par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] (ci-après désigné 'la Caisse').
La Caisse a procédé au contrôle de son activité sur la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017 à l'issu duquel elle a considéré que se révélaient diverses anomalies.
Par lettre recommandée avec accusé réception du 7 août 2017, la Caisse a donc notifié à Mme [L] un indu pour un montant de 13 161,07 euros relevant :
- des facturations de soins ou majorations non remboursables ou non prescrits
(art. 5, 13, 14 et 23 de la NGAP),
- des cumuls de facturations de séances de soins infirmiers non remboursables
(titre XVI, chapitre 1, art. 11b),
- des facturations de majorations non remboursables ou non prescrites (art. 14 de la NGAP).
Un tableau récapitulatif des anomalies était joint à la notification.
Saisie par Mme [L], la commission de recours amiable a, lors de sa séance du 23 janvier 2018, confirmé le bien fondé de l'indu mais en a ramené le montant à la somme de 11 696,48 euros au regard des pièces produites.
De son côté, la Caisse a réexaminé la situation de Mme [L] à partir des éléments transmis et a également ramené le montant de l'indu à la somme de 11 409,86 euros.
C'est dans ce contexte que Mme [L] a formé un recours contentieux devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris aux fins d'annulation de l'indu.
En application de la réforme des contentieux sociaux issue de la loi n°2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIème siècle, l'affaire a été transférée le 1er janvier 2019 au pôle social du tribunal de grande instance de Paris.
Par jugement du 1er avril 2019, le tribunal a :
- ordonné la jonction, sous le numéro18-00131, du recours numéro 18-01410,
- déclaré Mme [M] [L] recevable en ses recours,
- annulé la notification de facturations indues du 7 août 2017 délivrée par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] à l'encontre de Mme [M] [L] pour le montant excédant la somme de 6 521,07 euros au titre d'actes réalisés sur la période du
1er octobre 2016 au 31 mars 2017,
- déclaré la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] recevable en sa demande reconventionnelle en paiement et partiellement bien fondée,
- condamné Mme [M] [L] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] la somme de 6 521,07 euros au titre des facturations indues sur la période du
1er octobre 2016 au 31 mars 2017,
- débouté Mme [M] [L] Madame de sa demande relative au bénéfice de délais de paiement,
- débouté cette dernière de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour juger ainsi, le tribunal a estimé que les deux tableaux récapitulant, pour chaque patient concerné, le montant global de l'indu et le type d'anomalie reproché ainsi que plusieurs prescriptions médicales produites par la Caisse à l'appui de sa demande étaient insuffisants à établir la réalité des indus allégués dès lors qu'ils étaient établis par ses propres services. Il relevait également que les prescriptions médicales produites étaient souvent illisibles et incohérentes avec les indus invoqués en ce que, notamment, plusieurs d'entre elles étaient relatives à des personnes non concernées par les actes litigieux. Il reprochait encore à la Caisse de ne pas avoir produit les bordereaux de télétransmission permettant d'établir la réalité des erreurs qui auraient été commises par Mme [L] dans l'établissement des cotations litigieuses au regard des prescriptions médicales ni les documents, notamment bancaires, permettant de chiffrer exactement le montant des indus allégués. Il ne validait en conséquence que les indus reconnus par Mme [L].
Le jugement a été notifié aux parties le 20 mai 2019 et la Caisse en a régulièrement interjeté appel devant la présente cour par déclaration enregistrée au greffe le 17 juin 2019.
L'affaire a alors été fixée à l'audience du 5 octobre 2022 puis renvoyée à celle du 11 mai 2023 et enfin à l'audience collégiale du 21 décembre 2023 lors de laquelle les parties étaient représentées et ont plaidé.
La Caisse, au visa de ses conclusions, demande à la cour de :
- confirmer le jugement du 1er avril 2019 en ce que le tribunal a condamné Mme [L] à lui verser la somme de 6 521,07 euros,
- infirmer le jugement en ce qu'il a rejeté le surplus de ses demandes et, en conséquence,
- débouter Mme [L] de toutes ses demandes,
- recevoir la Caisse en ses demandes et l'y déclarer bien fondée,
- condamner Mme [L] à lui verser la somme de 11 409 86 euros,
- condamner Mme [L] à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens.
Mme [L], au visa de ses conclusions, demande à la cour de :
- confirmer le jugement du tribunal de grande instance de Paris rendu le 1er avril 2019 en tous ses termes,
- subsidiairement et pour le cas où la cour annulerait le jugement, débouter la caisse primaire d'assurance maladie de l'ensemble de ses demandes au principal, et :
o ramener les demandes de l'assurance maladie de [Localité 18] à de plus justes proportions ;
o le cas échéant, lui accorder des délais de paiement sur 24 mois.
En tout état de cause, Mme [L] demande à la cour de :
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] à lui payer la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] aux entiers dépens d'appel dont distraction au profit de Maître [L], conformément aux articles 696 et 699 du code de procédure civile.
Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, et en application du deuxième alinéa de l'article 446-2 et de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du 21 décembre 2023 qu'elles ont respectivement soutenues oralement.
Après s'être assurée de l'effectivité d'un échange préalable des pièces et écritures, la cour a retenu l'affaire et mis son arrêt en délibéré au 22 mars 2024
MOTIVATION DE LA COUR
Au soutien de son recours, la Caisse fait valoir que depuis la mise en oeuvre de la carte vitale et de la télétransmission, un système déclaratif est apparu faisant que les actes réalisés par les professionnels de santé sont réglés de manière quasi automatique sur la base de leurs propres déclarations, afin de limiter les délais de paiement. Le contrôle des Caisses, qui se faisaient a priori, se fait désormais a posteriori. Pour autant, c'est toujours à celui qui réclame le bénéfice de prestations de justifier du bien fondé de sa demande d'autant qu'aux termes de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale «la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d'un exercice libéral est subordonné à leur inscription sur une liste, qui peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation ». Dès lors, dans la mesure où le paiement est réalisé sur demande du professionnel de santé, il lui appartient en cas de contestation ultérieure de démontrer que les facturations qu'il a réalisées étaient justifiées et que c'est à bon droit qu'elles lui ont été réglées. Il appartient donc à
Mme [L] de démontrer que ses facturations étaient conformes aux règles applicables et que les prestations dont elle a demandé et obtenu le bénéfice l'ont été à juste titre. En tout état de cause, la Caisse souligne que le tribunal ne pouvait pas « annuler » une partie de la notification d'indu dès lors que les règles procédurales ont été respectées.
Mme [L] conteste l'indu sollicité par la Caisse estimant que, contrairement à ce qui est plaidé par cette dernière, il n'appartient pas au professionnel de santé de démontrer la régularité de sa facturation au motif que la mise en 'uvre du tiers payant ne permettrait qu'un contrôle a posteriori. Elle estime qu'en application des dispositions des articles 9 du code de procédure civile qui dispose « qu'il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention » et 1315 du code civil selon lequel « celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver», la charge de la preuve de l'indu et de la matérialité des griefs invoqués repose sur la Caisse. Celle-ci doit donc démontrer non seulement la réalité des paiements des actes qu'elle prétend avoir versés mais également le caractère indu de ces versements. Or, elle estime que les tableaux récapitulatifs des indus produits par la Caisse n'ont aucun caractère probant puisque nul ne peut se constituer de preuve à soi-même, d'autant que celui qui lui a été communiqué était difficilement lisible et n'a pas été mis à jour depuis le jugement de sorte qu'il comporte de nombreuses lignes relatives à des patients pour lesquels les sommes demandées ont déjà été payées. Il appartient à la Caisse d'établir, conformément à l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la cause, la nature et le montant de l'indu dont elle réclame le paiement, ce qu'elle échoue à faire.
Mme [L] fait encore valoir que lorsque la Caisse conteste la cotation utilisée au regard d'une autre cotation appliquée le même jour ou par un autre professionnel, elle ne justifie pas de ce qu'elle allègue.
Sur le fond, Mme [L] conteste la motivation de la Caisse selon laquelle les professionnels de la santé devraient facturer la solution la plus économique car aucun principe d'économie ne saurait porter atteinte aux droits des patients ni faire obstacle aux obligations déontologiques des personnels infirmiers. L'intérêt du patient doit toujours primer et cela explique que, parfois, la prescription est précisée par un appel au médecin et régularisée quelques jours après.
S'agissant des majorations liées à un passage de nuit sans prescription, elle explique que connaissant ses patients pour les suivre depuis longtemps, elle savait ceux pour lesquels les médecins exigeaient un passage de nuit. Ainsi, lorsqu'une ordonnance ne le précisait pas, elle appelait le médecin pour vérifier avec lui ce qu'il en était et, à cette occasion, elle obtenait des duplicatas apportant la précision. La Caisse ne saurait donc ne pas les prendre en compte.
Mme [L] fait enfin valoir que la Caisse ne saurait solliciter la somme de
11 409,86 euros puisqu'elle a déjà payé une somme de 6 521,07 euros par chèque CARPA au mois d'octobre 2022 en considération du jugement rendu.
Sur ce,
Aux termes des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale
En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et
L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et
L. 162-23-1 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
Au cas présent, Mme [L] a fait l'objet d'un contrôle de facturation par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] laquelle, après avoir analysé les prescriptions ayant donné lieu à des remboursements, lui a notifié les anomalies constatées et un indu.
- sur le mode de preuve
Pour rappel, le courrier du 7 août 2017, auquel la cour renvoie pour plus ample informé sur les anomalies relevées, notifiait à Mme [L] un indu d'un montant total de
13 161,07 euros .
La commission de recours amiable en a ramené le montant à la somme de 11 696,48 euros puis après réexamen par la Caisse, à la somme de 11 409,86 euros, l'indu concernant de
M. [H] [S], ayant été abandonné.
Pour l'application des dispositions précédemment rappelées, s'il appartient à la Caisse, comme le souligne Mme [L], de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, la cour rappellera que cette preuve peut être rapportée par la production d'un tableau récapitulatif dès lors qu'il permet au professionnel d'en discuter la pertinence et d'apporter la preuve contraire.
Au cas présent, la cour relève qu'est versé aux débats par la Caisse un tableau synoptique des anomalies particulièrement exhaustif et tout à fait compréhensible, en dépit de sa densité. Il expose ainsi de façon distincte le numéro de sécurité sociale de l'assuré concerné, son identité (nom-prénom-date de naissance), le numéro du prescripteur, la date de prescription, la cotation appliquée, la cotation justifiée, la date de réalisation de l'acte, la date du mandatement, le taux, les numéros de lot et de facture, la quantité, le montant remboursé, le montant justifié, le montant de l'indu et la nature des anomalies constatées. Mme [L] en a eu connaissance au cours de la procédure pré contentieuse et a pu le contester tant auprès de la Caisse que devant la CRA lesquelles ont d'ailleurs revu l'indu à la baisse au regard des pièces produites par l'intéressée. L'argument tiré du caractère partiellement illisible ou exploitable du tableau qui lui a été adressé perd donc toute sa pertinence.
Par ailleurs, le remboursement de la Caisse au professionnel étant fondé sur un système déclaratif et le contrôle de la tarification étant un contrôle a posteriori, Mme [L] ne saurait reprocher à la Caisse un manque de vigilance pour s'exonérer de ses obligations.
Dès lors, contrairement à ce qu'ont retenus les premiers juges, et sous réserve des développements qui suivent, ce tableau permet à la Caisse de justifier du bien-fondé de l'indu qu'elle réclame, étant relevé que Mme [L] n'a plus contesté en première instance devoir la somme totale 6 521,07 euros dont elle s'est d'ailleurs acquittée auprès de l'organisme en octobre 2022.
Sur les indus
Au regard des développements ci-dessus, seules les facturations précisément contestées par Mme [L] seront analysées par la cour qui considère que celles mentionnées par la Caisse comme étant litigieuses et reprises dans le tableau produit, doivent être considérées comme non justifiées.
- sur cotation et/ou erreur de cotation
* M. [I] [K] (assuré [Numéro identifiant 2])
Il n'est pas contesté que ce patient s'est vu prescrire, par ordonnance du 31 janvier 2017, des injections sous-cutanées quotidiennes de morphine.
Il est tout aussi constant que Mme [L] a facturé ces prestations en AMI1,5 au motif que son patient était atteint d'un cancer.
La Caisse estime que la cotation aurait dû être d'un AMI.
L'article 1er du chapitre I du titre XVI de la 2ème partie de la NGAP prévoit que les injections sous-cutanées doivent être cotées en AMI 1 et si cette cotation peut être majorée pour un patient atteint d'un cancer, force est de constater que Mme [L] ne produit aucune pièce permettant de justifier de la nature de la pathologie dont ce dernier était atteint.
L'indu de la Caisse est donc justifié pour son montant de 22,12 euros.
* M. [Z] [R] (assuré [Numéro identifiant 6])
Il est admis que par ordonnance du 26 janvier 2017, l'assuré s'est vu prescrire des pansements et la toilette « 7J/7 » ainsi que des soins de détersion « 1f/semaine ».
M. [L] a facturé un AMI 4 tous les jours au motif qu'elle disposait de deux ordonnances successives mentionnant des soins d'ulcères lesquels correspondent à des pansements lourds et complexes.
La Caisse estime qu'à défaut de précision sur l'ordonnance, il ne pouvait s'agir que de pansements simples lesquels relèvent d'une cotation en AMI2.
La cour constate, que l'ordonnance télétransmise à la Caisse, soit celle du 26 janvier 2017 et sur la base de laquelle les soins ont été réalisés, n'évoque pas de pansements lourds.
C'est à tort que Mme [L] estime que la Caisse, à réception de la facture et des pièces qui y étaient jointes, aurait dû l'alerter de son erreur et solliciter la transmission de la seconde ordonnance, puisque, sollicitant le remboursement d'un acte, il lui incombe de justifier de la prescription correspondante. Au demeurant, les deux ordonnances qu'elle produit portent mention de soins lourds et non de pansements.
L'indu est donc justifié pour 75,60 euros.
* M. [A] [G](assuré n°[Numéro identifiant 4])
Par ordonnance du 15 septembre 2016, M. [G] s'est vu prescrire par le service de néphrologie de l'hôpital [19] des soins infirmiers pour le changement d'un pansement au niveau de la jambe droite une fois par semaine.
Mme [L] a facturé ces prestations en AMI4 au motif qu'il s'agissait d'un pansement relatif à une plaie d'amputation de plusieurs orteils nécessitant une détersion. Ils devaient donc être considérés comme des pansements complexes.
La Caisse estime qu'à défaut de précision sur l'ordonnance sur la base de laquelle les pansements ont été réalisés, il ne pouvait s'agir que de pansements simples lesquels relèvent d'une cotation en AMI2.
La cour constate que l'ordonnance produite ne porte aucune mention de pansements complexes et Mme [L] reconnaît qu'elle n'est pas en mesure de justifier qu'il s'agissait de pansements suite à amputation.
L'indu est donc établi pour 88,20 euros.
* M. [Y] [R] (assuré n°[Numéro identifiant 7])
Par ordonnance établie le 27 décembre 2016, M. [R] s'est vu prescrire un pansement avec méchage à réaliser tous les jours.
Mme [L] et la Caisse s'accordent sur le fait qu'il s'agissait d'un pansement complexe à coter en AMI 4 sans ajouter un AMI2 supplémentaire pour un second pansement avec méchage alors que l'ordonnance n'en prescrivait qu'un seul.
L'assuré s'est par ailleurs vu prescrire des injections sous-cutanées de Lovenox, lesquelles correspondaient à un AMI 1 que la Caisse estime non facturable au regard de la règle d'association d'actes qui interdit de facturer le second acte à taux plein.
Il résulte en effet de l'article 11 de la première partie la NGAP que lorsque plusieurs actes sont réalisés, seul le premier peut être facturé à 100 %, le second ne pouvant l'être qu'à
50 %.
Contrairement à ce que plaide Mme [L], aucun élément ne permet de considérer que les actes n'avaient pas ou ne pouvaient pas être réalisés au cours de la même séance, même si elle disposait de deux ordonnances distinctes, l'une pour les pansements à refaire tous les jours, l'autre pour des injections d'anticoagulant. Ces ordonnances ne prescrivaient en effet qu'un seul passage et aucune contre indication médicale n'interdisait que les actes soient effectués au cours de la même séance.
Pour la même raison, Mme [L] ne pouvait facturer une majoration d'acte unique (MAU) dans la mesure où les deux actes devaient être réalisés au cours de la même séance.
L'indu est donc justifié pour un montant de 49,08 euros, l'argument selon lequel « un seul passage par semaine aurait été contraire au bon sens et à la sécurité du patient » n'étant pas pertinent faute de prescription du médecin en ce sens. Il n'est, en tout état de cause, pas conforme à la NGAP.
* M. [A] [G]
M. [G] s'est vu prescrire, le 15 septembre 2016, des soins infirmiers pour la réfection d'un pansement au niveau de la jambe droite une fois par semaine.
Mme [L] a facturé ses prestations en AMI4.
La Caisse estime qu'à défaut de précision sur l'ordonnance, il ne pouvait s'agir que de pansements simples lesquels relèvent d'une cotation en AMI2 et que Mme [L] ne pouvait facturer de majoration de coordination infirmière (MCI) car en application des dispositions de l'article 23-2 des dispositions générales de la NGAP, cette majoration ne peut être appliquée qu'en cas de pansements lourds et complexes.
Pour la même raison que la cour a validé un indu précédent au titre d'une sur cotation, la Caisse justifie bien d'un indu d'un montant de 258,20 euros.
Si l'ordonnance n'était pas conforme à la réalité, il appartenait à Mme [L] de la faire rectifier par le prescripteur avant de facturer les soins, ce qu'elle s'est abstenue de faire.
* Mme [F] [D] (assurée n°[Numéro identifiant 10])
Par ordonnance établie le 8 décembre 2016, Mme [D] a bénéficié de soins infirmiers pour la préparation et la dispensation du traitement une fois par jour tous les jours.
Mme [L] reconnaît avoir facturé deux passages par jour faisant valoir que malgré l'ordonnance, « elle se doit de réfléchir à la manière d'assurer la sécurité des soins qu'elle dispense à son patient ». Or, la lecture de la notice du traitement de la patiente enseignait qu'il devait être dispensé en deux prises par jour. Elle précise avoir contacté le médecin pour faire préciser le double passage sur l'ordonnance et avoir obtenu un duplicata.
Ce faisant, la cour ne peut que constater que la prescription du 8 décembre 2017 qui a justifié le paiement des prestations de Mme [L] ne mentionnait qu'un seul passage à domicile de sorte que le second passage ne pouvait donner lieu à remboursement.
Quelle que soit la motivation de Mme [L], celle-ci ne pouvait se substituer aux indications du médecin. Le duplicata qu'elle verse aux débats ayant été en réalité établi par le médecin plusieurs mois plus tard pour couvrir le double passage, ne saurait permettre de justifier un double remboursement, d'autant qu'il n'a pas été transmis en son temps à la Caisse.
L'indu est ainsi justifié pour son montant de 266 euros.
* Madame [U] [N] (assurée n°[Numéro identifiant 9])
Par ordonnance du 21 mai 2016, M. [N] s'est vue prescrire des soins infirmiers pour la préparation et la distribution de son traitement matin et soir sept jours sur sept.
Mme [L] a facturé chacun de ses passages 1 AMI2 + 1,5 AMI1.
La Caisse estime que la préparation et la distribution de médicaments ne correspond qu'à un AMI1, contestant la force probante de l'ordonnance prescrivant, en plus, les pansements d'ulcère de la jambe comme ayant manifestement était établie a posteriori. En tout état de cause, elle ne lui a pas été transmise au moment de la facturation.
Mme [L] conteste l'existence d'une sur cotation et soutient qu'elle a prodigué des soins complémentaires selon une ordonnance du même jour prescrivant, pendant une période de sept mois, tous les jours y compris dimanches et jours fériés, des « pansements ulcères jambe droite ».
Ce faisant, la seule ordonnance que Mme [L] justifie avoir télétransmise à la Caisse et qui a permis le remboursement d'actes est celle du 21 mai 2016, laquelle ne prescrit que la préparation et la distribution des médicaments. Aucune autre ordonnance n'a été adressée à la Caisse et la production d'une nouvelle ordonnance datée également du
21 mai 2016, mais établie plusieurs mois après le remboursement, ne saurait permettre une quelconque régularisation.
La Caisse justifie ainsi de son indu pour 351,47 euros.
- indus fondés sur le non-respect de la règle d'association d'actes
L'article 11 de la première partie de la NGAP stipule :
1. Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.
Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.
Toutefois, le second acte est noté à 75% de son coefficient en cas d'intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre.
Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50% de son coefficient.
2. En cas d'actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués.
Il en résulte que, lorsque plusieurs actes sont réalisés au cours de la même séance, seul le premier acte peut être facturé à 100 %, le second à 50 % et les autres ne pouvant pas être facturés.
* M. [C] [B](assuré n°[Numéro identifiant 3])
Pour justifier sa tarification, Mme [L] fait valoir que la Caisse n'établit pas que chaque indu correspond à un jour où deux autres actes ont été réalisés au cours de la même séance. Par ailleurs, elle relève que les AMI 4 n'étaient facturés qu'une fois par semaine alors que les demandes d'indus portent sur des jours qui se suivent. Or, il est impossible que trois actes aient été facturés sur une même séance puisque l'AMI 4 n'était facturé qu'une fois par semaine. Mme [L] rappelle que M. [B], était un patient est insulino-traité comme le montre l'ordonnance du 10 juin 2016 et le titre XVI, chapitre II, art. 5bis de la NGAP dispose que dans le cadre d'une prise en charge à domicile d'un patient insulino-traité, les actes peuvent se cumuler entre eux sans application de l'article 11B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels.
Ce faisant force est de constater que Mme [L] a bien facturé en plus des AMI 4 trois autres actes au moins en AMI1 à l'instar de ses visites des 4, 8 et 25 octobre 2016,
1er décembre 2016 et 10 janvier 2017. Or, tenant compte du fait que le patient était
insulino dépendant, seul un AMI4 + 1 AMI 1 1/2 pouvaient être facturés.
La Caisse justifie ainsi son indu pour un montant de 548,10 euros.
- sur la facturation de majorations non prescrites
L'article 14 de la NGAP prévoit
Lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration.
Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et
8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. [B]..)
Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.
Pour les actes infirmiers répétés, l'article 14 bis de la nomenclature précise que les majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.
Il en résulte que pour facturer des majorations de nuit et pour jours fériés, la prescription doit le mentionner expressément et indiquer que les soins devaient être réalisés avant 8 heures du matin ou après 20 heures. En conséquence, le seul fait qu'il soit mentionné « tous les jours » ou « sept jours sur sept » ne répond pas à cette exigence et il est sans incidence, comme le plaide Mme [L] qu'« il est constant que les injections d'insuline doivent être espacées de douze heures », dès lors que les médecins ne l'ont pas estimé ainsi.
* Mme [U] [N] (assurée n°[Numéro identifiant 9])
La Caisse reproche à Mme [L] d'avoir facturé de nombreuses majorations de nuit sur la base d'une ordonnance du 6 décembre 2016 alors que celle-ci ne précisait à aucun moment que les soins devaient être réalisés avant 8h le matin ou après 20h le soir.
Mme [L] reconnaît ces facturations indues et le montant y afférent mais indique qu'elle les a déjà remboursées dans le cadre de l'exécution du jugement querellé.
L'indu de la Caisse pour un montant de 823,50 euros était donc bien justifié.
* Mme [V] [U] [S] (assurée [Numéro identifiant 11])
La Caisse reproche à Mme [L] d'avoir facturé de nombreuses majorations de nuit sur la base de deux ordonnances établies les 2 juin et 2 septembre 2016 alors que celles-ci ne précisaient pas que les soins devaient être réalisés avant 8h le matin ou après 20h le soir.
Si Mme [L] le conteste, la cour constate qu'elle n'est pas en mesure de justifier la pertinence de sa tarification, les ordonnances qu'elle produit étant des duplicatas dont la date d'établissement n'est pas précisée et leur transmission à la Caisse pas justifiée. Elles ne peuvent donc justifier la majoration facturée.
La Caisse justifie ainsi de son indu pour un montant de 796,50 euros.
* M. [H] [S] (assuré [Numéro identifiant 12])
La Caisse reproche à Mme [L] d'avoir facturé de nombreuses majorations de nuit sur la base d'une ordonnance du 1er juin 2016 alors que celle-ci ne précisait pas que les soins devaient être réalisés avant 8h le matin ou après 20h le soir.
Mme [L] soutient que les passages de nuit étaient bien prescrits contrairement à ce que prétend la Caisse.
Or, comme pour le patient précédent, Mme [L] ne peut fournir à la cour que des duplicatas pour lesquelles les remarques précédentes s'appliquent, étant en outre précisé qu'un des duplicatas porte la date du 4 septembre 2016, sans préciser de rétroactivité au 1er juin.
L'ordonnance produite à la Caisse ne comporte aucune précision sur la poursuite des soins le week-end et les jours fériés, et Mme [L] ne justifie d'aucune nécessité impérieuse de les dispenser quotidiennement, y compris pendant ces périodes.
L'indu est donc justifié pour 823,50 euros.
* M. [C] [B] (assuré n°[Numéro identifiant 3])
La Caisse reproche à Mme [L] d'avoir facturé de nombreuses majorations de nuit, week-ends et jours fériés compris, sur la base de deux ordonnances établies les
9 décembre 2015 et 10 janvier 2017.
Mme [L] reproche à la Caisse de ne pas produire les ordonnances sur la base desquelles les remboursements sont intervenus. Pour sa part, elle indique produire une ordonnance du 10 juin 2016 correspondant aux mêmes soins et qui précise bien la nécessité d'un passage avant 8 heures et le soir.
Ce faisant, la Caisse produit aux débats les deux ordonnances qui lui ont été télétransmises et qui ont justifié le remboursement, lesquelles ne précisent nullement que les soins devaient être réalisés avant 8h le matin et après 20h le soir.
Comme précédemment, Mme [L] ne justifie d'aucune nécessité impérieuse de dispenser les soins quotidiennement, y compris pendant ces périodes. Or, au regard des dispositions rappelées ci-avant, il appartient à Mme [L] de justifier du bien fondé du remboursement qu'elle a obtenu, de sorte qu'à partir du moment où la Caisse justifie avoir procédé à un versement, il lui appartient de démontrer que cela l'a été à juste titre.
Or, l'ordonnance produite par Mme [L] ne correspond pas à celle télétransmise à la Caisse et qui a justifié le versement des majorations. Elle n'est d'ailleurs pas établie à la même date.
En conséquence, l'indu est justifié pour un montant de 823,50 euros.
* M. [P] [E] (assuré n°[Numéro identifiant 5]).
Par ordonnances établies les16 août 2016 et 27 janvier 2017, M. [E] s'est vu prescrire des soins infirmiers à domicile matin et soir, week-ends et jours fériés compris.
La Caisse estime que la majoration n'était pas justifiée puisque les ordonnances ne précisent pas que les soins devaient être réalisés avant 8h le matin et après 20h le soir.
Mme [L] conteste l'indu et produit une ordonnance établie le 16 août 2016, prévoyant des soins pour une durée de trois mois et un passage de nuit, week-ends et jours fériés compris.
Or, la cour constate que l'ordonnance produite par Mme [L], toujours en duplicata, ne correspond pas à celle qui a été télétransmise à la Caisse de sorte qu'elle ne pourra être prise en compte.
L'indu est ainsi justifié pour le montant de 823,50 euros.
* M. [A] [G](assuré n°[Numéro identifiant 4])
Par ordonnances des 1er août et 15 septembre 2016, M. [G] s'est vu prescrire des soins infirmiers à domicile avec passages trois fois par jour, tous les jours.
La Caisse reproche à Mme [L] non d'avoir facturé des majorations de jours fériés, mais de l'avoir facturé à chaque acte réalisé, ainsi qu'il résulte du tableau produit.
Mme [L] relève que quatre passages par jour et non trois étaient prescrits et rien ne permet de vérifier le nombre de majorations qui ont été facturées.
Ce faisant, ainsi qu'il résulte des dispositions de l'article 14 de la NGAP précité, la majoration est associée au déplacement et non à l'acte, de sorte que seule une majoration de jour férié n'est facturable.
De même, si Mme [L] indique que l'indu résulte d'une erreur du logiciel utilisé pour la télétransmission par l'infirmière qui facture automatiquement la majoration correspondant aux dimanches, il n'en demeure pas moins que les majorations n'étaient pas dues et doivent donner lieu à remboursement.
La Caisse justifie ainsi son indu pour un montant de 288 euros.
Sur l'utilisation de deux ordonnances différentes pour facturer deux fois le même acte
* Mme [F] [D] (assurée n°[Numéro identifiant 10])
La Caisse reproche à Mme [L] d'avoir produits deux ordonnances différentes prescrivant les mêmes actes pour les facturer deux fois.
Mme [L] conteste l'indu indiquant qu'elle produit l'ordonnance du 8 décembre 2016 qui indique que l'infirmière doit passer tous les jours pour préparer et dispenser les médicaments prescrits, lesquels doivent se faire en deux prises. Elle indique que la nécessité d'un double passage quotidien résulte du traitement médicamenteux qui est en possession de la Caisse.
Or, contrairement à ce qui est plaidé, la seule ordonnance dont la réalité de la télétransmission est justifiée est celle du 4 août 2016 produite par la Caisse qui ne précise qu'un passage par jour. Comme précédemment jugé, si Mme [L] estimait que la prescription du médecin n'était pas conforme, il lui appartenait de la faire modifier avant de solliciter le remboursement à la Caisse.
L'indu est donc justifié pour 14 euros.
Sur la facturation d'actes non remboursables
* Mme [J] [X] (assurée n°[Numéro identifiant 8])
La Caisse reproche à Mme [L] d'avoir facturé la préparation du pilulier une fois par semaine au regard d'une ordonnance du 2 janvier 2017 alors que cette prestation n'est pas prévue par la NGAP.
Mme [L] rétorque que la réclamation ne correspond pas au montant des indus ressortant du tableau de la Caisse. Elle estime par ailleurs que la préparation du pilulier correspondant à une séance de soins infirmiers a été prescrite le 15 décembre 2016 et aurait dû être cotée AIS 3, celle-ci comprenant «l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne » . Le coût pour la caisse, par acte, aurait donc dû être de 7,95 euros de sorte que la facturation qui a été effectuée étant bien inférieure, il n'y a pas lieu que la Caisse récupère un quelconque indu.
Ce faisant, comme précédemment jugé, la seule ordonnance à prendre en compte est celle qui a été télétransmise, c'est-à-dire celle du 2 janvier 2017, et le duplicata produit, qui au demeurant date du 15 décembre 2016, ne permet pas de considérer que l'indu invoqué n'est pas justifié.
L'indu est donc établi pour un montant de 28,68 euros.
Sur la facturation injustifiée de MCI
En cas de réalisation de pansements lourds et complexes, il peut être facturé une majoration de coordination infirmière (MCI)
Par ordonnance du 23 décembre 2016, M. [T] [W](assuré n°[Numéro identifiant 1]) s'est vu prescrire des soins infirmiers consistant en la réalisation d'un pansement d'ulcère de jambe.
La Caisse reproche à Mme [L] d'avoir facturé des MCI associées alors qu'il ne s'agissait pas de pansements complexes à défaut de précision en ce sens.
Mme [L] conteste l'indu au motif que son patient se trouvait en soins palliatifs de sorte que sur le fondement de l'article 23.2 de la NGAP qui prévoit que «lorsque l'infirmière réalise à domicile ['] des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs », la facturation MCI est justifiée.
Ce faisant, il n'est pas contestable que l'ordonnance ayant donné lieu à facturation ne porte pas de précision sur la nature de l'ulcère. Notamment, il ne comporte aucune des mentions prévues à l'article 3 du chapitre I du titre XVI de la NGAP qui considère qu'un pansement est complexe lorsqu'il est appliqué sur un ulcère présentant une surface supérieure à
60 cm 2. Ce n'est pas le cas en l'espèce.
Par ailleurs, aucun élément n'est produit par Mme [L] pour établir que son patient se trouvait en soins palliatifs.
La Caisse justifie ainsi son indu pour un montant de 70 euros.
Sur la facturation d'actes non prescrits
* M. [C] [B](assuré n°[Numéro identifiant 3])
La Caisse reproche à Mme [L] d'avoir facturé des AMI 4 sur la base de l'ordonnance du 10 janvier 2017 alors qu'aucun acte correspondant n'était prescrit.
Mme [L] rétorque que s'agissant d'un patient diabétique âgé de plus de 75 ans, elle pouvait facturer une séance hebdomadaire de surveillance clinique et prévention et, en tout état de cause elle estime que rien n'indique qu'elle aurait facturé une séance de soins infirmiers cotée en AIS 3 pour les mêmes dates, le tableau d'indu versé aux débats par la Caisse mentionnant l'annulation de l'indu au titre de cotation AMI 4 correspondant à la 'séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention pour un patient insulino traité de plus de 75 ans'.
Ce faisant, l'ordonnance du 10 janvier 2017 prescrivait une intervention de l'infirmière pour la toilette, le contrôle de la prise des médicaments et la préparation de la seringue d'insuline, c'est-à-dire des actes côtés en AIS3. Aucune mention de vient prescrire une séance hebdomadaire de surveillance clinique et prévention laquelle a bien été facturée au regard du tableau de la Caisse non utilement contesté.
L'indu s'élève ainsi à la somme de 50,40 euros.
* M. [T] [W] (assuré n°[Numéro identifiant 1])
La Caisse reproche à Mme [L] d'avoir facturé des AMI 1 sur la base de l'ordonnance du 23 décembre 2016 pour un pansement d'ulcère de la jambe alors qu'il s'agissait d'un pansement simple correspond à un AM12.
Mme [L] soutient que la prescription du 23 décembre 2016 est fondée puisqu'elle porte bien sur deux ulcères de jambe.
Ce faisant, l'argument de Mme [L] ne permet pas de justifier la tarification qu'elle a retenue, et notamment qu'elle a procédé à un pansement complexe, l'ordonnance produite n'étant pas celle télétransmise à la Caisse qui pour sa part produit celle qui a justifié le remboursement et qui ne fait pas mention de pansements complexes.
L'indu est donc justifié pour son montant de 47,25 euros.
Le jugement entrepris sera en conséquence réformé en ce sens.
Sur la demande reconventionnelle de la Caisse
Il résulte de ce qui précède que l'indu de la Caisse est justifié pour le montant sollicité de sorte qu'il doit être validé pour son entier montant de 11 409,86 euros.
Le jugement querellé sera infirmé en ce sens.
Ce faisant, la Caisse ne conteste pas qu'en exécution de ce jugement, Mme [L] s'est déjà acquittée de la somme de 6 521,07 euros, laquelle devra nécessairement venir en déduction de la demande de l'organisme. Le solde s'élève ainsi à la somme de 4 888,79 euros.
Sur la demande de délai
Mme [L] sollicite que lui soient accordés les plus larges délais pour s'acquitter de sa dette.
La Caisse ne formule aucune observation de ce chef.
Sur ce,
Aux termes de l'article 1343-5 du code civil
Le juge peut, compte tenu de la situation du débiteur et en considération des besoins du créancier, reporter ou échelonner, dans la limite de deux années, le paiement des sommes dues. Par décision spéciale et motivée, il peut ordonner que les sommes correspondant aux échéances reportées porteront intérêt à un taux réduit au moins égal au taux légal, ou que les paiements s'imputeront d'abord sur le capital.
Il peut subordonner ces mesures à l'accomplissement par le débiteur d'actes propres à faciliter ou à garantir le paiement de la dette.
La décision du juge suspend les procédures d'exécution qui auraient été engagées par le créancier. Les majorations d'intérêts ou les pénalités prévues en cas de retard ne sont pas encourues pendant le délai fixé par le juge. Toute stipulation contraire est réputée non écrite.
Les dispositions du présent article ne sont pas applicables aux dettes d'aliment.
La cour constate que quelle que soit la situation de Mme [L], celle-ci a déjà bénéficié de fait d'un délai dépassant celui pouvant être accordé par la juridiction.
Elle sera en conséquence déboutée de sa demande.
Sur les dépens
Mme [L] sera condamnée aux dépens conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile et sera condamnée à verser à la Caisse la somme de
1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle sera également déboutée de la demande qu'elle a formé du même chef.
PAR CES MOTIFS :
LA COUR, après en avoir délibéré, par arrêt contradictoire,
DÉCLARE l'appel formé par Mme [M] [L] recevable,
INFIRME le jugement rendu le 1er avril 2019 par le pôle social du tribunal de grande instance de Paris (RG18-131) en ce qu'il a :
- annulé la notification de facturations indues du 7 août 2017 délivrée par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] à l'encontre de Mme [M] [L] pour le montant excédant la somme de 6 521,07 euros au titre d'actes réalisés sur la période du
1er octobre 2016 au 31 mars 2017,
- déclaré la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] recevable en sa demande reconventionnelle en paiement mais partiellement fondée,
- limité la condamnation de Mme [M] [L] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] la somme de 6 521,07 euros au titre de facturations indues sur la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017,
LE CONFIRME ce qu'il a :
- débouté Mme [M] [L] Madame de sa demande relative au bénéfice de délais de paiement,
- débouté cette dernière de sa demande au de l'article 700 du code de procédure civile.
Statuant à nouveau et y ajoutant ,
VALIDE la notification de facturations indues établie le 7 août 2017 par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] à l'encontre de Mme [M] [L] pour son montant ramené à 11 409,86 euros au titre d'actes réalisés sur la période du 1er octobre 2016 au
31 mars 2017,
CONSTATE que Mme [L] s'est déjà acquittée de la somme de 6 521,07 euros ;
CONSTATE que le solde restant dû s'élève à la somme de 4 888,79 euros ;
REÇOIT la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] recevable en sa demande reconventionnelle en paiement,
CONDAMNE Mme [M] [L] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] la somme de 4 888,79 euros au titre des facturations indues sur la période du
1er octobre 2016 au 31 mars 2017 restant dues ;
DÉBOUTE Mme [M] [L] de sa demande relative de délais de paiement,
DÉBOUTE les parties de leurs demandes autres, plus amples ou contraires ;
CONDAMNE Mme [L] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 18] la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
LA DÉBOUTE de la demande qu'elle a formée du même chef ;
CONDAMNE Mme [L] aux dépens.
La greffière La présidente
