RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 13
ARRÊT DU 17 Mars 2023
(n° , 8 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 18/02567 - N° Portalis 35L7-V-B7C-B5C32
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 19 Décembre 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PARIS RG n° 15/03830
APPELANTE
CENTRE DE SANTE POLYVALENT ETS DU CENTRE DENTAIRE [5]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représentée par Me Cédric POISVERT, avocat au barreau de PARIS, toque : A0909
INTIMEE
CPAM [Localité 2]
[Adresse 6]
[Adresse 6]
[Adresse 6]
représentée par M. [O] [W] en vertu d'un pouvoir spécial
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 10 Janvier 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laurence LE QUELLEC, Présidente de chambre, chargée du rapport.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Laurence LE QUELLEC, Présidente de chambre
Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre
Monsieur Gilles BUFFET, Conseiller
Greffier : Madame Alice BLOYET, lors des débats
ARRET :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
-signé par Madame Laurence LE QUELLEC, Présidente de chambre et par Madame Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par le Centre de santé polyvalent, établissement du centre dentaire [5] d'un jugement rendu le 19 décembre 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 2] (la caisse).
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :
Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que le 27 juillet 2015, le centre de santé polyvalent Saint Lazare a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris à l'effet de contester la décision rendue à son encontre le 20 mai 2015 par la commission de recours amiable de la caisse confirmant le bien-fondé d'une créance de 7 049,36 euros notifiée à la suite d'un contrôle portant sur les actes et cotations réalisés par les docteurs [E] [S] et [H] [P], salariés du centre, pour des soins dispensés du 1er mars 2011 au 30 juin 2012 ; que par jugement du 03 mai 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale a constaté que ce sont les activités des docteurs [S] et [P] qui ont été contrôlées et non celles du centre de santé et a ordonné une réouverture des débats, pour qu'il soit débattu de la personnalité morale du centre de santé et du fondement juridique de la demande de remboursement qui lui a été adressée.
Par jugement en date du 19 décembre 2017 le tribunal a :
- déclaré le centre de santé polyvalent Saint Lazare recevable en son recours ;
- déclaré la demande reconventionnelle de la caisse recevable ;
- condamné le centre de santé polyvalent Saint Lazare à verser à la caisse la somme de
7 049,36 euros au titre d'un indu afférent à des actes et cotations réalisés par les docteurs [E] [S] et [H] [P], salariés du centre, du 1er mars 2011 au 30 juin 2012 ;
- débouté la caisse de sa demande au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour statuer ainsi, le tribunal a retenu que le centre de santé est une association de loi 1901, possédant la personnalité juridique et le statut de personne morale, sa responsabilité pouvant donc être engagée ; que la caisse a sur le fondement de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale réclamé la somme de 7 049 euros au centre de santé au motif que des anomalies avaient été constatées, suite à un contrôle portant sur les actes et cotations réalisés par les docteurs [E] [S] et [H] [P], salariés du centre, pour des soins dispensés du 1er mars 2011 au 30 juin 2012 ; que les sommes réclamées par la caisse ont été calculées conformément aux dispositions légales en vigueur et aux règles de la NGAP ; que c'est à bon droit que la caisse a mis en demeure le centre, puis poursuivi sa demande en recouvrement à son encontre.
Le centre de santé polyvalent établissement du centre dentaire [5] a le 21 février 2018 interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 31 janvier 2018. Le dossier a été enregistré sous le RG n° 18/02567.
Le 24 août 2021, le centre dentaire [5] a procédé à une déclaration d'appel rectificative. Le dossier a été enregistré sous le RG n° 21/07548.
Par mention au dossier le 18 mai 2022, la cour a ordonné la jonction du dossier RG n° 21/07548 au dossier RG n° 18/02567.
Par ses 'conclusions n°4" écrites soutenues oralement et déposées à l'audience par son conseil, le centre dentaire [5] demande à la cour, de :
- constater l'absence de prétentions nouvelles du centre dentaire [5] dans le cadre de la procédure d'appel ;
en conséquence :
- déclarer son appel recevable et bien fondé ;
- infirmer et ou annuler le jugement déféré ;
- débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes ;
- constater que la procédure de contrôle de la caisse a violé les dispositions des articles R.315-1 et suivants du code de la sécurité sociale, privant le centre dentaire [5] de l'exercice des droits de la défense ;
en conséquence,
- déclarer la procédure de contrôle de la caisse irrégulière ;
- annuler tous les actes effectués par la caisse, en ce compris toute notification de paiement de la somme de 7 049,26 euros ;
- débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes ;
Sur le fond,
A titre subsidiaire :
- constater que les professionnels de santé qui ont effectué les actes litigieux sont seuls responsables des cotations, en application de leur indépendance professionnelle ;
en conséquence,
- infirmer et ou annuler le jugement ;
- débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes ;
- inviter la caisse à mieux se pourvoir contre les professionnels de santé qui ont effectué les actes litigieux ;
A titre plus subsidiaire :
- constater que la caisse ne démontre pas que la cotation retenue par les actes litigieux, portant sur la somme de 7 049,26 euros n'était pas conforme aux données acquises de la science et ou à la nomenclature générale des actes professionnels ;
en conséquence,
- infirmer et ou annuler le jugement déféré ;
- débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes ;
En tout état de cause,
- condamner la caisse à lui verser la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes à l'encontre du centre dentaire [5].
Par ses conclusions écrites soutenues oralement et déposées à l'audience par son représentant, la caisse demande à la cour, de :
- déclarer irrecevables les demandes du centre, formées pour la première fois en cause d'appel;
A titre subsidiaire,
- confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
En tout état de cause,
- condamner le centre de santé polyvalent Saint-Lazare à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
A l'audience, le représentant de la caisse a précisé qu'il renonce au moyen tiré de l'absence d'effet dévolutif de l'appel du centre de santé.
Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du 10 janvier 2023 qu'elles ont respectivement soutenues oralement.
SUR CE :
Il convient de relever que la caisse a renoncé à se prévaloir du moyen tiré de l'absence d'effet dévolutif de l'appel.
- Sur la recevabilité des demandes :
La caisse soulève l'irrecevabilité des demandes du centre de santé au regard des dispositions de l'article 564 du code de procédure civile, faisant valoir que le recours introduit par le centre auprès du tribunal des affaires de sécurité sociale n'a pas été réitéré verbalement à l'audience ; qu'en effet, le centre n'était ni présent, ni représenté à l'audience du tribunal des affaires de sécurité sociale afin de soutenir oralement ses prétentions ; qu'ainsi, dès lors qu'aucune prétention n'a été présentée en première instance par le centre, ses prétentions, présentées devant la cour sont nouvelles et partant, irrecevables en application de l'article 564 du code de procédure civile.
Le centre dentaire [5] réplique en substance que si une partie ne peut pas formuler une demande nouvelle devant les juges d'appel qui n'aurait pas été soumise aux premiers juges, il demeure que les parties sont libres de faire valoir tout argument ou moyen en cause d'appel ; que l'article 563 du code de procédure civile distingue bien les prétentions nouvelles des moyens nouveaux ; que les prétentions du centre de santé sont toujours les mêmes que celles de première instance, à savoir celles formalisées dans son recours initial devant le tribunal des affaires de sécurité sociale par lequel il demandait que l'indu évoqué soit déclaré infondé ; que les moyens de droit et de fait soutenus en cause d'appel ne tendent qu'à soutenir cette même prétention.
L'article 564 du code de procédure civile dispose que : ' A peine d'irrecevabilité relevée d'office, les parties ne peuvent soumettre à la cour de nouvelles prétentions si ce n'est pour opposer compensation, faire écarter les prétentions adverses ou faire juger les questions nées de l'intervention d'un tiers, ou de la survenance ou de la révélation d'un fait'.
En l'espèce, il convient de relever que les prétentions du centre de santé sont recevables car même s'il avait la qualité de demandeur principal dans le cadre de la saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale et qu'il ne s'est pas présenté, ni ne s'est fait représenter à l'audience du tribunal pour soutenir oralement ses prétentions en première instance, il a pris la qualité de défendeur et peut ainsi présenter des prétentions nouvelles en tant que demandeur principal, contre lequel la caisse a formulé une demande reconventionnelle, et ce aux fins de faire écarter les prétentions adverses.
Par suite, il convient de déclarer le centre de santé recevable en ses prétentions tendant à faire écarter les prétentions de la caisse.
- Sur la régularité de la procédure :
Le centre de santé soutient en substance que le contrôle médical effectué par la caisse doit être fait dans le respect des droits de la défense, comme le prévoient les articles R.315-1 et suivants du code de la sécurité sociale, concernant l'obligation d'information de la mise en oeuvre d'un contrôle et la transmission des conclusions de ce contrôle à l'établissement, l'obligation d'information sur les patients, visés par le contrôle et dont l'audition est envisagée, alors que la caisse n'a jamais informé le centre de la mise en oeuvre d'un contrôle, se limitant à en informer les praticiens, auteurs des actes ; que le seul document adressé au centre de santé est le courrier en date du 1er août 2014 de notification d'un indu; que la caisse ne peut pas justifier avoir notifié au centre de santé la réalisation d'un contrôle d'active, les griefs issus du contrôle et avoir permis au centre de faire ses observations ; que la caisse présente au centre une demande de remboursement d'un indu dont il ne connaît ni la teneur, ni les raisons. Il objecte que le référentiel évoqué n'est qu'une liste de texte qui n'explique en rien la nature et la cause des griefs, qu'aucun élément médical n'est communiqué ; qu'en violation de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale et en violation des droits de la défense, le centre n'a pas été destinataire des éléments relatifs à la cause et la nature de l'indu ; que faute pour la caisse de justifier de la notification de la nature et de la cause de l'indu la procédure de contrôle médical est irrégulière, ce qui emporte l'irrégularité de tous les actes subséquents dont toute notification d'indu.
La caisse réplique en substance qu'il ne s'est pas agi du contrôle d'activité d'un établissement de santé mais du contrôle des praticiens ; que le contrôle de l'activité des docteurs [S] et [P] est conforme à la procédure prévue par les articles R.315-1 et suivants du code de la sécurité sociale comme l'a détaillé le contrôle médical dans sa saisine du Conseil de l'Ordre du 20 mars 2014 ; qu'en tout état de cause, s'agissant d'une contestation de notification d'indu, seul l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale est applicable ; que les moyens tirés de l'irrégularité de la procédure de contrôle ne peuvent qu'être rejetés et sont par ailleurs mal fondés. Elle ajoute que la notification du 1er août 2014 est motivée et conforme à l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale ; que selon l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale cette notification doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements donnant lieu à recouvrement ainsi que les délais et voies de recours et que la notification de payer de la caisse du 1er août 2014 comportait bien ces mentions.
Les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable au litige, instituent, en cas de non respect, par le professionnel de santé ou l'établissement concerné des règles de tarification ou de facturation, une procédure de recouvrement de l'indu assortie d'un ensemble de modalités précises, détaillées à l'article R.133-9-1. Ces dispositions comportent des mesures protectrices des droits de la défense, distinctes de celles édictées dans le cadre de la procédure de contrôle médical.
En l'espèce, il convient de relever que le centre de santé a été destinataire d'une notification d'indu en application des articles L.133-4, R.133-9-1 et R.133-9-2 du code de la sécurité sociale en date du 1er août 2014 ainsi qu'il résulte de la pièces n°1 des productions de la caisse.
Le moyen pris d'une violation des articles L.133-4 et R.133-9-2 en ce qu'il se fonde sur le non respect éventuel des dispositions issues des articles R.315-1 et R.315-1-1 du code de la sécurité sociale est inopérant dès lors que s'agissant d'une contestation de notification d'indu, acte qui ouvre la procédure de recouvrement et met un terme à la procédure de contrôle médical, seul l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale est applicable. En conséquence, le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure de contrôle médical doit être écarté.
La notification d'indu en date du 1er août 2014 adressée au centre de santé qui ne conteste pas l'avoir réceptionnée, comporte le rappel des textes applicables ( L.133-4, R.133-9-1 et R.133-9-2 du code de la sécurité sociale), l'indication que des analyses sur le plan médical des activités du docteur [S] et du docteur [P] ont été réalisées, que la caisse les a informés des suites réservées à savoir une récupération financière et une saisine de la Section des assurances sociales de la chambre disciplinaire du conseil régional de l'ordre des chirurgiens-dentistes, de ce que pour chacun d'eux, la récupération financière est l'objet du courrier et ne concerne que des éléments non retenus dans les saisines, la mention selon laquelle le service du contrôle médical a constaté des anomalies de facturation, listées dans des tableaux joints en annexe, accompagnés de référentiels des prestations indues, que les anomalies constatées ont induit pour la caisse des remboursements indus dont le montant total s'élève à 7 049,36 euros répartis de la façon suivante: 3 338,89 euros indus dans l'activité du docteur [S] et 3 710,47 euros indus dans l'activité du docteur [P], avec indication du délai de deux mois pour procéder au règlement et des délais et voies de recours.
Le tableau joint en annexe reprend pour chaque acte, le matricule et le nom du patient, le numéro du prescripteur, la date des soins, le numéro de la dent concernée, la codification de l'acte effectué, le prix unitaire, le montant payé, le taux de remboursement, le montant remboursé, la mention pour certains de l'acte retenu, le montant de l'indu, le code référentiel, la date de paiement, le lot, le numéro de facture et l'indication du flux ( pièce n°2 des productions de la caisse). Le référentiel joint reprend de façon détaillée la liste des griefs reprochés et les références des textes qui n'ont pas été respectés pour chacune des facturations indues ( code de la santé publique, code de la sécurité sociale, NGAP) ( pièce n° 3 des productions de la caisse).
Il résulte de ce qui précède que la caisse établit par la notification de payer adressée au centre de santé et les pièces qui y sont annexées, la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus, ainsi que l'information sur les délais et voies de recours, ce qui permet au centre de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle, de sorte que la procédure est régulière.
- Sur le fond :
Le centre de santé invoque son absence de responsabilité s'agissant d'actes relevant de la responsabilité personnelle des praticiens, qui disposent de la totale indépendance dans l'exercice de leur article ainsi que le prévoit l'article R.4127-209 du code de la santé publique ; que la responsabilité personnelle du préposé exonère le commettant de toute responsabilité en cas de comportement volontaire du préposé, plaçant ce dernier hors de ses mission, comme c'est le cas en l'espèce et ce qui a conduit à la condamnation prononcée par la section des assurances sociales qui a reconnu leur responsabilité ; que la caisse évoque la notion de fraude, ce qui induit un comportement volontaire ; que dans le cadre de leur exercice les praticiens sont seuls responsables du plan de traitement ou des soins, ils déterminent la cotation applicable, tandis que le centre dentaire ne peut décider de la cotation à retenir ou même modifier la cotation choisie par le professionnel, qui est seul à connaître la teneur et la réalité des soins dispensés ; que la caisse est mal fondée à solliciter le remboursement d'un indu à l'encontre du centre, alors qu'il appartient à la caisse de mener son action contre les seuls responsables soit les praticiens ayant réalisé les actes litigieux.
La caisse réplique que le centre de santé est une association loi 1901 qui possède la personnalité juridique et a le statut de personne morale ; que le centre est un exécutant administratif et a à ce titre facturé à la caisse les prestations litigieuses ; que la personne à l'origine du non-respect des règles au sens de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale est celle qui a facturé les actes litigieux à la caisse, soit le centre de santé avec son identifiant propre, peu important qu'elle ne soit pas celle ayant réellement accompli les actes litigieux ; que la demande de restitution de l'indu dirigée contre le centre au sein duquel les actes dont la facturation est à l'origine de l'indu litigieux ont été réalisés est fondée et régulière.
Selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ; il résulte de ces dispositions que l'organisme de prise en charge est fondé, en cas de non respect des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits délivrés au sein d'un établissement de santé, à engager le recouvrement de l'indu correspondant auprès de ce dernier.
En l'espèce, les actes dont la facturation est à l'origine de l'indu litigieux ont été réalisés au sein du centre de santé ([3]) association déclarée, ayant la personnalité morale ( pièce n° 9 des productions de la caisse) de sorte que la caisse est fondée à poursuivre le recouvrement de l'indu contre ledit centre de santé.
- Sur la contestation des actes litigieux :
Le centre de santé soutient que la caisse ne lui fournit aucun élément lui permettant de débattre du fond du dossier, ce qui constitue une atteinte aux droits de la défense alors qu'il incombe à la caisse de démontrer en quoi l'acte réalisé et les conditions de réalisation ne sont pas conformes soit aux données acquises de la science, soit aux règles de prise en charge fixées par la nomenclature des actes médicaux ; que la caisse verse un tableau d'indu mais que le centre de santé n'est pas en mesure de connaître et donc de se défendre sur les motifs médicaux retenus; que dans le cadre de la procédure ordinale, la caisse a fait état pour le docteur [S] de 314 anomalies alors que le tableau produit ne fait état que de 42 actes ; qu'il en est de même pour le docteur [P], le tableau communiqué faisant mention de 28 actes remis en cause alors que le litige ordinal fait état de 109 anomalies ; que la caisse est dans l'incapacité de justifier du bien-fondé de sa créance, privant le centre mais aussi la cour de pouvoir apprécier le bien-fondé de ses griefs.
La caisse réplique en substance que la notification d'indu a fait suite à des anomalies relevées par le contrôle médical pour les assurés des caisses d'[Localité 4] ; que la notification d'indu objet du litige concerne uniquement les assurés affiliés à la caisse des [Localité 2] alors que la plainte du service médical a été déposée contre les docteurs [S] et [P] par le service médical d'[Localité 4] au niveau régional ; que le conseil de l'ordre de chirurgiens-dentistes a sanctionné les docteurs [S] et [P] ; que le centre de santé est mal venu de remettre en cause le bien-fondé des griefs relevés et jugés de façon définitive par le conseil de l'ordre, les violations des règles de facturation par les dentistes étant incontestables.
Il résulte de la notification d'indu en date du 01 août 2014, des tableaux détaillés joints en annexe concernant le docteur [S] ainsi que le docteur [P], faisant mention notamment du référentiel, de la liste des référentiels des prestations indues recensant le texte non respecté pour chacune des facturations litigieuses (pièces n° 1,2, 3 des productions de la caisse), mais aussi de la décision de la section des assurances sociales du 11 février 2015 ( pièce n° 6 des productions de la caisse) qui a retenu que le docteur [S] a réalisé des actes d'endodontie et de prothèses non médicalement justifiés, a méconnu l'obligation de donner à ses patients des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science, a facturé des actes qui n'ont pas été réalisés, a méconnu les dispositions de la nomenclature des actes professionnels, que ces faits ont constitué des ' fautes, abus, fraudes' au sens de l'article L.145-1 ainsi que de la décision du conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes du 17 novembre 2016 ( pièce n° 11 des productions de la caisse) que le docteur [P] a réalisé des actes sans aucune nécessité médicale et qui ont constitué des agressions et mutilations, a réalisé des traitements défectueux, a adopté une conduite thérapeutique non conforme aux données acquises de la science, a facturé des actes non exécutés, a effectué des doubles facturations, ces faits constituant des ' fautes, abus, fraudes' au sens de l'article L.145-1 du code de la sécurité sociale , que la caisse établit la nature et le montant de l'indu.
Il appartient ainsi au centre de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservations des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse au terme du contrôle, ce qu'il ne fait pas.
Par suite, il convient de retenir que c'est à bon droit que le jugement a condamné le centre de santé au paiement de l'indu de 7 049,36 euros, le jugement étant confirmé de ce chef.
Succombant en son appel, comme tel tenu aux dépens, le centre de santé sera débouté de sa demande au titre des frais irrépétibles et condamné à payer à la caisse la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS :
LA COUR,
DÉCLARE l'appel recevable ;
DÉCLARE le centre dentaire [5] pour son établissement centre de santé polyvalent Saint Lazare recevable en ses demandes ;
CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions ;
DÉBOUTE le centre dentaire [5] pour son établissement centre de santé polyvalent Saint Lazare de sa demande au titre des frais irrépétibles ;
CONDAMNE le centre dentaire [5] pour son établissement centre de santé polyvalent Saint Lazare à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 2] la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
CONDAMNE le centre dentaire [5] pour son établissement centre de santé polyvalent Saint Lazare aux dépens d'appel.
La greffière La présidente
