RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 12
ARRÊT DU 02 Février 2017
(n° , Huit pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S 14/01891 ( jonction des instances
enrôlées sous les numéros de RG 14/1891, 14/1895, 14/1928 )
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 14 Janvier 2014 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'EVRY RG n° 12-00803
APPELANTES
- CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'ESSONNE
( CPAM DE L'ESSONNE )
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représenté par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
- SAS CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL ET OBSTETRICAL D'EVRY (CMCO)
[Adresse 2]
[Adresse 2]
représentée par Me Thierry DUGAST, avocat au barreau de PARIS, toque : K0079
INTIMEES
- CENTRE MEDICO CHIRURGICAL ET OBSTETRICAL D'EVRY ( CMCO )
[Adresse 2]
[Adresse 2]
représentée par Me Thierry DUGAST, avocat au barreau de PARIS, toque : K0079
- CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'ESSONNE
( CPAM DE L' ESSONNE )
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représenté par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901
Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale
[Adresse 3]
[Adresse 3]
avisé - non comparant
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 18 Novembre 2016, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Chantal IHUELLOU-LEVASSORT, Conseillère chargée du rapport.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée
de :
Madame Claire CHAUX, Présidente de Chambre
Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller
Madame Chantal IHUELLOU-LEVASSORT, Conseillère
Greffier : Mme Emmanuelle MAMPOUYA, lors des débats
ARRET :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
-- signé par Madame Claire CHAUX, Présidente de Chambre par et par Madame Emmanuelle MAMPOUYA, greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le
magistrat signataire
La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté à l'encontre du jugement rendu le 14 janvier 2014 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry
- par la SAS Centre médico - chirurgical et obstétrical d'Evry dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne ( N° RG 14/01891 ) ,
- par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne dans un litige l'opposant à la SAS Centre médico - chirurgical et obstétrical d'Evry ( N° RG 14/01928 ) et N° RG
14:01895, ce dernier appel ayant été appelé à l'audience du 27 janvier 2017.
EXPOSE DU LITIGE
La Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne a entrepris une action de contrôle sur site de la tarification à l'activité (T2A) du Centre Médico-Chirurgical et Obstétrical d'Evry ( CMCO) du 30 janvier au 9 février 2011.
Par courrier du 7 juin 2011 renouvelé le 13 juillet 2011, elle lui a indiqué retenir un indu de 52 212,95 €.
Le CMCO a contesté partie de cet indu, indu que la caisse a maintenu par courrier du 5 juillet 2011, ramenant toutefois sa réclamation à une somme de 32 441,84 € hors majoration, compte tenu du règlement partiel intervenu à hauteur de 19 771,11 €.
Une mise en demeure lui était adressée le 11 août 2011 pour un montant global de 35 886,02 €..
Une mise en demeure rectificative était adressée le 23 août 2011 précisant qu'il convenait de saisir chaque caisse gestionnaire.
Par courrier du 28 juillet 2011, le Centre Médico-Chirurgical et Obstétrical d'Evry a saisi la Commission de recours Amiable, laquelle a rendu une décision de rejet le 11 mai 2012.
Le 4 juillet 2012, le CMCO a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry d'un recours contre cette dernière décision.
Par jugement rendu le 14 janvier 2014, ce tribunal a :
- déclaré le CMCO irrecevable s'agissant des créances autres que celles de la CPAM de l'Essonne,
- déclaré le CMCO recevable s'agissant des créances de la CPAM de l'Essonne et mal fondé en son recours,
- l'a débouté de ses demandes,
- a fait droit à la demande reconventionnelle de la CPAM de l'Essonne sous réserve de compensation qui doit s'opérer avec la somme de 8 740,37 € due au CMCO,
- condamné le CMCO à payer à la CPAM de l'Essonne la somme de 18 631,06 € en principal et 1 863,10 € au titre des majorations de 10 %,
- débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires.
En raison de leur connexité , il convient de joindre les instances ouvertes sous les N° RG 14/01928, et RG 14/01895 avec celle enregistrée sous le N° RG 14/01891.
Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement à l'audience par son conseil, le Centre Médico-Chirurgical et Obstétrical d'Evry demande à la cour de voir:
- infirmer le jugement du 14 janvier 2014 en ce qu'il a déclaré irrecevable son recours pour les créances autres que celles de la CPAM de l'Essonne,
- infirmer le jugement en ce qu'il a rejeté son recours,
- le confirmer en ce qu'il a ordonné la compensation devant s'opérer avec la somme de
8 740,37 €,
En conséquence,
- déclarer recevable et bien fondé son recours,
- annuler la décision de rejet de la Commission de recours amiable du 11 mai 2012 et ce faisant
* constater qu'il a accepté les indus discutés et validés lors du contrôle pour un montant de 28 511,48 € et procédé au règlement de la somme de 19 771,11 € en raison de la compensation avec des sommes reconnues dues à l'établissement pour un total de
8 740,37 €,
* dire et juger que la compensation opérée était de droit en application de l'article 1289 du code civil,
* dire et juger que la procédure de contrôle n'a pas été contradictoire pour une partie des dossiers et que le rapport de contrôle n'a pas respecté les dispositions de l'article R.162-40 du code de sécurité sociale,
* constater que la CPAM n'apporte pas la preuve du bien fondé des répétitions d'indu et que le CMCO à l'inverse justifie du bien fondé de la facturation des suppléments SRC contestés,
- annuler en conséquence la répétition d'indu notifiée par lettres des 7 juin et 13 juillet 2011, ainsi que l'ensemble des actes postérieurs pris sur le fondement de cette répétition d'indu, concernant l'ensemble des dossiers contestés et n'ayant fait l'objet d'aucune discussion,
- débouter la CPAM de toutes ses demandes, fins et conclusions contraires,
- condamner la CPAM de l'Essonne à lui payer une somme de 3 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Il fait valoir que :
* sur les dossiers contenant des suppléments SRC (Supplément Réanimation Continue)
- le CMCO conteste la remise en cause des facturations des suppléments SRC qui n'ont fait l'objet d'aucune discussion contradictoire à l'occasion du contrôle diligenté, le tableau récapitulatif du 2 mai 2011 visait seulement 5 dossiers alors que la notification d'indu du 7 juin 2011en visait 23,
- conformément aux dispositions de l'article R.162-42-10 du code de sécurité sociale, le contrôle de facturation ne se limitait pas au PMSI mais portait sur l'activité de l'établissement et l'ensemble des documents afférents, les médecins contrôleurs doivent donc examiner l'ensemble des éléments permettant la facturation avec en premier lieu, les éléments des dossiers médicaux,
- l'article R.162-42-10 précise que l'établissement est en droit de faire valoir toutes ses observations à réception du rapport de contrôle, ce qui implique qu'il puisse alors communiquer tous les éléments lui paraissant nécessaires quand bien même ils n'en n'auraient pas été discutés lors du contrôle,
- contrairement à l'article R.162-40, le rapport de contrôle ne contient aucun élément remettant en cause le bien fondé des cotations et le motif d'indus, hormis les 5 dossiers,
- l'article L.133-4 ne permet d'engager une procédure de récupération d'indu qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, mais pas en cas d'absence de mention sur le PMSI, précision faite que les justifications nécessaires figurent dans les dossiers médicaux des patients et l'établissement aurait pu le fournir à la demande des médecins contrôleurs,
- la CPAM ne démontre pas que les conditions d'octroi du SRC n'étaient pas réunies, alors qu'elle a la charge de la preuve de l'indu,
- la jurisprudence de la Cour de cassation accepte les notifications d'indus sous la forme d'un tableau récapitulatif dès lors que l'établissement a été précédemment en mesure de connaître et discuter les facturations remises en cause,
- aucun élément tiré des données médico-administratives du contrôle mené ne permet de conclure que les conditions de facturation ne seraient pas remplies,
* sur la recevabilité du recours du CMCO et le mandat de la CPAM de l'Essonne
- l'article R.142-1 du code de sécurité sociale justifie que la réclamation devant la Commission de recours amiable soit portée devant la seule caisse de l'Essonne qui seule avait pris la décision contestée,
- les mandats produits couvrent l'ensemble de la procédure, y compris la mise en demeure et une transaction éventuelle sur le règlement amiable des indus,
- la mise en demeure rectificative du 23 août 2011 est inopérante car postérieure à la saisine de la Commission de recours amiable, indiquant qu'il convenait de saisir le Commission de recours amiable de chaque caisse,
* sur le refus de prise en compte des erreurs constatées au détriment du CMCO
- le rapport définitif de contrôle du 2 mai 2011 fait apparaître des erreurs de facturation au détriment de l'établissement pour un montant de 8 740,37 €,
- l'article R.133-9-3 du code de sécurité sociale issu du décret du 29 septembre 2011 doit s'appliquer à toutes les situations qui ne sont pas définitivement réglées et permettre la compensation,
- l'article 1289 du code civil le prévoit et aucun texte ne l'interdit,
- l'établissement a demandé la compensation dès le 5 juillet 2011.
Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement à l'audience par son conseil, la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne requiert de la cour :
- de déclarer le CMCO mal fondé en son appel,
- de confirmer le jugement déféré en ce qui concerne l'irrecevabilité, le bien fondé et la preuve de la créance de la caisse,
- infirmer la compensation opérée par le tribunal,
- condamner le CMCO à lui rembourser la somme de 30 108,57 € conformément aux dispositions de l'article L.133-4 du code de sécurité sociale,
Aux motifs que :
* sur le fondement juridique de l'action en répétition de l'indu
- l'action se fonde sur les articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de sécurité sociale
* sur la prise en compte des erreurs constatées au détriment du CMCO
- aucune compensation ne pouvait être envisagée car le décret du 19 septembre 2011 n'entrait en vigueur que le 01/10/2011 et n'est pas applicable aux faits antérieurs à cette date qui n'ont pas fait l'objet d'une notification à cette date,
* sur les suppléments SRC
- le contrôle s'opère par l'intermédiaire d'un Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI), outil qui permet l'analyse médico-administrative de l'activité des établissements avec correspondances des pathologies et des ressources consommées,
- les suppléments SRC en litige n'ont pas fait l'objet de discussion car ils n'étaient pas déclarés dans le PMSI alors que facturés à la CPAM,
- s'ils ne sont pas déclarés dans le PMSI, ils ne doivent pas être facturés,
* sur la preuve de l'indu
- celle-ci est rapportée par le tableau annexé à la notification qui reprend point par point chacun des séjours et la non-conformité de la facturation retenue correspondante,
- il constitue un élément de preuve suffisant,
* sur le mandat au nom des autres caisses et ses limites
- le mandat précise le cadre de l'intervention de la caisse mandataire : notifier l'indu, recevoir et répondre aux observations et adresser une mise en demeure, à l'exclusion de la compétence des Commissions de recours amiable,
- l'examen du recours des établissement relève de la Commission de recours amiable de chaque caisse, d'où la mise en demeure rectificative le précisant,
- ici, seule la Commission de recours amiable de l'Essonne a été saisie et celle-ci n'a pu se prononcer que sur l'indu de la caisse de l'Essonne,
* sur la demande reconventionnelle en paiement,
- c'est à bon droit qu'elle réclame le remboursement de la somme de 30 108,57 € sans qu'il y ait lieu à compensation.
SUR CE, LA COUR,
1 ° ) Sur les Commissions de recours amiable compétentes
Le contrôle a été affectué par la seule Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne, laquelle a seule aussi adressé le courrier du 7 juin 2011 renouvelé le 13 juillet 2011 retenant un indu, le maintenant par courrier du 5 juillet 2011, avant d'envoyer une mise en demeure le 11 août 2011 précisant que les contestations devaient être adressées à la Commission de recours amiable de la CPAM de l'Essonne.
Ce n'est que par mise en demeure rectificative du 23 août 2011 qu'il était précisé qu'il convenait de saisir chaque caisse gestionnaire.
Les mandats produits aujourd'hui par la caisse ne visent qu'à lui permettre de notifier l'indu, de recevoir et de répondre aux observations et d'adresser une mise en demeure, la compétence des commissions de recours amiable n'est pas abordée.
Or l'article R.142-1 du code de la sécurité sociale en ses deux alinéas dispose que les réclamations formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d'administration de chaque caisse.
Surtout, le Centre Médico-Chirurgical et Obstétrical d'Evry a saisi la commission de recours amiable par courrier du 28 juillet 2011, à l'encontre des décisions des 7 juin et 13 juillet 2011, bien antérieurement à la mise en demeure rectificative du 23 août 2011.
Dès lors, les mandats ne lui sont pas opposables et la commission de recours amiable de la CPAM de l'Esonne ne pouvait écarter les créances des autres caisses, d'autant qu'elle ne faisait pas d'observations particulières quant à l'absence de contestation des mises en demeure adressées.
Le jugement entrepris devra être infirmé sur ce point.
2 ° ) Sur l'indu relatif aux Suppléments Réanimation Continue
Seul est en litige cet indu. Le contrôle sur site a abouti à un courrier du 2 mai 2011 qui retenait 5 erreurs de facturation.
Il est établi que depuis le 7 juin 2011, 23 erreurs de facturation ont été retenues sur ce même fondement.
Dès le 5 juillet 2011, le CMCO a contesté ces points complémentaires portant sur un montant de 20 597,89 € au motif que 'les dossiers n'ont pas fait l'objet de concertation et n'ont pas été discutés lors du contrôle où ne figure aucune remarque de l'UCR'.
L'explication donnée par la caisse dès sa réponse du 13 juillet 2011 était que 'les dossiers n'ont pas fait l'objet de remarques de l'UCR car le contrôle des médecins se fait à partir de la déclaration de l'établissement sur le PMSI, et que par conséquent, les SCR non déclarés dans le PMSI mais facturés à la CPAM doivent être recouvrés'.
Or le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI), comme l'indique la caisse dans ses écritures, est un simple 'outil' qui permet l'analyse médico-administrative de l'activité des établissements avec correspondances des pathologies et des ressources consommées.
Dès lors, le contrôle qui porte lui en vertu de l'article R.162-42-10 du code de sécurité sociale, sur 'l'activité de l'établissement' et notamment sur la tarification d'activité, aurait dû conduire les médecins contrôleurs à vérifier au cas par cas, dans les dossiers médicaux des patients, s'il y avait lieu ou non à ce supplément. La caisse n'apporte aucun fondement juridique à la règle qu'elle invoque, selon laquelle les suppléments SRC non déclarés dans le PMSI n'avaient pas à être facturés à la caisse primaire d'assurance maladie et excluaient tout contrôle a posteriori. Ce n'est pas l'existence d'un tableau récapitulatif qui pose difficulté mais l'absence de justification d'une erreur de facturation sur ces dossiers supplémentaires autre que la non déclaration au PMSI.
En conséquence, en se refusant à examiner dossier par dossier les conditions d'octroi de ce supplément SCR, la CPAM ne justifie pas de l'existence de l'indu au titre des suppléments SRC non visés au tableau récapitulatif du 2 mai 2011 et le jugement devra être infirmé également sur ce point.
3 ° ) Sur la demande de compensation
Le rapport définitif de contrôle du 2 mai 2011 fait apparaître des erreurs de facturation au détriment de l'établissement pour un montant de 8 740,37 €, que la caisse ne conteste pas. En revanche, les parties s'opposent sur le point de savoir s'il peut y avoir ou non compensation entre les sommes dues.
L'article 1289 du code civil prévoit que lorsque deux personnes se trouvent débitrices l'une envers l'autre, il s'opère entre elles une compensation qui éteint les deux dettes, à condition toutefois précise l'article 1290 que les dettes aient pour objet une somme d'argent ou une quantité de choses fongibles de même espèce et qu'elles soient également liquides et exigibles. Il n'est invoqué aucune texte l'excluant en matière sociale.
La compensation est également prévue par le décret du 19 septembre 2011 spécifique à la matière qui dispose dans son Article 1 : Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après l'article R. 133-9-2, il est créé un article R. 133-9-3 ainsi rédigé :
« Art. R. 133-9-3. - Lorsqu'à la suite d'un contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18, les caisses adressent une notification de payer des sommes indûment perçues au regard des dispositions de l'article L. 162-22-6, elles procèdent, avec l'accord de l'établissement, à la compensation entre les sommes indûment perçues par l'établissement et les sommes dues par la caisse au titre des sous-facturations, le cas échéant, constatées à l'occasion du contrôle, en précisant la date, la cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues par la caisse au titre de ces sous-facturations. »...
L'article 2 ajoute que le présent décret entre en vigueur au 1er octobre 2011, et les dispositions des 3° à 6° de l'article 1er du présent décret s'appliquent aux procédures de sanction relatives à des faits commis antérieurement au 1er octobre 2011, qui n'ont pas fait l'objet, à cette date, de la notification prévue au III de l'article R. 162-42-13, sauf si elles sont moins favorables que les dispositions antérieures.
En l'espèce, la compensation étant prévue au 1° et non du 3° au 6°, elle s'applique dès le 1er octobre 2011, et s'agissant d'une modification de règles de procédure, elle est d'application immédiate, y compris aux procédures en cours comme c'était le cas ici.
En conséquence, c'est à bon droit que le tribunal a effectué la compensation entre les sommes dues.
4 ° ) Conclusion sur la demande en paiement formulée par la caisse
Ainsi , la Cour valide l'état récapitulatif du 2 mai 2011 générant un indu de 28 511,48 €, écarte les dossiers complémentaires amenant à un indu global de 52 212,95 €, et retient la compensation de 8 740,37 €.
En conséquence, le CMCO est redevable vis à vis de la caisse de :
28 511,48 € - 19 771,11 € (somme versée en 2011) - 8 740,37 € (montant de la compensation) = 0
La demande en paiement présentée par la caisse doit donc être rejetée.
5 ° ) Sur la demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile
Eu égard à la décision rendue, aux circonstances et à l'équité, il n'y a pas lieu de faire droit à la demande présentée par le Centre Médico-Chirurgical et Obstétrical d'Evry sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile .
PAR CES MOTIFS
La COUR ,
ORDONNE la jonction des instances enregistrée sous le N° 14/01928 et RG 14/01895 avec celles enregistrées sous le Numéro de RG 14/01891 ,
INFIRME le jugement entrepris,
STATUANT À NOUVEAU,
Déclare le Centre Médico-Chirurgical et Obstétrical d'Evry recevable pour toutes les créances y compris les créances autres que celles de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne,
Ecarte l'indu au titre des suppléments SRC non visés au tableau récapitulatif du 2 mai 2011,
Retient la compensation,
DEBOUTE la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne de sa demande en paiement ,
Y AJOUTANT,
Rejette la demande présentée par le Centre Médico-Chirurgical et Obstétrical d'Evry sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
Dispense les appelants du droit prévu à l'article R.144-10, alinéa 2 du code de la sécurité sociale.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
