RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 12
ARRÊT DU 15 Janvier 2021
(n° , 7 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 17/03980 - N° Portalis 35L7-V-B7B-B25NA
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 09 Février 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'EVRY RG n° 15/01172
APPELANTE
CPAM de l'ESSONNE
DEPARTEMENT JURIDIQUE
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
INTIMEE
Madame [F] [G]
née le [Date naissance 1] 1971 à [Localité 6]
[Adresse 3]
[Localité 5]
représentée par Me Catherine KLINGLER, avocat au barreau de PARIS, toque : E1078
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 15 Octobre 2020, en audience publique, devant la Cour composée de :
M. Pascal PEDRON, Président de chambre
Mme Sophie BRINET, Présidente de chambre
M. Lionel LAFON, Conseiller
qui en ont délibéré
Greffier : Mme Venusia DAMPIERRE, lors des débats
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. L'arrêt mis à disposition initialement le 27 novembre 2020 a été prorogé au 15 janvier 2021.
-signé par M. Pascal PEDRON, Président de chambre et Mme Venusia DAMPIERRE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne, ci-après 'la caisse', d'un jugement rendu le 6 février 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry dans un litige l'opposant à Mme [F] [G].
FAITS , PROCEDURE , PRETENTIONS DES PARTIES
Les faits de la cause ont été exactement exposés dans la décision déférée à laquelle il est fait expressément référence à cet égard .
Il suffit de rappeler que le service du contrôle médical de la caisse a procédé à l'étude d'une partie de l'activité de Mme [G], infirmière libérale, une première fois sur la période du 1er novembre 2020 au 31 octobre 2012, une seconde fois sur la période du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2013.
Le premier contrôle a abouti à la notification par la caisse à Mme [G] d'un indu de 44 249,99 euros, le second contrôle à la notification d'un indu de 5 536,20 euros, pour non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels.
Mme [G] a contesté ces deux notifications d'indus, et la cour rend ce jour deux arrêt portant sur ces litiges.
Par ailleurs, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception datée du 18 février 2015 le directeur de la caisse a notifié à Mme [G] sa décision de mettre en oeuvre contre elle la procédure de pénalités financières, lui faisant savoir qu'elle encourait une pénalité d'un montant maximum égal à 50% des sommes indûment prises en charge soit 24 893 euros, et qu'elle disposait d'un mois pour être entendue ou adresser ses observations écrites.
Mme [G] n'a pas présenté d'observations écrites ou orales et par lettre recommandée avec demande d'avis de réception en date du 27 mars 2015 le directeur de la caisse lui a notifié sa saisine de la commission des pénalités financières, lui faisant connaître la date de la réunion de la commission et la possibilité pour elle d'être entendue.
Le 7 avril 2015 la commission des pénalités financières de la caisse a rendu à l'unanimité son avis et proposé une pénalité de 20 000 euros.
Cet avis a été régulièrement notifié à Mme [G] par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, datée du 22 mai 2015 reçue le 30 mai 2015.
Le 30 juin 2015 le directeur de l'union nationale des caisses d'assurance maladie a rendu un avis conforme sur la procédure de pénalité financière.
Par lettre recommandée avec demande d'avis de réception datée du 13 juillet 2015, le directeur de la caisse a notifié à Mme [G] une pénalité financière, prise en application des articles L.162-1-14 et R.147-2 du code de la sécurité sociale, d'un montant de 20 000 euros.
Mme [G] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, puis elle a saisi le 20 septembre 2015 le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry, en l'état d'un rejet implicite de son recours.
Par jugement en date du 9 février 2017, ce tribunal a :
- déclaré Mme [G] recevable et bien fondée en son recours,
- annulé la décision implicite de la commission de recours amiable,
- déclaré la caisse recevable en sa demande reconventionnelle en paiement, mais mal fondée,
- débouté la caisse de cette demande reconventionnelle en paiement.
Pour statuer ainsi, le tribunal a rappelé que par deux jugements en date du 9 juin 2016 il avait annulé les décisions de la caisse mettant à la charge de Mme [G] les indus constituant le fondement de la pénalité financière, et que dès lors ladite pénalité se trouvait dépourvue de fondement.
Le jugement a été notifié à la caisse le 27 février 2017, qui en a relevé appel le 20 mars 2017.
A l'audience du 15 octobre 2020, la caisse fait déposer et soutenir oralement par son conseil des conclusions invitant la cour:
- à infirmer le jugement déféré en ce qu'il a dit non fondée sa créance,
- à déclarer recevable et bien fondée sa demande reconventionnelle en paiement,
- à condamner Mme [G] à lui verser la somme de 20 000 euros.
Elle soutient que les indus sont établis, que la procédure de pénalité financière est régulière, et qu'elle est en droit d'infliger à Mme [G] une pénalité de 20 000 euros.
Mme [G] fait soutenir oralement par son conseil des conclusions invitant la cour à confirmer le jugement déféré, soutenant à titre principal que la pénalité n'est pas fondée, et demandant à titre subsidiaire sa réduction.
SUR CE ,
La caisse a relevé appel du jugement dans les formes et délais légaux, son appel est donc recevable.
L'article L.162-1-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable aux faits, dispose:
'I - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L.215-1 ou L.215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des asurances obligatoires contre les accidents du travail et les maladies professionnelles des professions agricoles:
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L.861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L.863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L.251-1 du code de l'action sociale et des familles;
2° Les employeurs;
3° Les professionnels et établissements de santé , ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des examens de biololgie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II - La pénalité mentionnée au I est due pour:
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant le service des prestations;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manoeuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionné à l'article L.863-2;
4° Les agisssements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L.251-1 du même code;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical de la caisse mentionnée à l'article L.215-1 ou L.215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents du travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévue aux articles L.114-9 à L.114-21, L.162-1-15, L.162-1-17, L.162-1-20 et L.135-1;
6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L.162-1-15 ou lorsque le médecin n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L.315-1;
8° Le refus par un professionnel de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation, dès lors que le patient ne s'est pas explicitement opposé au report de cet acte ou consultation dans son dossier médical personnel,
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50% de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L.162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie règlementaire.
IV - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L.215-1 ou L.215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixcé par voie règlementaire. A l'expiration de ce délai le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V . A réception de l'avis de la commission, le directeur:
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure;
b) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en lui indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité peut être contestée devant le tribunal des affairtes de sécurité sociale.
En l'absence de paiement de la pénamlité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie règlementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10% est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.
La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L.133-4-1.
Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par de directeur de l'organisme concerné.
Le directeur ne peut concurrement recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
V - La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L.215-1 ou L.215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsque est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisatiopn des faits reprochés. Si elle l'estime établie , elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
VI - Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L.215-1 ou L.215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées aux 3° ou 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L.215-1 ou L.215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
VII - En cas de fraude établie dans les cas définis par voie règlementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L.215-1 ou L.215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et des maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnées au V;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200% et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300% des sommes indûment présentées au remboursement;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie règlementaire.
VII bis - Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie règlementaire.
VIII - Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.'.
En l'espèce, la caisse a bien respecté la procédure de pénalité financière, en application de l'article L.162-1-14 rappelé plus haut et des articles R.147-1 à R.147-5 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable aux faits.
Par arrêt de ce jour, dans l'affaire enregistrée sous le numéro RG 16/09841, la cour a annulé la procédure suivie par la caisse, d'où il résulte que la somme de 44 249,99 euros n'est pas due par Mme [G] à la caisse.
Par un second arrêt de ce jour, dans l'affaire enregistrée sousle numéro RG 16/09843, la cour a condamné Mme [G] à verser à la caisse la somme de 5 517,30 euros, pour non-respect des règles de la nomenclature générale des actes professionnels.
Dans cette affaire les manquements de Mme [G] justifiant le principe d'une pénalité financière sont établis.
En conséquence, la pénalité financière ne peut être prononcée par le directeur de la caisse contre Mme [G] qu'au regard de cette dernière somme.
Il convient donc d'infirmer en toutes ses dispositions le jugement déféré et statuant à nouveau de valider dans ces limites le prononcé de la pénalité et d'en fixer le quantum.
En application de l'article L.162-1-14 III précité, le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50% de celles-ci, puisque ces sommes sont précisément déterminées.
Il n'existe aucun motif pour annuler cette pénalité comme demandé pmar l'intimée.
La pénalité maximale pouvant être prononcée contre Mme [G] est de 2 758,65 euros.
Le directeur de la caisse avait prononcé une pénalité de 20 000 euros, qui était inférieure à la moitié des sommes que la caisse estimait lui être dues, et il n'y a pas lieu pour la cour de fixer le montant de la pénalité à 2 758,65 euros.
Il doit être souligné toutefois que les fait commis par Mme [G] sont d'une réelle gravité, alors qu'elle était parfaitement informée, suite à une première procédure de contrôle, des règles de la nomenclature générale des actes professionnels, et qu'elle a réalisé les cotations irrégulières d'actes de 2013, à son avantage en pleine connaissance de cause.
Il y a donc lieu de fixer le montant de la pénalité financière prononcée contre Mme [G] à la somme de 2 200 euros, ledit montant étant en adéquation avec l'importance des faits reprochés et proportionné à leur gravité, et de condamner cette dernière à verser à la caisse cette somme.
L'intimée qui succombe sera condamnée au paiement des dépens d'appel, en application de l'article 696 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS ,
LA COUR ,
DECLARE recevable l'appel interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne,
INFIRME en toutes ses dispositions le jugement déféré,
STATUANT A NOUVEAU,
Dit que le prononcé d'une pénalité financière par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne contre Mme [F] [G] est valide, mais uniquement en ce qui concerne les facturations erronées portant sur la période du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2013, et fixe cette pénalité à la somme de 2 200 euros,
Condamne en conséquence Mme [F] [G] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne la somme de 2 200 euros,
Condamne Mme [F] [G] aux dépens d'appel.
La greffièreLe président
