RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 12
ARRÊT DU 04 Novembre 2022
(n° , 7 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 18/05448 - N° Portalis 35L7-V-B7C-B5QSG
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 29 Mars 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CRETEIL RG n° 14/00997
APPELANTE
[Adresse 5]
Division du contentieux
[Adresse 1]
[Localité 4]
représentée par Me Camille MACHELE, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 substituée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
INTIMEE
Madame [V] [F]
[Adresse 2]
[Localité 3]
représentée par Me Claude SEIGNOT, avocat au barreau de VAL-DE-MARNE, toque : PC 236
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 23 septembre 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant M. Raoul CARBONARO, Président de chambre, chargé du rapport.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
M. Raoul CARBONARO, Président de chambre
M. Gilles REVELLES, Conseiller
M. Gilles BUFFET, Conseiller
Greffier : Mme Claire BECCAVIN, lors des débats
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
-signé par M. Raoul CARBONARO, Président de chambre et par Mme Claire BECCAVIN, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne d'un jugement rendu le 29 mars 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil dans un litige l'opposant à Mme [V] [F].
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que Mme [V] [F] exerce la profession d'infirmière libérale ; que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne lui a notifié un indu pour un montant de 10 538,87 euros correspondant à des soins remboursés pour la période courant du 26 mars 2013 au 28 août 2013 sans prescriptions médicales ou à défaut de demande d'entente préalable ou sur la base d'une cotation erronée ; que Mme [V] [F] a saisi la commission de recours amiable qui a ramené l'indu à la somme de 5 386,30 euros ; que Mme [V] [F] a alors saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'un recours.
Par jugement en date du 29 mars 2018, le tribunal a :
-déclaré recevable le recours de Mme [V] [F] ;
-fait droit à sa contestation relative à l'indu tiré du défaut d'entente préalable et l'a ramené à la somme de 2 564,90 euros ;
-dit que le montant total de l'indu est de 2 949,10 euros ;
-accueilli la demande reconventionnelle de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne en paiement par Mme [V] [F] ramenée à la somme de 2 949,10 euros ;
-rejeté la demande en application de l'article 700 du code de procédure civile formée par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne ;
-accueilli la demande de Mme [V] [F] en application de l'article 700 du code de procédure civile et condamné la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne à lui payer la somme de 1 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour statuer ainsi, le tribunal a retenu pour plusieurs patientes l'existence d'une demande d'entente préalable. Dans deux cas, les refus opposés par la caisse étaient dus à des erreurs des praticiens qui les ont rectifiées. S'agissant de deux autres patientes, il a considéré qu'alors que Mme [V] [F] prenait la suite de deux autres infirmiers qui avaient bénéficié de la prise en charge, il n'y avait pas lieu de lui reprocher l'absence de demande d'entente préalable.
Le jugement a régulièrement été notifié à une date inconnue à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne qui en a interjeté appel par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception adressée le 23 avril 2018.
Par conclusions écrites visées et développées oralement à l'audience par son avocat, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne demande à la cour de :
-infirmer le jugement du 29 mars 2018 en ce que le Tribunal a limité l'indu à la somme de 2 949,10 euros, condamné la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne à verser à Mme [V] [F] la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 et rejeté sa demande d'article 700 ;
-le confirmer pour le surplus ;
en conséquence,
-débouter la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne de toutes ses demandes ;
-la recevoir en ses demandes et l'y déclarer bien fondée ;
-condamner Mme [V] [F] à lui verser la somme de 5 386 30 euros ;
-condamner Mme [V] [F] à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile pour la première instance et l'appel.
Par conclusions écrites visées et développées oralement à l'audience par son avocat, Mme [V] [F] demande à la cour de :
- débouter la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne de toutes ses demandes, fins et conclusions ;
en conséquence,
- confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
- lui donner acte de ce qu'elle a réglé la somme de 2 949,10 euros correspondant à la somme que le tribunal a mis à sa charge ;
- lui allouer la somme de 1 800 euros à titre de participation à ses frais irrépétibles ;
- subsidiairement et pour le cas où la Cour entendrait faire droit aux demandes de l'appelante, lui laisser la charge de ses frais irrépétibles ou diminuer très largement sa demande de ce chef.
Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du 23 septembre 2022 qu'elles ont respectivement soutenues oralement.
SUR CE,
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne expose qu'il appartient à Mme [V] [F] de démontrer que les télétransmissions étaient conformes aux règles de facturation applicables et que les prestations dont elle demandait le bénéfice lui ont été versées à juste titre ; que l'article 7 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels prévoit que pour les actes soumis à accord préalable, le praticien de solliciter l'accord de la caisse préalablement à la réalisation de l'acte ; que l'article 10 et 11 du chapitre Ier du titre XVI soumettre à entente préalable la surveillance et l'observation d'un patient au-delà du premier mois ainsi que les soins infirmiers à domicile pour les personnes en situation de dépendance temporaire ou permanente ; que Mme [V] [F] a reconnu lors de sa saisine de la commission de recours amiable qu'elle n'avait pas réalisé ces démarches ; qu'elle a confirmé ce fait lors de sa saisine du tribunal ; qu'il en résulte un indu de 4 305, 95 euros ; que la jurisprudence rappelle qu'il n'est pas possible pour un professionnel de santé de modifier ou rectifier une ordonnance a posteriori pour justifier de sa facturation.
Mme [V] [F] réplique avoir reconnu son erreur dans le défaut de demande préalable antérieurement à la réalisation des actes infirmiers ; qu'elle est donc de bonne foi ; que pour certains dossiers, elle avait succédé à d'autres infirmiers, considérant que n'avait pas besoin de redemander une entente préalable ; qu'elle a adressé dans les temps les demandes que la caisse indique avoir reçues avec retard.
Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu'ils ont réalisées étaient justifiées et qu'elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. Il appartient donc à l'organisme d'assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.
Sur l'absence d'entente préalable
La production par la Caisse de tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les numéros des bénéficiaires, les dates d'entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels infirmiers, les actes, les honoraires, les bases de remboursement et les montants remboursés est suffisante.
Selon l'article 7 de la NGAP, dans sa version applicable au litige, 'la caisse d'Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.'
Le paragraphe B de cet article dispose en outre que :
'Lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d'adresser au contrôle médical une demande d'accord préalable remplie et signée.
Lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance.
Les demandes d'accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des Affaires Sociales et de la Santé.'
Le paragraphe C ajoute que : 'Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputé acceptée ne court qu'à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable.'
Il résulte de cet article que la réception par la caisse de la demande d'entente préalable constitue le point de départ du délai d'acceptation tacite. Dès lors, si rien n'oblige légalement une infirmière à adresser à la Caisse une demande d'entente préalable par courrier recommandé, la nomenclature détermine une obligation de traçabilité de l'envoi et surtout de la réception du courrier.
L'article 5 de la NGAP précise que :
'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :
a) les actes effectués personnellement par un médecin ;
b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ;
c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.
Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.'
En application de cet article, la caisse n'a d'obligation de prendre en compte que la prescription médicale initiale à défaut de toute prescription rectificative ultérieure. En effet, la nomenclature impose prendre en compte que les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins ont été réalisés (2e Civ., 26 novembre 2020, pourvoi n° 19-22.210).
En l'espèce, pour les dossiers dont la caisse allègue qu'ils n'ont pas bénéficié d'une entente préalable, elle dépose pour chaque patient l'image décompte du remboursement des soins avec le nom du patient ainsi que l'ordonnance initiale ainsi que la date de réception de la demande d'entente préalable, lorsque celle-ci existe.
Elle dépose en outre la lettre de contestation Mme [V] [F] qui reconnaît qu'elle ignorait la nécessité d'adresser à la caisse préalablement aux soins des ententes préalables, qu'elle a régularisées postérieurement. Elle ajoute en outre adresser d'ordonnance rectifier ainsi que les doubles des ententes préalables qu'elle n'avait pas adressées.
Mme [V] [F] ne dépose aucune pièce dans le cadre de sa contestation pour justifier avoir adressé préalablement à la réalisation des soins d'entente préalable et ne démontre pas, lorsqu'elle a succédé à d'autres praticiens, que ces derniers avaient sollicité une telle entente préalable.
En effet, elle ne produit que l'ordonnance médicale, à l'exception de toute autre pièce justifiant de l'envoi et de la réception par la caisse des ententes préalables antérieurement à la réalisation des soins.
Dès lors, elle ne justifie pas de la régularité de sa facturation.
C'est donc à tort que le tribunal a validé certains soins en prenant en considération des ordonnances rectifiées. Le jugement sera donc infirmé.
L'indu sollicité par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne sera donc validé pour la somme de 4 305,95 euros.
Sur les prescriptions non conformes
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne expose que les soins de Mme [U] ne sont pas conformes, la prescription médicale présentant en outre des surcharges.
Mme [V] [F] réplique que l'absence d'indication sur l'ordonnance était due à une erreur du médecin, Mme [U] bénéficiant de soins identiques depuis plusieurs années.
En application de l'article 5 de la NGAP, la prescription médicale doit être quantitative et qualitative. En l'espèce, la prescription du 23 avril 2013 ne prescrit aucun soin dès lors qu'elle mentionne que le passage d'une infirmière à domicile, sans indiquer le but de celui-ci. La production ultérieure d'une ordonnance rectifiait n'est pas susceptible de régulariser la situation, de telle sorte que l'indu notifié de 296 euros doit être validé et le jugement sera confirmé sur ce point.
Sur l'indu résultant de cotisations non conformes
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne dépose cinq dossiers de patients pour lesquelles elle considère que la cotation n'est pas conforme, indiquant que la commission de recours amiable avait corrigé le montant de l'indu en y intégrant les frais de déplacement contestés initialement. Elle ajoute que la rectification des cotisations ne lui est pas défavorable contrairement à ce qu'indique l'intimée qui s'appuie sur un raisonnement faussé dès lors que les prescriptions médicales ne soutenaient pas la cotation présentée.
Mme [V] [F] réplique qu'il lui est arrivé de commettre des erreurs de cotation mais qu'elle ne comptait pas les horaires de nuit, de telle sorte que la caisse ne présente pas non plus une cotation conforme.
En l'espèce, s'agissant du dossier de M. [Z] [O], la prescription du 9 avril 2013 indiquait la nécessité de faire des soins infirmiers à domicile tous les jours, dimanches et jours fériés compris, trois fois par jour pendant six mois. Il était ajouté la nécessité d'un contrôle capillaire glycémique, d'une injection d'insuline sur le protocole ainsi que la prise des constantes. Selon la NGAP, la cotation devait être 3 x (AMI 1 + AMI 1) outre les frais de déplacements qui ont été pris en compte dans le cadre de la contestation de la commission de recours amiable. Mme [V] [F] ne démontre pas que la cotation qu'elle a proposée est conforme à l'article 5 bis du chapitre deux du titre XVI qui prévoit cette cotation, alors que la prescription médicale ne prévoit pas les horaires de passage qui doivent nécessairement y figurer dès lors qu'ils précèdent 8 heures le matin ou suivent 20 heures le soir.
S'agissant du dossier de Mme [Y], la prescription médicale prévoit deux passages par jour, sept jours sur sept, le dimanche et les jours fériés compris à 12 heures d'intervalle pour la surveillance la préparation du traitement, de la glycémie capillaire, avec aide à la préparation et aux injections d'insuline, pendant six mois. La caisse indique que la cotation à retenir était à chaque fois 2 AMI 1 et 1 NA, conformément à l'article 5 bis précité, sans que Mme [V] [F] ne le discute dans ses conclusions.
S'agissant de Mme [I], la prescription porte sur des soins infirmiers à domicile tous les jours y compris dimanches et jours fériés avant huit heures pour contrôle de glycémie capillaire plus injection d'insuline et sa surveillance du traitement, correspondant à 2 AMI 21 et 1 NA. Mme [V] [F] ne conteste pas la cotation retenue par la caisse, conforme à l'article 5 bis précité.
S'agissant de Mme [D], la prescription médicale mentionnait des soins infirmiers tous les jours y compris les week-ends et jours fériés pour le contrôle de la glycémie capillaire à raison de deux fois par jour ainsi qu'une injection d'insuline selon le protocole et des soins de cicatrices une fois par jour. Contrairement à ce qu'indique Mme [V] [F], le médecin prescripteur n'a pas précisé les horaires de passage, de telle sorte qu'elle n'était pas en droit de facturer des majorations de nuit. Il en est de même pour les prescriptions médicales concernant M. [E] qui ne mentionne aucun horaire de passage avant huit heures ni postérieurement à 20 heures, de telle sorte que la facturation d'horaires de nuit n'était pas possible. La mention figurant dans l'ordonnance présentée par Mme [V] [F] ait une surcharge qui ne figure pas dans l'original transmis à la caisse, de telle sorte que cette pièce ne peut servir de support à la demande de remboursement.
Après vérification des calculs sur tableur, et contrairement à ce qu'affirme Mme [V] [F], la créance de la caisse s'élève à la somme de 5 386,30 euros. Mme [V] [F] sera donc condamnée à en payer le montant.
Mme [V] [F] qui succombe, sera condamnée aux dépens d'appel ainsi qu'au paiement d'une somme de 2500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
DÉCLARE recevable l'appel de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne
INFIRME le jugement rendu le 29 mars 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil ;
Statuant à nouveau :
FIXE l'indu de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne à l'encontre de Mme [V] [F] à la somme de 5 386,30 euros ;
CONDAMNE Mme [V] [F] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne la somme de 5 386,30 euros ;
CONDAMNE Mme [V] [F] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne la somme de 2 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;
DÉBOUTE Mme [V] [F] de ses demandes ;
CONDAMNE Mme [V] [F] aux dépens d'appel.
La greffière,Le président,
