| France, Cour d'appel de Paris, Pôle 6 - chambre 13, 23 juin 2023, 18/08403

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 13

ARRÊT DU 23 JUIN 2023

(n° , 19 pages)

Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 18/08403 - N° Portalis 35L7-V-B7C-B6BCJ

Décision déférée à la cour : jugement rendu le 10 avril 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PARIS RG n° 16-03353

APPELANTE

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

INTIMÉ

Monsieur [O] [U]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représenté par Me Thibaud VIDAL, avocat au barreau de PARIS, toque : B0056, substitué par Me André TURTON, avocat au barreau de PARIS, toque : B0144

COMPOSITION DE LA COUR :

L'affaire a été débattue le 30 mars 2023, en audience publique, devant la cour composée de :

Monsieur Raoul CARBONARO, président de chambre

Monsieur Gilles REVELLES, conseiller

Madame Bathilde CHEVALIER, conseillère

qui en ont délibéré

Greffier : Madame Alisson POISSON, lors des débats

ARRÊT :

- CONTRADICTOIRE

- prononcé

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, initialement prévu au 09 juin 2023, prorogé au 23 juin 2023,les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

- signé par Monsieur Raoul CARBONARO, président de chambre, et Madame Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] (la caisse) d'un jugement rendu le 10 avril 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris dans un litige l'opposant au docteur [O] [U] (le professionnel de santé).

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que le professionnel de santé, médecin généraliste, a fait l'objet d'un contrôle d'activité ; qu'il a été informé de la mise en 'uvre de ce contrôle par lettre reçue le 26 décembre 2012 ; que le professionnel de santé a été également informé par lettre du 15 octobre 2013 que le contrôle portait sur les actes et cotations réalisés du 1er juin 2011 au 5 novembre 2012, période au cours de laquelle des anomalies étaient apparues dans les dossiers de 113 patients ; que le 23 octobre 2013, la caisse a notifié au professionnel de santé les griefs (prescription abusive d'examens de biologie) en lui rappelant la période d'un mois, avec la possibilité d'être assisté, pour être entendu en ses observations ; que plusieurs rendez-vous lui ont été proposés qui n'ont pas été honorés, le professionnel de santé demandant la transmission de l'intégralité des pièces du dossier ; que le service médical a confirmé les griefs par lettre recommandée du 26 avril 2014, reçue le 3 mars 2014 ; que par décision du 1er août 2014, la caisse a notifié au professionnel de santé les anomalies constatées, en joignant un tableau récapitulatif, et un indu à hauteur de 5 605,25 euros ; qu'après avoir évoqué en vain d'une part l'irrégularité de la procédure de contrôle et d'autre part l'irrégularité de la décision du 1er août 2014 devant la commission de recours amiable (CRA) de la caisse, le professionnel de santé a porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris.

Par jugement du 10 avril 2018, le tribunal a :

- déclaré recevable et partiellement fondé le recours du professionnel de santé ;

- déclaré irrégulière la procédure de contrôle d'activité pour la période du 1er juin 2011 au 5 novembre 2012 ;

- rejeté toute demande plus ample ou contraire ;

- rejeté la demande reconventionnelle de la caisse ;

- rejeté la demande du professionnel de santé formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Pour statuer ainsi le tribunal, au visa des dispositions des articles R. 315-1 et D. 315-2 du code de la sécurité sociale, a retenu l'irrégularité de la procédure en raison de la non-communication préalable à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale du tableau récapitulatif des anomalies de 34 pages nécessaire à la préparation de sa défense ni de l'identité des patients concernés, privant ainsi le professionnel de santé de la possibilité de préparer utilement l'entretien et de connaître exactement les griefs qui lui étaient reprochés.

La caisse a interjeté appel de ce jugement le 3 juillet 2018, lequel lui avait été notifié le 16 juin 2018.

La caisse a fait soutenir et déposer par son conseil des conclusions écrites demandant à la cour, au visa de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, de :

- la recevoir en son appel et l'y déclarer bien fondée ;

- infirmer le jugement du 10 avril 2018 ;

En conséquence,

- débouter le professionnel de santé de toutes ses demandes ;

- condamner le professionnel de santé à lui verser la somme de 5 605,25 euros ;

- condamner le professionnel de santé à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 ainsi qu'aux dépens.

Oralement, la caisse ajoute que le professionnel de santé soulève le moyen de la prescription auquel elle n'a pas répondu par écrit mais renvoie sur ce point à ses conclusions de première instance et demande à la cour de retenir la recevabilité de la demande reconventionnelle.

Le professionnel de santé a fait soutenir et déposer par son conseil des conclusions écrites demandant à la cour de :

Vu l'article 9 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 ;

Vu les articles 1240, 1241, 1302, 1302-1 et 1353 du code civil ;

Vu l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ;

Vu les articles L. 133-4 et L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale ;

Vu l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale ;

Vu les articles L. 211-2 et L. 211-5 du code des relations entre le public et l'administration ;

Vu l'article L. 221-2 du code des relations entre le public et l'administration ;

Vu les articles 3, 15 et 39 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 ;

Vu les articles R. 133-9-1, R. 142-1, D. 161-13-3 et D. 161-13-4 du code de la sécurité sociale ;

Vu les articles R. 147-1, R. 147-2, R. 147-3 et R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale ;

Vu l'article D. 253-6 du code de la sécurité sociale ;

Vu les articles R. 4127-102 du code de la santé publique ;

Vu les délibérations de la CNIL n° 88-31 du 22 mars 1988 et n° 89-117 du 24 octobre 1989 ;

Vu les articles 4.1 et 6.1.1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé ;

À titre principal,

- confirmer le jugement de première instance ;

- rejeter les demandes de la caisse ;

À titre subsidiaire, en cas d'infirmation du jugement de première instance,

- juger que la notification d'un indu a été établie au terme d'une procédure de contrôle irrégulière ;

- juger que la caisse avait renoncé à poursuivre le professionnel de santé à défaut de lui avoir notifié les suites engagées au contrôle dans un délai de trois mois à compter de l'expiration du délai contradictoire d'un mois ;

- juger que la notification d'un indu est insuffisamment motivée ;

- uger que les griefs et l'indu ne sont ni établis ni fondés ;

- Juger que la notification de l'indu n'est pas fondée ;

- Juger que la demande reconventionnelle en paiement de l'indu de la caisse est irrecevable car prescrite ;

En conséquence,

- réformer le jugement de première instance ;

- annuler la procédure de contrôle d'activité ;

- annuler la notification de l'indu litigieux ;

- annuler la décision de la commission de recours amiable ;

- rejeter la demande reconventionnelle en paiement de l'indu de la caisse comme étant irrecevable car prescrite ;

- rejeter les demandes de la caisse ;

En tout état de cause,

- Mettre à la charge de la caisse la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile à lui payer, ainsi que les entiers dépens de l'instance.

Il est renvoyé aux conclusions déposées par les parties à l'audience du 30 mars 2023, et visées par le greffe à cette date, pour un exposé complet des moyens et arguments développés au soutien de leurs prétentions.

SUR CE :

- Sur la régularité de la procédure de contrôle

Moyens et arguments des parties :

La caisse soutient que le professionnel de santé a bénéficié d'un délai suffisant pour préparer l'entretien qu'il avait sollicité pour répondre aux griefs qui lui étaient reprochés mais n'a pas estimé utile de s'y présenter ; que le tribunal a estimé à tort qu'il n'était pas justifié que les éléments permettant au professionnel de santé de préparer sa défense tels que prévus par l'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale lui avaient été adressés préalablement à cet entretien ; que si elle n'avait pas joint en première instance l'intégralité des pièces de la lettre du 15 octobre 2013, dans sa lettre du 7 janvier 2014 le professionnel de santé reconnaissait avoir reçu les éléments en question mais considérait seulement qu'ils étaient insuffisants ; que le 29 janvier 2014, le service médical lui avait rappelé les dispositions de l'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale qui n'imposaient pas la transmission de l'intégralité des pièces du dossier, ce qui a été reconnu comme conforme au respect des droits de la défense par le Conseil d'État ; que si le professionnel de santé reprochait précisément à la caisse de ne pas lui avoir adressé toutes les pièces du contrôle, il avait eu connaissance néanmoins de la liste des patients concernés par le contrôle et des griefs retenus par le service médical à l'issue du contrôle formalisés dans un tableau récapitulatif mentionnant les prestations concernées et les faits reprochés dossier par dossier dès le 15 octobre 2013, conformément au texte applicable ; que les pièces contrôlées en revanche sont à la disposition du professionnel de santé dans la mesure où il s'agit de prescriptions qu'il a établies lui-même au regard des dossiers médicaux de ses patients ; qu'en toute hypothèse, en matière de recouvrement d'un indu auprès d'un professionnel de santé, les seules dispositions applicables sont celles de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, de sorte qu'un indu doit être validé d'un point de vue procédural si les dispositions de cet article ont été respectées ; que l'irrégularité éventuelle de la procédure de contrôle et sans incidence sur la régularité de la procédure de recouvrement ; que les griefs ne doivent être notifiés au professionnel de santé qu'à l'issue du contrôle de son activité par le service médical, de sorte que les dispositions applicables à ce contrôle ne peuvent être imposées à la caisse et remettre en cause la validité de la procédure de recouvrement ; que c'est donc à tort que le tribunal a rejeté sa demande reconventionnelle en paiement en considérant que la régularité de la procédure de recouvrement n'avait pas pour effet de régulariser la phase de contrôle initial alors qu'il s'agit de deux procédures distinctes.

Le professionnel de santé réplique que la procédure de contrôle d'activité ayant abouti à la notification d'un indu s'est déroulée en violation des droits de la défense ; que la nullité de la procédure de contrôle d'activité entraîne la nullité du contrôle et des actes subséquents ; que le respect du principe des droits de la défense implique le respect du contradictoire et de l'égalité des armes ; que la caisse ne peut s'affranchir du principe du contradictoire au motif que la procédure administrative ne serait pas de nature contentieuse ; qu'en premier lieu, l'entretien contradictoire doit être organisé avec transmission préalable de l'identité des patients concernés et de l'intégralité des pièces du dossier ; que le dossier doit ainsi comporter la liste des patients qui ont été interrogés ainsi que les conclusions du service du contrôle de ces auditions et de l'opinion qu'avait le patient auditionné s'agissant des actes litigieux ; que les P.-V. d'audition et compte-rendu des examens des patients convoqués dans le cadre de la procédure font partie des pièces utiles du dossier afin que le professionnel de santé puisse, de manière contradictoire, faire valoir ses observations ; qu'en outre, l'audition de patients est déterminée par le soupçon de fraude ; qu'il ressort de la lettre l'informant de l'ouverture de la procédure de contrôle que des auditions et examens des patients seraient réalisés par le service du contrôle médical sans communication de l'identité des patients en cause ; qu'à la suite de la notification d'anomalies, cette information n'a toujours pas été délivrée et aucune pièce ne lui a été communiquée ; que les trois documents transmis par la caisse étaient insuffisants pour qu'il puisse préparer sa défense ; qu'en l'absence de communication de toute référence de facturation ou de paiement, les actes litigieux étaient très difficiles sinon impossibles à identifier à partir des seules dates de prescription et de l'identité des patients ; qu'ensuite, la simple mention de « nomenclature des actes de biologie médicale » sans aucune précision, les mentions relatives aux référentiels scientifiques et médicaux ne permettant pas en l'absence de toute communication de ces derniers de les identifier, et les observations du médecin-conseil qui se limitent à la mention « prescription abusive » éventuellement assortie d'un très bref commentaire n'étaient pas de nature à lui permettre de préparer utilement l'entretien ; qu'avant tout, la caisse n'a pas communiqué la liste des patients interrogés ou examinés préalablement à leur audition ou examen, ni les P.-V. ou compte rendus d'audition ou d'examens correspondant ; qu'il a demandé le 22 novembre 2013 la mise en 'uvre d'un entretien avec le service du contrôle médical ; qu'une première proposition de rendez-vous a été envoyée à une mauvaise adresse, de sorte qu'il n'en a pas eu connaissance ; que la nouvelle convocation a été reçue très tardivement et ne lui laissait pas un délai suffisant pour déposer des observations écrites et préparer utilement l'entretien ; qu'en outre il ne pouvait pas être présent le jour proposé ainsi que le médecin qu'il avait choisi pour l'assister ; qu'il a alors réclamé le 7 janvier 2014 la communication de l'ensemble des pièces utiles du dossier en précisant que le tableau qui lui avait été transmis ne lui permettait pas de présenter utilement des observations à défaut de tout élément justificatif ; que le 29 janvier 2014 la caisse lui a répondu que les tableaux récapitulatifs qui lui avaient été adressés étaient suffisants pour lui permettre de préparer son entretien et qu'aucun autre élément supplémentaire n'avait à lui être communiqué à ce stade de la procédure ; qu'elle a également proposé de nouvelles dates d'entretien ; qu'ensuite la caisse a confirmé les anomalies qu'elle lui reprochait ; qu'ainsi la procédure a méconnu le principe du contradictoire, d'autant qu'il n'a pas disposé du temps nécessaire pour lui permettre de préparer l'entretien et de se faire assister par un confrère ; qu'en second lieu, la caisse ne démontre pas avoir respecté les obligations qui lui sont imposées par la CNIL lors de la réalisation du contrôle ; que la caisse a nécessairement réalisé son contrôle à l'aide du système de traitement automatisé des données SIAM dont l'exploitation a permis d'édicter le tableau des anomalies qui lui sont opposées ; que la caisse ne démontre pas qu'elle a procédé à l'enregistrement des critères et raisonnements sur lesquels était fondé le contrôle dont il a fait l'objet de façon à en permettre le contrôle a posteriori ; qu'elle ne justifie pas que les agents qui ont réalisé le contrôle disposaient d'une habilitation pour accéder et utiliser le système SIAM ; que la caisse ne démontre pas que lors de l'envoi de l'enquête SIAM le comité médical paritaire local a été informé de sa motivation, de sa mise en route et de ses résultats ; qu'en troisième lieu, la caisse ne justifie pas avoir respecté les délais impartis par les textes ; qu'il a reçu la notification des griefs le 28 octobre 2013 ; que le délai contradictoire d'un mois expirait le 28 novembre 2013 ; qu'il n'a pas été entendu, aucun entretien contradictoire n'ayant été organisé.

Réponse de la cour

L'article L. 315-1, IV., du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable, disposait que :

« IV.- Il [le service médical] procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. »

L'article R. 315-1, III., du code de la sécurité sociale dispose que :

« III.- Lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L. 162-9, à l'article L. 169-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en 'uvre.

« Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier. »

Aux termes de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale :

« Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

« Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. »

L'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale dispose que :

« À l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. »

Enfin, l'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale dispose que :

« Préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.

« Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. À compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. À défaut, il est réputé approuvé. »

En l'espèce, il est constant que le professionnel de santé a fait l'objet d'un contrôle d'activité en application des articles L. 315-1, IV., et R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Il en a été avisé par lettre du 20 décembre 2012, reçue le 26 décembre 2012 (pièces n° 9 de la caisse). Il n'est pas contesté qu'il a reçu la lettre du 15 octobre 2013 du service du contrôle médical l'informant que l'examen de son activité portait sur les actes et cotations réalisés entre le 1er juin 2011 et le 5 novembre 2012 et que des anomalies étaient apparues dans les dossiers de 113 patients, étant précisé qu'à cette lettre étaient joints trois documents (a) une table de concordance comportant les numéro de dossier et matricule, date de naissance, prénom et patronyme et nom d'usage de l'assuré ; b) les référentiels juridiques comportant les textes applicables in extenso ; c) un tableau de constat des anomalies comportant les numéros de dossier, la date de prescription, les observations du médecin-conseil, les référentiels, et laissant trois autres colonnes blanches prévues pour les remarques du praticien, l'avis du médecin-conseil après entretien et les réserves du praticien après entretien) et de son droit de demander à être entendu dans un délai d'un mois après la notification des griefs par la caisse en retournant le tableau récapitulatif des faits avec ses remarques (pièce n° 10 de la caisse). Le professionnel de santé a reçu ensuite la lettre de la caisse du 23 octobre 2013 lui notifiant les griefs retenus à son encontre au cours de l'examen de son activité, relatives au non-respect des règles législatives et/ou réglementaires et/ou conventionnelles, et l'informant à nouveau de son droit d'être entendu, assisté par un médecin de son choix et/ou un avocat, dans le délai d'un mois à compter de cette notification (pièce n° 11 de la caisse). Le professionnel de santé a sollicité un entretien. La caisse lui a communiqué une première date de rendez-vous au 20 décembre 2013 par lettre du 10 décembre 2013 dont il n'a pas eu connaissance, l'accusé de réception ayant été retourné à la caisse avec la mention « destinataire inconnu à l'adresse » (pièces n° 12 de la caisse). Par lettre du 2 janvier 2014, le service médical a fixé un deuxième rendez-vous au 10 janvier 2014, lettre qui n'a été reçue que le 7 janvier 2014 (pièce n° 13 de la caisse). Le professionnel a, dès la réception de cette lettre, fait valoir qu'il ne pouvait pas compléter le tableau récapitulatif dans le délai qui lui était imparti et qui s'achevait le jour même. Il indiquait également qu'il ne pouvait pas se libérer dans un délai aussi court et qu'il ne disposait pas de tous les documents nécessaires à la préparation de l'entretien, la caisse ne lui ayant pas communiqué les éléments ayant permis au médecin-conseil de conclure ainsi qu'il l'avait fait. Il informait également la caisse qu'il ne se rendrait donc pas à l'entretien et transmettait le dossier à son syndicat et son avocat (pièce n° 14 de la caisse). En réponse, par lettre du 29 janvier 2014, reçue le 30 janvier 2014, le service médical a proposé au professionnel de santé deux dates pour un troisième rendez-vous, à savoir le 14 ou le 21 février 2014, et lui répondait que l'ensemble des documents nécessaires à la préparation de l'entretien lui avaient été déjà adressés (pièces n° 15). Par lettre en date du 14 février 2014, le professionnel de santé a répondu en rappelant l'erreur d'adressage, les délais de mise à la poste des lettres de la caisse, la brièveté du délai qui lui avait été laissé, l'impossibilité de déposer ses « conclusions » pour le 7 janvier 2014, l'impossibilité d'être assisté par un confrère dans ces conditions et l'insuffisance des documents transmis pour préparer l'entretien, sans accepter l'une des dates proposées ou en suggérer une autre. En outre, il développait son argumentaire en répondant précisément au dossier n° 36 (pièce n° 16 de la caisse). Par lettre du 26 février 2014, reçue le 3 mars 2014, le service médical a répondu au professionnel de santé en lui indiquant qu'il n'avait donné aucune suite utile aux propositions d'entretien et qu'en conséquence les griefs formulés le 23 octobre 2013 étaient maintenus et que dans un délai de trois mois la caisse lui notifierait les suites qu'elle envisagera de donner à ces griefs (pièces n° 17 de la caisse). La caisse a notifié au professionnel de santé sa décision le 1er août 2014 retenant le grief de « prescription abusive d'examens de biologie » en violation des articles R. 4127-8 et R. 4127-32 du code de la santé publique, L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale, de la nomenclature des actes de biologie médicale ' documents de travail CNAMTS -, des recommandations ANAES 2003 et des recommandations ayant servi à l'élaboration de la note de cadrage de janvier 2013 de la Haute Autorité de santé, et lui a notifié un indu subséquent de 5 605,25 euros, outre un tableau récapitulatif en annexe (pièce n° 7 de la caisse).

En premier lieu, sur l'argumentation développée par le professionnel de santé en s'appuyant sur les recommandations de la CNIL et à laquelle la caisse ne répond pas, à défaut pour le professionnel de santé, à qui incombe la charge de la preuve de l'irrégularité du contrôle alléguée, de justifier que la caisse a effectivement utilisé le système de traitement des données recueillies auprès des assurés et des professionnels de santé, dénommé SIAM, sans en avoir au préalable informé le comité paritaire local, ni enregistré les critères et le raisonnement sur lesquels est fondé le contrôle, ni encore effectué une enquête par l'intermédiaire d'un agent spécifiquement habilité conformément aux délibérations de la CNIL, le moyen de l'irrégularité de la procédure tiré de l'irrespect des prescriptions de la CNIL ne peut être que rejeté.

Au surplus, il convient de rappeler les dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, et des praticiens-conseils et des auditeurs comptables dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (Cass., Civ. 2, 9 septembre 2021, n° 20-17.030).

Au cas d'espèce, aucun procès-verbal n'ayant été établi dans la procédure qui s'est exclusivement fondée sur les éléments transmis par le professionnel de santé dans l'exercice de sa profession, le contrôle auquel a procédé le service médical ne relevant ni d'une enquête ou d'une vérification administrative, mais seulement de l'examen des documents adressés par le professionnel de santé aux fins de prises en charge des actes y figurant, ne rentre pas dans le champ d'application de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, de sorte qu'aucune irrégularité de la procédure ne saurait être tirée de ce moyen.

En outre, il résulte de la combinaison des articles L. 161-29, R. 161-31 et R. 161-32 du code de la sécurité sociale, dont la finalité est la lutte contre les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé, notamment, d'une part, qu'ont accès aux systèmes de traitements de données à caractère personnel, les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l'organisme d'assurance maladie auquel ils appartiennent, et, d'autre part, qu'il n'est pas exigé de l'organisme chargé du contrôle, lorsqu'il met en 'uvre un traitement automatisé de données à caractère personnel dans le cadre d'un contrôle administratif de facturation auprès d'un professionnel de santé, qu'il saisisse la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) d'une demande d'avis allégée prévue par la délibération de cette Commission n° 88-31 du 22 mars 1988, ni qu'il justifie auprès du professionnel de santé contrôlé, de l'enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle (Cass., Civ. 2, 7 juillet 2022, n° 20-21.365).

Il importe donc peu au cas d'espèce que ne soit pas produite aux débats la délégation du médecin-conseil régional autorisant le médecin-conseil chef de service à signer l'habilitation de l'agent ayant procédé au contrôle à accéder au système informationnel de l'assurance maladie (SIAM) et à l'utiliser, ni que ne soit pas démontré que les demandes d'avis allégées prévues par la délibération de la CNIL ont été déposées auprès de cette dernière ni qu'elle a procédé à l'enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels était fondé le contrôle dont le professionnel de santé a fait l'objet, de façon à en permettre le contrôle a posteriori.

Il s'ensuit que l'ensemble des moyens fondés sur les recommandations de la CNIL sont infondés en fait et en droit.

En deuxième lieu, la procédure de contrôle est régulière en ce que le professionnel de santé a été avisé de l'ouverture de la procédure de contrôle le 20 décembre 2012. Le 15 octobre 2013, il a été informé des anomalies relevées au cours de ce contrôle et de la possibilité de solliciter un entretien en étant assisté. Un tableau récapitulatif des anomalies et un tableau de concordance des patients concernés ont été transmis au professionnel de santé à cette occasion. Le 23 octobre 2013, les griefs ont été notifiés par la caisse au professionnel de santé avec le rappel de la possibilité de solliciter un entretien pour exposer ses observations. Le professionnel a sollicité un entretien. Un premier rendez-vous lui a été fixé au 20 décembre 2013. La lettre notifiant cette date à l'intéressé ne lui étant pas parvenue, un deuxième rendez-vous a été fixé au 10 janvier avec l'information réitérée que le tableau récapitulatif des anomalies relevées devait être complété et retourné au 7 janvier 2013. Le professionnel de santé ayant reçu le 7 janvier 2013 cette notification qui avait été postée le 6 janvier, il était évident que le tableau ne pouvait pas être complété et retourné à la caisse à cette date et que l'entretien qui devait se dérouler trois jours plus tard ne pourrait pas être honoré. La caisse a proposé au professionnel de santé deux dates de rendez-vous, les 14 ou 21 février 2014, par lettre du 29 janvier 2014, reçue le 30 janvier 2014. Le professionnel de santé a seulement répondu par lettre datée du 14 février 2014 sans accepter l'une des dates proposées ni en suggérer une autre, ni renvoyer le tableau complété. La caisse a, par lettre du 26 février 2014 reçue le 3 mars 2014, confirmé en conséquence les griefs retenus et informé le professionnel de santé que dans un délai de trois mois, les suites de ce contrôle lui seraient notifiées.

Il s'ensuit que le professionnel de santé n'ayant pas eu connaissance de la date de l'entretien avant le 7 janvier 2014, il ne peut pas lui être reproché de ne pas avoir honoré les rendez-vous des 20 décembre 2013 et 10 janvier 2014, ni lui être opposé que le délai pour préparer ces entretiens était suffisant. En revanche, en ne répondant que le 14 février 2014 à la lettre reçue le 30 janvier 2014, sans accepter l'une des dates proposées ou en suggérer une autre, le professionnel de santé s'est lui-même mis dans l'impossibilité d'être entendu utilement et n'a pas cherché à compléter le tableau des griefs dont il avait connaissance à la suite de la lettre du 15 octobre 2013 et dont il savait, au plus tard depuis le 7 janvier 2014, qu'il devait le compléter et le retourner à la caisse, de sorte que ce dernier ne peut pas utilement critiquer la régularité formelle de la procédure de contrôle et soutenir ne pas avoir bénéficié d'un délai suffisant pour être entendu et faire valoir ses observations. La caisse a respecté son obligation de laisser au professionnel de santé un délai utile pour préparer son entretien.

Il s'ensuit que ce moyen ne saurait prospérer.

En troisième lieu, la caisse n'a jamais prétendu que le contrôle était motivé par la recherche d'une fraude et n'a notifié aucune conséquence relative à une quelconque fraude. Elle n'a jamais revendiqué l'audition de patients ou des informations qu'elle aurait obtenues par un patient du professionnel de santé. Au contraire la lettre du 20 décembre 2012 indique expressément que le contrôle est effectué, sur le fondement de du paragraphe IV. de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, sur l'activité professionnelle portant sur tous les éléments d'ordre médical et réglementaire qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations prises en charge par l'assurance maladie. En outre, dans toute la procédure, la caisse ne mentionne jamais que des « anomalies » relatives à l'application des règles législatives, réglementaires et/ou conventionnelles. Il n'est donc pas établi que la caisse aurait effectué des auditions et des examens de patients dans ce dossier.

Il s'ensuit que les développements du professionnel de santé, notamment, sur la nécessaire communication de l'identité des patients avant leur audition et la communication ultérieure des procès-verbaux d'audition de ces derniers est inopérante.

En quatrième lieu, l'information du professionnel de santé relative à l'analyse de son activité par le service médical doit d'une part revêtir un caractère préalable à l'entretien qu'il est en droit de solliciter dans un délai d'un mois à compter de la notification des griefs retenus à son encontre par la caisse, et d'autre part être suffisante pour lui permettre de connaître exactement les griefs en cause et de pouvoir se défendre utilement lors de l'entretien.

Il résulte de l'ensemble de la chronologie ci-dessus rappelée que la caisse a effectivement informé le professionnel de santé des résultats de l'analyse de son activité avant un potentiel entretien à sa demande et que cette information était de nature à lui permettre de connaître les griefs reprochés et les bases du calcul de l'indu en résultant. En effet, la lettre du 15 octobre 2013 du service médical comportait les informations nécessaires pour le professionnel de santé pour préparer l'entretien qu'il pouvait solliciter, à savoir la période contrôlée, l'indication qu'il s'agissait des actes et cotations, le nombre de dossiers de patient où des anomalies avaient été relevées, une table de concordance permettant l'identification des patients concernés (numéro de dossier et matricule, date de naissance, prénom et patronyme et nom d'usage de l'assuré), les référentiels juridiques comportant les textes applicables in extenso et un tableau de constat des anomalies permettant de retrouver les mandatements effectués pour chacun des actes contestés et le montant initial de la facturation (numéro de dossier, date de prescription, observations du médecin-conseil, référentiels) qui en outre laissait un espace où l'intéressé pouvait porter ses remarques avant l'entretien. Enfin, par lettre du 23 octobre 2013, laquelle ouvrait le délai pour solliciter un entretien, la caisse a notifié au professionnel de santé le grief retenu, en l'espèce la prescription abusive d'examens de biologie.

Le professionnel n'a pas contesté avoir reçu la lettre du 15 octobre 2013 et ses annexes mais a seulement fait valoir que les informations données étaient insuffisantes. Toutefois l'identité des patients concernés est donnée ainsi que leur matricule et la date de la prescription critiquée. Aucune disposition n'oblige la caisse à transmettre à ce stade d'autres informations que celles qui ont été données au professionnel de santé le 15 octobre 2013, étant rappelé que celui-ci peut retrouver dans ses propres archives les dossiers de ses patients et contrôler les prescriptions en cause, dont il est l'auteur, au regard du grief invoqué par le service médical. De plus, le Conseil d'État a considéré au sujet de l'article D. 315-1 du code de la sécurité sociale « que, loin de méconnaître le principe des droits de la défense, ces dispositions en organisent l'exercice, dans des conditions adaptées à la procédure en cause ; que ne peuvent qu'être écartés, en conséquence, les moyens des conseils de l'ordre requérants [médecins, pharmaciens, sages-femmes] tirés de ce qu'en prévoyant la communication au professionnel de santé contrôlé des éléments nécessaires à la préparation de l'entretien, et non de l'intégralité des pièces du dossier, et en fixant à quinze jours le délai laissé au professionnel pour faire connaître ses éventuelles réserves sur le compte-rendu de l'entretien, le décret attaqué aurait insuffisamment mis en 'uvre le principe des droits de la défense » (CE, 1re et 6e sous-sections réunies, 29 octobre 2008, n°304426).

Il s'ensuit que dans cette procédure administrative les droits de la défense sont respectés quand bien même il n'est pas prévu la communication de l'intégralité des pièces du dossier et qu'en l'espèce, les informations données dans un délai utile au professionnel de santé étaient manifestement suffisantes pour lui permettre de préparer l'entretien, ce qu'il a d'ailleurs en partie fait en répondant au « cas n° 36 » dans sa lettre du 14 février 2014 (pièce n° 16), établissant que les seules informations données lui avaient permis de comprendre ce qui lui était reproché et d'y répondre de façon claire et synthétique.

En cinquième lieu, il ressort de la décision de la commission de recours amiable que le professionnel de santé a expressément contesté la régularité de la procédure de contrôle et la régularité de la procédure de recouvrement, et qu'en saisissant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'un recours contre la décision de cette commission, motivée sur les deux points contestés, le professionnel de santé a maintenu sa contestation de la régularité des deux procédures (pièce n° 8 de la caisse).

Il s'ensuit que les développements de la caisse sur l'indifférence de l'irrégularité de la procédure de contrôle sur la procédure de recouvrement sont sans emport, outre que le professionnel de santé est fondé à contester l'indu au fond, notamment en discutant de la régularité de la procédure qui a permis de le déterminer et qu'une annulation éventuelle de l'indu viderait la procédure de recouvrement de son objet.

Il résulte de toutes ces considérations que le contrôle d'activité en cause est régulier.

- Sur l'indu, la procédure de recouvrement et la demande reconventionnelle de la caisse

Prétentions et moyens des parties

La caisse soutient que la notification d'un indu ne peut en aucun cas être annulée au motif que la caisse ne justifierait pas de la compétence du signataire de ladite notification ; que la notification de l'indu qui précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et à laquelle est annexé un tableau détaillé, est parfaitement motivée au regard des exigences de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ; qu'en tout état de cause, il appartient à la cour d'appel de se prononcer sur le bien-fondé de l'indu et non sur la régularité de la procédure de recouvrement (Cass., 2e Civ., 4 avril 2019, n°18-12.903) ; qu'en conséquence que la procédure de recouvrement soit régulière ou non, il convient de vérifier le bien-fondé de l'indu notifié à la suite d'un contrôle ; qu'en l'espèce, l'indu est bien fondé ; qu'il appartient au professionnel de santé de démontrer que ses facturations étaient conformes aux règles applicables et que les prestations dont il demandait le bénéfice lui ont été versées à juste titre ; que la Cour de cassation considère de manière constante que l'indu déterminé dossier par dossier pour des patients déterminés à des dates clairement identifiées, à partir des données médicales administratives issues du contrôle opéré par le service médical, était parfaitement justifié, à défaut pour le professionnel de santé contrôlé de produire des pièces contraires démontrant le bien-fondé des cotations facturées ; que les juges du fond doivent se prononcer sur la qualification des actes litigieux au regard des règles de tarification comme l'a jugé la Cour de cassation ; que la procédure de contrôle est réalisée en associant le professionnel de santé à chaque étape et en lui offrant la possibilité de s'expliquer avec les médecins contrôleurs du service médical ; qu'à l'issue de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé, le service de contrôle médical avise la caisse du non-respect des règles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale ; que la caisse notifie alors au professionnel de santé les griefs retenus à son encontre et que ce dernier peut demander à être entendu par le service du contrôle médical ; qu'en l'espèce, le professionnel de santé a demandé un entretien auprès du service médical mais a refusé de se présenter à l'entretien ; que les constats opérés par le service médical sont suffisants pour justifier l'indu notifié ; que le professionnel de santé n'a produit aucune pièce pour justifier du bien-fondé de ses propres prescriptions, ni argumentation au fond pour contester les griefs retenus par le service médical ; que le seul grief retenu en l'espèce porte sur l'établissement de prescriptions abusives ; que l'indu ne peut qu'être validé à défaut de toute contestation de la part du professionnel de santé ; que le professionnel de santé n'ayant pas respecté les règles de tarification et de facturation, il doit être reconventionnellement condamné à lui verser la somme de 5 605,25 euros, avec intérêt au taux légal à compter de la notification de l'indu du 1er août 2014 en remboursement des actes en cause.

Le professionnel de santé réplique qu'en premier lieu, le délai de trois mois pour notifier les suites du contrôle expirait le 28 février 2014 ; que ce n'est que le 5 mars 2014, que la caisse lui a notifié les suites contentieuses ; que les poursuites étaient par conséquent abandonnées depuis le 29 février 2014, de sorte que la caisse n'était pas fondée à poursuivre le paiement de l'indu ; qu'en deuxième lieu, la notification de l'indu est motivée de manière stéréotypée et ne comporte pas les considérations de droit et de fait constitutives du fondement de la décision ; que le tableau récapitulatif annexé à cette notification ne mentionne pour chaque paiement dont la répétition est réclamée ni la cotation appliquée par le praticien, ni le numéro de facture et le numéro de lot ; que l'absence de ces éléments ne lui permettait pas d'identifier les paiements en cause ; que la caisse ne mentionne pas les dispositions précises de la nomenclature des actes de biologie médicale dont il lui est reproché la violation, de sorte qu'il n'était pas en mesure de comprendre le motif de l'indu au regard des règles de tarification ; que le motif lui-même de l'indu n'était pas identifiable ; que les griefs reprochés ne sont pas démontrés, la caisse se bornant à des affirmations péremptoires ; qu'en troisième lieu, l'indu est prescrit ; que la caisse ne peut réclamer la répétition d'un indu que dans le délai de trois ans à compter de la date de paiement des sommes en cause ; que ce délai doit se calculer à compter de la date de réception de la notification de l'indu ; que la notification de l'indu est en date du 1er août 2014 ; qu'il appartient à la caisse de rapporter la preuve de la date de réception de cette notification ; qu'à défaut, il convient de retenir la date du 26 septembre 2014, date de la saisine de la CRA, de sorte que les paiements intervenus avant le 26 septembre 2011 sont prescrits ; qu'en quatrième lieu, il appartient à la caisse de rapporter la preuve du caractère indu de chaque paiement dont elle entend réclamer la répétition ; que le tableau récapitulatif ne saurait constituer une preuve de l'indu, ce tableau étant de nature à satisfaire l'exigence de motivation de l'indu qui est distinct de la question de la preuve ; que la caisse doit en outre démontrer l'existence des paiements des actes en cause ; qu'en l'espèce, les sommes réclamées ne reposent sur aucun élément probant ; que la caisse ne verse aucune preuve du paiement des actes en cause et de la matérialité des griefs qu'elle lui impute ; qu'en tout état de cause, il réalise tous les actes qu'il facture conformément aux textes applicables ; que les griefs reprochés sont fondés sur des recommandations de bonne pratique postérieures à l'établissement des prescriptions et à des documents dépourvus de toute valeur normative ; qu'en outre les prescriptions critiquées ont été réalisées entre le 1er juin 2011 et le 5 novembre 2012, de sorte que la recommandation de bonne pratique de 2013 de la HAS ne peut pas fonder l'indu réclamé ; que le « document de travail de la CNAMTS » est impossible à identifier et ne saurait lui être opposé.

Réponse de la cour

Le moyen tiré de la compétence du signataire de la notification de l'indu n'est pas repris par le professionnel de santé à hauteur de cour. Il n'y a pas lieu de répondre aux développements de la caisse sur ce point.

En premier lieu,

L'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale dispose qu'à l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'article R. 315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. À défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

En l'espèce, s'il est constant que le délai de trois mois prévu à l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale pour notifier les suites du contrôle expirait le 28 février 2014 et que ce n'est que le 5 mars 2014 que la caisse a notifié au professionnel de santé les suites qu'elle entendait donner au contrôle de son activité, pour autant il est constant que les dispositions de l'article en cause ne sont applicables qu'aux seules procédures disciplinaires qui résultent des articles L. 315-1 et R. 315-1 du code de la sécurité sociale (Cass., Crim., 23 septembre 2008, n° 08-85.369), de sorte que ce moyen est étranger au recouvrement d'un indu qui ne relève pas d'une procédure disciplinaire et relève d'un autre fondement juridique. Il ne peut donc pas être soutenu que la « poursuite » de l'indu, étrangère aux poursuites disciplinaires, devait être réputée abandonnée depuis le 29 février 2014 privant la caisse de son droit d'en poursuivre le recouvrement.

Il s'ensuit que ce moyen est inopérant.

En deuxième lieu,

L'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 10 septembre 2012 au 2 mars 2019, disposait que :

« La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

« Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

« À défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

« Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. [...]. »

Ainsi, aux termes de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification d'indu prévue à l'article L. 133-4 précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

En l'espèce, il résulte de la notification d'indu adressée par la caisse au professionnel de santé le 1er août 2014, qu'elle rappelle le cadre dans lequel l'indu a été déterminé, les textes applicables et les précédents courriers, et qu'elle précise le montant global des sommes réclamées (5 605,25 euros), indique que le débiteur dispose de deux mois pour procéder au règlement de cette somme, mentionne les voie et délai de recours en cas de contestation devant la CRA, ainsi que la possibilité pour le débiteur de présenter ses observations écrites par mail ou par courrier au Service Relations Contractuelles de la caisse.

En outre, la notification renvoie pour le détail au tableau récapitulatif mis en annexe et reprenant pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le montant unitaire, le montant remboursé et la date du mandatement du paiement indu, le montant des sommes versées à tort pour chacune des prestations et, enfin, la somme due au total.

En effet, il ressort du tableau récapitulatif des anomalies que pour chacune, il est précisé :

- le numéro de sécurité sociale du bénéficiaire de l'acte facturé (matricule) ;

- les prénom et nom de l'assuré bénéficiaire de l'acte ;

- la date de la prescription de l'acte facturé ;

- le code de l'acte facturé ;

- le libellé de l'acte ;

- le prix unitaire de l'acte ;

- le taux de remboursement ;

- le montant remboursé ;

- la date du mandatement ;

- le montant de l'indu ;

- les référentiels textuels concernés par chacun des actes.

Il n'est pas démontré que la date de mandatement indiquée dans le tableau ne correspond pas à la date de versement de la somme indue, étant rappelé en outre que la caisse est soumise aux règles de la comptabilité publique dans laquelle un mandat de paiement correspond à l'ordre de payer une dépense.

Ensuite, le numéro de facture et la date de prescription permettent de les retrouver et le montant versé par la caisse et le montant de l'indu sont précisés pour chacune des facturations critiquées.

Enfin, les références à la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale, document de travail CNAMTS, aux textes du code de la sécurité sociale ou du code de la santé publique et aux recommandations ANAES 2003 ou à la note de cadrage de janvier 2013 de la Haute Autorité de santé, étant observé que ce dernier document contrairement à ce que soutient le professionnel de santé ne fonde pas les actes contestés mais vient seulement à l'appui de l'ensemble des autres référentiels, de sorte qu'il peut en être fait abstraction sans que la cause de la critique ne soit vidée de son fondement, ne saurait être sérieusement argués d'impossible à identifier ou d'inintelligibilité pour un professionnel de santé. L'ensemble de ses références était de nature à permettre au professionnel de santé au regard de la prescription considérée comme abusive par le service médical de pouvoir comprendre quel était le grief visé et d'y répondre, ce qu'il a fait partiellement pour le « cas 36 » comme cela a déjà été rappelé. En outre, ayant eu le tableau initial qui est repris en totalité dans ce tableau récapitulatif, le professionnel de santé aurait pu pendant l'entretien qu'il avait sollicité faire valoir utilement ses observations lors de cette phase contradictoire et même reformuler des observations aux propres observations du médecin contrôleur après l'entretien afin d'éclairer utilement et contradictoirement le débat, ce qui n'a pas été réalisé du seul fait du professionnel de santé.

Il s'ensuit que la notification de l'indu est suffisamment motivée au regard des dispositions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et aucune irrégularité tirée d'une insuffisance de motivation ne peut être retenue.

En troisième lieu,

Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu'ils ont réalisées étaient justifiées et qu'elles lui ont été réglées à bon droit au vu des déclarations. Il appartient donc à l'organisme d'assurance maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de santé de discuter des éléments de preuve produit par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.

En l'espèce, il ressort du tableau récapitulatif des anomalies de facturations relevées par la caisse que le professionnel de santé a, dans les 113 dossiers litigieux, prescrit des examens biologiques en violation des dispositions générales de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale.

Le professionnel de santé ne démontre par aucun moyen que les griefs relevés sont injustifiés et ne répond pas plus devant la cour que devant le service médical au moyen du tableau récapitulatif renseigné puis devant les premiers juges, dossier par dossier, à la critique portée par le service médical des prescriptions en cause. À défaut de critiquer utilement le tableau récapitulatif des anomalies relevées, dossier par dossier, il échoue à démontrer que ce tableau n'est pas probant.

Il s'ensuit que l'indu notifié est bien fondé.

En quatrième lieu,

En vertu des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 23 décembre 2011 au 1er janvier 2016, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'action en recouvrement de l'indu par la caisse se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, sauf en cas de fraude, auquel cas, le droit commun de la prescription s'applique.

En cas de fraude, les dispositions de l'article 2224 du code civil, applicables, prévoient que l'action en recouvrement de l'indu se prescrit par cinq ans à compter du jour où le titulaire d'un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l'exercer.

En l'espèce, le non-respect des textes législatifs, réglementaires et conventionnels par le professionnel de santé tel qu'il a été relevé par la caisse, ne suffit pas en lui-même à établir le caractère frauduleux de son comportement, de sorte que la caisse ne l'invoque pas et n'a pas poursuivi l'intéressé sur ce terrain pas plus que sur le terrain disciplinaire.

Le délai de prescription applicable est donc de trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue.

Or, le contrôle ayant porté sur des sommes payées entre le 1er juin 2011 et le 5 novembre 2012, la notification de l'indu par lettre du 1er août 2014, reçue à une date inconnue, la caisse restant silencieuse sur ce point, ne peut pas être retenue comme point de départ pour décompter le délai de prescription.

En revanche, la date de la lettre de contestation de la notification de l'indu et du contrôle devant la commission de recours amiable par le débiteur, est la seule date qui peut être retenue comme étant la date certaine à laquelle le débiteur avait reçu la notification, à savoir le 26 septembre 2014 (pièce n° 14 du professionnel de santé, décision de la CRA mentionnant la date de la lettre de sa saisine, laquelle n'est pas versée au débat par les parties).

À défaut pour la caisse de justifier que le débiteur a reçu la notification de l'indu avant sa contestation par lettre du 26 septembre 2014, elle n'est pas en mesure de réclamer la restitution des sommes payées avant le 26 septembre 2011, de sorte que l'action en restitution de l'indu consécutif aux prestations critiquées payées entre le 1er juin 2011 et le 25 septembre 2011 est prescrite.

Le professionnel de santé ne chiffre pas la part prescrite de cet indu, pas plus que la caisse, néanmoins le tableau récapitulatif annexé à la notification de l'indu (pièce n° 7 de la caisse) permet de contrôler la date du mandatement, soit la date de paiement des factures en cause, et de chiffrer l'indu en conséquence. Il ressort de ce tableau que les dossiers n° 20, 27, 32, 36, 43, 48, 51, 65, 85, 100 et 109 ont été mandatés, en tout ou partie, avant le 26 septembre 2011 pour un montant total de 447,12 euros.

L'action de la caisse est donc prescrite à hauteur de 447,12 euros.

Le jugement ayant déclaré irrégulière la procédure de contrôle d'activité en cause et rejeté la demande reconventionnelle de la caisse pour ce motif sera infirmé en toutes ses dispositions et le professionnel de santé sera condamné à payer à la caisse la somme de 5 158,13 euros. Cette somme sera assortie des intérêts au taux légal à compter du 26 septembre 2014 conformément aux demandes de la caisse figurant dans le corps de ses conclusions reprises à l'audience rectifiée par sur la date de connaissance certaine de l'indu.

- Sur les mesures accessoires

Succombant en appel, le professionnel de santé sera condamné aux dépens de l'appel.

Il paraît inéquitable de laisser à la charge de la caisse l'intégralité des frais irrépétibles. Il lui sera alloué la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Le professionnel de santé sera débouté de sa demande de ce chef.

PAR CES MOTIFS,

LA COUR

DÉCLARE l'appel recevable ;

INFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions ;

Et statuant à nouveau,

REJETTE l'ensemble des moyens et demandes de [O] [U], à l'exception du moyen tiré de la prescription qui est partiellement fondé ;

DIT que la procédure de contrôle d'activité et la procédure de recouvrement de l'indu sont régulières ;

DIT que l'action en restitution de l'indu de la CPAM de [Localité 5] est prescrite pour les paiements intervenus avant le 26 septembre 2014, lesquels s'élèvent à la somme totale de 447,12 euros ;

CONDAMNE [O] [U] à payer à la CPAM de [Localité 5] la somme de 5 158,13 euros assortie des intérêts au taux légal à compter du 26 septembre 2014 ;

CONDAMNE [O] [U] à payer à la CPAM de [Localité 5] la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

DÉBOUTE [O] [U] de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE [O] [U] aux dépens d'appel.

La greffière Le président