RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 12
ARRÊT DU 06 Juillet 2017
(n° , 6 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S 13/10333
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 23 Mai 2013 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Val de Marne RG n° 12-00499
APPELANTE
Organisme CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE [Localité 1] Organisme de Sécurité Sociale en charge d'un service public, pris en la personne de son Directeur Général domicilié en cette qualité audit siège
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
INTIMEE
Etablissement Public CENTRE COMMUNAL D'ACTION SOCIALE [Localité 2] Représenté par son Président, Monsieur le Maire [Localité 2] en exercice domicilié en cette qualité à l'Hôtel de Ville
[Adresse 2]
[Adresse 2]
représentée par Me My-kim YANG PAYA, avocat au barreau de PARIS, toque : P0498 substitué par Me Corinne METZGER, avocat au barreau de PARIS, toque : B0768
Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale
[Adresse 3]
[Adresse 3]
avisé - non comparant
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 20 Avril 2017, en audience publique, devant la Cour composée de :
Mme Claire CHAUX, Présidente de cchambre
Mme Marie-Odile FABRE DEVILLERS, Conseillère
Mme Chantal IHUELLOU-LEVASSORT,
qui en ont délibéré
Greffier : Mme Venusia DAMPIERRE, lors des débats
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.
- signé par Mme Claire CHAUX, président et par Mme Venusia DAMPIERRE, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La Cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie [Localité 1] à l'encontre du jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil en date du 23 mai 2013 dans un litige l'opposant au Centre Communal d'Action Sociale [Localité 2] (CCAS).
EXPOSE DU LITIGE
Le Centre Communal d'Action Sociale [Localité 2] (CCAS) dispose d'un Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) recevant de l'Assurance Maladie une dotation globale. Un contrôle du SSIAD de [Localité 2] a été opéré par la caisse primaire d'assurance maladie [Localité 1] sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2010. La caisse a relevé des facturations d'actes infirmiers ou de pédicures-podologues en plus de la dotation globale pour des assurés dépendant du Service. Par courrier du 8 novembre 2011, elle a informé le SSIAD des anomalies de facturation qu'elle avait relevées joignant un tableau récapitulatif des actes pour chaque assuré. Après avoir recueilli les observations du Service adressées par courrier du 6 décembre 2011, la caisse a maintenu sa notification d'indu à hauteur de 101 852,53 € par courrier du 20 décembre 2011, demandant au SSIAD de procéder au remboursement dans un délai de 2 mois.
Le SSIAD a saisi la Commission de recours amiable le 9 février 2012, laquelle a par décision du 10 septembre 20112, confirmé l'indu de 101 852,53 €. Entre-temps, le CCAS [Localité 2] avait saisi le tribunal des affaires de sécurité socialedu Val de Marne d'un recours contre la décision implicite de rejet.
Par jugement rendu le 23 mai 2013, ce tribunal a :
- fait droit à la contestation du CCAS [Localité 2],
- rejeté toutes les demandes de la CPAM [Localité 1],
- rejeté la demande du CCAS [Localité 2] présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement à l'audience par son conseil, la CPAM [Localité 1] demande à la Cour de voir :
- infirmer le jugement du 23 mai 2013 en toutes ses dispositions,
En conséquence,
- débouter le CCAS [Localité 2] de toutes ses demandes,
- le condamner à lui rembourser la somme de 101 852,53 € avec intérêts au taux légal à compter du 20 décembre 2011,
- le condamner à lui verser une somme de 2 000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle fait valoir que :
- la dotation globale prend en charge l'intégralité des frais de fonctionnement du service,
- conformément à l'article 7 du décret du 25 juin 2004 et à la circulaire du 28 février 2005, les infirmiers et pédicures-podologues libéraux peuvent exercer pour le compte du SSIAD s'ils ont conclu avec lui une convention et leurs prestations rentrent alors dans le cadre de la dotation globale,
- la facturation directe des soins adressée à l'Assurance Maladie pour des assurés dépendant du SSIAD par des professionnels libéraux non affiliés constitue donc une double facturation,
- la prise en charge des assurés par le SSIAD est globale et l'infirmier coordonnateur du centre doit coordonner les interventions des professionnels,
- l'étude croisée du tableau récapitulatif de l'indu et des pièces versées par le CCAS montre qu'il ne pouvait ignorer que ses patients faisaient appel à des infirmiers libéraux en dehors du cadre du protocole, au vu de la fréquence des recours aux professionnels hors SSIAD,
- cela ne contredit pas la liberté de choix du professionnel de santé par le patient, qui doit alors soit faire appel à un intervenant qui n'a pas signé de convention et les soins prescrits sont réalisés par ce seul professionnel, soit conserver le bénéfice de la prise en charge globale du SSIAD et ne pas avoir de soins prodigués par un professionnel n'ayant pas souscrit la convention,
- en application des articles 1302 et 1302-1 du code civil, tout indu est sujet à répétition, peu important l'erreur éventuelle de la caisse ou l'absence de faute de l'établissement,
- contrairement à ce que prétend le CCAS, la cotation IFA correspond bien à des soins infirmiers, notamment à une indemnité forfaitaire de déplacement,
- la demande de dommages et intérêts présentée par le CCAS n'est pas motivée et il ne peut y avoir préjudice pour un financement reçu à des soins qu'il n'a pas réalisé,
- la caisse a été contrainte d'exposer des frais irrépétibles.
Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement à l'audience par son conseil, le CCAS [Localité 2] requiert de la cour de :
- confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions,
- débouter la CPAM de sa demande d'indu pour 101 852,53 €,
- annuler la notification d'indus d'un montant de 101 852,53 € adressée le 20 décembre 2010 au SSIAD,
- dire et juger que la CPAM n'est pas fondée à demander au SSIAD le remboursement de la somme de
101 852,53 € correspondant à la facturation auprès de la caisse pour la période du 1er janvier au 31 décembre 2010, d'actes infirmiers et de pédicures-podologues libéraux au bénéfice des patients du service,
Subsidiairement,
- condamner la CPAM à lui verser le somme de 101 852,53 € en réparatio ndu préjudice subi à raison des fautes commises par la caisse,
- la condamner au paiement de la somme de 3 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Il explique que :
- les actes en cause ne sont pas compris dans la dotation globale allouée au SSIAD et ne font pas partie des missions ou activités prises en charge par celui-ci, qu'il n'y a donc pas double prise en charge des mêmes actes,
- en application des articles R.314-105, R.314-137, R.134-138 et D.312-4 du code d'action sociale et des familles, n'entrent en compte dans le calcul de la dotation globale que les soins dispensés par le service lui-même et réalisés pour le compte et sous le contrôle du service,
- la CPAM lui réclame le remboursement de prestations réalisées en dehors de toute convention avec lui, indépendantes de son intervention et pas réalisées pour son compte,
- aucun crédit n'a été demandé ou obtenu par le SSIAD au titre de la rémunération d'infirmiers libéraux ou de pédicures-podologues,
- la caisse ne démontre pas avoir payé par erreur,
- la circulaire du 28 février 2005 prévoit que l'infirmier coordonnateur apprécie au regard des besoins des personnes prises en charge par le service et des moyens alloués à ce dernier, l'opportunité de passer une convention avec les pédicures-podologues libéraux ou de laisser l'intervention de ces professionnels hors la prise en charge par le SSIAD, et rien ne permet de penser qu'il en irait autrement des infirmiers libéraux,
- de même, dans une foire aux questions entre SSIAD et Direction Générale de la Cohésion Sociale, il était indiqué que les soins dispensés par un professionnel libéral non conventionné n'ont pas à être décomptés du compte du SSIAD,
- la pathologie des patients pris en charge peut s'aggraver et nécessiter une intervention extérieure en dehors du SSIAD qui doit présenter un budget équilibré, établissant son budget en fonction d'une situation donnée caractérisée par l'évaluation de l'état de dépendance des patients et des soins devant leur être prodigués,
- il n'est pas démontré par la caisse que les soins en cause relevaient de la prise en charge du SSIAD,
- les infirmiers libéraux et pédicures-podologues n'étaient pas inclus dans la dotation globale, son projet de budget présenté à l'ARS ne présentait aucune ligne budgétaire au titre de l'intervention d'infirmiers libéraux, il n'y a donc pas double facturation et le service ne pouvait donc pas passer de convention avec ce type d'intervenant,
- la caisse ne démontre pas que le SSIAD aurait été rémunéré pour des soins qu'il n'aurait pas dispensés,
- les soins prodigués n'entrent pas dans ses missions et le paiement a été adressé soit directement à l'assuré, soit à l'infirmier soit au médecin libéral, le service n'a pas reçu ces sommes,
- les soins en cause résultent en fait du libre choix du patient d'avoir recours à des infirmiers libéraux pour certains soins, prévu par les articles R.4312-8 et L.1110-8 du code de la santé publique et l'article 9 de la Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante,
- le SSIAD n'est pas nécessairement informé de l'intervention des infirmiers libéraux et quand bien même le serait-il, il ne dispose d'aucun droit de l'interdire ou de l'empêcher,
- la déontologie infirmière lui interdit de cesser la prise en charge conformément à l'article L.1110-3 du code de la santé publique,
- le SSIAD ne peut être considéré comme fautif et responsable de l'intervention des professionnels libéraux,
- l'action en répétition d'indu ne saurait être recevable, le paiement étant fait aux assurés ou professionnels libéraux et non aux services de soins,
- la caisse a remboursé de façon constante en 2010 un nombre important d'actes effectués par les infirmiers libéraux qu'elle estime aujourd'hui indus, sans élever à aucun moment la moindre contestation, ni alerter le SSIAD, qui n'avait lui aucun moyen de connaître l'existence de ces actes,
- venir ensuite réclamer une somme représentant 19 % de la dotation globale de l'année 2010 met en péril le fonctionnement du SSIAD et lui cause ainsi un préjudice dont le montant peut être évalué à la somme réclamée.
SUR CE, LA COUR,
L'indu réclamé aujourd'hui par la caisse correspond au coût de prestations d'infirmiers ou de pédicures-podologues remboursés par elle soit aux assurés sociaux, soit aux professionnels de santé, pour des bénéficiaires d'une prise en charge par le SSIAD, et ce, en plus de la dotation globale annuelle versée au service en contrepartie de cette prise en charge.
L'article R.314-105 du code d'action sociale et des familles dispose :
Les dépenses liées à l'activité sociale et médico-sociale des établissements et services régis par le présent chapitre sont, sous réserve de l'habilitation mentionnée à l'article L. 313-6, prises en charge :
3° Pour les services de soins infirmiers à domicile, par l'assurance maladie, sous la forme d'une dotation globale établie dans les conditions fixées au paragraphe 6 de la sous-section 4 de la présente section et versée dans les conditions fixées aux articles R. 174-16-1 à R. 174-16-5 du code de la sécurité sociale.
L'article R.314-137 précise que les dépenses afférentes aux soins dispensés à domicile aux assurés sociaux par un service relevant du 6° ou du 7° du I de l'article L. 312-1 font l'objet d'une dotation globale de soins versée dans les conditions fixées au sous-paragraphe 2 du paragraphe 2 de la sous-section 3 de la présente section.
L'article R.314-138 ajoute que pour l'approbation des dépenses d'un service mentionné à l'article R. 314-137, l'autorité de tarification tient compte :
1° Des charges relatives à la rémunération des infirmiers libéraux, ainsi que des charges relatives à la rémunération des salariés du service ayant qualité de psychologue, d'auxiliaire médical et notamment d'infirmier ou d'infirmier coordonnateur, d'aide-soignant, ou d'aide médico-psychologique ;
2° Des frais de déplacement de ces personnels ;
3° Des charges relatives aux fournitures et au petit matériel médical dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de l'action sociale ;
4° Des autres frais généraux de fonctionnement du service.
Enfin, l'article D.312-4 mentionne que les infirmiers et pédicures-podologues libéraux peuvent exercer au sein d'un service de soins infirmiers à domicile, sous réserve d'avoir conclu une convention avec l'organisme gestionnaire de ce service.
Le CCAS reconnaît dans ses conclusions gérer le SSIAD qui comporte 57 places depuis 2009, et prend en charge les personnes les plus fragiles aux fins de leur assurer les soins nécessaires à leur maintien à domicile avec des interventions de plus en plus lourdes au fur à mesure de leur vieillissement, il s'agit donc d'une prise en charge globale de ces 57 bénéficiaires.
Il se déduit de cette situation et des textes précités que le versement au SSIAD de la dotation globale exclut que la caisse prenne en charge en plus de ce forfait, des soins prodigués par des praticiens libéraux intervenant même à la demande expresse des personnes prises en charge par le service. La dotation globale n'aurait aucune raison d'être si la caisse devait multiplier les prises en charge en parallèle.
Certes, dans ce cas, les prestations réalisées le sont en dehors de toute convention avec le service, indépendamment de son intervention et pas non plus pour son compte. Cependant, la dotation annuelle globale versée par l'assurance maladie inclut pendant toute l'année concernée, tous les soins nécessités par l'état de santé de la personne prise en charge, de sorte que les soins en cause relevaient bien de la prise en charge du SSIAD, et le coût de ces actes d'infirmiers ou de pédicures-podologues dispensés même hors du SSIAD et remboursés par la CPAM soit aux assurés sociaux, soit aux professionnels de santé, étaient nécessairement inclus dans la dotation, et la caisse ne devait pas les payer de nouveau. En ce sens, le SSIAD a bien été rémunéré pour des soins qu'il n'aurait pas dispensés, ni financés.
Le CCAS ne peut prétendre que la pathologie des patients pris en charge peut s'aggraver et nécessiter une intervention extérieure en dehors du SSIAD, alors même qu'il reconnaît que la prise en charge nécessite des interventions de plus en plus lourdes sans que pour autant la dotation ne soit révisée en fonction du taux de dépendance du patient, la dotation étant liée exclusivement au nombre de patients pris en charge, soit 57.
Si la circulaire du 28 février 2005 invoquée par le CCAS indique que l'infirmier coordonnateur apprécie au regard des besoins des personnes prises en charge par le service et des moyens alloués à ce dernier, l'opportunité de passer une convention avec les pédicures-podologues libéraux ou de laisser l'intervention de ces professionnels hors la prise en charge par le SSIAD, elle ne peut déroger aux principes dégagés par les textes précités.
Le principe du libre choix par le patient de ses professionnels de santé tels qu'il résulte des articles R.4312-8 et L.1110-8 du code de la santé publique et l'article 9 de la Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante, n'est nullement remis en cause. Ainsi, le bénéficiaire potentiel d'une prise en charge du CCAS a le choix entre soit recevoir gratuitement les soins reconnus par l'infirmier coordonnateur comme nécessaires à son état et dispensés par des professionnels liés par une convention au SSIAD, soit refuser cette prise en charge, choisir lui-même les professionnels à charge pour lui de supporter un éventuel surcoût non pris en charge par la caisse. Il ne s'agit donc aucunement d'interdire une prise en charge en violation de la déontologie infirmière et de l'article L.1110-3 du code de la santé publique, celle-ci restant possible en dehors du service.
Si le CCAS doit bien présenter un budget équilibré, il lui appartient en arrêtant la liste des bénéficiaires de sa prise en charge de tenir compte de ces éléments. L'infirmier coordonnateur en évaluant la situation a nécessairement connaissance des besoins du bénéficiaire de la prise en charge, de sorte qu'il ne peut ignorer
l'intervention régulière d'infirmiers libéraux en dehors de son service.
En payant pour un même bénéficiaire, à la fois une part de dotation globale (1/57ème de celle-ci), et les actes facturés par le professionnel de santé hors cadre du SSIAD, la caisse n'a pas payé par erreur car seul un contrôle lui permettait de savoir qu'il y avait identité entre les bénéficiaires de la prise en charge par le SSIAD et des prestations facturées à part, mais elle a bien payé une dette qui n'aurait pas dû exister.
Comme il a été déjà indiqué, la dotation annuelle globale versée par l'assurance maladie incluait pendant toute l'année concernée, tous les soins nécessités par l'état de santé de la personne prise en charge, de sorte que la part de la dotation correspondant à ces actes d'infirmiers ou de pédicures-podologues dispensés hors du SSIAD et remboursés par la CPAM constitue un indu dont l'organisme est fondé à demander la répétition au service bénéficiaire de la dotation, peu important l'erreur éventuelle de la caisse et l'absence de faute de l'établissement, ou de responsabilité dans l'intervention des professionnels libéraux. Raisonner autrement aménerait à réclamer soit aux assurés sociaux, soit aux professionnels de santé, le remboursement alors même que les premiers ont réglé les prestations et les seconds, les ont dispensés. L'action en répétition d'indu est donc recevable, et le CCAS tenu de rembourser les paiements faits aux bénéficiaires d'une prise en charge de son service ou aux professionnels libéraux au titre des prestations facturés hors du service.
Si la caisse a remboursé de façon constante depuis 2009 un nombre important d'actes effectués par les infirmiers libéraux qu'elle estime aujourd'hui indus, sans élever à aucun moment la moindre contestation, ni alerter le SSIAD, cela ne constituait pas une erreur comme il a été vu précédemment, et encore moins une faute. En l'absence de faute, les difficultés financières générées par l'obligation de remboursement ne peuvent à être seules justifier l'allocation de dommages et intérêts.
Le jugement entrepris sera donc infirmé en toutes ses dispositions, le CCAS [Localité 2] débouté de toutes ses demandes et condamné à rembourser à la CPAM la somme de 101 852,53 €. S'agissant des intérêts au taux légal, la caisse demande à ce qu'ils commencent à courir à compter du 20 décembre 2011 correspondant à la date de notification de l'indu, cette demande sera reçue.
Le CCAS de Vitry sur Seine qui succombe sera débouté de sa demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile .
Il n'est pas inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie [Localité 1] les frais qu'elle a exposés pour sa représentation en justice . Sa demande sera donc rejetée .
PAR CES MOTIFS
La Cour,
Infirme le jugement entrepris ,
Statuant à nouveau,
Condamne le Centre Communal d'Action Sociale [Localité 2] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie [Localité 1] la somme de 101 852,53 € avec intérêts au taux légal à compter du 20 décembre 2011,
Déboute le Centre Communal d'Action Sociale [Localité 2] de toutes ses demandes,
Rejette les demandes présentées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Le Greffier, Le Président,
