RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 13
ARRÊT DU 07 JUILLET 2023
(n° , 5 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 19/06526 - N° Portalis 35L7-V-B7D-CACFC
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 16 mai 2019 par le Tribunal de Grande Instance d'EVRY RG n° 18/00330
APPELANTE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA VIENNE
[Adresse 2]
[Localité 3]
représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
INTIMÉE
Société [5]
[Adresse 1]
[Localité 4]
représentée par Me François-Xavier CARON, avocat au barreau de PARIS, toque : P0346, substitué par Me Emilie WILBERT, avocat au barreau de PARIS, toque : P0346
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 15 mai 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Natacha PINOY, conseillère, chargée du rapport.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Laurence LE QUELLEC, présidente de chambre
Madame Bathilde CHEVALIER, conseillère
Madame Natacha PINOY, conseillère
Greffier : Madame Alisson POISSON, lors des débats
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
- signé par Madame Laurence LE QUELLEC, présidente de chambre, et par Madame Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie de la Vienne (86) (la caisse) d'un jugement rendu le 16 mai 2019 par le pôle social du tribunal de grande instance d'Evry dans un litige l'opposant à la société [5] (la société).
FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :
Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que M. [F] [X], salarié de la société [5], a déclaré une maladie professionnelle le 31 mai 2017, la déclaration mentionnant que celui-ci était atteint d'une «tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche ».
Le certificat médical initial établi le 2 mai 2017 mentionne « tendinopathie chronique + arthropathie acromio-claviculaire de l'épaule gauche ».
Par courrier du 12 juillet 2017, la caisse a informé la société [5], qu'une instruction du dossier était en cours.
Par courrier du 7 septembre 2017, la caisse a informé la société [5] de la prise en charge de la maladie de M. [X] au titre de la législation professionnelle.
Le 6 novembre 2017, la société [5] a saisi la commission de recours amiable en contestation de cette décision qui, lors de sa séance en date du 11 janvier 2018, a rejeté sa demande.
La société [5] a alors saisi le tribunal de grande instance d'Evry.
Par jugement du 16 mai 2019, le pôle social du tribunal de grande instance d'Evry a :
- déclaré la société [5] recevable et partiellement bien fondée en son recours ;
- déclaré inopposable à la société [5] la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de la Vienne de prise en charge, au titre de la législation sur les risques professionnels, de la maladie déclarée par M. [F] [X] le 31 mai 2017 et constatée médicalement le 2 mai 2017 ;
- condamné la caisse primaire d'assurance maladie de la Vienne aux dépens.
La caisse primaire d'assurance maladie de de la Vienne (86) en a interjeté appel par courrier expédié le 19 juin 2019, aucune date de notification du jugement n'apparaissant au dossier.
Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son avocat, la caisse primaire d'assurance maladie de la Vienne (60) demande à la cour de :
- déclarer l'appel de la caisse recevable et bien fondé ;
En conséquence,
A titre principal :
- infirmer le jugement du tribunal de grande instance d'Evry du 16 mai 2019 ;
- juger la décision de prise en charge de la Caisse du 07/09/2017 opposable à la société [5] ;
A titre subsidiaire,
- infirmer le jugement du tribunal de grande instance d'Evry du 16 mai 2019 ;
- ordonner une expertise médicale judiciaire avant dire droit avec pour mission donnée à l'expert de :
· se faire communiquer l'IRM du 25 janvier 2017 ;
· dire si l'IRM du 25/01/2017 objective la maladie « tendinopathie chronique » du tableau 57 A déclarée par M. [X].
Au soutien de son appel, la caisse primaire d'assurance maladie de la Vienne (60) fait valoir pour l'essentiel que la condition liée à la caractérisation de la maladie est bien respectée. Elle explique que lors de la procédure d'instruction, le médecin-conseil a donné son avis sur les éléments d'ordre médical permettant l'attribution et le service des prestations liées à la maladie déclarée par M. [X] ; qu'il a donc vérifié si la maladie déclarée par l'assuré avait été objectivée par IRM ; que la décision de prise en charge de la maladie déclarée par M. [X] au titre de la législation professionnelle n'aurait pu être prise en charge si l'IRM n'avait pas été effectuée ; que pour corroborer ces dires, elle verse au dossier un décompte de remboursement suite à l'IRM effectuée le 25 janvier 2017 par M. [X], ainsi que le compte rendu d'IRM dont les conclusions sont dissimulées afin de respecter le secret médical ; qu'ainsi, elle produit des éléments concordants permettant de rapporter la preuve de ce que le diagnostic a été réalisé dans les conditions conformes aux exigences du tableau 57A. Elle sollicite à titre subsidiaire, une expertise judiciaire dont la mission sera de recevoir et interpréter le compte rendu de l'IRM du 25 janvier 2017 et dire si cet examen réalisé par l'assuré objective la maladie qu'il a déclarée, soit la « Tendinopathie chronique » du tableau 57 A.
Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son avocat, la société [5] demande à la cour de :
- confirmer le jugement rendu le 16 mai 2019 par le tribunal de grande instance d'Evry ;
- débouter la caisse primaire d'assurance maladie de son appel et de l'ensemble de ses fins et prétentions,
Par substitution de motifs,
- juger que la caisse primaire d'assurance maladie ne justifie pas de l'établissement de l'avis du médecin conseil, pièce constitutive du dossier d'instruction de M. [F] [X], préalablement à la date de la clôture de l'instruction ;
- juger que la caisse primaire a manqué au principe de loyauté et du contradictoire vis-à-vis de la société [5] dans le cadre de l'instruction de la maladie déclarée par M. [F] [X];
En conséquence,
- juger que la décision de la caisse primaire de prendre en charge, au titre de la législation professionnelle, la maladie du 2 mai 2017 déclarée par M. [F] [X] est inopposable à la société [5].
En réplique, la société [5] fait valoir pour l'essentiel qu'il y a dans le dossier une absence de preuve de la parfaite vérification par le médecin conseil de la désignation de la maladie et de l'examen obligatoire durant l'instruction ; que l'avis du médecin conseil sur les conditions médicales réglementaires (désignation de la maladie et date de première constatation médicale) est formalisé sur le colloque médico-administratif ; que la caisse ne produit pas le colloque médico-administratif ; qu'ainsi, elle ne vient pas démontrer, peu important la réalisation préalable ou non d'une IRM, que le médecin conseil était bien en possession de l'examen lors de l'instruction du dossier de l'assuré et a pu caractériser la désignation de la maladie préalablement à la clôture de l'instruction, la caisse ne pouvant se contenter d'alléguer que nécessairement le médecin conseil a bien vérifié le dossier de l'assuré. Elle soutient que la caisse ne peut justifier avec certitude que le médecin conseil a, dans le cadre de l'instruction du dossier de l'assuré, bien vérifié l'élément médical extrinsèque obligatoire et identifié la désignation de la maladie en parfait respect des exigences fixées au tableau n° 57A. Elle relève que la procédure d'instruction de la maladie déclarée par M. [F] [X] est irrégulière et non respectueuse du principe du contradictoire et de l'obligation de loyauté incombant à la caisse vis-à-vis de l'employeur; qu'il convient de déclarer inopposable à la société la décision de la caisse de reconnaître le caractère professionnel de la maladie déclarée par l'assuré.
Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie aux conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du lundi 15 mai 2023, et soutenues oralement par les parties.
SUR CE :
Aux termes de l'article L.461-1 du code de la sécurité sociale, « Est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau. Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu'elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d'origine professionnelle lorsqu'il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel de la victime ».
Dès lors, pour qu'une maladie survenue à l'occasion ou du fait du travail bénéficie de la présomption de maladie professionnelle, elle doit répondre aux conditions cumulatives suivantes :
- la maladie doit être répertoriée dans un des tableaux de maladies professionnelles,
- le travail accompli par le malade doit correspondre à un travail figurant dans la liste des travaux susceptibles de provoquer l'une des affections dudit tableau,
- la durée d'exposition doit correspondre à celle mentionnée audit tableau,
- la prise en charge doit être sollicitée dans un délai déterminé au tableau après l'exposition aux risques.
Il est observé que le médecin conseil de la caisse n'étant pas tenu des termes du certificat médical initial peut, après analyse de pièces médicales extrinsèques, qualifier la pathologie et considérer qu'elle correspond à celle visée par le tableau des maladies professionnelles qu'il instruit.
En l'espèce, la maladie déclarée par l'assuré a été prise en charge par la caisse au titre du tableau 57 A des maladies professionnelles pour une "tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche".
Le tableau n°57A des maladies professionnelles désigne comme maladie la « Tendinopathie chronique non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM ».
M. [X] a déclaré le 31 mai 2017 une maladie professionnelle, une « tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche », constatée par certificat médical du 2 mai 2017.
Si la caisse soutient avoir respecté la condition liée à la caractérisation de la maladie, elle ne produit pas aux débats le colloque médico administratif permettant de justifier ces allégations, la seule fiche de liaison et le décompte de remboursement faisant suite à une IRM, produits aux débats, étant insuffisants à matérialiser la prise en compte de l'IRM pour objectiver la maladie.
Ainsi, la caisse ne démontre pas, peu important la réalisation préalable ou non d'une IRM, que le médecin conseil était bien en possession de l'examen lors de l'instruction du dossier de l'assuré et a pu caractériser la désignation de la maladie préalablement à la clôture de l'instruction, l'objectivation de la maladie par IRM étant une condition essentielle à sa prise en charge au titre de la législation professionnelle.
C'est donc à bon droit que les premiers juges ont considéré que la décision de prise en charge de la maladie professionnelle de M. [X] devait être déclarée inopposable à l'employeur.
La demande d'expertise médicale judiciaire sera rejetée et le jugement entrepris sera confirmé.
Sur les dépens :
La caisse primaire d'assurance maladie de la Vienne (86), succombant en appel, devra en supporter les dépens.
PAR CES MOTIFS :
LA COUR,
DECLARE l'appel de la caisse primaire d'assurance maladie de la Vienne (86) recevable;
CONFIRME le jugement du pôle social du tribunal de grande instance d'Evry du 16 mai 2019 en toutes ses dispositions ;
DEBOUTE la caisse primaire d'assurance maladie de la Vienne de ses demandes ;
CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de la Vienne (86) aux dépens.
La greffière La présidente
