RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 13
ARRÊT DU 02 JUIN 2023
(n° , 15 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 18/10215 - N° Portalis 35L7-V-B7C-B6KPK
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 21 mai 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Paris RG n° 15-03109
APPELANTE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE PARIS
Sis Direction du Contentieux et de la Lutte contre la Fraude
Pôle contentieux général
[Localité 3]
représentée par Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901, substituée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
INTIMÉ
Monsieur [E] [A]
[Adresse 1]
[Localité 2]
représenté par Me Dominique DECAMPS MINI, avocat au barreau de MONTPELLIER, substitué par Me Aya BULAID, avocat au barreau de LILLE, toque : 0465
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 24 novembre 2022, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Sophie BRINET, présidente de chambre et Monsieur Gilles BUFFET, conseiller, chargés du rapport.
Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Sophie BRINET, Présidente de chambre
Monsieur Gilles REVELLES,Conseiller
Monsieur Gilles BUFFET, Conseiller
Greffier : Madame Alice BLOYET, lors des débats
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, initialement prévu le vendredi 20 janvier 2023, prorogé au vendredi 17 février 2023 puis au 24 février 2023 puis au 14 avril 2023 puis au 12 mai 2023 puis au 02 juin 2023, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
- signé par Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller pour la Présidente empêchée et par Madame Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par M. [E] [A] d'un jugement rendu le 21 mai 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de Paris.
FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
L'activité de médecin ophtalmologiste de M. [E] [A] (le médecin) a fait l'objet d'un contrôle par la caisse primaire d'assurance maladie de Paris (la caisse) sur la période du 1er novembre 2011 au 31 mai 2012, à l'issue duquel la caisse lui a notifié le 24 octobre 2014 un indu de 219 778,42 euros.
Après vaine saisine de la commission de recours amiable, le médecin a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, qui par jugement du 22 mai 2018 a :
- déclaré M. [A] recevable en son recours et bien fondé,
-annulé la notification de prestations indues en date du 24 octobre 2014 délivrée par la caisse primaire d'assurance maladie de Paris à l'encontre de M. [E] [A] d'un montant de 219 778,42 euros au titre de la période du 1er novembre 2011 au 31 mai 2012,
- déclaré la caisse primaire d'assurance maladie de Paris recevable en sa demande reconventionnelle de paiement, mais mal fondée,
- débouté la caisse primaire d'assurance maladie de Paris de sa demande reconventionnelle en paiement,
- débouté les parties de leurs demandes au titre des frais irrépétibles.
Le jugement lui ayant été notifié le 3 août 2018, la caisse en a interjeté appel le 20 août 2018.
Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son avocat, la caisse demande à la cour de :
- infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions,
En conséquence,
- débouter M. [A] de toutes ses demandes,
- recevoir la caisse primaire d'assurance maladie de Paris en ses demandes et l'y déclarer bien fondée,
- condamner le docteur [A] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de Paris la somme de 219 778,42 euros avec intérêts au taux légal à compter de la notification d'indu du 24 octobre 2014,
- condamner le docteur [A] à verser la caisse primaire d'assurance maladie de Paris la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux dépens.
Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son conseil, M. [A] demande à la cour de :
- constater la péremption d'instance,
In limine litis et à titre principal,
- déclarer nulle la notification d'indu qui lui a été adressée,
- confirmer le jugement déféré,
A titre subsidiaire,
- confirmer le jugement déféré,
A titre infiniment subsidiaire,
- ordonner la désignation d'un expert sur le fondement de l'article R.142-22 2°) du code de la sécurité sociale à l'effet de fournir toutes explications utiles sur les dispositions diverses de la CCAM,
En tout état de cause,
- condamner la caisse à lui payer la somme de 3 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens.
En application de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties déposées à l'audience pour un plus ample exposé de leurs moyens.
SUR CE, LA COUR
1. Sur la péremption d'instance
Il résulte des dispositions du décret n°2018- 928 du 29 octobre 2018 ayant abrogé l'article R. 142-22 du code de la sécurité sociale, que l'article 386 du code de procédure civile est applicable en matière de sécurité sociale tant aux instances d'appel initiées à partir du 1er janvier 2019 qu'à celles en cours à cette date.
Lorsque la procédure est orale, les parties n'ont pas, au regard de l'article 386 du code de procédure civile, d'autre diligence à accomplir que de demander la fixation de l'affaire.(Civ. 2, 17 novembre 1993, n°92 -12807; 6 décembre 2018, n°17-26202).
La convocation de l'adversaire étant le seul fait du greffe, la direction de la procédure échappe aux parties qui ne peuvent l'accélérer. (Civ. 2, 15 novembre 2012, n° 11- 25499).
Il en résulte que le délai de péremption de l'instance n'a pas commencé à courir avant la date de la première audience fixée par le greffe dans la convocation.
En l'espèce, la date de première audience fixée par le greffe dans la convocation du 16 juin 2020 étant celle du 30 août 2022, à l'issue de laquelle l'instance a été renvoyée devant une formation collégiale à la demande de droit de l'appelante. L'affaire ayant été plaidée à l'audience du 24 novembre 2022, aucune péremption d'instance ne saurait être retenue.
2. Sur l'indu
2.1 sur la procédure de contrôle
Le premier juge a annulé la notification de l'indu du 24 octobre 2014 au motif que la caisse aurait procédé par extrapolation afin de le chiffrer, alors qu'aucune disposition légale ou réglementaire permettait de mettre en oeuvre une telle méthodologie.
L'intimé reprend à son compte ce motif, raisonnant par analogie avec les dispositions de l'article R. 243-59-2 du code de la sécurité sociale, qui permettent le contrôle par extrapolation en cas de contrôle d'assiette des cotisations et contributions sociales par l'Urssaf, à condition notamment que l'organisme de sécurité sociale recueille l'accord du cotisant avant la mise en oeuvre du contrôle. Mais comme le souligne à bon droit la caisse, les dispositions de ce texte n'ont pas lieu de s'appliquer en l'espèce, puisque la méthode de l'extrapolation ne pouvait pas être mise en oeuvre dans le cadre du contrôle de l'activité d'un praticien de santé, et le moyen qui soutient qu'elle aurait procédé par extrapolation sans recueillir l'accord du médecin contrôlé est inopérant.
Il convient donc d'examiner le litige au regard des règles applicables au contrôle de l'activité des professionnels de santé.
Le contrôle de l'activité des professionnels de santé est régi par les articles L. 315-1 et suivants, R. 315-1 et suivants et D. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale.
L'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale dispose :
« I. Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations.[...]
IV.- Il procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. [...] »
Le paragraphe III de l'article R. 315-1 du code de la sécurité sociale dispose :
« Lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4°du deuxième alinéa de l'article L. 162-9, à l'article L. 162-12-6, au 6o du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en 'uvre. »
L'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale dispose :
« Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux Conseils nationaux des ordres concernés par chaque Caisse nationale. »
L'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale dispose :
« A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. »
L'article D.315-2 du code de la sécurité sociale dispose :
« Préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.
Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé. »
Il ressort de ces textes et notamment du paragraphe III de l'article R. 315-1 qu'à l'occasion d'un contrôle du service médical de la caisse, deux types de manquement peuvent être reprochés à un praticien, d'une part, ceux portant sur la conformité à la nomenclature des actes médicaux des facturations qu'il établit pour obtenir un paiement de l'assurance-maladie, d'autre part, ceux portant sur l'abus en matière de soins et de prescriptions.
Au cas particulier, il est constant que le professionnel de santé a fait l'objet d'un contrôle médical consistant en une analyse de son activité pour la période du 1er novembre 2011 au 31 mai 2012.
Dans ce cadre, le service médical lui a demandé le 14 septembre 2012 de lui faire parvenir « une réponse confidentielle aux demandes figurant aux pièces jointes », sans qu'il ne ressorte de ce courrier l'indication du nombre de dossiers concernés.
Par lettre datée du 21 août 2013, le service médical a adressé au professionnel de santé en ces termes :
« Cher confrère,
Le service du Contrôle médical a procédé à l'étude d'une partie de votre activité dans le cadre de l'article L. 315-1-IV en application des articles R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale, sur la période du 1/11/11 e au 31/05/12.
A l'issue de cette analyse et pour les dossiers qui ont été étudiés, un certain nombre d'anomalies ont été mises en évidence portant essentiellement sur le non-respect des règles législatives -et/ou- réglementaires -et/ou- conventionnelles.
L'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale prévoit que le service du contrôle médical avise la caisse primaire d'assurance maladie des anomalies constatées. Il transmettra donc à la caisse le constat des faits reprochés à l'exclusion de toute information médicale nominative, et cette dernière vous notifiera les griefs par lettre recommandée avec accusé de réception.
Vous pourrez demander à être entendu par le service du contrôle médical dans un délai d'un mois suivant la notification des griefs par la caisse.
Lors de cet entretien, conformément à l'article D. 315-1 du code de la sécurité sociale, vous pouvez vous faire assister par un membre de votre profession, inscrit au tableau de Ordre de l'année en cours et/ou un avocat.
Pour vous aider à préparer cet entretien, et conformément à l'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale, vous trouverez dans le tableau joint en annexe le récapitulatif des dossiers et prestations concernées, et pour chacun d'eux les faits reprochés.
Vous pouvez compléter ce document, dossier par dossier, par vos remarques. Ce document ainsi complété servira de base de discussion lors de l'entretien sollicité. ».
Par courrier du 29 août 2013, la caisse a indiqué au professionnel de santé :
« Le service du contrôle médical a procédé à l'analyse de votre activité au cours de laquelle le docteur [I], médecin conseil, a constaté les anomalies suivantes :
- Non-respect de la CCAM : articles I-4, I-5, I-6, III-3-B-1, chapitres 02-01-02 et 02-01-04.
Conformément à l'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale, vous disposez d'un délai d'un mois pour demander à être entendu par le service du contrôle médical.
Pour ce faire, si vous le souhaitez , vous pouvez obtenir un entretien en prenant rendez-vous auprès du secrétariat [...].
Je vous rappelle que lors de cet entretien, conformément à l'article D. 315-1 du code de la sécurité sociale vous pouvez vous faire assister par un membre de votre profession inscrit au tableau de l'Ordre de l'année et/ou un avocat. »
L'ophtalmologiste a demandé un entretien avec le service médical qui a eu lieu le 25 septembre 2013, en présence du docteur [XA] médecin conseil et du médecin en charge du contrôle, le docteur [I].
A l'issue de cet entretien, il a été adressé le 10 octobre 2013 à l'intimé un compte rendu qui indiquait :
« Le service du contrôle médical de [Localité 4] a procédé à une analyse de votre activité dans le cadre de l'article L. 315-1-IV du code de la sécurité sociale. Les griefs vous ont été notifiés par courrier de la caisse primaire d'assurance maladie de Paris en date du 29 août 2013.
Conformément à l'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale, afin de faire part de vos observations, vous avez sollicité un entretien qui s'est déroulé le 25 septembre 2013, en présence de vous-même, du docteur [C] [XA], médecin conseil et de moi-même, médecin conseil en charge de votre analyse d'activité.
Tous les griefs, ainsi que les dossiers que vous souhaitiez voir (1 à 30) ont été analysés conjointement :
1. Vous nous avez présenté votre mode d'exercice réalisé sur 3 sites avec la participation, selon les contrats que vous nous avez faits parvenir après l'entretien, de 4 ophtalmologues et de 16 orthoptistes.
L'organisation de votre cabinet ne permet pas de revenir sur le grief de non-respect de l'article III-3-B-1 de la CCAM. En effet, vous attestez et facturez personnellement ces actes au cours d'un même passage pour un même patient.
2. Nous vous avons précisé que :
- l'absence d'identification des iconographies des actes que vous avez facturés,
- votre signature au bas des comptes-rendus de vos actes,
ne permettent pas de valider la compétence des réalisateurs de ces actes, d'autant que les orthoptistes n'ont pas la possibilité de réaliser certains actes, comme le précise le « décret du 27/11/2007 fixant la liste des actes pouvant être accomplis par les orthoptistes ».
L'article I-5 de la Classification Commune des Actes Médicaux précise que « Le compte-rendu doit comporter notamment : « les renseignements d'ordre administratif, les renseignements d'ordre médical, l'indication de l'acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d'un tracé ou d'une iconographie approprié.
Il est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l'acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande''.
3. Vous avez admis les non-respects de la CCAM :
3.1 article l-6 - acte global qui précise que « Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d 'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste. »
La facturation au cours de la même séance des actes suivants n'est donc pas possible :
- EBQF004 et BGQP007 comme l'a conclu la Cour de cassation, deuxième chambre civile (décision 21-01791 du 10/11/11) que « l'acte de rétinographie étant inclus dans l'acte global d'angiographie de l''il, l'association des actes EBQF004 et BGQP007 était incompatible dès lors que le second constituait un temps élémentaire obligé du premier »
- L'acte BDQP003 « Pachymétrie cornéenne » réalisé au cours d'une « Campimétrie ou
périmètrie manuelle ou automatisée, avec programmes spécifiques de mesure de seuils » (BLQP004)
3.2 La facturation de deux actes identiques au cours de la même séance n'est pas possible, comme le précise les chapitres suivants de la CCAM :
- Chapitre 02.01.02 l'« Echographie de l''il comprend : échographie unilatérale ou bilatérale de l'oeil. » La « Biomicroscopie de l''il aux ultrasons» ne peut donc pas être facturée 2 fois.
- Chapitre 02.01.06 Épreuves fonctionnelles sur l'oeil comprend : épreuves fonctionnelles unilatérales ou bilatérales sur l''il.
4. Vous nous avez dit et écrit, en réponse aux constats d'anomalies que les actes BJQP002 et BLQP01O correspondent à une consultation.
Nous vous rappelons que l'article Ill-3-A de la CCAM ne permet pas la facturation d'actes techniques en même temps qu'une consultation « Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnées dans l'arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels, des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques ».
5.Vous nous avez apporté des précisions qui nous ont permis de revenir sur la non justification médicale de certains de vos actes dont vous pourrez trouver le détail dans le constat des anomalies ci-joint.
Vous nous avez donné votre accord sur le fait que :
- la réalisation des actes BZQK001 bilatéralement et de façon systématique alors que votre suivi thérapeutique ne concernait qu'un oeil n'est pas justifié.
- la fréquence de certains de vos bilans de suivi thérapeutique a pu être trop importante.
Vous nous avez dit que vous alliez réenvisager ces aspects de votre pratique.
Je vous informe que vous disposez d'un délai de 15 jours à compter de la date de réception de ce courrier pour renvoyer les constats d'anomalies signés, accompagnés de vos éventuelles réserves. A défaut, ces constats seront réputés approuvés. »
Par courrier du 3 janvier 2014, le service de la régulation et de l'action en santé de la caisse a indiqué au professionnel de santé :
« Le service du contrôle médical a procédé à l'étude d'une partie de votre activité dans le cadre de l'article L. 315-I-IV et, en application de l'article R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale.
Dans ce cadre, par lettre du 29 août 2013, la CPAM de Paris vous notifiait les griefs retenus.
Au terme de la procédure contradictoire, considérant les anomalies retenues à l'issue de l'entretien du 25 septembre 2013 et conformément à l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale, je vous informe des suites contentieuses que l'Assurance Maladie entend donner aux griefs notifiés :
- récupération des sommes indûment versées,
- saisine de la section des assurances sociales de l'Ordre des médecins. »
Mettant en oeuvre les suites qu'il entendait donner aux griefs notifiés par ce courrier, le médecin conseil du service de l'échelon local du service médical de [Localité 4] a saisi la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de 1re instance du conseil régional de l'ordre des médecins de la région d'Ile-de-France d'une plainte tendant à ce que soit infligée au praticien une sanction prévue à l'article L.145-2 du code de la sécurité sociale aux motifs qu'il lui était reproché une pratique abusive par réalisation d'actes dont l'indication médicale n'est pas justifiée, la facturation d'actes dont le délai de réalisation est inopportun, des facturations ne respectant pas différents articles et chapitres de la classification commune des actes médicaux, une mauvaise tenue des dossiers médicaux de ses patients.
Cette instance ordinale a par décision du 22 juillet 2015 prononcé à l'encontre de l'intimé l'interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant 4 mois dont 3 mois avec sursis, avec publication, pour des faits qualifiés de fautes au sens de l'article L. 145-1 du code de la sécurité sociale. Statuant sur contestation du médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie de Paris, la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins a réformé par décision du 7 décembre 2017, la décision de 1re instance et a prononcé à l'encontre du praticien l'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de 6 mois, dont 4 mois avec sursis.
Plus d'une année après l'envoi du courrier du 25 septembre 2013 avisant le praticien des suites qu'il était envisagé de donner aux griefs retenus contre lui, la caisse lui a notifié le 24 octobre 2014 une demande de remboursement d'un indu en ces termes :
« L'analyse de votre activité diligenté par le service médical dans le cadre de l'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale fait ressortir un certain nombre d'anomalies relevant du non-respect :
- des articles I-4, I-5 et I-6 et III 3-B-1 des dispositions générales de la CCAM,
- de la note de facturation des chapitres 2-1-2 et 2-1-4 de la CCAM,
- de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale,
- des articles R. 4127-8 et R. 4127-32 du code de la sécurité sociale.
L'inobservation des textes précités a entraîné le versement par la Cpam de Paris d'une somme indue de 218 778,42 euros dont vous vous trouvez redevable au titre de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
Vous trouverez en annexe un tableau récapitulatif indiquant :
- les dates des actes facturés à tort,
- les assurés concernés,
- le référentiel non respecté justifiant la récupération du montant indu,
- le montant des versements indus. »
Cette procédure de remboursement de l'indu est fondée sur l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qui dispose dans sa version applicable à l'espèce :
« En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6,
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. »
Etait joint à ce courrier notifiant l'indu un tableau, correspondant au « référentiel » se présentant sur une feuille recto avec la mention liminaire suivante en haut de page :
« Règle de facturation : si OCT (BZQK001 ) le 1er à 100%, le 2ème à 50% + un autre acte à 100% et un 2ème à 50%
si pas d'OCT : le 1er à 100%, le 2ème à 50% »
Cette mention n'est pas complétée par le visa d'une disposition législative, réglementaire ou conventionnelle.
Suivait un tableau :
n°
griefs
référentiels
1
facturation pour un même patient au cours de la même séance de plus de 2 actes techniques
Non-respect de la CCAM dans les règles du cumul (une séance peut comporter plusieurs actes successifs, mais ceux-ci sont bien constitutifs d'une seule séance) le premier à 100%, le second à 50%
article III-3-B-1
2
facturation pour un même patient, au cours du même séance, d'un acte inclus dans un autre acte global
-facturation du code BQOP007incluse dans la facturation du code EBQF002 ou EBQF004, EBQF005,
- facturation du code BDQP003incluse dans BDQP004
Non-respect de la CCAM par facturation d'un acte inclus dans un autre acte global.
Article I-6 global
« pour les actes techniques de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste. »
3
Double facturation d'un acte, pour le même patient au cours de la même séance, non autorisée par la Classification Commune des Actes Médicaux
non-respect de la CCAM par facturation de deux actes unilatéraux avec le code prévoyant la bilatéralité
-Chapitre 2.1.2
« L'échographie de l'oeil comprend : échographie unilatérale ou bilatérale de l'oeil. L'échographie de l'oeil et/ou de l'orbite avec biométrie (BZQM002) et la biomicroscopie de l'oeil aux ultrasons (BZQP003) ne peuvent donc être facturés de 2 fois.
Chapitre 2.1.4
La « rétinographie en couleur ou en lumière mononchromatique, sans injection (photographie du segment postérieur de l'oeil, sans injection) (BGQP007) peut être facturée : « à l'exclusion de : rétinographie en lumière bleue avec analyse des filtres optiques (BGQP009) »
« Photographie diagnostiques du segment antérieur de l'oeil en biomicroscopie (BEQP004) »
4
Acte non médicalement justifié
non justification médicale d'un acte
Réalisation à une date inopportune : trop précoce par rapport à une injection, trop rapprochée du même examen antérieur
article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale
article R. 4127-8 et R. 4127-32 du code de la santé publique.
Ce référentiel des griefs était accompagné d'un document de 498 pages intitulé « Descriptif des dossiers pour récupérations d'indus auprès du docteur [A] » et recensant sous forme de tableau les dossiers examinés par la caisse pour calculer l'indu. Si l'intimé indique que ce tableau correspond à l'examen de 6 000 dossiers de patients, il s'avère que le tableau, qui comporte environ 50 lignes par page consiste en réalité en l'examen de quasiment 25 000 cotations d'acte (50 x 498 correspondant à 24900), précision faite que si toutes les facturations ne sont pas considérées comme indues, plus de la moitié d'entre elles le sont.
Ce tableau comporte par ordre de lecture de gauche à droite : le numéro de sécurité sociale du patient, son nom, son prénom, la date de l'acte, code prestations, code assoc, code de l'acte facturé, le prix unitaire du code acte facturé, taux, montant remboursé, code acte retenu, montant indu, le référentiel et la date mandatement, précision faite que la colonne « référentiel » correspond à l'un des 4 griefs présentés plus avant. Il ne ressort de ce tableau et des écritures de la caisse aucune explication quant à la signification dans la colonne « code acte » des mentions « ADI » « ATM » ou « ADE » et quant à la signification dans la colonne « code assoc » des chiffres « 1 » ou « 2 ».
Le médecin soutient que seuls 41 dossiers dans lesquels la caisse lui demande totalement ou partiellement le remboursement d'actes qu'elle estime indûment facturés ont fait l'objet d'un examen contradictoire dans le cadre du contrôle mené par le service médical, ce que la caisse ne conteste pas. En effet, il ressort de la décision du conseil national de l'ordre des médecins qu'uniquement 40 dossiers ont fait l'objet d'une plainte de la part du médecin conseil du service médical (pièce n°10 de la caisse, page 6 en bas).
Dès lors, pour réclamer le remboursement d'un indu dans les dossiers dont le service médical n'a pas eu à connaître, il appartient à la caisse de démontrer qu'aucune analyse médicale n'est susceptible d'être mise en oeuvre pour apprécier le bien-fondé de sa demande.
Dans ses écritures, la caisse examine chacun des griefs référencés. En effet, chaque rang du tableau dans sa dernière colonne contient un chiffre compris entre 1 et 4 qui renvoie à l'un des griefs décrits dans le référentiel.
'' sur le non-respect de la règle d'association d'actes par la facturation non autorisée de plus deux actes techniques
L'appelante précise que ce grief concerne le plus grand nombre de dossiers. Il ressort effectivement du tableau produit à l'appui de la demande en remboursement que la majorité des rangs indique dans la colonne le chiffre « 1 » dans la colonne « référentiel ».
La caisse indique que l'indu réclamé au médecin est justifié par le non-respect par ce dernier des règles d'association d'actes, telle que prévue à l'article III.3.B.1 des dispositions générales de la CCAM.
Ce texte dispose à son article III.3.B.1 :
« L'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. »
Pour contester l'indu, le médecin se prévaut du point 2 h) de ce même article qui dispose:
« Si pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin ou un chirurgien-dentiste réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, [...] sur un même patient et qu'il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical. ».
Ce texte précise ensuite :
« Le code 5 signifie que les actes sont tarifés à 100 % ; ce code est utilisé dans le cas décrit au paragraphe 2 h) ci-dessus. »
Il ressort donc de ce texte le praticien a la possibilité de coter sa facturation de manière à ce que les deux actes puissent être facturés à 100%, à la condition qu'il le justifie dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical. Dès lors, c'est à bon droit que le médecin soutient que la caisse ne pouvait pas lui réclamer le remboursement de sommes qu'elle considérait comme indûment facturées, sans avoir fait procédé à l'analyse de chacun des dossiers concernés par le service médical pour permettre la vérification du point de savoir si l'utilisation du code 5 par le praticien était justifiée sauf à démontrer que le praticien n'avait pas fait usage du code «5 » pour justifier de sa facturation, ce qu'elle n'allègue pas.
Compte tenu de ces éléments, la caisse n'est pas fondée à réclamer au praticien le remboursement des sommes indues au motif du grief n°1 visé dans le référentiel.
'' Facturation pour un même patient au cours de la même séance d'un acte inclus dans un autre acte correspondant à un acte global.
La caisse expose que l'article 6-I des dispositions générales de la CCAM prévoit que « chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste.
L'acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés. »
L'article 1-12 « règles d'incompatibilités » des dispositions générales de la CCAM prévoit :
« Les règles de construction des actes techniques médicaux de la CCAM entraînent un certain nombre d'incompatibilités des actes entre eux. Celles-ci sont valables quel que soit le nombre d'intervenants.
Il est impossible de tarifer dans le même temps, l'association entre :
1. des actes composant une procédure, telle que définie à l'article I-6 ci-dessus ;
2. un acte incluant un autre acte, et ce dernier ; »
La caisse indique que les opérations de contrôle ont permis de constater dans certains dossiers la facturation de deux actes de pachymétrie cornéenne (BDQP003) et la microscopie spéculaire de la cornée (BDQP004), alors que la pachymétrie est incluse dans la microscopie spéculaire, de sorte qu'elle ne pouvait être facturée en sus.
Elle indique que le praticien a facturé une pachymétrie cornéenne (BDQP003) et une microscopie spéculaire de la cornée (BDQP004) dans le dossier de Mme [PE] [F] (tableau page 257), ce qui a entraîné un indu de 9,89 euros.
La caisse indique également qu'il a été relevé que le praticien a facturé au cours de la même séance des actes de rétinographie en couleur ou en lumière monochromatique (BGQP007) et d'angiographie du segment postérieur de l'oeil (cotée EBQF), alors que la procédure de cotation BGQP007 est incluse dans la cotation EBQF. Elle précise que ces constats concernent les dossiers de :
- [VW] [N], indu : 20,31 euros
- [H] [L] (page 13 du tableau ) indu : 9,67 euros
- [D] [L] N (page 17 du tableau) indu : 9,67 euros
- [SM] M (page 343 du tableau) indu : 13,54 euros
- [HE] MI (page 345 du tableau) indu : 9,67 euros
La constatation de ces indus ne requiert pas l'examen des dossiers médicaux des patients puisqu'ils ressortent de la vérification de la bonne application des règles de tarification qui ne présentent pas de caractère médical.
La caisse est donc fondée à en obtenir le remboursement en application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil, dès lors qu'elle rapporte, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, ce qui est le cas en l'espèce, avec la production du tableau d'indu, auquel elle se réfère précisément et qu'elle met à même le professionnel de santé de discuter les éléments de preuve qu'elle produit. Au cas particulier, l'intimé ne discute pas les éléments de preuve sur ces dossiers précis et il n'y a pas lieu de faire droit à sa demande d'expertise pour pallier sa carence probatoire.
Il sera donc condamné à rembourser la somme de 72,75 euros correspondant au grief n°2.
'' Double facturation d'un acte pour le même patient, au cours de la même séance, non autorisée par la CCAM
La caisse fait valoir que le chapitre 2.1.2 consacré à l'échographie de l'oeil énonce que les cotations relevant de ce chapitre comprennent les échographies unilatérales ou bilatérales de l'oeil, mais aussi les actes d'échographie de l'oeil et/ou de l'orbite avec biométrie (BZQM002) et de biomicroscopie de l'oeil aux ultrasons (BZQP003) de sorte q'une seule cotation est prévue pour l'acte qu'il concerne un seul oeil ou des deux.
De la même manière, la note d'utilisation explicative du chapitre 2.1.4 relatif à la photographie de l'oeil énonce que les cotations prévues comprennent les photographies unilatérales ou bilatérales, les actes de photographie diagnostique du segment antérieur de l'oeil en biomicroscopie (BEQP004), la rétinographie en couleur ou en lumière monochromatique sans injection (BGQP007) et la rétinographie en lumière bleue avec analyse des fibres optiques (BGQP009).
La caisse mentionne 4 dossiers relevant de de ce grief :
- [RI] [EW]. (tableau page 475), indu 14,75 euros,
- [Y] [V] (tableau page 234), indu 34,20 euros
- [GA] B (tableau page 49), indu 51,32 euros
- [US] [N] (tableau page 5), indu 16,30 euros
La constatation de ces indus ne requiert pas l'examen des dossiers médicaux des patients puisqu'ils ressortent de la vérification de la bonne application des règles de tarification qui ne présentent pas de caractère médical.
La caisse est donc fondée à en obtenir le remboursement en application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil, dès lors qu'elle rapporte, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, ce qui est le cas en l'espèce, avec la production du tableau d'indu, auquel elle se réfère précisément, et qu'elle met à même le professionnel de santé de discuter les éléments de preuve qu'elle produit. Au cas particulier, l'intimé ne discute pas les éléments de preuve sur ces dossiers précis. Il se contente d'affirmer qu'aucune précision n'est donnée et qu'il ignore de quels actes il s'agit, alors qu'au contraire la caisse identifie des dossiers particuliers dans ses écritures, renvoyant aux pages du tableau sur lesquelles les actes dont le remboursement est demandé sont indiqués. Il n'y a pas lieu de pallier la carence probatoire de l'intimé en ordonnant une expertise.
Par suite, il y a lieu de faire droit à la demande de remboursement de l'indu à hauteur de 116, 57 euros.
'' Actes non médicalement justifiés
Dans ses écritures, la caisse liste en les identifiant par leur prénom et la première lettre de leur nom 9 dossiers de patients. Elle indique de manière exacte dans ses écritures la page du tableau à laquelle se trouve listés les actes dont elle demande le remboursement, en précisant que ces dossiers ont fait l'objet d'un examen par l'instance ordinale qui a considéré que ces faits caractérisaient des manquements à l'article au sens de l'article L. 145-1 du code de la sécurité sociale.
L'intimé, qui ne conteste pas que ces manquements ont été sanctionnés par l'instance ordinale, ne reprend pas dans ses écritures chacun de ces dossiers au regard de leur référence dans le tableau d'indu. Ces conclusions, qui renvoient au « dossier n°1 » ou au « dossier n°6 », sans aucune précision même partielle de l'identité du patient ne constituent pas une discussion des éléments de preuve que produit la caisse, faute de pouvoir être rattachées à un dossier précisément identifié dans le tableau produit à l'appui de la demande de remboursement de l'indu.
Dès lors, il convient de faire droit aux demandes de la caisse s'agissant des dossiers suivants :
- [T] [N] (page 2 et 3 du tableau) : 696,17 euros
- [US] [N] (page 5 du tableau) : 368,62 euros
- [O] [M] (page 31 du tableau) : 89,77 euros
- [P] [B] (page 203 du tableau) : 171,56 euros
- [X] [W] (page 213 et 214 du tableau) : 448,17 euros
- [OA] [U] (page 248 et 249 du tableau) : 251,67 euros
- [G] [R] (page 286 du tableau) : 187,61 euros
- [K] [S] (page 127 du tableau) : 38,90 euros
- [J] [Z] (page 215 du tableau) : 219,67 euros
soit un total de 2 472,14 euros.
Il ressort de ces éléments qu'il sera fait droit à la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de Paris à hauteur de 2 661,46 euros et qu'elle sera déboutée du surplus de sa demande.
- Sur les dépens et les frais irrépétibles
M. [A], succombant en cette instance, devra en supporter les dépens et il n'apparaît pas inéquitable de laisser à chacune des parties les frais irrépétibles qu'elles a exposés.
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
CONFIRME le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris du 21 mai 2018 en ce qu'il a :
DÉCLARÉ recevable M. [E] [A] en son recours,
INFIRME pour le surplus,
Et statuant à nouveau
CONDAMNE M. [E] [A] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Paris la somme de 2 472,14 euros, augmenté des intérêts au taux légal à compter de la notification de la présente décision,
Y ajoutant,
DÉBOUTE les parties de toutes leurs autres demandes,
DÉBOUTE les parties de leurs demandes respectives au titre des frais irrépétibles,
CONDAMNE M. [E] [A] aux dépens dont les chefs sont nés postérieurement au 1er janvier 2019.
La greffière Le conseiller pour la Présidente empêchée
