RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 12
ARRÊT DU 16 Septembre 2010
(n° , pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S 08/00720 LL
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 05 Mai 2008 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de PARIS RG n° 07-00794
APPELANTE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE (CPAMÂ 92)
[Adresse 1]
[Localité 6]
représentée par Mme [Z] en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMES
Madame [D] [N]
Elisant domicile au Cabinet de Maître AFOUA-GEAY
[Adresse 2]
[Localité 7]
représentée par Me Geneviève AFOUA-GEAY, avocat au barreau de VAL DE MARNE, toque : PC 195
Monsieur [G] [B] [B]
Elisant domicile au Cabinet de Maître AFOUA-GEAY
[Adresse 2]
[Localité 7]
assistée par Me Geneviève AFOUA-GEAY, avocat au barreau de VAL DE MARNE, toque : PC 195
Madame [B] [B]
Elisant Domicile au Cabinet de Maître AFOUA-GEAY
[Adresse 2]
[Localité 7]
assistée par Me Geneviève AFOUA-GEAY, avocat au barreau de VAL DE MARNE, toque : PC 195
Monsieur le Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales - Région d'Ile-de-France (DRASSIF)
[Adresse 4]
[Localité 5]
Régulièrement avisé - non représenté.
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 10 Juin 2010, en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Bertrand FAURE, Président
Monsieur Louis-Marie DABOSVILLE, Conseiller
Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller qui en ont délibéré
Greffier : Mademoiselle Séverine GUICHERD, lors des débats
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.
- signé par Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller par suite de l'empêchement du Président et par Mademoiselle Séverine GUICHERD, Greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La Cour statue sur les appels interjetés par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine, d'une part, et par Mme [N] et M. et Mme [B], d'autre part, d'un jugement rendu le 5 mai 2008 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris dans un litige les opposant ;
LES FAITS, LA PROCÉDURE, LES PRÉTENTIONS DES PARTIES :
Les faits de la cause ont été exactement exposés dans la décision déférée à laquelle il est fait expressément référence à cet égard ;
Il suffit de rappeler que M. et Mme [B] [B], résidant au Maroc, se sont rendus en France pour faire examiner leur fille, [J], âgée de six mois et gravement malade depuis sa naissance ; que celle-ci a été hospitalisée en juillet 2002 puis, à nouveau, en septembre 2002 ; qu'en octobre 2002, Mme [N], assurée au régime français de sécurité sociale, a demandé à la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine l'affiliation de l'enfant [J] en qualité d'ayant droit ; qu'à cette fin, elle a produit un acte de Kafala du 2 octobre 2002 selon lequel l'enfant lui était confié à charge pour elle d'en assumer l'entretien et de subvenir à tous ses besoins ; que la caisse a accepté de prendre en charge la maladie de l'enfant et a remboursé directement aux établissements de santé ses frais d'hospitalisation et de transport au titre de la couverture maladie universelle de Mme [N] ; qu'en juillet 2004, la caisse primaire a procédé à une enquête sur la situation de l'enfant et a estimé que Mme [N] n'en assumait pas réellement la charge ; que l'organisme a alors décidé d'interrompre l'affiliation de l'enfant à l'assurance maladie et a demandé à Mme [N] et aux époux [B] le paiement de la somme de 750.056,43 euros représentant la totalité des prestations acquittées en faveur de l'enfant au cours de la période du 7 octobre 2002 au 16 septembre 2004 ; qu'ils ont contesté cette décision devant la commission de recours amiable qui a rejeté leur réclamation ; que la juridiction des affaires de sécurité sociale a ensuite été saisie ;
Par jugement du 5 mai 2008, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris a débouté la Caisse primaire d'assurance maladie de sa demande en remboursement des frais et a débouté M. et Mme [B] de leur demande en paiement de dommages-intérêts.
La Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine fait déposer et soutenir oralement par sa représentante des conclusions aux termes desquelles il est demandé à la Cour d'infirmer le jugement, d'accueillir sa demande en paiement sur le fondement de l'article 1382 du code civil et de condamner in solidum Mme [N] et les époux [B] à lui payer la somme de 750.056,43 euros représentant le préjudice subi du fait de la prise en charge indue des frais de transport et d'hospitalisation de l'enfant [J] au cours de la période du 7 octobre 2002 au 16 septembre 2004.
Après avoir fait observer que sa décision d'interrompre l'affiliation de l'enfant en qualité d'ayant droit de Mme [N] est devenue définitive, elle prétend avoir été victime d'une fraude de la part de cette assurée sociale et de M. et Mme [B] qui, dépourvus de couverture sociale en France, ont fait croire que leur enfant était à la charge effective et permanente d'une personne qui n'assumait aucunement cette charge. Elle considère que cet agissement et les documents mensongers établis pour obtenir l'affiliation indue constitue une manoeuvre fautive lui ayant causé un préjudice d'un montant égal aux frais qu'elle a couverts. Elle estime que la responsabilité des intéressés ne saurait être écartée au motif qu'ils se seraient trouvés dans un cas de force majeure. En effet, elle rappelle que l'événement constitutif de force majeure doit être irrésistible, imprévisible et extérieur alors qu'en l'espèce, la responsabilité encourue résulte d'un acte volontaire et prémédité. Elle ajoute que l'allégation selon laquelle les époux [B] auraient agi comme ils l'ont fait sur les conseils des services sociaux de l'Assistance Publique n'est pas de nature à les exonérer de leur responsabilité à son égard. En revanche, elle conteste avoir commis une faute quelconque dans le traitement du dossier qui lui a été soumis et dans la mise en oeuvre d'une enquête pour vérifier la situation réelle de l'enfant par rapport à l'assurée. Elle conclut donc au rejet de l'appel incident de Mme [N] et des époux [B].
Mme [N] et les époux [B] font déposer et soutenir oralement par leur conseil des conclusions tendant à la confirmation du jugement en ce qu'il a rejeté la demande en paiement de la Caisse au titre de l'article 1382 du code civil, à sa réformation en ce qu'il les a déboutés de leurs propres demandes indemnitaires, sur le fondement du même article, aux fins de voir condamnée la caisse à verser la somme de 86.150 euros en réparation du préjudice financier et moral subi du fait de l'arrêt brutal de la couverture sociale de l'enfant [J]. A titre subsidiaire, ils demandent un échelonnement du paiement des condamnations pécuniaires qui pourraient être éventuellement prononcées à leur encontre. Enfin, ils requièrent la condamnation de la caisse à verser respectivement à l'une et aux deux autres la somme de 1.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Au soutien de leurs prétentions, ils disent avoir été placés dans l'obligation de rechercher une couverture sociale pour maintenir la continuité des soins prodigués à leur enfant après l'annonce inopinée, en septembre 2002, de son transfert en urgence dans le service des soins intensifs de l'hôpital [9]. En état de choc et de détresse morale, ils prétendent avoir suivi les conseils de l'équipe sociale de l'Assistance publique qui leur a indiqué qu'ils pouvaient désigner un tuteur assuré social afin que leur enfant soit pris en charge en qualité d'ayant droit. C'est dans ces conditions imprévisibles et d'une extrême urgence qu'ils ont établi une Kafala envers Mme [N], personne la plus proche de la famille résidant en France. Ce faisant, ils estiment n'avoir commis aucune faute engageant leur responsabilité et, subsidiairement, invoquent une situation de force majeure. Ils précisent que si la tutrice n'a pu accueillir l'enfant à son domicile, cela est dû uniquement à la vétusté de son logement et soulignent le fait que, durant les premiers mois, [J] est demeurée en permanence dans les établissements de santé. De même, ils font valoir que c'est à la demande expresse du service médical qu'en septembre 2003, ils ont loué un appartement à [Localité 8] pour permettre à l'enfant de voir sa mère à la sortie de l'hôpital. Ensuite, ils font grief à la caisse d'être revenue brusquement sur sa décision reconnaissant l'ouverture des droits alors même que l'enquête avait révélé leur absence d'intention frauduleuse et se prévalent du préjudice qui en a résulté. De même, ils reprochent à la caisse de ne pas les avoir correctement informés de leurs droits et obligations alors que cet organisme savait que l'affiliation de l'enfant en qualité d'ayant droit de Mme [N] avait pour cause l'absence de couverture sociale de ses parents. En outre, ils considèrent que la Caisse a commis une faute en ne contrôlant pas la situation de l'enfant au moment de sa demande d'affiliation. Enfin, ils font état de l'article 3-1 de la Convention relative aux droits de l'enfant et de l'article 17 de la Charte sociale européenne aux termes desquels l'intérêt supérieur de l'enfant doit avoir la priorité sur toute autre considération et rappellent que les dispositions de l'article L 380-5 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, permettaient la prise en charge des mineurs dont les parents ne résident pas en France de manière stable et régulière.
Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d'autre pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions ;
SUR QUOI LA COUR :
Sur la demande en paiement formulée par la caisse primaire à l'encontre de Mme [N] et M. et Mme [B]
Considérant qu'il résulte de l'article L 313-3 -2° du code de la sécurité sociale qu'a la qualité d'ayant droit l'enfant recueilli par l'assuré social ; qu'est considéré comme tel l'enfant dont l'assuré assume de façon effective, totale et permanente, la charge bénévole de l'entretien et de l'éducation ;
Considérant qu'en l'espèce, Mme [N], allocataire du revenu minimum d'insertion bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire, a demandé, en octobre 2002, l'affiliation en qualité d'ayant droit de l'enfant [J] [B] qui venait d'arriver en France pour y être hospitalisée ;
Considérant qu'en réalité, il résulte de l'enquête administrative effectuée en 2004 et de l'aveu même de toutes les parties que Mme [N] n'assumait pas la charge effective et permanente de [J] ; que, notamment, il lui était impossible de recevoir l'enfant à son domicile lors de ses sorties de l'hôpital et il est établi que M. et Mme [B] ont loué à cette fin un appartement à [Localité 8] et ont continué à s'occuper de leur enfant pendant toute la durée de son séjour en France ;
Considérant qu'il est donc démontré que les conditions d'ouverture de l'assurance maladie prévues par l'article R 313-3 précité n'étaient pas, réunies et que l'enfant [J] n'avait pas la qualité d'ayant droit pour bénéficier de la prise en charge de ses dépenses de santé au titre de la couverture maladie universelle de Mme [N] ; que d'ailleurs, la décision par laquelle la caisse a mis un terme à cette prise en charge est devenue définitive ;
Considérant que, dans ces conditions, il apparaît que M. et Mme [B] n'ont jamais eu l'intention de confier à Mme [N] la charge effective et permanente de l'enfant et que son affiliation en qualité d'ayant droit de cette assurée répondait uniquement à leur souci de faire bénéficier à l'enfant d'une couverture sociale, dont ils étaient eux même dépourvus en France, et de la gratuité des soins et autres prestations servies par l'assurance maladie ;
Considérant que pour obtenir cette couverture sociale indue, Mme [N] a effectué une déclaration sur l'honneur selon laquelle elle certifiait 'prendre en charge sa nièce, [J] [B], née le [Date naissance 3] 2002";
Considérant que, de leur côté, les parents de l'enfant ont fait établir un acte de Kafala aux termes duquel la garde de l'enfant était confiée à Mme [N] qui s'engage à la nourrir et à subvenir à tous ses besoins de quelque nature qu'ils soient et de manière générale à couvrir tous les frais de son séjour en France ;
Considérant qu'en constituant ainsi un dossier d'affiliation sur la base de documents mensongers, Mme [N] et M. et Mme [B] ont commis une faute au détriment de la Caisse primaire d'assurance maladie ;
Considérant que pour s'exonérer de leur responsabilité à l'égard de la Caisse, ils font d'abord valoir qu'ils auraient agi sur la recommandation expresse de l'assistante sociale du service où était hospitalisée leur fille ; qu'ils versent aux débats une attestation de cette assistante sociale reconnaissant leur avoir conseillé l'établissement d'une Kafala ;
Considérant que cependant, ce simple conseil donné par le service social de l'Assistance Publique n'est pas de nature à retirer aux faits leur caractère fautif vis à vis de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine qui n'a jamais été consultée à ce sujet par les parents de l'enfant ;
Considérant que M. [B] qui exerce la profession de notaire ne pouvait ignorer que la situation de sa fille ne correspondait pas à celle donnant lieu à l'établissement d'un acte de kafala s'apparentant à un transfert d'autorité parentale ;
Considérant que, de même, Mme [N] et les époux [B] invoquent l'existence d'un cas de force majeure les ayant contraint à agir comme ils l'ont fait dans la mesure où la prise en charge de l'enfant au titre de la couverture sociale de Mme [N] constituait, pour eux, le seul moyen de continuer à lui prodiguer les soins requis par son état de santé ;
Considérant que toutefois, M. et Mme [B] n'étaient nullement contraints de recourir à des moyens frauduleux pour assumer la pérennité des soins de leur enfant ; qu'il leur appartenait de demander une aide médicale Etat si les frais engagés excédaient leurs ressources financières ; qu'il apparaît d'ailleurs qu'une telle aide leur a été accordée après la décision de la Caisse d'interrompre la prise à charge au titre de l'assurance de Mme [N];
Considérant qu'au surplus, il était prévisible que l'hospitalisation de leur enfant dans un pays étranger allait entraîner des frais importants et il n'est pas contesté que M. et Mme [B] avaient, dans un premier temps, demandé la prise en charge des soins par la caisse Marocaine de sécurité sociale qui s'y est opposée ;
Considérant qu'en tout état de cause, il n'existe pas de force majeure lorsque l'exécution bien que plus onéreuse reste possible ;
Considérant que c'est dès lors à tort que les premiers juges se sont fondés sur un cas de force majeure pour écarter leur responsabilité à l'égard de la Caisse ;
Considérant que cet organisme qui a été trompée par les documents mensongers établis par M. et Mme [B] et présentés en connaissance de cause par Mme [N], est en droit de leur demander, sur le fondement de l'article 1382 du code civil, réparation du préjudice qui en a résulté consistant dans le versement indû des prestations ;
Considérant qu'il y a lieu de les condamner in solidum à payer la somme de 750.056,43 euros qui correspond au montant des prestations indûment versées au titre des frais de transports et d'hospitalisation de l'enfant [J] au cours de la période du 7 octobre 2002 au 16 septembre 2004 ;
Considérant qu'en l'absence d'éléments sur la situation des parties, il ne peut être accédé à la demande de délais ;
Sur la demande incidente de M. et Mme [B] Ã l'encontre de la caisse
Considérant que M. et Mme [B] qui ont fallacieusement fait passer leur enfant comme ayant droit de Mme [N] ne peuvent utilement reprocher aujourd'hui à cet organisme de pas avoir exercé un contrôle suffisant sur les conditions de son affiliation et d'avoir interrompu celle-ci dès la découverte de la réalité de la situation de l'enfant ;
Considérant que, de même, ils ne sauraient faire grief à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine avec laquelle ils n'avaient aucun lien d'avoir manqué à son devoir d'information sur les conditions de prise en charge des soins prodigués à l'enfant ; qu'il leur appartenait de se rapprocher des services de l'assurance maladie en exposant franchement leur situation au lieu de provoquer une prise en charge des soins de leur fille sur un fondement mensonger ;
Considérant qu'enfin la primauté accordée à l'intérêt supérieur de l'enfant ne peut avoir pour effet de dispenser de l'observation de la réglementation applicable en matière de sécurité sociale ;
Considérant que le tribunal a donc rejeté, à juste titre, la demande en paiement de dommages-intérêts formulée à l'encontre de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine ;
Considérant que Mme [N] et les époux [B] qui succombent en cause d'appel seront déboutés de leurs demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
PAR CES MOTIFS :
Déclare la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine recevable et bien fondée en son appel ;
Déclare Mme [N] et les époux [B] recevables mais mal fondés en leur appel incident ;
Confirme le jugement en ce qu'il a débouté les époux [B] de leurs demandes de dommages-intérêts à l'encontre de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine ;
L'infirme en ce qu'il a débouté cette caisse de sa demande en paiement de dommages-intérêts correspondant aux prestations indûment versées ;
Statuant à nouveau :
Condamne in solidum Mme [N] et les époux [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine la somme de 750.056,43 euros ;
Les déboute de l'ensemble de leurs demandes principales et subsidiaires ;
Rejette leurs demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Dit n'y avoir lieu à application du droit d'appel prévu par l'article R 144-10, alinéa 2, du code de la sécurité sociale ;
Le Greffier, Pour le Président empêché,
