RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 13
ARRÊT DU 16 JUIN 2023
(n° , 6 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 22/00543 - N° Portalis 35L7-V-B7G-CE6SG
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 23 novembre 2021 par le pôle social du Tribunal judiciaire de PARIS RG n° 19/10823
APPELANTE
CRAMIF (CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE MALADIE D'ILE DE FRANCE)
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Mme [C] [N] en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMÉ
Monsieur [F] [P]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Me Thomas MONTPELLIER, avocat au barreau de PARIS, toque : B0025, substitué par Me Amélie BULTÉ, avocat au barreau de PARIS, toque : E1802
(bénéficie d'une aide juridictionnelle totale numéro 2022-019732 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de PARIS)
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 04 avril 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Natacha PINOY, conseillère, chargée du rapport.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Laurence LE QUELLEC, présidente de chambre
Monsieur Gilles BUFFET, conseiller
Madame Natacha PINOY, conseillère
Greffier : Madame Alisson POISSON, lors des débats
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
- signé par Madame Laurence LE QUELLEC, présidente de chambre, et par Madame Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) (la caisse) d'un jugement rendu le 23 novembre 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Paris dans un litige l'opposant à M. [F] [P] (l'assuré).
FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :
Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que par recours en date du 23 octobre 2018, M. [F] [P] a contesté en raison de son état de santé, la décision de la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile de France (CRAMIF) en date du 7 septembre 2018, rejetant le bénéfice d'une pension d'invalidité présentée le 25 juin 2018.
Après examen, la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) a estimé que les conditions d'attribution de la pension d'invalidité, n'étaient pas remplies et décidé de rejeter la demande.
Par ordonnance en date du 25 mai 2021, le tribunal a désigné le docteur [T] [I] en qualité de médecin expert avec pour mission de :
examiner M. [F] [P] ;
dire si à la date du 25 juin 2018, il présentait une invalidité réduisant d'au moins les 2/3 sa capacité de travail ou de gain ;
dans la négative déterminer la capacité de travail ou de gain de M. [F] [P].
Le docteur [T] [I], médecin expert désigné par le tribunal a transmis son rapport le 20 septembre 2021.
Par jugement du 23 novembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Paris a :
- déclaré recevable en la forme le recours de M. [F] [P];
- infirmé la décision de la CRAMIF ;
- dit qu'à la date du 25 juin 2018, M. [F] [P] présentait une capacité de travail ou de gain inférieure aux 2/3 justifiant l'attribution d'une pension d'invalidité de 2erne catégorie.
Le jugement lui ayant été notifié le 3 décembre 2021, la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) en a interjeté appel par courrier du 17 décembre 2021.
Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son avocat, la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) demande à la cour de :
- réformer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Paris le 23 novembre 2021 et, jugeant à nouveau, confirmer la décision du 7 septembre 2018 rejetant la demande de pension d'invalidité de M. [F] [P] du 25 juin 2018.
Au soutien de son appel, la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) fait valoir essentiellement qu'au 25 juin 2018, l'état d'invalidité de l'assuré ne réduisait pas sa capacité de gain ou de travail d'au moins des 2/3 ; qu'ainsi le 28 août 2018, le médecin conseil a émis un avis défavorable à l'attribution d'une pension d'invalidité ; que l''assuré n'ayant pas formulé ultérieurement une nouvelle demande de pension, le service médical n'a pas été en mesure de déterminer si, à une date ultérieure, la réduction de travail ou de gain de l'intéressé était devenue supérieure au 2/3 ; qu'en revanche, compte tenu de l'aggravation de l'état de santé de l'assuré, le service médical a été amené à émettre le 10 mai 2021 un avis dans le cadre de l'article L 160-14 du code de la sécurité sociale, favorable à l'exonération du ticket modérateur des frais de santé de M. [F] [P] en raison de l'affection de longue durée (sclérose en plaque) dont il souffrait à cette date. Elle relève que le Docteur [I], expert désigné pour déterminer si, à la date du 25 juin 2018, l'invalidité de M. [F] [P] réduisait ou non sa capacité de travail ou de gain d'au moins des deux tiers, se fonde sur cette affection de longue durée (sclérose en plaque) médicalement constatée par le service médical le 10 mai 2021 pour conclure qu'il convient d'attribuer une pension d'invalidité à l'intéressé le 25 juin 2018. Elle soutient que l'expert commet une erreur d'appréciation ; que le tribunal ne pouvait pas se fonder sur une affection de longue durée qui n'a été médicalement reconnue qu'à la date du 10 mai 2021 pour motiver sa décision d'accorder une pension d'invalidité à effet du 25 juin 2018 alors même que les seuls documents médicaux pertinents produits aux débats établissent qu'au 25 juin 2018, l'invalidité de l'assuré ne réduisait pas sa capacité de travail ou de gain d'au moins des deux tiers et qu'au 10 mai 2021 la sclérose en plaque dont souffrait l'intéressé justifiait son exonération du ticket modérateur. Elle explique qu'une réduction de gain d'au moins des 2/3 signifie que l'invalide ne dispose plus, au maximum, que de gain correspondant à 1/3 de ce qu'il gagnait auparavant. Elle souligne que si l'intéressé a une capacité de travail ou de gain inférieure à 2/3, cela signifie qu'il a une capacité de travail ou de gain comprise entre 0 et 2/3 ; que seule une capacité de gain comprise entre 0 et 1/3 permet de conclure qu'un assuré est invalide ; qu'ainsi, le tribunal ne peut donc pas dire tout à la fois que l'assuré à une capacité de travail et de gain comprise entre 0 et 2/3 et qu'il remplit les conditions des articles L. 341-1 et suivants qui disposent que l'invalidité est médicalement reconnue uniquement lorsque cette même capacité de travail ou de gain est comprise entre 0 à 1/3.
Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son avocat, M. [F] [P] demande à la cour de :
- confirmer en toutes ses dispositions le jugement du tribunal judiciaire pôle social de Paris du 23 novembre 2021 ;
- corriger l'erreur matérielle qui figure dans le dispositif du jugement en remplaçant dans le dispositif la partie de phrase « M. [F] [P] présentait une capacité de travail ou de gain inférieure aux 2/3 (...) » par « (...) M. [F] [P] présentait une capacité de travail ou de gain réduite de plus des 2/3 (. . .) » ;
En conséquence,
- ordonner à la CRAMIF de procéder sans délai au calcul et à la liquidation de la pension d'invalidité ;
A titre subsidiaire,
- ordonner toute mesure d'instruction qu'il plaira à la juridiction pour l'éclairer sur l'état médical de M. [F] [P] en juin 2018 ;
En tout état de cause,
- condamner la CRAMIF à verser à Me Thomas Montpellier la somme de 1.200 euros au titre des dispositions de l'article 700 2° du code de procédure civile (et de l'article 37 de la loi n o 91-647 du 10 juillet 1991) ;
- statuer sur les dépens sur le fondement de l'article 42 de la loi n° 91-647 et de l'article 116 du décret n 02020-1717 et en laisser la charge à l'État.
En réplique M. [F] [P] fait valoir pour l'essentiel que l'article L. 341-3 du code de la sécurité sociale n'assimile pas la date d'appréciation de l'état d'invalidité à la date de la demande de pension ; que pour la Cour de cassation, le droit à pension d'invalidité est subordonné à la seule constatation médicale d'une invalidité réduisant au moins des 2/3 la capacité de travail ou de gain de l'assuré ; que par conséquent, l'absence d'usure prématurée de l'organisme ne peut être invoquée par la caisse pour refuser le bénéfice d'une pension d'invalidité. Il expose qu'en l'espèce, le raisonnement de la CRAMIF qui assimile strictement la date de la demande de pension et la date à laquelle les éléments permettent d'établir la réalité de la perte de gain supérieure aux 2/3 est erroné ; que le seul fait qu'une maladie neurodégénérative n'ait été prise en charge au titre de l'ALD que postérieurement à la demande de pension d'invalidité, en raison d'un mauvais diagnostic initial, est en réalité insusceptible de faire obstacle à l'appréciation de la condition médicale de l'invalidité par le médecin expert ; que ce qui doit être déterminé c'est la constatation médicale d'une invalidité réduisant au moins des 2/3 la capacité de travail ou de gain ; que cette constatation médicale relève d'un examen médical par le médecin conseil, sous le contrôle de l'expert désigné par le tribunal ; qu'en l'espèce, l'expert a procédé à un examen médical et a conclu à la diminution de la capacité de gain et de travail supérieure aux 2/3 et bien expliqué à la suite de ses constats médicaux pourquoi, dès 2018, 1'invalidité était médicalement constatée. Il relève, après un examen précis de l'ensemble du dossier médical de ce dernier, que son état de santé réel n'avait pas été clairement diagnostiqué avant février 2021 ; que l'absence d'amélioration des symptômes, malgré les infiltrations, a donc permis de comprendre que le mal dont il souffrait dès avant 2018 était en réalité une sclérose en plaque ; que la sclérose en plaque n'est pas apparue subitement en 2021 mais a été diagnostiquée tardivement ; qu'il est évident que la perte de capacité de travail et de gain est supérieure aux 2/3. L'assuré soutient par ailleurs que la CRAMIF tente de transformer une simple erreur matérielle de rédaction en une motivation qui tendrait à faire dire au jugement ce qu'il ne dit pas ; que la motivation du jugement ne fait aucun doute ; qu'elle est suffisante, dès lors que le tribunal se réfère au rapport d'expertise et aux éléments du dossier ; qu'on déduit de la motivation de la décision qu'en infirmant la décision de la CRAMIF, le tribunal lui accorde le bénéfice de l'invalidité initialement refusée par la Caisse ; que le tribunal a commis une erreur matérielle lorsqu'il écrit que « la capacité de travail ou de gain inférieure aux 2/3 » puisqu'il retient l'attribution d'une pension d'invalidité ; que ce qu'a voulu dire le tribunal c'est qu'à la date du 25 juin 2018, l'assuré présentait une capacité de travail ou de gain réduite de plus des 2/3.
Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie aux conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du mardi 4 avril 2023, et soutenues oralement par les parties.
SUR CE :
- Sur l'état d'invalidité
Aux termes de l'article L. 341-1 du code de la sécurité sociale, « L'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées, sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur à une fraction de la rémunération normale perçue dans la même région par des travailleurs de la même catégorie, dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité si celle-ci résulte de l'usure prématurée de l'organisme ».
Aux termes de l'article R.341-2 du code de la sécurité sociale, « 1°) l'invalidité que présente l'assuré doit réduire au moins des 2/3 sa capacité de travail ou de gain ; 2°) le salaire de référence ne doit pas être supérieur au tiers de la rémunération normale mentionnée audit article».
Aux termes de l'article L 341-3 du code de la sécurité sociale, « l'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :
1°) soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;
2°) soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues au 4° de l'article L. 321-1 ;
3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné;
4°) soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme ».
Aux termes de l'article L. 341-4 du code de la sécurité sociale, « En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :
1°) invalides capables d'exercer une activité rémunérée ;
2°) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ;
3°) invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie ».
M. [F] [P] a sollicité le bénéfice d'une pension d'invalidité le 25 juin 2018.
Ainsi, il convient d'apprécier si à la date du 25 juin 2018, l'invalidité de l'assuré réduisait ou non sa capacité de travail ou de gain d'au moins deux tiers.
En l'espèce, le 28 août 2018, le médecin conseil de la caisse a émis un avis défavorable à l'attribution d'une pension d'invalidité au motif qu'à la date du 25 juin 2018, la réduction de travail ou de gain de l'assuré était inférieure aux 2/3.
La caisse relève que l'assuré n'ayant pas formulé ultérieurement une nouvelle demande de pension, le service médical n'a pas été en mesure de déterminer si, à une date ultérieure, la réduction de travail ou de gain de l'intéressé était devenue supérieure aux 2/3. Toutefois, elle reconnait dans ses écritures que l'état de santé de l'intéressé s'est aggravé relevant que le service médical a été amené à émettre le 10 mai 2021 un avis favorable à l'exonération du ticket modérateur des frais de santé de l'assuré en raison de l'affection de longue durée (sclérose en plaque) dont il souffrait à cette date.
Le tribunal a sollicité, par jugement du 25 mai 2021, une mesure d'expertise de la situation de M. [F] [P] et a mandaté le docteur [T] [I] pour la réaliser.
Le rapport de ce médecin, réalisé le 10 septembre 2021, relève notamment que « Il a fait l'objet d'une expertise dans le cadre des suites d'une demande directe du 25 juin 2018 au service médical d'[Localité 5]. Le Docteur [W] relèvera le traitement dont il bénéficiait pour ses désordres lombaires et des membres inférieurs avec des infiltrations et des antalgiques. Il était suivi en neurologie à l'hôpital du [6].
Les éléments qui ont été fournis, contemporains de cette époque, à savoir une IRM, montrent une discopathie très évoluée en L4-L5 et L5-Sl sans hernie. S'ajoute une atteinte arthrosique des massifs articulaires postérieurs.
Une IRM du 12 juin 2018 montre des discopathies dégénératives L4-L5 et L5-S1 avec remaniements inflammatoires des plateaux vertébraux de type Modic 2 à l'étage L5-S1 .
Au niveau des deux étages, protrusions discales diffuses prédominantes dans la région foraminale et qui peuvent comme évoqué dans le compte rendu, être tout à fait responsables du conflit discoradiculaire et des projections douloureuses dans les membres inférieurs qu'il présente.
Les constatations à cette époque s'inscrivaient dans le sens d'une progressive aggravation depuis quelques années des désordres et tout particulièrement des désordres de la déambulation ».
Le rapport conclut « En conclusion, dès 2018, le tableau était déjà celui de sclérose en plaques de plus en plus invalidante et, une atteinte disco-vertébrale arthrosique et enfin une gêne douloureuse d'épaule droite sur périarthrite. Au total pour nous, ('), le tableau clinique réduit d'évidence des deux tiers la capacité de travail de M. [P] à compter de la date du 25 juin 2018 ».
Ainsi, il y a lieu de considérer au vu du rapport d'expertise qu' à la date du 25 juin 2018, l'invalidité de M. [F] [P] réduisait sa capacité de travail ou de gain d'au moins deux tiers justifiant l'attribution d'une pension d'invalidité de 2ème catégorie.
Dans le jugement, le tribunal a bien retenu dans sa motivation que l'affection de l'assuré « réduit d'évidence la capacité de travail ou de gain de M. [F] [P] » mais a mentionné dans le dispositif du jugement « dit qu'à la date du 25 juin 2018, M. [F] [P] présentait une capacité de travail ou de gain inférieure aux 2/3 justifiant l'attribution d'une pension d'invalidité de 2ème catégorie »,
En conséquence, le jugement déféré sera confirmé en ses dispositions relatives à la décision de la caisse mais sera infirmé pour le surplus. Il convient de dire qu'à la date du 25 juin 2018, l'invalidité de M. [F] [P] réduisait sa capacité de travail ou de gain d'au moins deux tiers justifiant l'attribution d'une pension d'invalidité de 2ème catégorie
- Sur l'article 700 du code du procédure civile
M. [F] [P] demande de condamner la CRAMIF à verser à Me Thomas Montpellier la somme de 1.200 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Aucune circonstance particulière ne justifie de faire application de l'article 700 du code de procédure civile à l'encontre de la caisse.
- Sur les dépens
La caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France, succombant en cette instance, devra en supporter les dépens.
PAR CES MOTIFS :
LA COUR,
DECLARE l'appel de la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) recevable ;
CONFIRME le jugement du tribunal judiciaire de Paris en date du 23 novembre 2021 en ses dispositions relatives à la décision de la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile de France (CRAMIF) ;
INFIRME le jugement du tribunal judiciaire de Paris en date du 23 novembre 2021 pour le surplus ;
Statuant à nouveau,
DIT qu'à la date du 25 juin 2018, l'invalidité de M. [F] [P] réduisait sa capacité de travail ou de gain d'au moins deux tiers justifiant l'attribution d'une pension d'invalidité de 2ème catégorie ;
REJETTE la demande au titre des frais irrépétibles ;
CONDAMNE la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) aux dépens d'appel.
La greffière La présidente
