RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 12
ARRÊT DU 10 NOVEMBRE 2022
(n° , 8 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 17/13003 - N° Portalis 35L7-V-B7B-B4KC6
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 12 Septembre 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PARIS RG n° 15/03553
APPELANT
Monsieur [S] [I]
[Adresse 5]
[Localité 2]
représenté par Me Gérard BEMBARON, avocat au barreau de PARIS, toque : E1136
INTIMEE
CPAM 95 - VAL D'OISE
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 02 Juin 2022, en audience publique, devant la Cour composée de :
Mme Sophie BRINET, Présidente de chambre
M. Raoul CARBONARO, Président de chambre
M. Gilles REVELLES, Conseiller
qui en ont délibéré
Greffier : Mme Claire BECCAVIN, lors des débats
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, initialement prévu au 16 septembre 2022 et prorogé au 14 octobre 2022 puis au 10 novembre 2022, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
-signé par Mme Sophie BRINET, Présidente de chambre et Mme Claire BECCAVIN, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par Monsieur [S] [I] d'un jugement rendu le 12 septembre 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise.
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que Monsieur [S] [I], titulaire de la Pharmacie des [4], a fait l'objet d'un contrôle de facturations remboursées entre le 26 mars 2012 et le 31 janvier 2014 par les huit caisses d'assurance maladie d'Ile de France dont la caisse du Val d'Oise ci-après désignée la caisse ; Monsieur [S] [I] a été informé des anomalies constatées dans le cadre de la délivrance du Lucentis,médicament des troubles oculaires et le 6 novembre 2014 la caisse lui a notifié les griefs ayant donné lieu à une prise en charge indue ; le 26 mars 2015, la caisse a notifié à Monsieur [S] [I] sa demande de remboursement de l'indu pour 30 835,45 euros ; contestant cette décision Monsieur [S] [I] a saisi la commission de recours amiable puis le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris lequel, par jugement du 12 septembre 2017, a :
- déclaré Monsieur [S] [I] recevable en sa demande;
- dit Monsieur [S] [I] bien fondé partiellement;
- rejeté la demande de rejet des pièces communiquées le 7 mars 2017 par la caisse formée par Monsieur [S] [I],
- fait droit à la demande reconventionnelle formée par la caisse dans la limite d'un indu de 20 984,18 euros;
- condamné Monsieur [S] [I] à verser la somme de 20 984,18 euros à la caisse ;
- rejeté toutes les autres demandes plus amples ou contraires des parties ;
- rejeté la demande de la caisse au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile;
- rappelé que la procédure devant le tribunal des affaires de sécurité sociale était sans dépens sauf coût de la signification éventuelle de la décision.
Le jugement lui ayant été notifié le 16 octobre 2017, Monsieur [S] [I] en a interjeté appel le 25 octobre 2017.
Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son avocat, Monsieur [S] [I] demande à la cour de :
- infirmer le jugement en toutes les dispositions lui faisant grief ,
- annuler la demande de règlement qui lui a été notifiée,
- déclarer la caisse mal fondée en son appel,
- débouter la caisse de sa demande reconventionnelle portant tant sur le principal que sur les intérêts,
- condamner la caisse à lui payer une somme de 4000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile;
- la condamner aux dépens.
Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son avocat, la caisse demande à la cour de :
- infirmer le jugement du 12 septembre 2017 en ce que le tribunal l'a déboutée de sa demande reconventionnelle à hauteur de 9.851,27 € correspondant aux griefs de facturation en l'absence de posologie et/ou durée du traitement et facturation en l'absence de transmission du volet n°2 de l'ordonnance,
- valider sa créance pour son entier montant,
En conséquence,
- débouter Monsieur [S] [I] de toutes ses demandes,
- condamner Monsieur [S] [I], titulaire de la Pharmacie des [4], à lui verser la somme totale de 30 835,45 euros avec intérêts au taux légal à compter du 26 mars 2015, date de la notification d'indu,
- condamner Monsieur [S] [I] à lui verser la somme de 5.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner Monsieur [S] [I] en tous les dépens.
La caisse fait valoir en substance que sur la base des télétransmissions émises par Monsieur [S] [I], elle a remboursé entre le 26 mars 2012 et le 31 janvier 2014 des actes contrevenant aux règles de tarification ; sa créance est fondée à hauteur de 30835,45 euros, l'indu étant basé sur la constatation de 4 griefs :
- facturation de produits en l'absence de posologie et/ou durée du traitement (8955,70 euros) non retenu par le premier juge,
- facturation en l'absence de transmission du volet n°2 de l'ordonnance (895,57 euros) non retenu par le premier juge
- facturation de médicaments avant leur délivrance
- facturation de plus d'un mois de traitement en une seule fois
En application de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties déposées le 2 juin 2022 pour un plus ample exposé des moyens développés et soutenus à l'audience.
SUR CE, LA COUR
1. Sur l'indu
A titre liminaire, la cour constate, comme le premier juge, que le professionnel de santé ne conteste pas la procédure de contrôle et forme à l'encontre de l'action en répétition de l'indu des critiques d'ordre général : situation économique de son officine, interprétation des règles de facturation au vu de préoccupations gestionnaires et économiques, appréciation du préjudice de l'organisme de sécurité sociale, alors que le contrôle d'activité s'inscrit dans le cadre des dispositions d'ordre public des codes de la sécurité sociale et du code de la santé publique. En effet, les règles de prescription des médicaments sont au nombre des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits dont l'inobservation peut donner lieu à recouvrement d'un indu en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
En application des dispositions des article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article du code de la sécurité sociale précité, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (2ème Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d'un tableau récapitulatif (2ème Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n°12-26.506 ; 2ème Civ., 19 septembre 2013, pourvoi n°12-21.432 ).
Au cas particulier, il convient de constater que la notification du 26 mars 2015 comporte en annexe un tableau qui récapitule indu par indu le numéro de facture, le numéro du médecin prescripteur, la date de prescription, la date de délivrance des médicaments, le code CIP ou LPP, la spécialité, le nombre de boites, le prix unitaires, le montant remboursé par l'assurance maladie, le taux de remboursement, la date du mandat de remboursement, le ou les motifs de l'indu, le montant du préjudice, ce tableau est accompagné d'une liste intitulée « Référentiels/Anomalies ».
Anomalies
Référentiels
facturation de médicaments avant leur délivrance
articles R.161-40 et R.161-42 du code de la sécurité sociale
article R.4235-9 du code de la santé publique
facturation de médicaments sans délivrance
articles R.161-40 et R.161-42 du code de la sécurité sociale
articles R.4235-9 du code de la santé publique
Facturation de médicaments en l'absence de posologie et/ou de durée de traitement
article R.160-20-4 du code de la sécurité sociale
articles R.5123-1, R.5123-3 et R.4235-12 du code de la santé publique
Facturation en l'absence d'ordonnance de médicaments d'exception
article R.163-2 du code de la sécurité sociale
arrêté du 26 juin 2006 pris pour l'application de l'article R. 163-2 du code de la sécurité sociale et relatif aux spécialités remboursables et aux produits et prestations mentionnés à l'article L.165-1 dudit code.
Facturation de plus d'un mois de traitement en une seule fois.
article R. 162-20-5 du code de la sécurité sociale
articles R.5123-2 et R.5123-12 du code de la santé publique
Facturation d'un médicament non conforme à la prescription
article L.5125-23 du code de la santé publique
Facturation de produits de santé sur présentation d'une ordonnance caduque, la première dispensation ayant réalisée hors délais
article R.5123-22 du code de la santé publique
Facturation de médicament à partir d'une prescription incomplète
article R.161-45 du code de la sécurité sociale
article R.5132-22 du code de la santé publique
Facturation de médicaments dont le renouvellement n'est pas prescrit.
article R. 163-2 du code de la sécurité sociale
article R.5123-22 du code de la santé publique
Facturation de médicament sans transmission du volet 2 de l'ordonnance de médicaments d'exception
articles L.161-33 et R.161-40 du code de la sécurité sociale
arrêté du 29 août 1983 relatif à l'envoi des ordonnances des organismes d'Assurance maladie par les assurés sociaux.
1.1 Sur la facturation de produits en l'absence de posologie et/ou durée du traitement
S'agissant de l'indu à hauteur de 8 955, 70 euros correspondant à quatre délivrances relevées par le contrôle, le premier juge a considéré, après avoir visé la combinaison des articles R.162-20-4 du code de la sécurité sociale et l'article R.5123-3 du code de la santé publique, que la spécificité du traitement nécessairement injectable par un praticien ophtalmologue l'empêchait d'être utilisé dans des conditions inappropriées par le patient lui-même, et que dans les mesures où ces 4 cas étaient indépendants de toutes autres violations des règles de facturation par ailleurs, il y avait lieu de considérer que l'absence de mention précise de la posologie ne constitue pas un grief dont les conséquences seraient préjudiciables au patient.
L'appelant produit un courrier du 15 avril 2015 du directeur du Centre Hospitalier National des [4] qui indique : « Votre établissement situé [Adresse 5] est l'officine la plus proche de l'hôpital des [4] (quelques dizaines de mètres). Il est donc naturel que de nombreux patients s'approvisionnement chez vous, soit en sortant de consultation avec leur prescription, soit en revenant à l'hôpital pour la réalisation de leurs injections. Par ailleurs, compte tenu de l'accroissement de l'activité, je ne suis pas étonné que vous ayez été de plus en plus sollicité par une cohorte croissante de patients particulièrement soucieux de disposer absolument de ce traitement, ultime solution thérapeutique pour la plupart. ». Le courrier décrit par ailleurs l'accroissement de l'activité d'injection intra-vitréennes dans les soins dispensés par l'hôpital des [4].
Le second courrier produit par l'appelant est daté du 21 avril 2015 a été rédigé par le professeur [K], chef du service d'ophtalmologie de l'hôpital des [4] qui indique : « Suite à notre entretien, je vous confirme que les patients que nous prenons en charge pour les pathologies nécessitant, dans le cadre de l'autorisation de mise sur le marché, un traitement par anti-angionénique sont très heureux de pouvoir bénéficier de la délivrance de ce médicament à proximité avec un véritable souci de faciliter la prise en charge de ses pathologies complexes et invalidantes en particulier pour les sujets âgés. »
Ces deux courriers, qui ne sont pas des attestations au sens de l'article 202 du code civil, démontrent uniquement que le traitement par injection d'un anti-angionénique des dégénérescences de la macula était en forte progression dans les années précédant le contrôle, que l'officine dont était titulaire l'appelant était située à proximité de l'hôpital des [4] et que les assurés concernés étaient satisfaits de pouvoir se procurer le Lucentis auprès de la pharmacie la plus proche de l'hôpital.
La cour constate que ces éléments de pur fait ne sont pas de nature à établir que l'appelant aurait été autorisé à s'affranchir des dispositions d'ordre public des articles susvisés, qui subordonnent la délivrance des médicaments à la production d'une ordonnance indiquant la posologie ou la durée du traitement, étant rappelé que l'article R.162-20-4 du code de la sécurité sociale prévoit que si la mention de la posologie ou du traitement ou les deux font défaut : « le médicament peut être pris en charge si le pharmacien dispense le nombre d'unités de conditionnement correspondant aux besoins du patient après avoir recueilli l'accord du prescripteur qu'il mentionne expressément sur l'ordonnance. ». Le constat selon lequel le manquement du pharmacien à cette obligation n'est pas susceptible d'avoir des conséquences préjudiciables pour le patient n'est pas de nature à en écarter l'application, dès lors que le contrôle mis en oeuvre par l'assurance-maladie a pour objectif de vérifier, outre les aspects de santé publique de l'exercice de la profession, mais aussi ses aspects financiers et administratifs. Dès lors, le pharmacien qui ne respecte les règles qui s'imposent à lui en ce domaine peut entraîner un préjudice aux dépens de l'assurance maladie, puisque cet organisme lui rembourse la délivrance de médicaments susceptibles de ne jamais être utilisés et le coût unitaire d'une injection de Lucentis commandait une particulière vigilance au pharmacien qui les délivrait aux assurés. La vérification par le pharmacien, en tout état de cause, alléguée mais non établie, de l'existence de rendez-vous programmés pour chacune des injections n'est pas de nature à écarter le risque d'un remboursement sans objet pour l'assurance maladie.
Il sera donc fait droit à la demande reconventionnelle de condamner Monsieur [S] [I] au paiement de la somme de 8 955, 70 euros.
1.2. Sur la non-transmission du volet 2 de l'ordonnance de médicaments d'exception à la suite de la délivrance du médicament
L'alinéa 1er de l'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale dispose :
« La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. »
L'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale dispose :
« I. ' La transmission aux organismes servant les prestations de base de l'assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.
Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique, ou par envo d'un document sur support papier. [...]
2° En cas d'envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie est assurée :
a) Sous la responsabilité de l'assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l'acte ou de la prestation;
b) Sous la responsabilité du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais. »
Le paragraphe I de l'article R. 161-48 du code de la sécurité sociale dispose que la transmission des ordonnances à l'organisme de sécurité sociale se fait dans les mêmes conditions que celles prévues à prévues au 2° du I de l'article R. 161-47 lorsque l'exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier.
L'article R.161-49 du code de la sécurité sociale dispose :
« Les feuilles de soins, qu'elles soient électroniques ou sur support papier, tiennent lieu de facturation. Elles sont conservées par l'organisme d'assurance maladie durant le délai mentionné à l'article 26 du décret n°86-1309 du 29 décembre 1986 fixant les conditions d'application de l'ordonnance du 1er décembre 1986. »
La caisse reproche au professionnel de santé de ne pas lui avoir transmis le volet n°2 de l'ordonnance d'exception, prévue par l'arrêté du 29 août 1983, après avoir délivré le médicament au patient, qui a bénéficié d'une avance de frais.
L'appelant soutient que ces délivrances litigieuses ont été faites en mode « dégradé », c'est-à-dire que le patient n'était pas en mesure de présenter sa carte Vitale, ce qui ne permettait pas la transmission électronique de la feuille de soins. Le pharmacien ne conteste pas qu'il était tenu de transmettre sous forme de document le volet n°2 de l'ordonnance d'exception, puisqu'il avait dispensé l'assuré de l'avance de frais, ce en application de l'article R.161-47 paragraphe I, 2°, b), mais il affirme que le remboursement de l'avance par l'assurance maladie à la suite de cette délivrance établit le fait que l'organisme de sécurité sociale a reçu ce volet n°2, car c'est cette réception qui déclenche le versement des fonds.
Il résulte des dispositions de l'article R.161-49 du code de la sécurité sociale précité que les feuilles de soins électroniques ou sur support papier tiennent lieu de facturation. Dès lors, c'est l'envoi de la feuille de soins en support papier qui déclenche le versement des fonds au bénéfice du pharmacien et non le volet n°2 de l'ordonnance et l'argument de l'appelant selon lequel la caisse aurait forcément été en possession de cette dernière pièce avant d'effectuer le paiement est sans fondement.
En conséquence, faute pour l'appelant de rapporter la preuve qu'il a adressé le volet n°2 des ordonnances d'exception, il y a lieu de faire droit à la demande en remboursement formée par la caisse à hauteur de 895,57 euros correspondant à des médicaments délivrés avec le bénéfice d'une dispense d'avance des frais pour l'assuré, sans que ne soit adressé par le pharmacien à l'assurance maladie le volet n°2 de l'ordonnance d'exception.
1.3 Sur la facturation de médicaments avant leur délivrance
Dans une lettre adressée le 18 mai 2015 à la caisse, le pharmacien indique s'agissant des griefs de : « facturation de médicaments avant leur délivrance » et « facturation de plus d'un mois de traitement en seule fois » que « ce grief concerne plus environ 25 % des dossiers contestés par la Caisse. Afin de pouvoir assurer la gestion de mes commandes et d'avoir la certitude de remettre le médicament au patient le jour fixé pour l'intervention, il m'arrivait en effet de procéder à une facturation par anticipation. Dans la mesure où les médicaments ont été délivrés, le préjudice subi par la Caisse se limite à cette anticipation de remboursement (de 1 ou 2 mois maximum). Il m'apparaîtrait compréhensible que la Caisse soit compensée de cette anticipation, mais le fait d'écarter purement et simplement la facturation, et d'en exiger le remboursement intégral, apparaît disproportionné et excessif. »
Il ressort de ce courrier mais aussi des conclusions de l'appelant qu'il reconnaît la pratique qui lui est reprochée, mais qu'il expose qu'elle était justifiée notamment par la nature spécifique du produit pharmaceutique en cause, par sa proximité avec le Centre national d'ophtalmologie des [4] et par la nécessité d'assurer la chaîne du froid. Mais ces explications ne sont pas de nature à justifier le non-respect des règles de facturation qui s'imposaient à l'appelant et aucune disposition normative ne prévoit que la sanction du non-respect de normes d'ordre public s'imposant à une profession réglementée s'apprécie en fonction du préjudice éventuellement subi par l'organisme au bénéfice duquel elles sont édictées.
Dès lors, le remboursement réclamé par l'assurance-maladie est justifié et le jugement déféré sera confirmé sur ce point.
1.4 Facturation de plus d'un mois de traitement en une seule fois
L'article R. 5123-2 du code de la santé publique énonce que :
« L'ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois indique, pour permettre la prise en charge de ce médicament, soit le nombre de renouvellements de l'exécution de la prescription par périodes maximales d'un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l'exécution de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois, quel que soit leur conditionnement.
Pour en permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement. Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. En outre, quel que soit leur conditionnement, les médicaments contraceptifs peuvent être délivrés pour une durée de douze semaines ».
L'article R.5132-12 du code de la santé publique dispose que :
« Il ne peut être délivré en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à un mois de trente jours selon le conditionnement.
Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. En outre, quel que soit leur conditionnement, les médicaments contraceptifs peuvent être délivrés pour une durée de douze semaines ».
En conséquence, en cas de prescription médicale pour un traitement de trois injections sur une durée de trois mois concernant un médicament conditionné en dose unique, le pharmacien ne peut délivrer qu'une seule dose pour une durée d'un mois.
L'appelant ne conteste pas ce constat, ni le fait que le Lucentis ait été conditionné en dose unique, mais il expose que, selon le fabricant, le médicament en question devait être conservé au maximum une heure dans un sachet isotherme, qu'il s'efforçait de sensibiliser les patients à l'importance de la permanence de la chaîne du froid. Les patients, souvent âgés et fragilisés par leur perte de vision demandaient alors à l'officine de conserver les ampoules de Lucentis au froid jusqu'au jour de leur prochain rendez-vous. Dans cette situation, il facturait les médicaments aux patients, mais ne leur délivraient pas sur le champ les doses qu'il conservait à titre de service pour leur compte. Cette pratique, non conforme aux textes d'ordre public, avait pour effet générer le risque d'un remboursement sans objet pour l'assurance maladie et le coût unitaire d'une injection de Lucentis commandait une particulière vigilance de la part du pharmacien.
En conséquence, le jugement sera confirmé sur ce point.
2. Sur l'article 700 du code de procédure civile
Monsieur [S] [I] sera condamné à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Paris la somme de 2 000 euros au titre des frais irrépétibles.
3. Sur les dépens
Monsieur [S] [I], succombant en cette instance, devra en supporter les dépens engagés depuis le 1er janvier 2019
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
CONFIRME le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris du 12 septembre 2017 en ce qu'il a :
- déclaré Monsieur [S] [I] recevable en son recours,
- fait droit à la demande reconventionnelle de la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise dans la limite d'un indu de 20 984, 18 euros,
- condamné Monsieur [S] [I] à verser la somme de 20 984, 18 euros à la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise,
- rejeté la demande de la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
INFIRME pour le surplus
Et statuant à nouveau ;
FAIT DROIT à la demande en paiement de l'indu de la caisse primaire d'assurance maladie à hauteur de 8 955, 70 euros,
CONDAMNE Monsieur [S] [I] à verser la somme de 8 955, 70 euros à la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise,
DIT que les intérêts au taux légal courront à compter du 26 mars 2015 sur la totalité des sommes mises à la charge de Monsieur [S] [I] au titre de l'indu,
Y ajoutant,
CONDAMNE Monsieur [S] [I] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise à payer la somme de 2 000 euros au titre des frais irrépétibles,
CONDAMNE Monsieur [S] [I] aux dépens engagés depuis le 1er janvier 2019.
La grefière La présidente
