RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 13
ARRÊT DU 09 JUIN 2023
(n° , 6 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 18/13903 - N° Portalis 35L7-V-B7C-B65RJ
Décision déférée à la cour : jugement rendu le 18 septembre 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PARIS RG n° 17/01279
APPELANTE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES [Localité 5]
[Adresse 2]
[Adresse 2]
[Adresse 2]
représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
INTIMÉE
M. [R] [C] (SOCIETE PHARMACIE [C])
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représentée par Me Assunta SAPONE, avocat au barreau de PARIS, toque : C0404, substitué par Me Matthieu BLAESI, avocat au barreau de PARIS, toque : C0404
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 30 mars 2023, en audience publique, devant la cour composée de :
Monsieur Raoul CARBONARO, président de chambre
Monsieur Gilles REVELLES, conseiller
Madame Bathilde CHEVALIER, conseillère
qui en ont délibéré
Greffier : Madame Alisson POISSON, lors des débats
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
- signé par Monsieur Raoul CARBONARO, président de chambre, et Madame Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 5] (la Caisse) d'un jugement rendu le 18 septembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris dans un litige l'opposant à M. [R] [C] (le pharmacien).
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :
Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que M. [R] [C], pharmacien propriétaire titulaire de la pharmacie [C] à [Localité 4] a fait l'objet d'une analyse des facturations remboursées entre le 1er janvier 2012 et le 30 septembre 2013 par les Caisses Primaires d'Assurances Maladie de l'[Localité 3] ; que la notification des griefs a eu lieu les 26 juin et 29 juin 2015 comportant la liste des anomalies constatée et des griefs retenus ; que suite à l'entretien avec le service du contrôle médical et au terme de la procédure contradictoire, la Caisse a fait valoir les suites qu'elle entendait donner aux griefs par courrier du 8 octobre 2015 ; que par courrier recommandé du 23 octobre 2015, le directeur général de l'Assurance Maladie a notifié à M. [R] [C] un indu de 34 374,69 euros se répartissant sur plusieurs caisses, dont 6 481,79 euros concernaient la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 5] ; que M. [R] [C] a contesté le bienfondé des indus et a saisi les Commission de Recours Amiable de chaque caisse ; que par décision du 5 janvier 2017, la Commission de Recours Amiable a confirmé le bien fondé de la créance de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 5] à hauteur de 6 481,79 euros sur la base des anomalies suivantes :
- délivrance de médicaments à prescription hospitalière annuelle alors que la validité de l'ordonnance initiale était dépassée (pour 3 140,19 €) ;
- délivrance de préparations non remboursables (pour 3 315,60 €) ;
que la Caisse Primaire d'Assurances Maladie a déposé plainte à l'encontre du pharmacien devant la section des assurances sociales du Conseil de l'Ordre des pharmaciens pour les mêmes faits au cours de la même période ; que M. [R] [C] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris le 21 février 2017.
Par jugement en date du 18 septembre 2018, le tribunal a :
' déclare M. [R] [C] recevable en sa demande ;
' débouté la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 5] de sa demande en restitution d'indu ;
' rejeté toutes les autres demandes plus amples ou contraires des parties ;
' dit n'y avoir lieu à condamnation au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception remise le 22 novembre 2018 à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 5] qui en a interjeté appel lettre recommandée avec demande d'accusé de réception adressée le 10 décembre 2018.
Par conclusions écrites n° 3 visées et développées oralement à l'audience par son avocat, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 5] demande à la cour de :
' infirmer le jugement du 18 septembre 2018 en toutes ses dispositions ;
' la recevoir en sa demande reconventionnelle et l'y déclarer bien fondée ;
en conséquence,
' condamner M. [R] [C] à lui verser la somme de 6 481,79 euros avec intérêts au taux légal à compter de la notification d'indu du 23 octobre 2015 ;
' condamner M. [R] [C] à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle expose que c'est toujours à celui qui réclame le bénéfice de prestations de justifier du bienfondé de sa demande ; que dans la mesure où le paiement est réalisé sur demande du professionnel de santé, il lui appartient en cas de contestation ultérieure de la Caisse de démontrer que les facturations qu'il a réalisées étaient justifiées, de sorte que c'est à bon droit qu'elles lui ont été réglées au vu de ses déclarations ; que les règles applicables quant à la charge de la preuve imposent à la partie sur laquelle celle-ci repose de prendre ses dispositions quant à la conservation des pièces nécessaires au soutien de ses prétentions ; que M. [R] [C] ne peut dès lors se dédouaner de sa carence en indiquant qu'il n'a aucune obligation de conservation des ordonnances au-delà de 90 jours ; que l'argumentation tendant à dire que les jurisprudences précitées ne seraient pas applicables lorsqu'elles ne concernent pas un pharmacien apparaît parfaitement inopérante dans la mesure où, s'agissant des règles de preuves en matière de contrôle de facturation, la profession du professionnel de santé contrôlé importe peu car, qu'il soit médecin, kinésithérapeute, pharmacien, ambulancier ou infirmier, le fondement juridique du contrôle et de la notification d'indu est rigoureusement le même ; que toute la procédure de contrôle lui a donc permis de connaître précisément ce qui lui était reproché et de formuler des observations, étant rappelé que s'agissant d'un système déclaratif, les griefs retenus sont fondés sur les cotations qu'il a elle-même appliquées à la lumière de ses dossiers ; que les constats opérés par le Service médical sont donc suffisants pour justifier de l'indu notifié par la Caisse ; que le Conseil de l'Ordre composé de pairs de M. [R] [C] a validé les conclusions des opérations de contrôle menées pour le compte de l'Assurance Maladie de sorte qu'une sanction devait lui être infligée ; que les griefs sont constitués par les points suivants : demande de remboursement de préparations magistrales non remboursables et délivrance sur prescriptions hors compétence.
Par conclusions écrites n° 2 visées et développées oralement à l'audience par son avocat, M. [R] [C] demande à la cour de :
' confirmer le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du 18 septembre 2018 en ce qu'il a :
- déclaré recevable M. [R] [C] en sa demande ;
- débouté la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 5] en sa demande de restitution d'indu ;
' condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 5] à lui verser la somme de 5 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Il expose que comme le confirme le jugement dont appel, pour ce qui relève de la procédure contentieuse devant le tribunal judiciaire, il y a lieu d'appliquer les règles de droit commun relative à la charge de la preuve ; que dans ses conclusions du 21 juillet 2022, la Caisse opère une confusion entre la procédure précontentieuse de contrôle et la procédure judiciaire en considérant qu'il a pu avoir accès aux pièces lors de cette procédure de contrôle ; que s'il a pu consulter les pièces, sans en obtenir de copie, dans les locaux de la Caisse, lors de la procédure de contrôle, tel n'est pas le cas ni du tribunal, ni de la cour alors même qu'il conteste les conclusions que la Caisse tire desdites pièces ; qu'à l'exception des ordonnances prescrivant des médicaments classés comme stupéfiants, le pharmacien n'a pas à conserver une copie des prescriptions, lesquelles appartiennent au patient et dont le double doit être adressé à la Caisse comme pièce justificative de la facture subrogatoire ; que sur la période considérée, la convention liant les pharmaciens aux caisses ne l'obligeait pas à conserver l'ensemble des prescriptions et, en cas de conservation, pas au-delà d'un délai de 90 jours ; que les sanctions ordinales ne sauraient justifier de l'indu ; que rien ne s'oppose à ce que le tribunal hier et aujourd'hui la cour puisse consulter les pièces justificatives et ainsi de permettre à la cour « de savoir les raisons qui ont conduit à retenir lesdites anomalies et à examiner leur bien-fondé ou non » ; que dans la procédure l'opposant à la Caisse, le tableau, comme l'a justement relevé le tribunal des affaires de sécurité sociale, ne permet pas, à lui seul, d'examiner le bien-fondé des anomalies retenues par la Caisse ; que seules les prescriptions sur lesquelles figurent le nom des médicaments prescrits, la posologie, l'éventualité d'un ou de plusieurs renouvellements, et les mentions apposées par la pharmacie sur celles-ci et reprenant la date de prescription, la date de délivrance, les quantités délivrées et le montant facturé permettent de contrôler, voire d'apprécier, la réalité de l'indu ; que, relativement aux anomalies résultant des préparations non remboursables, la Caisse n'a pas cru devoir produire les prescriptions litigieuses, de telle sorte qu'il n'est pas possible de déterminer le type de préparation en cause, ni de déterminer si le médecin n'a pas apposé la mention manuscrite visée à l'article R.163-1 du Code de la Sécurité Sociale sus-citée ; que le choix de la préparation a été préféré pour sécuriser l'administration par rapport à la forme liquide, dont la marge thérapeutique est étroite et pour faciliter l'administration, les gélules pouvant être ouvertes et mélangées à la nourriture ; que, relativement au second grief, il a produit dans le cadre du dossier, les duplicatas des ordonnances du Docteur [F], praticien hospitalier, initiateur du traitement.
Pour un exposé plus complet des prétentions et moyens des parties, et en application du deuxième alinéa de l'article 446-2 et de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du 30 mars 2023 qu'elles ont respectivement soutenues oralement.
SUR CE
- Sur le droit de la preuve en matière d'indu
En cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l' indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il résulte de ces dispositions que l'organisme de prise en charge est fondé, en cas de non respect des règles de tarification et de facturation des médicaments et spécialités pharmaceutiques, à engager le recouvrement de l'indu correspondant auprès du pharmacien titulaire de l'officine qui a délivré ces derniers quelle que soit la forme juridique de l'exploitation de l'officine
Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu'ils ont réalisées étaient justifiées et qu'elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. Il appartient donc à l'organisme d'assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12-26.506).
En l'espèce, la caisse produit un tableau récapitulatif mentionnant la caisse créancière, le régime d'assurance maladie, le numéro de facture, le numéro du prescripteur, la date de délivrance des produits, le code nature des prestations, le code CIP ou LPP, le libellé du médicament délivré, la quantité délivrée, le prix unitaire, le montant du remboursement, le taux du remboursement, la date de mandatement, l'anomalie commentée et le montant du préjudice. A ce tableau était jointe une liste intitulée référentiels reprenant la nature de l'anomalie et les références textuelles, du code de la santé publique ou du code de la sécurité sociale ainsi que les références des arrêtés éventuellement applicables outre une table de correspondance entre les numéros de dossiers et les patients avec leur matricule de sécurité sociale, la date de naissance et le code de caisse de rattachement. Ces éléments suffisent à caractériser le manquement reproché.
Il appartient donc au pharmacien de démontrer, pour chaque anomalie dénoncée, la régularité de la délivrance, le moyen tiré des règles de télétransmission et de conservation des ordonnances étant inopérant puisque tendant à renverser la charge de la preuve qui lui incombe.
S'agissant de la violation du secret médical, la production par la caisse des dossiers médicaux avec les prescription devant la juridiction de jugement rend inopérant ce moyen.
Le jugement déféré sera donc infirmé, sauf en ce qu'il a déclaré M. [R] [C] recevable en sa demande.
- Sur les indus
Les textes du code de la santé publique visés par la Caisse ne constituent pas uniquement des obligations déontologiques mais les habilitations légales à exercer la profession et les conditions de son exercice. La validité de l'exercice par le professionnel constitue la base de l'obligation de remboursement de la Caisse.
Il n'y a donc pas lieu de qualifier un préjudice dès lors que les conditions de délivrance ne sont pas respectées.
- Sur les préparations magistrales non remboursables
L'article R. 163-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que : « I. - Les préparations magistrales et les préparations officinales, mentionnées aux 1° et 3° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, délivrées sur prescription médicale, sont prises en charge par l'assurance maladie conformément aux articles R. 322-1 et R. 322-1-2, sauf lorsque ces préparations :
- soit ne poursuivent pas à titre principal un but thérapeutique, alors même qu'elles sont réalisées dans les conditions prévues aux 1° et 3° de l'article L. 5121-1 ;
- soit ne constituent qu'une alternative à l'utilisation d'une spécialité pharmaceutique, allopathique ou homéopathique disponible ;
- soit sont susceptibles d'entraîner des dépenses injustifiées pour l'assurance maladie, faute de présenter un intérêt de santé publique suffisant en raison d'une efficacité mal établie, d'une place mineure dans la stratégie thérapeutique ou d'une absence de caractère habituel de gravité des affections auxquelles elles sont destinées ;
- soit contiennent des matières premières ne répondant pas aux spécifications de la pharmacopée.
II. - Sont notamment exclues les catégories de préparations magistrales et de préparations officinales fixées par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale répondant à au moins l'un des critères d'exclusion du remboursement mentionnés au I du présent article.
III. - La prise en charge des préparations magistrales et des préparations officinales par l'assurance maladie est subordonnée à l'apposition par le médecin sur l'ordonnance de la mention manuscrite : "prescription à but thérapeutique en l'absence de spécialités équivalentes disponibles" ».
En l'espèce, la préparation magistrale avait vocation à n'être qu'une alternative à l'utilisation d'une spécialité pharmaceutique, allopathique ou homéopathique disponible, dès lors que seule la commodité de la préparation par rapport à l'utilisation de la spécialité était en cause. Les explications données par le pharmacien ne permettent pas de remettre en cause cette appréciation.
L'indu est donc caractérisé.
- Sur les prescriptions hors compétence
Les médicaments antirétroviraux étaient, à la date de leur délivrance, soumis à une prescription renouvelée annuellement par un établissement hospitalier. Il en est ainsi du KALETRA, du KIVEXA, du TRIZIVIR et du TRUVADA.
En application de l'article 5 de la NGAP, la caisse n'a d'obligation de prendre en compte que la prescription médicale initiale à défaut de toute prescription rectificative ultérieure (2e Civ., 26 novembre 2020, pourvoi n° 19-22.210).
En l'espèce, la caisse démontre par la production de la copie des ordonnances établies par le médecin traitant que celui-ci a renouvelé la prescription au-delà de la période d'un an courant du 31 mars 2012, date de la dernière ordonnance établie par un médecin de centre hospitalier. Les feuilles de soins mentionnent, non la prescription hospitalière, mais à chaque fois la prescription du médecin généraliste. Dès lors, l'indu est justifié.
Le montant total de l''indu est donc justifié pour la somme de 6 481,79 euros et M. [R] [C] sera condamné au paiement de cette somme.
La caisse ne démontrant pas la date de réception de la mise en demeure du 23 octobre 2015, les intérêts courront à compter de la demande en justice présentée à l'audience du 2 juin 2017, valant interpellation suffisante.
M. [R] [C] qui succombe, sera condamné aux dépens de la procédure d'appel et au paiement d'une somme de 1 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS,
LA COUR,
DÉCLARE recevable l'appel de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 5] ;
CONFIRME le jugement rendu le 18 septembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris en ce qu'il a déclaré M. [R] [C] recevable en sa demande ;
L'INFIRME pour le surplus ;
STATUANT à nouveau :
CONDAMNE M. [R] [C] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 5] la somme de 6 481,79 euros augmentée des intérêts au taux légal à compter du 2 juin 2017 ;
CONDAMNE M. [R] [C] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 5] la somme de 1 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;
CONDAMNE M. [R] [C] aux dépens de la procédure d'appel.
La greffière Le président
