RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 13
ARRÊT DU 31 Mars 2023
(n° , 5 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 19/01523 - N° Portalis 35L7-V-B7D-B7GIK
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 07 Décembre 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de MELUN RG n° 16/00760
APPELANT
Monsieur [M] [H]
Chez Madame [E]
[Adresse 1]
[Localité 2]
comparant en personne, assisté de Me Anne-constance COLL, avocat au barreau de PARIS, toque : E0653
INTIMEE
CPAM 77 - SEINE ET MARNE
[Adresse 6]
[Adresse 6]
[Localité 3]
représentée par Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 substituée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 02 Février 2023, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre et Monsieur Gilles BUFFET, Conseiller, chargés du rapport.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre
Monsieur Gilles BUFFET, Conseiller
Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller
Greffier : Madame Alice BLOYET, lors des débats
ARRET :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
-signé par Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre et par Madame Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par M. [M] [H] d'un jugement rendu le 7 décembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun dans un litige l'opposant à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Seine-et-Marne.
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :
Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Seine-et-Marne a demandé à M. [M] [H] de lui rembourser la somme de 8 574, 93 euros correspondant à des indemnités journalières versées du 23 mars 2014 au 30 juin 2015 ; qu'après vaine saisine de la commission de recours amiable, M. [M] [H] a formé un recours devant le tribunal.
Par jugement en date du 7 décembre 2018, le tribunal a :
1. débouté M. [M] [H] de son recours ;
2.condamné M. [M] [H] à régler à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Seine-et-Marne la somme de 8 574, 93 euros.
Le tribunal a relevé que la contestation portait sur le fait que l'assuré soutenait que son médecin traitant l'avait autorisé expressément à exercer une activité sportive durant son arrêt de travail indemnisé. Il a noté que le certificat médical qui portait sur l'aptitude au football et n'était pas produit aux débats, avait été établi pour l'obtention d'une licence et ne valait donc pas autorisation de pratiquer le football pendant l'arrêt de travail.
Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception remise le 10 janvier 2019 à M. [M] [H] qui en a interjeté appel par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception adressée le 30 janvier 2019.
Par conclusions écrites visées et développées oralement à l'audience par son avocat, M. [M] [H] demande à la cour de :
- infirmer la décision contestée du tribunal des affaires de sécurité sociale ;
- le dire recevable et bien fondé en son recours ;
à titre principal,
- constater qu'il a exercé une activité sportive avec l'accord exprès de son Médecin traitant ;
par conséquent,
-infirmer la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Seine-et-Marne rendue le 12 juillet 2016 ;
- dire et juger qu'il devait percevoir des indemnités journalières du 23 mars 2013 au 30 juin 2014 ;
- débouter la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Seine-et-Marne de sa demande reconventionnelle de condamnation au paiement de la somme de 8 574,93 euros ;
à titre subsidiaire,
- constater que le montant de l'indu pour la période de mai 2014 à mai 2015 est de 6 313,41 euros ;
en tout état de cause,
- condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Seine-et-Marne à lui payer la somme de 1500 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Il expose que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Seine-et-Marne fonde sa demande de remboursement de l'indu sur le fait qu'il a exercé le football de manière régulière en participant à de « nombreux » matchs ; qu'il n'a participé qu'à 13 matchs en une année ; qu'il ne conteste pas avoir eu une activité sportive occasionnelle ; que toutefois, il a fait une demande en ce sens à son médecin traitant, le docteur [R] ; que ce médecin a établi un certificat d'aptitude au football le 27 juin 2014 pour la saison 2014-2015, soit pendant la période où il était en arrêt de travail ; qu'il a obtenu l'autorisation expresse de son médecin avant d'exercer une activité sportive pendant qu'il était en arrêt de travail ; que s'il était retenu qu'il n'avait pas obtenu l'accord exprès de son médecin traitant avant l'exercice d'une activité sportive, alors la cour relèvera qu'il n'a exercé une telle activité que de mai 2014 à mai 2015 ; que le montant de l'indu de mai 2014 à mai 2015 est de 6 313,41 euros.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Seine-et-Marne, par son avocat, demande la confirmation du jugement et renvoie expressément aux conclusions développées en première instance qu'elle a fait viser par le greffe le jour de l'audience à hauteur d'appel.
Elle expose que la pratique d'une activité sportive, en application de l'article L.323-6 du code de la sécurité sociale, n'est pas une activité autorisée pendant un arrêt maladie ; que selon la jurisprudence de la Cour de Cassation « le sport n'est pas, de facto, considéré comme une activité autorisée pendant un arrêt maladie » ; qu'il a donc été jugé que les salariés en arrêt maladie ne peuvent pratiquer un sport et ce, y compris pendant les heures de sorties autorisées, à moins de prouver qu'ils y ont été autorisés par le médecin traitant; que suite à la dénonciation de la société [4], en application de l'article L.1226-1 du code du travail, elle a procédé à des investigations et s'est rendue au domicile de M. [M] [H] ; qu'elle a pu constater l'absence de celui-ci à son domicile.
SUR CE
L'article L.323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 applicable au litige, énonce que : « Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° D'observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée.
En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.
En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-14.
En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré ».
Il résulte des articles L. 321-1 et L. 323-6 du code de la sécurité sociale que l'attribution d'indemnités journalières à l'assuré se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée.
Peut donc être sanctionnée l'attitude d'un assuré qui a participé pendant son arrêt de travail à une compétition sportive sans y être autorisé. A cet égard, une prescription de sorties libres n'équivaut pas à une telle autorisation (2e Civ., 9 décembre 2010, pourvoi n° 09-14.575, Bull. 2010, II, n° 206). L'autorisation du médecin doit clairement figurer dans un document dont la caisse peut assurer le contrôle par le biais de son service médical et être jointe à l'arrêt de travail concerné.
En l'espèce, pour soutenir avoir eu l'autorisation de son médecin traitant de pratiquer une activité sportive durant son arrêt de travail, M. [M] [H] produit le certificat médical d'aptitude au sport pour l'obtention de sa licence de football pour la saison 2014-2015 en date du 27 juin 2014. Cette pièce, ne figurant pas originairement au dossier médical de M. [M] [H], ne démontre pas que, dans le cadre des arrêts maladie dont il a bénéficié, il était expressément autorisé à pratiquer ce sport. Elle ne précise qu'une absence de contre-indication c'est à dire d'inaptitude à l'exercice d'un sport, sans se prononcer sur l'autorisation de le pratiquer dans le cadre des arrêts de travail en cours. Ce document n'a en outre jamais été communiqué par l'assuré au contrôle médical de la Caisse dans le cadre de la production de ses arrêts de travail puisqu'il n'avait comme destinataire que la Fédération [5]. Ce document ne peut donc valoir autorisation au sens de l'article L.321-6 du code de la sécurité sociale.
Le fait que les arrêts de travail produits mentionnent des sorties libres n'équivaut pas à une telle autorisation.
L'attestation établie postérieurement par le médecin traitant n'est pas susceptible de modifier l'appréciation portée, dès lors qu'une autorisation ne saurait être rétroactive et que le médecin ne fait qu'attester l'aptitude à la pratique du sport, sans indiquer qu'il avait donné expressément son autorisation pour ce faire.
En conséquence, M. [M] [H] a violé le règlement intérieur de la Caisse.
Relativement à la sanction prononcée, M. [M] [H] a été placé en arrêt maladie à compter du19 mars 2014 et jusqu'au 30 mai 2015.
Or, la lecture des feuilles des matchs auxquels il a participé démontre sa participation régulière à compter du 27 mars 2014, soit antérieurement au renouvellement de sa licence, et sans autorisation et durant toute la durée de son arrêt maladie à des matchs, soit à 29 reprises sur 14 mois et demi, soit à raison de deux fois par mois, outre les entraînements. Selon les arrêts maladie, M. [M] [H] souffrait d'une hernie discale C5-C6 avec atteinte à l'épaule droite provoquant des engourdissements au bras.
Ainsi, M. [M] [H] n'a aucunement respecté les dispositions de ses arrêts de travail dès l'origine et avant même que le médecin traitant n'ait établi le certificat médical d'aptitude à la pratique du football.
La gravité du manquement sur l'ensemble de la période justifie la sanction prononcée à concurrence de la totalité des indemnités journalières versées.
Le jugement déféré sera donc confirmé.
M. [M] [H], qui succombe, sera condamné aux dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS,
LA COUR,
DÉCLARE recevable l'appel de M. [M] [H] ;
CONFIRME le jugement rendu le 7 décembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun .
CONDAMNE M. [M] [H] aux dépens d'appel.
La greffière Le président
