RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 12
ARRÊT DU 10 Mars 2023
(n° , 5 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 17/09402 - N° Portalis 35L7-V-B7B-B3X33
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 23 Mai 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'EVRY RG n° 16-01030
APPELANTE
CPAM 91 - ESSONNE
Departement juridique
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
INTIMEE
Madame [U] [D]
[Adresse 2]
[Localité 4]
non comparante, non représentée
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 18 Janvier 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Natacha PINOY, Conseillère, chargé du rapport.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Mme Sophie BRINET, Présidente de chambre
M. Raoul CARBONARO, Président de chambre
Mme Natacha PINOY, Conseillère
Greffier : Mme Claire BECCAVIN, lors des débats
ARRET :
- REPUTE CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
-signé par Mme Sophie BRINET, Présidente de chambre et par Mme Claire BECCAVIN, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne (CPAM) (91) d'un jugement rendu le 23 mai 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry dans un litige l'opposant à Mme [U] [D].
FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que par recours du 13 juillet 2016, Mme [U] [D] a sollicité la prise en charge du transport aller et retour de son domicile vers le centre de jeunes diabétiques à Gouville-sur-mer (50) pour son fils [W], exposant les spécificités du centre de soins de Gouville qui accueille de jeunes enfants diabétiques lesquels peuvent être accompagnés de leurs parents. La CPAM de l'Essonne a refusé cette prise en charge au motif que des structures de soins appropriées existaient en Ile de France.
Par un courrier reçu le 13 juillet 2016 par le tribunal de sécurité sociale d'Evry, Mme [U] [D] a saisis le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry pour contester la décision de non prise en charge de la sécurité sociale des frais de transport de son fils [W] [D], diabétique de type 1 pour le trajet aller et retour au centre de soins et d'éducation thérapeutique de Gouville-sur-Mer (50)
Le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry par jugement du 23 mai 2017 a dit que Mme [U] [D] est en droit de bénéficier de la prise en charge par la CPAM de l'Essonne du transport aller et retour de son domicile de Chilly-Mazarin au centre de jeunes diabétiques de Gouville-sur-Mer, trajet effectué les 19 et 27 avril 2016
Le jugement lui ayant été notifié le 13 juin 2017, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne en a interjeté appel, sa déclaration d'appel ayant été reçue au greffe social de la cour d'appel de Paris le 4 juillet 2017.
L'affaire ayant été appelée à l'audience du 29 septembre 2021, à laquelle l'intimée, valablement convoquée par lettre recommandée, dont l'accusé de réception a été signé le 14 avril 2021, la cour d'appel, par arrêt avant-dire droit du 19 novembre 2021, a :
- Déclaré l'appel recevable,
- Infirmé le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry le 23 mai 2017 ;
- Ordonné une expertise médicale technique à l'effet de dire si, en avril 2016, le centre d'aide aux jeunes diabétiques (AJI)) de [Localité 5] (50) constituait la structure de soins appropriée à l'état du patient [W] [D], né le 1 8 juillet 2006, la plus proche de son domicile situé [Adresse 2] pour y bénéficier d'un séjour médico-éducatif en milieu hospitalier pédiatrique ;
- Dit que le médecin-expert sera désigné et accomplira sa mission dans les conditions fixées aux articles R 141-1 et suivants du code de la sécurité sociale alors en vigueur ;
- Réservé les dépens ;
- Renvoyé l'affaire à l'audience de la chambre 6-12 en date du mercredi 22 juin 2022 à 9h en salle Huot-Fortin, 1H09, escalier H, secteur pôle social, 1er étage ;
-Dit que la notification de la présente décision vaudra convocation des parties à cette audience.
Le docteur [Z], médecin désigné par la cour pour mettre en 'uvre la mesure d'expertise, a adressé le 17 juin 2022 une "" une note d'honoraires dus pour carence le 24 mai 2022 " précisant " non venu et non décommandé ".
Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience du 18 janvier 2023 par son avocat, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne demande à la cour de :
-Déclarer la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne bien fondée en son appel ;
-Infirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 23 mai 2017 pat le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry ;
-Dire et juger que c'est à bon droit que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne a refusé à Mme [D] la prise en charge des frais de transport prévus pour le 19 avril 2016 et 27 avril 2016 en vue d'un trajet aller/retour de son domicile vers le centre d'aides aux jeunes diabétiques situé à [Localité 5].
Au soutien de ses demandes, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne expose que l'offre de soins est suffisante en Ile de France pour éviter de se déplacer dans d'autres régions ; que le choix de du centre de [Localité 5] opéré par Mme [U] [D] relève de convenances personnelles.
Madame [D], régulièrement convoquée par lettre recommandée avec accusé de réception, n'était ni présente, ni représentée à l'audience du 18 janvier 2023.
Pour un exposé complet des prétentions et moyens de l'appelante, la cour renvoie aux conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du mercredi 18 janvier 2023.
SUR CE,
Sur la demande de prise en charge des frais de transport
L'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale dans sa version issue du décret n°2015-1865 applicable au jour de la demande d'entente préalable dispose que "Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :
1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :
a) Transports liés à une hospitalisation
b) bTransports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;
(') ".
L'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale dispose que " Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à I 'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport.
a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres
b) Mentionnés aux e et du 10 de l'article R. 322-10
c) Par avion et par bateau de ligne régulière.
Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n 'excédant pas 150 kilomètres.
L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable ".
L'article R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale dispose que " le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l'article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche ".
En l'espèce, Mme [D] a adressé le 14 mars 2016 à la caisse une demande d'entente préalable pour la prise en charge de frais de transport exposés sur une distance de plus de 150 kilomètres pour des soins à son fils [W] [D], soins situés dans un établissement médico-éducatif basé à [Localité 5] (50).
Par courrier daté du 30 mars 2016, la caisse lui a notifié un refus de prise en charge au motif que l'offre de soins était suffisante en Ile de France pour couvrir les besoins de soins de l'enfant. Au soutien de ce refus, la caisse a versé aux débats l'avis défavorable de son médecin-conseil le docteur [M] en date du 4 mai 2016 qui évoque une "offre de soins suffisante en IdF"
A la suite du rejet du recours de Mme [U] [D] devant la Commission de RecoursAmiable réunie le 3 juin 2016, le médecin conseil a de nouveau été interrogé et a confirmé le refus initial de prise en charge.
La juridiction de première instance a accordé la prise en charge de ce transport au motif qu'il n'avait pas pu être établi aux débats à l'audience si les structures de soins appropriées en Ile de France pouvaient assurer réellement une même prise en charge que le centre de [Localité 5] qui propose un accompagnement spécifique.
La cour constate que la mesure d'expertise technique ordonnée par arrêt avant-dire droit n'a pas pu être mise en 'uvre, l'intimée ne s'étant pas présentée à la convocation de l'expert, qui a adressé à la juridiction une note d'honoraire constatant sa carence.
Dès lors, la cour est dans l'ignorance des motifs pour lesquels l'assurée conteste le refus de prise en charge des frais de transports et son défaut de participation à l'expertise ne permet pas de remettre en cause l'avis du médecin conseil qui s'imposait à la caisse.
En conséquence, c'est à bon droit que, par décision du 30 mars 2016, la caisse primaire d'assurance malade de l'Essonne a refusé de prendre en charge les frais de transport sollicités par Mme [U] [D].
Pour permettre la bonne exécution de la décision, l'infirmation en toutes ses dispositions du jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry du 23 mai 2017 sera confirmée.
Sur les dépens
Mme [U] [D], succombant en cette instance, devra en supporter les dépens engagés.
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
Vu l'arrêt avant dire droit de la chambre 12 du pôle 6 de la cour d'appel de Paris en date du 19 novembre 2021,
DÉCLARE recevable l'appel de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne ;
INFIRME en toutes ses dispositions le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry du 23 mai 2017 ;
Statuant à nouveau,
DIT que c'est à bon droit que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne a, par décision du 30 mars 2016, refusé la prise en charge des frais de transport ;
DÉBOUTE Mme [U] [D] de ses demandes ;
CONDAMNE Mme [U] [D] aux dépens d'appel.
La greffière La présidente
