RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 13
ARRÊT DU 27 Mai 2022
(n° , 6 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 18/08395 - N° Portalis 35L7-V-B7C-B6BBG
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 16 Avril 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PARIS RG n° 17-01852
APPELANTE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA SEINE SAINT DENIS
[Adresse 1]
[Localité 4]
représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
INTIME
Monsieur [H] [T]
[Adresse 2]
[Localité 3]
représenté par Me Sarah GEAY, avocat au barreau de PARIS, toque : D0152 substituée par Me Apolline LAROZE-CERVETTI, avocat au barreau de PARIS
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 08 Mars 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laurence LE QUELLEC, Présidente de chambre, chargée du rapport.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Laurence LE QUELLEC, Présidente de chambre
Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre
Monsieur Lionel LAFON, Conseiller
Greffier : Madame Claire BECCAVIN, lors des débats
ARRET :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, initialement prévu le vendredi 13 mai 2022, prorogé au vendredi 27 mai 2022, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
-signé par Madame Laurence LE QUELLEC, Présidente de chambre et par Madame Alice BLOYET, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie de Seine Saint Denis (la caisse) d'un jugement rendu le 16 avril 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris dans un litige l'opposant à M. [H] [T].
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :
Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que la caisse primaire d'assurance maladie de Paris a procédé à un contrôle a posteriori des facturations présentées par le docteur [T], chirurgien viscéral, sur la période de septembre 2012 à décembre 2013 ; que par courrier en date du 15 juin 2015, la caisse a notifié au docteur [T] l'indu en résultant d'un montant de 13 182,27 euros ; que le docteur [T] a contesté cet indu devant la commission de recours amiable; que le 6 octobre 2015, le docteur [T] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Seine-Saint-Denis aux fins de contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable ; que par jugement en date du 5 janvier 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Seine-Saint-Denis s'est déclaré incompétent au profit du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris.
Par jugement en date du 16 avril 2018 le tribunal a :
- déclaré M. [H] [T] recevable en son recours et bien fondé ;
- annulé la notification de prestations indues en date du 15 juin 2015 délivrée par la caisse à l'encontre de M. [H] [T], d'un montant de 13 182,27 euros, au titre de la période du mois de septembre 2012 au mois de décembre 2013 ;
- déclaré la caisse recevable en sa demande reconventionnelle en paiement, mais mal fondée ;
- débouté la caisse de sa demande reconventionnelle en paiement ;
- condamné la caisse à payer à M. [H] [T] les sommes retenues par elle au titre de l'indu litigieux.
Pour statuer ainsi le tribunal a retenu que les pièces produites sont insuffisantes à établir la réalité du montant des indus allégués ; que la production d'un tableau récapitulatif desdits indus, établi par les propres services de la caisse ne saurait emporter la conviction ; qu'en outre la caisse ne produit pas les documents, notamment bancaires, permettant de chiffrer exactement le montant des indus allégués ; que faute pour la caisse de rapporter la preuve de la réalité du montant des indus imputés à M. [H] [T], il convient d'annuler la notification d'indu litigieuse, de débouter la caisse de sa demande reconventionnelle en paiement et de la condamner à payer à M. [T] les sommes retenues par elle au titre de l'indu.
La caisse a le 3 juillet 2018 interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 8 juin 2018.
Par ses conclusions écrites soutenues oralement, déposées et complétées à l'audience par son conseil, la caisse demande à la cour, par voie d'infirmation du jugement déféré, de :
- la recevoir en sa demande reconventionnelle et la déclarer bien fondée ;
en conséquence,
- condamner le docteur [T] à lui verser la somme de 13 182,27 euros ;
- condamner le docteur [T] à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
A l'audience, le conseil de la caisse s'est opposé à la demande de restitution de sommes.
La caisse fait valoir en substance que :
- il appartient au docteur [T] de démontrer que ses télétransmissions étaient conformes aux règles de facturation applicables et que les prestations dont il demandait le bénéfice lui ont été versées à juste titre ;
- en effet, selon la jurisprudence de la Cour de cassation, l'indu déterminé dossier par dossier pour des patients déterminés à des dates clairement identifiées, à partir des données médico-administratives issues du contrôle opéré par le service médical est parfaitement justifié, à défaut pour le professionnel de santé contrôlé de produire des pièces contraires démontrant le bien fondé des cotations facturées ;
- à l'issue de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé, le service de contrôle médical l'avise des anomalies constatées et lui offre la possibilité d'apporter des explications, tel que cela ressort des fiches d'anomalies versées aux débats sur lesquelles le docteur [T] a formulé ses observations dossier par dossier ; il a par ailleurs eu la possibilité d'être entendu par le service médical auprès duquel il a sollicité un entretien qui s'est tenu le 12 janvier 2015 ; par courrier en date du 22 janvier 2015, le service médical lui a transmis le compte-rendu de cet entretien ; toute la procédure de contrôle lui a donc permis de connaître précisément ce qui lui était reproché et de formuler des observations ;
- c'est en violation des règles applicables à l'administration de la preuve que le tribunal a considéré qu'elle ne justifiait pas de l'indu alors que ce dernier était parfaitement justifié par les nombreuses pièces versées aux débats mais également par la sanction ordinale qui a été infligée au docteur [T] ;
- les griefs reprochés consistent en un non respect des conditions de facturation des actes inscrits au chapitre 07.03.02.09 de la classification commune des actes médicaux (CCAM), le docteur [T] ayant facturé des actes de chirurgie bariatique en dehors des indications et de la conduite thérapeutique préconisée par les recommandations de l'HAS et imposées par la CCAM, contrairement aux dispositions de l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, en un non respect des règles de codification des actes inscrits au chapitre susvisé de la CCAM, et à la facturation d'actes de chirurgie par le docteur [T] pendant une période de remplacement par un autre chirurgien, contrairement aux dispositions de l'article R.4127-65 du code de la santé publique ;
- le docteur [T] ne justifie pas avoir obtenu l'accord préalable de la caisse et par ailleurs, la demande d'entente préalable à la supposer conforme n'engage en rien la caisse si les conditions de mise en oeuvre des actes prévus par la CCAM ne sont pas respectées par le professionnel de santé, ce qui est le cas en l'espèce ;
- il n'existe pas d'éléments dans le dossier pour justifier qu'il y aurait eu des récupérations par la caisse.
Par ses conclusions écrites soutenues oralement et déposées à l'audience par son conseil, M. [H] [T] demande à la cour, de :
- confirmer le jugement déféré ;
- condamner la caisse à lui payer les sommes retenues par elle au titre de l'indu à hauteur de 13 182,27 euros ;
- condamner la caisse solidairement avec les autres caisses concernées à lui verser la somme de 3 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamner la caisse aux entiers dépens.
M. [T] réplique en substance que :
- il conteste l'ensemble des griefs qui lui sont reprochés dans les tableaux récapitulatifs reçus à savoir le non-respect de la CCAM et le non respect de l'article R.4127-65 du code de la santé publique ; les actes en cause ont été réalisés selon les recommandations de la HAS et les données acquises de la science, dans le respect de la nomenclature de CCAM et le service médical de la caisse échoue à justifier du contraire ;
- le principe du contradictoire n'a pas été respecté ni dans le cadre du contrôle d'activité réalisé par la caisse ni dans le cadre d'une expertise médicale ; les pièces produites ne permettent pas de démontrer, assuré par assuré, en quoi les recommandations de la HAS de janvier 2009 n'auraient pas été respectées ; seule une expertise médicale contradictoire pourrait le prouver ; aucun assuré ne s'est plaint d'un dommage corporel et sa sinistralité sur la période concernée est faible ;
- il a toujours exercé son activité en appliquant une démarche de qualité des soins qui a été reconnue par la caisse dans le cadre d'un contrat de bonne pratique professionnelle ;
- concernant le prétendu défaut de traçabilité des éléments du dossier, le contrôle de l'activité par le service médical de la caisse a été incomplet, le médecin se contentant des dossiers "papiers" refusant un accès aux dossiers informatiques ;
- la caisse est mal fondée à se prévaloir d'un prétendu non-respect des recommandations de la HAS alors que les actes facturés ont été soumis à une procédure d'entente préalable et qu'aucune instance faisant autorité, autre que la caisse elle-même, n'a constaté que sa pratique serait non-conforme aux données acquises de la science ;
- s'agissant du prétendu non-respect de la nomenclature CCAM, la caisse n'est pas fondée à émettre le moindre avis sur la pertinence médicale et thérapeutique des soins qu'il a apportés à ses patients ; il n'y a eu aucun détournement de la CCAM alors d'une part, qu'il n'est pas personnellement en charge de la facturation qui est assurée par la clinique où il exerce, le médecin DIM contrôlant la codification CCAM, d'autre part, que l'argumentation de la caisse procède d'une analyse médicale qui n'appartient qu'à elle ;
- s'agissant du grief de la prétendue poursuite d'activité pendant la période de remplacement, il appartient à la caisse de justifier que la poursuite d'activité qui lui est reprochée porte sur des lundis, le grief étant infondé ;
- s'agissant des quantums revendiqués, la caisse ne justifie pas des montants sollicités, se contentant de produire des tableaux établis par ses seuls soins comprenant une liste d'actes, et en regard, le montant qu'elle revendique, sans aucun justificatif bancaire démontrant que ces sommes ont été versées en amont et qu'il s'agirait du montant dû ; les assurés ont dans les faits bénéficié des soins médicaux et rien ne justifie que ce soit la totalité de la prise en charge qui soit remise en cause.
Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du 8 mars 2022 qu'elles ont respectivement soutenues oralement.
SUR CE :
Sur la péremption d'instance :
Le docteur [T] intimé ne soutient pas à l'audience de moyen de péremption de l'instance au titre de l'absence de diligence de la caisse depuis sa déclaration d'appel.
Sur le principe du contradictoire :
Le docteur [T] soutient que dans le cadre du contrôle de son activité qui fonde la demande de remboursement de la caisse, le service médical ne lui a communiqué aucune des pièces l'ayant conduit à ses conclusions, se bornant à lui adresser la liste des patients pour lesquels la caisse se prévalait de griefs, outre le libellé en termes généraux du grief, qu'aucune pièce n'est annexée à la demande de remboursement de la caisse.
Il convient de relever que l'analyse de l'activité diligentée par le service médical est relatif à un contrôle a posteriori des facturations présentées à l'assurance maladie et que s'agissant d'un système déclaratif, les griefs sont fondés sur des cotations que le praticien a lui même appliquées. A l'issue de l'analyse de l'activité du professionnel de santé, le service du contrôle médical a avisé le docteur [T] et lui a offert la possibilité d'apporter des explications, ainsi que cela résulte des fiches d'anomalies versées aux débats qui comportent les observations du docteur [T], dossier par dossier (pièce n° 33 des productions de la caisse). Le docteur [T] a eu la possibilité d'être entendu par le service médical auprès duquel il a sollicité un entretien qui s'est tenu le 12 janvier 2015 et par courrier en date du 22 janvier 2015, le service médical lui a transmis le compte rendu d'entretien (pièce n° 30 des productions de la caisse). Par courrier du 15 juin 2015, la caisse a notifié au docteur [T] un indu de 13 182,27 euros au titre des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, comportant en annexe un tableau récapitulatif des prestations versées à tort indiquant notamment les assurés concernés, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme totale due (pièce n° 26 des productions de la caisse).
Il résulte de ce qui précède que la procédure de contrôle a permis au docteur [T] de connaître ce qui lui était reproché, et de formuler ses observations, de sorte que contrairement à ce que soutient le praticien, le principe du contradictoire a été respecté.
Sur la preuve de l'indu :
Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part.
Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.
Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l'indu réclamé au professionnel ou à l'établissement de santé, celui-ci doit, à son tour, apporter des éléments permettant de contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme à l'issue du contrôle.
La production par la caisse d'un tableau récapitulatif des actes dont la tarification ou la facturation ne lui semble pas régulière suffit à établir la nature et le montant de l'indu, de sorte qu'il revient au praticien ou à l'établissement de soins d'apporter des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendique et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle.
En l'espèce, la caisse produit le tableau annexé à la notification de l'indu du 15 juin 2015, qui mentionne le matricule et l'identité de l'assuré, la date des actes, la date de mandatement, le code de l'acte, le montant facturé, le montant remboursé, le montant de l'indu ainsi que les anomalies retenues. Pour l'ensemble des dossiers, il est notamment mentionné l'anomalie suivante "Non respect de la CCAM- Chapitre 7.3.2.9 - Non respect des recommandations HAS : prise en charge chirurgicale chez l'adulte janvier 2009" et les commentaires suivants : 'Dangerosité par défaut de qualité de la prise en charge médicale, et par défaut de traçabilité des éléments du dossier médical ne garantissant pas la continuité des soins. Les actes réalisés en dehors des recommandations de l'HAS ne peuvent être facturés' (pièce n° 26 des productions de la caisse).
Il résulte de ce qui précède que la caisse établit la nature et le montant de l'indu sous la forme du tableau d'anomalies susvisé.
Les inobservations relevées par la caisse sont par ailleurs corroborées par l'analyse qu'a faite la juridiction ordinale à ce titre, laquelle a infligé au docteur [T] une sanction ( pièce n° 3 des productions de la caisse).
Par ses productions de nature générale (pièces n° 4, 5 et 7 de ses productions) le docteur [T] ne rapporte aucunement la preuve que les actes en cause ont été réalisés selon les recommandations de la HAS et les données acquises de la science, dans le respect de la nomenclature de la CCAM. Le relevé de sinistres produit par le docteur [T] (pièce n° 3 de ses productions) n'est pas non plus de nature à remettre en cause les constatations faites par le service médical. Par ailleurs force est de constater que le docteur [T] ne justifie pas par ses productions de l'entente préalable dont il se prévaut.
Par suite il est établi par les productions de la caisse que la somme de 13 182,27 euros réglée par elle constitue une créance indue dont elle est fondée à réclamer le paiement au docteur [T], qui par infirmation du jugement déféré sera condamné à verser à la caisse la somme susvisée.
A défaut de preuve de sommes retenues par la caisse au titre de l'indu, le docteur [T] sera débouté de sa demande de paiement.
Succombant au recours de la caisse, comme tel tenu aux dépens, le docteur [T] sera débouté de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile et condamné à verser à la caisse la somme de 1 500 euros au titre des frais irrépétibles.
PAR CES MOTIFS :
LA COUR,
DÉCLARE l'appel recevable ;
INFIRME le jugement déféré ;
Statuant à nouveau,
CONDAMNE le docteur [H] [T] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis somme de 13 182,27 euros ;
DÉBOUTE le docteur [H] [T] de l'ensemble de ses demandes ;
CONDAMNE le docteur [H] [T] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
CONDAMNE le docteur [H] [T] aux dépens d'appel.
La greffière,La présidente,
