N° 200/add
GR
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Copies authentiques
délivrées à :
- Me Nougaro,
- Me Millet,
le 09.06.2022.
REPUBLIQUE FRANCAISE
COUR D'APPEL DE PAPEETE
Chambre Civile
Audience du 9 juin 2022
RG 19/00243 ;
Décision déférée à la Cour : jugement n° 135, rg 16/00642 du Tribunal Civil de Première Instance de Papeete du 6 mars 2019 ;
Sur appel formé par requête déposée et enregistrée au greffe de la Cour d'appel le 8 juillet 2019 ;
Appelante :
Mme [S] [E], née le 20 février 1963 à [Localité 7], de nationalité française, gérante de société, demeurant [Adresse 1] [Localité 2] ;
Ayant pour avocat la Selarl Lau & Nougaro, représentée par Me Isabelle NOUGARO, avocat au barreau de Papeete et Me Cyril OFFENBAH, avocat au barreau de Nice ;
Intimée :
La Société Goupama Assurances, Caisse Locale d'Assuranes Mutuelle Agricole du Pacifiqude dont le siège social est situé [Adresse 4], représentée par son agent en Polynésie française, Groupama Pacifique dont le siège est situé rue [Adresse 3] - [Localité 6] ;
Ayant pour avocat la Selarl MLDC, représentée par Me Thibaud MILLET, avocat au barreau de Papeete ;
Ordonnance de clôture du 26 novembre 2021 ;
Composition de la Cour :
La cause a été débattue et plaidée en audience publique du 10 mars 2022, devant M. RIPOLL, conseiller désigné par l'ordonnance n° 83/OD/PP.CA/21 du Premier Président de la Cour d'Appel de Papeete en date du 15 décembre 2021 pour faire fonction de Président dans le présent dossier, Mme BRENGARD, président de chambre, Mme TISSOT, vice-présidente placée auprès du premier président, qui ont délibéré conformément à la loi ;
Greffier lors des débats : Mme SUHAS-TEVERO ;
Arrêt contradictoire ;
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 264 du code de procédure civile de Polynésie française ;
Signé par M. RIPOLL, président et par Mme SUHAS-TEVERO, greffier, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
A R R E T,
Faits, procédure et demandes des parties :
Aux termes du jugement déféré :
Le 29 novembre 2016, la société Groupama assurances, caisse locale d'assurance mutuelle agricole du Pacifique, a saisi le tribunal de première instance de Papeete d'une demande dirigée à l'encontre d'[S] [E], aux fins de : constater que les dates de consolidation des pathologies psychiatriques et neurologiques de Madame [E] ont été fixées respectivement au 30 avril 2012 et 3 mai 2013 par l'expert judiciaire ; dire que Madame [E] ne peut prétendre au versement d'indemnités journalières au titre des périodes postérieures au 3 mai 2013 ; dire que la créance d'indemnités journalières de Madame [E], à compter de mai 2012, s'élevait à un montant de 11 550 000 Fr. CFP décomposé comme suit : 7 440 000 Fr. CFP au titre de la période de mai 2012 à décembre 2012, 3 810 000 Fr. CFP de janvier 2013 au 3 mai 2013 ; constater qu'en exécution de la décision de référé du 9 septembre 2013, la compagnie Groupama assurances a indûment versé à Madame [E], hors frais de procédure, un montant total de 25 201 874 Fr. CFP au titre de la période postérieure au mois de mai 2012 ; dire que Madame [E] a bénéficié d'un trop-perçu d'un montant de 13 651 874 Fr. CFP correspondant à la période postérieure au mois de mai 2012 ; condamner Madame [E] à lui verser cette somme à titre de trop-perçu.
La compagnie Groupama Assurances a exposé que : L'ordonnance de référé en date du 9 septembre 2013 avait été infirmée par arrêt de la cour d'appel du 5 juin 2014 et le rapport d'expertise judiciaire, confiée au docteur [M], avait été déposé le 30 avril 2015. La compagnie Groupama assurances n'aurait dû allouer à Madame [E] qu'une somme de 11 550 000 Fr. CFP, couvrant la période de mai 2012 au 3 mai 2013, au lieu des 25 201 874 Fr. CFP versés. Madame [E], gérante du spa exploité au sein de l'hôtel intercontinental de Moorea, a conclu avec la société Groupama assurances un contrat «assurance santé prévoyance» prenant effet à compter du 1er janvier 2008. Elle a été mise en arrêt de travail le 1er juillet 2009 pour une pathologie dépressive et ses arrêts de travail ont été renouvelés. Elle s'est vu prescrire une reprise de travail à mi-temps durant 2 mois. Au titre de la garantie «arrêt de travail», la compagnie Groupama assurances a versé dès 2009, les indemnités journalières auxquelles elle pouvait prétendre au cours de ses arrêts maladie successifs. Madame [E] a indûment perçu des indemnités journalières pour les mois d'août, juillet et septembre 2010, alors qu'elle était placée en incapacité temporaire partielle. Or, les indemnités ne sont dues qu'en cas d'incapacité temporaire totale. La consolidation de son état de santé a été fixée dans un rapport du 21 mai 2012 qui évaluait le déficit fonctionnel permanent à 15 %. Madame [E] a saisi le juge des référés d'une demande de provision par requête du 18 décembre 2012 et une expertise médicale a été ordonnée. La cour d'appel a infirmé l'ordonnance en limitant la période d'indemnisation au cours de laquelle Madame [E] pouvait prétendre à des indemnités journalières. Une nouvelle procédure en référé a été engagée par assignation du 29 juillet 2014 en vue d'obtenir une nouvelle provision. Madame [E] a été déboutée de sa demande. La compagnie d'assurance a été invitée par arrêt de la cour d'appel à saisir le juge du fond pour fixation de sa créance. La consolidation porte non seulement sur la pathologie psychiatrique, mais aussi sur la pathologie neurologique. La période de prise en charge conventionnelle prévoit une durée de 3 ans à compter du premier arrêt de travail. En tout état de cause, la période d'indemnisation de la pathologie psychiatrique prenait fin au 1er juillet 2012 et celle au titre de la pathologie neurologique, au 3 mai 2014. La convention doit s'appliquer.
[S] [E] a admis avoir bénéficié d'un trop perçu sur la période du 3 mai 2014 au 5 juin 2014. Les arrêts de travail ultérieurs à sa consolidation ne remettent pas en cause les constatations du Docteur [M]. Le rapport du docteur [P] est contradictoire, dès lors que Madame [E] y a participé.
[S] [E] a demandé de surseoir à statuer dans l'attente de la mise en place d'une expertise amiable, de constater qu'elle ne conteste pas les conclusions de l'expert judiciaire, mais que son état s'est aggravé. Elle a demandé la mise en place d'une expertise médicale amiable afin d'établir l'aggravation de sa situation et permettre l'évaluation de son état de santé, au regard des garanties contractuelles souscrites.
[S] [E] a soutenu qu'elle se trouvait en dépression et en arrêt de travail, lorsqu'une nouvelle pathologie liée à un kyste est apparue, qui a nécessité un suivi neurologique très spécialisé en métropole. Les nombreux arrêts de travail étaient donc justifiés par deux pathologies. Une première expertise amiable a été réalisée le 21 mai 2012. La stabilisation des lésions a été évaluée à cette date, ce qu'elle a contesté devant le juge des référés. Le 5 juin 2014, la cour d'appel de Papeete a confirmé partiellement l'ordonnance rendue en 2013, qui a ramené le montant de la provision à la somme de 9 700 000 Fr. CFP au titre de la créance d'indemnités journalières, du 13 juillet 2012 à la date du prononcé de l'arrêt. Elle ne conteste pas les dates de stabilisation de ses pathologies respectives, fixées par le professeur [M], mais l'aggravation de son état de santé doit être réévaluée. L'aggravation a été constatée par le certificat médical du Docteur [D] le 5 octobre 2017.
Par jugement rendu le 6 mars 2019, le tribunal de première instance de Papeete a :
Condamné [S] [E] à verser à la compagnie Groupama assurances la somme de 13 651 874 Fr. CFP ;
Condamné [S] [E] à verser à la compagnie Groupama assurance la somme de 150.000 FCP sur le fondement de l'article 407 du code de procédure civile de la Polynésie française ;
Condamné [S] [E] aux dépens.
[S] [E] a relevé appel par requête enregistrée au greffe le 8 juillet 2019.
Il est demandé :
1° par [S] [E], appelante, dans ses conclusions récapitulatives visées le 27 mai 2021, de :
Vu les articles 1134 du Code Civil, vu l'article 145 du Code de Procédure Civile, vu les articles 140, 160 et 165 du Code de Procédure Civile applicable en Polynésie française, vu le contrat d'assurance, vu les conditions générales et particulières dudit contrat, vu le rapport d'expertise judiciaire du 30 avril 2015, ainsi que les pièces versées au débat,
réformer le jugement dont appel rendu par le Tribunal de Première Instance de Papeete du 6 mars 2019 ;
donner acte à Madame [E] qu'elle conteste les conclusions de l'expert judiciaire ;
dire et juger que la compagnie GROUPAMA ne justifie pas pleinement le versement de la garantie arrêt de travail due au titre du contrat pour les trois pathologies ;
dire et juger que la créance dont se prévaut la compagnie GROUPAMA n'est pas certaine, liquide et exigible ;
débouter la compagnie GROUPAMA de ses demandes ;
dire et juger que la durée maximale d'indemnisation de la garantie arrêt de travail ne se décompte pas de date à date à compter du 1er arrêt de travail mais couvre une période totale de 36 mois non consécutifs pour chacune des trois pathologies ;
constater que Madame [E] n'a pas épuisé son droit à percevoir les indemnités contractuelles «arrêt de travail» au regard de ses trois pathologies ;
constater que l'état médical de Madame [E] s'est aggravé ;
dire que Madame [E] peut prétendre à :
des indemnités pendant 4 mois en ce qui concerne sa pathologie psychiatrique,
et en ce qui concerne sa pathologie neurologique, des indemnités pendant 24 mois,
et ce qui concerne sa 3ème pathologie des indemnités pendant 36 mois ;
dire que Madame [E] peut prétendre au versement du capital invalidité évalué au titre du contrat à 11.697.176 FCFP ;
constater que GROUPAMA s'est opposée à une expertise médicale amiable de Madame [E] ;
dire et juger qu'en l'état de l'aggravation constatée de l'état médical de Madame [E], la créance de GROUPAMA ne peut pas être fixée définitivement à la somme de 13.651.874 FCFP au titre des indemnités perçues au-delà du 3 mai 2013 et que cette créance devra se compenser avec les nouvelles prestations à venir, en application des garanties contractuelles Arrêt de travail et Capital invalidité ;
Au besoin,
ordonner le sursis à statuer sur les demandes de créance formulées par les parties ;
enjoindre la compagnie GROUPAMA de produire aux débats tous les justificatifs de règlements intervenus depuis 2009 ;
ordonner en toutes circonstances une expertise médicale de Madame [S] [E] et désigner tel expert qu'il plaira sis en métropole ( si possible dans le ressort d'[Localité 2] ou [Localité 5] ou ces alentours en l'état du domicile de Madame [E] et éviter des nouveaux frais coûteux pour un particulier) avec pour mission notamment :
de décrire les 3 pathologies dont souffre Madame [E],
de déterminer le taux d'invalidité actuel de Mme [E],
de préciser la date à laquelle l'aggravation peut être retenue pour l'ensemble de ces 3 pathologies,
De fixer la nouvelle date de consolidation pour les 3 pathologies,
De fixer la période d'arrêt de travail imputable à l'aggravation,
D'indiquer si compte tenu de son état médical Madame [E] est en capacité d'exercer sa profession ;
Condamner GROUPAMA au paiement de la somme de 700 000 F CFP au titre de l'article 407 du code de procédure civile de la Polynésie française ainsi qu'aux dépens ;
2° par la société GROUPAMA ASSURANCES, intimée, dans ses conclusions récapitulatives visées le 9 septembre 2020, de :
confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
et en conséquence :
constater que les dates de consolidation des pathologies psychiatrique et neurologique de Mme [E] ont été fixées respectivement au 30 avril 2012 et 3 mai 2013 par l'expert judiciaire ;
dire et juger en conséquence que Mme [E] ne saurait prétendre au versement d'indemnités journalières au titre des périodes postérieures au 3 mai 2013 ;
dire et juger que la créance d'indemnités journalières de Mme [E] à compter de mai 2012 s'élevait à un montant de 11 550 000 FCFP, décomposé comme suit :
440 000 FCFP au titre de la période de mai 2012 à décembre 2012 (930 000 FCFP x 8 mois),
3 810 000 FCFP au titre de la période de janvier 2013 au 3 mai 2013, date de consolidation (930 000 FCFP x 4 mois et 3 jours) ;
constater qu'en exécution de la décision de référé du 9 septembre 2013, la compagnie GROUPAMA ASSURANCES a versé à Mme [E], hors frais de procédure, un montant total de 25 201 874 FCFP au titre de la période postérieure au mois de mai 2012 ;
dire et juger que Mme [E] a donc bénéficié d'un trop-perçu d'un montant de 13 651 874 FCFP (25 201 874 FCFP effectivement versé -11 550 000 FCFP réellement dû) au titre de la période postérieure au mois de mai 2012 ;
condamner en conséquence Mme [E] d'avoir à verser à la compagnie GROUPAMA ASSURANCES la somme de 13 651 874 FCFP au titre de ce trop perçu ;
y ajoutant :
dire et juger que la condamnation de Mme [E] au paiement à GROUPAMA de la somme de 13 651 874 FCFP sera assortie des intérêts au taux légal à compter du 5 juin 2014 (date de l'arrêt infirmant de la Cour d'appel de Papeete) ;
débouter Mme [E] de sa demande d'expertise ;
dire et juger, en tout état de cause, que l'expertise sollicitée par Mme [E], si tant est qu'elle devait être ordonnée, ne saurait faire obstacle à ce qu'il soit statué sur la créance de la compagnie GROUPAMA ASSURANCES ;
condamner Mme [E] d'avoir à verser à la compagnie GROUPAMA ASSURANCES une juste somme de 800 000 FCFP au titre de l'article 407 du Code de procédure civile local ;
condamner la même aux entiers dépens, et notamment au remboursement des frais d'expertise avancés par la compagnie GROUPAMA, dont distraction.
L'ordonnance de clôture a été rendue le 26 novembre 2021.
Il est répondu dans les motifs aux moyens et arguments des parties, aux écritures desquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé.
Motifs de la décision :
L'appel a été interjeté dans les formes et délais légaux. Il est recevable.
Le jugement dont appel a retenu que :
- Le 7 septembre 2008, Madame [S] [E] a souscrit auprès de la compagnie Groupama Pacifique un contrat «capital santé-assurance santé-prévoyance» n°Pl 00028 001/002/50. Les conditions générales du contrat stipulent au titre de la garantie «arrêt de travail» à l'article 2.3.1 que : «l'arrêt de travail est garanti par le versement d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail consécutif à un accident ou une maladie entraînant une incapacité temporaire totale. Ces indemnités sont dues, pour chaque jour d'arrêt de travail ; leur versement ne débute qu'à l'expiration du délai de franchise fixé dans les conditions personnelles (30 jours) et cesse au plus tard 3 ans après le premier jour de l'arrêt de travail. Le délai de franchise ne s'applique pas si, ayant repris son travail, l'assuré doit l'interrompre à nouveau pour la même cause, moins de 2 mois après la fin de l'arrêt de travail ayant fait l'objet d'une précédente indemnisation. En revanche, pour toute rechute qui surviendrait au-delà de ces 2 mois, le délai de franchise serait de nouveau appliqué. Le versement des prestations cesse : lorsque l'assuré reprend son travail ou son activité ; lorsque son état de santé étant considéré comme stabilisé, l'assuré n'est plus reconnu en arrêt de travail par le médecin-conseil (soit parce qu'il est invalide, soit parce qu'il est apte à reprendre son travail, ou son activité) ; à l'expiration d'une durée de 3 ans à compter du premier jour de l'arrêt de travail pour un même accident ou une même maladie.»
Le maintien des prestations au titre des arrêts de travail est subordonné à la production de certificats médicaux de prolongation d'arrêt de travail et aux examens que l'assureur peut demander à l'assuré de passer auprès du médecin-conseil (1.2.4).
- Madame [E] a fait l'objet d'arrêts de travail successifs par un certificat médical initial en date du 1er juillet 2009, prolongé ultérieurement.
Un premier sinistre ouvrant droit à indemnités journalières a couru à compter de l'avis d'arrêt de travail du 1er juillet 2009, en rapport avec une pathologie psychiatrique. Réserve faite des indemnités d'août à septembre 2010, qui ont fait l'objet d'un courrier adressé au médiateur en date du 16 novembre 2012, la compagnie d'assurances a versé un montant total de 29 080 566 Fr. CFP pour la période du 1er juillet 2009 au 31 mai 2012. Madame [E] a établi le 13 mai 2011 une quittance aux termes de laquelle elle a accepté le paiement de la somme de 3 726 720 Fr. CFP, après déduction du trop-perçu pendant les mois d'août à septembre 2010, pendant lesquelles les arrêts de travail étaient à mi-temps.
- Le Docteur [G] a établi le 10 mai 2011 un certificat médical aux termes duquel l'état actuel de Madame [E], suite à la découverte d'un kyste, nécessitait une intervention neurochirurgicale et une évacuation sanitaire en France. La compagnie Groupama assurances a été informée de l'affection neurologique décelée chez Madame [E] en mai 2011. Elle a écrit à son assuré une lettre en date du 12 mai 2011, après réception du courrier adressé le 10 mai 2011 et transmission des nouveaux documents médicaux au médecin-conseil, pour lui annoncer que le nouveau diagnostic permettait de reprendre le versement des indemnités journalières. Elle précisait que ce nouveau diagnostic tardif, validée par l'imagerie médicale, a décelé une nouvelle pathologie, modifiant le diagnostic initial.
Il résulte des stipulations de la police d'assurance que cette nouvelle pathologie constitue un sinistre distinct du précédent.
- Par une ordonnance en référé du 9 septembre 2013, la société Groupama assurances a été condamnée à verser à titre provisionnel une somme de 7 440 000 Fr. CFP, outre celle de 930 000 Fr. CFP par mois à compter de janvier 2013. En outre, une expertise médicale a été ordonnée, confiée au professeur [M].
Un arrêt de la cour d'appel de Papeete du 5 juin 2014 a confirmé l'ordonnance, sauf en ce qu'elle a condamné la société Groupama assurances à payer à Madame [E] les sommes provisionnelles et a condamné la compagnie d'assurances à verser une provision de 9 700 000 Fr. CFP au titre de la créance d'indemnités journalières du 13 juillet 2012 à la date du prononcé de l'arrêt.
- Une seconde ordonnance en référé du 20 octobre 2014 a débouté Madame [E] et la société Groupama assurances de leurs demandes. Un arrêt de la cour d'appel de Papeete du 10 décembre 2015 a confirmé l'ordonnance.
- Le professeur [M] a déposé son rapport le 30 avril 2015.
- Sur la révocation de l'ordonnance de clôture : En application de l'article 69 du code de procédure civile de la Polynésie française : «l'ordonnance de clôture ne peut être révoquée que s'il se révèle une cause grave depuis qu'elle a été rendue ; la constitution de mandataire postérieurement à la clôture ne constitue pas, en soi, une cause de révocation..L'ordonnance de clôture peut être révoquée, d'office ou à la demande des parties, soit par ordonnance motivée du juge de la mise en état, soit, après l'ouverture des débats, par décision de la juridiction.» La seule modification de conclusions récapitulatives, par lesquelles une demande d'expertise judiciaire a été sollicitée, ne peut justifier la révocation de l'ordonnance de clôture. Il y a donc lieu de rejeter cette demande.
- Sur la demande principale :
La compagnie d'assurances Groupama fonde sa demande sur les dispositions de l'article 1235 du code civil, applicable en Polynésie française, qui dispose : «Tout payement suppose une dette : ce qui a été payé sans être dû, est sujet à répétition». Elle sollicite le remboursement de la somme versée au titre d'indemnités journalières à Madame [E], à la suite d'un trop-perçu.
Madame [E] a produit deux séries d'avis d'arrêt de travail initial et de prolongations :
L'avis d'arrêt de travail initial du 1er juillet 2009 et ses prolongations jusqu'au 14 août 2013, établis par les docteurs [H], [G] et [X], psychiatres. Ils se rapportent à l'affection psychiatrique initialement diagnostiquée.
L'avis d'arrêt de travail initial du 13 juillet 2012 et ses prolongations jusqu'au 30 novembre 2013, établis par le Docteur [T], médecin généraliste. Ils se rapportent à l'affection neurologique diagnostiquée en mai 2011.
Le médecin-conseil, le Docteur [P] a établi son rapport le 21 mai 2012 en constatant que le syndrome dépressif a un lien avec la lésion kystique cérébrale et souligne qu'il existe une dimension anxieuse entretenue par l'évolution de la tumeur, qui n'est pas toutefois de nature à remettre en cause la stabilisation actuelle des lésions, qui est effective à cette date.
Le professeur [M], dans son rapport du 30 avril 2015 conclut que : il s'agit de 2 pathologies distinctes dont les symptômes sont plus ou moins imbriqués : l'une psychiatrique évoluant à partir de 2009, faite de périodes anxio dépressives, traitées médicalement, mais avec un traitement mal suivi car mal supporté selon Madame [E] ; l'autre lésionnelle intracrânienne découverte en 2011 devant des maux de tête et des troubles visuels mal expliqués, à l'origine d'explorations complémentaires approfondies sans qu'ait été retenue d'intervention neurochirurgicale ; il existe une gêne visuelle sans déficit constant à l'examen, sans rapport avec la pathologie intracrânienne, survenant dans un contexte d'anxiété ; la pathologie psychiatrique a été totalement responsable de l'arrêt de travail du 1er juillet 2009 jusqu'au printemps 2011 (le 3 mai, date de la découverte du kyste) ; et ensuite les 2 pathologies sont intervenues à hauteur pratiquement équivalente ; la date de consolidation pour la pathologie lésionnelle intracrânienne peut être fixée au 3 mai 2013, étant entendu que le dossier devrait être ouvert en cas d'intervention neurochirurgicale effective ; le déficit fonctionnel permanent en rapport avec la pathologie psychiatrique peut être évalué à 10% ; le déficit fonctionnel permanent en rapport avec la pathologie lésionnelle intracrânienne peut être évalué à 5 % ; l'état de la patiente est susceptible de modification en aggravation tant sur le plan psychiatrique que sur le plan lésionnel intracrânien.
-Sur les mois de juillet, août, septembre 2010 :
En premier lieu, il convient de constater que l'arrêt de travail est garanti par le versement d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail consécutif à un accident ou une maladie entraînant une incapacité temporaire totale. Les arrêts de travail à temps partiel ne peuvent donner lieu à indemnisation.
Le professeur [M] retient que la pathologie psychiatrique a été totalement responsable de l'arrêt de travail du 1er juillet 2009 jusqu'au printemps 2011 ; ensuite, à compter du 3 mai 2011 date de la découverte du kyste, les 2 pathologies sont intervenues à hauteur pratiquement équivalente.
Il résulte des pièces versées au dossier qu'un arrêt de travail a été prolongé du 1er juillet 2010 au 31 juillet 2010, puis du 1er septembre 2010 au 31 octobre 2010.
Il est prévu au contrat que : «Le versement des prestations cesse : lorsque l'assuré reprend son travail ou son activité. En revanche, pour toute rechute qui surviendrait au-delà de ces 2 mois, le délai de franchise serait de nouveau appliqué.»
Il en résulte que Madame [E] n'a pas droit au versement de prestations d'indemnités journalières pour le mois d'août 2010. Aucune franchise ne peut cependant être appliquée.
Il convient, toutefois, de constater que la compagnie d'assurances ne détient aucune créance à l'encontre de Madame [E] de ce chef, jusqu'elle s'en est acquittée.
-Sur la date de consolidation ;
Madame [E] ne conteste pas la date de consolidation fixée par l'expert, mais oppose l'aggravation de son état de santé.
Au soutien de ses prétentions, elle verse un certificat médical du Docteur [D] médecin spécialisé dans la réparation du dommage corporel, en date du 5 octobre 2017, qui s'est adjoint l'avis de deux sapiteurs, l'un spécialisé en ophtalmologie et le second en neurologie dont il découle qu'il existe une aggravation de l'état de santé de Madame [E] qui présente un handicap neurologique visuel en rapport avec le kyste, évalué entre 38 et 43 %, taux auquel se surajoute la répercussion psychiatrique évaluée à 10 %, ce qui amène à un taux global de 50 % d'AIPP.
Il convient de constater, que les stipulations contractuelles prévoient le maintien des prestations au titre des arrêts de travail, mais ce maintien est subordonné à la production de certificats médicaux de prolongations d'arrêt de travail et aux examens que l'assureur peut demander à l'assuré de passer auprès du médecin-conseil. Par ailleurs, il est prévu que : «à l'expiration d'une durée de 3 ans à compter du premier jour de l'arrêt de travail pour un même accident ou une même maladie», le versement des prestations cesse.
En tout état de cause, la pathologie psychiatrique ne pouvait donner lieu à versement d'indemnités journalières au-delà de la durée conventionnelle fixée à 3 ans, à compter du premier arrêt de travail. La période d'indemnisation conventionnelle de la pathologie psychiatrique prenait donc fin au 1er juillet 2012 et celle au titre de la pathologie neurologique, au 3 mai 2014.
Madame [E] ne peut donc utilement produire un certificat médical en date du 5 octobre 2017 pour demander la prolongation d'indemnités journalières au-delà du terme conventionnel, dès lors que l'aggravation de son état de santé alléguée résulte d'une même cause.
La demande en expertise judiciaire ne peut donc qu'être rejetée, comme étant inutile.
Le professeur [M] a retenu comme date de consolidation pour motif psychiatrique, celle du 30 avril 2012 et pour motif neurologique au 3 mai 2013.
Il convient donc de fixer les dates de consolidation de la pathologie psychiatrique au 30 avril 2012 et de la pathologie neurologique de Madame [E] au 3 mai 2013. Le rapport de Madame [M] mentionne, d'ailleurs, que les 2 parties étaient d'accord pour fixer la date de consolidation pour motif psychiatrique au 30 avril 2012.
Ainsi, au 30 avril 2012, date de consolidation de l'état psychiatrique, une nouvelle pathologie d'origine neurologique s'était développée en mai 2011, qui a conduit à une consolidation à la date du 3 mai 2013. Madame [M] souligne le délai de 2 ans, sans aggravation clinique après la découverte du kyste, pour confirmer la stabilité de la lésion.
Un rendez-vous d'expertise a eu lieu le 30 janvier 2014, au cours duquel un examen clinique de Madame [E] a été réalisé, attestant que la gêne visuelle est sans rapport avec la pathologie intracrânienne. La date de consolidation n'a pas été modifiée et le médecin a constaté que le kyste découvert en 2011, existait de très longue date, mais il était méconnu et asymptomatique comme il l'est toujours en 2014, puisqu'aucune évolutivité n'a été notée après une surveillance de 3 ans.
II s'ensuit, que Madame [E] peut prétendre au versement d'indemnités journalières du 1er juillet 2009 au 3 mai 2013, hormis pour le mois d'août 2010. Elle ne pouvait prétendre à des indemnités journalières jusqu'au 5 juin 2014, telle que fixée par un arrêt de la cour d'appel de Papeete.
En conséquence, Madame [E] doit restituer la somme perçue au-delà du 3 mai 2013, soit à ce titre un montant de 13 651 874 Fr. CFP.
Les moyens d'appel d'[S] [E] sont : Il reste du 4 mois d'indemnités au titre de la 1re pathologie psychiatrique ; la 2e pathologie neurologique n'était pas consolidée au 3 mai 2013 en raison de son caractère évolutif, et une nouvelle expertise doit être faite ; une 3e pathologie de syndrome post-traumatique est survenue en cours d'instance d'appel, devant donner lieu à indemnités et à une nouvelle expertise ;
il existe des créances réciproques qui doivent être déterminées ; l'assurée peut prétendre à une indemnisation pendant 36 mois pour chaque pathologie, soit 108 mois pour les trois ; la 1re pathologie a été indemnisée seulement pour 32 mois ; la 2e pathologie a été indemnisée pour 12 mois alors qu'elle n'est pas consolidée ; il y a eu rechute et des indemnités doivent être versées pour 4+24 mois ; la demande de compensation de GROUPAMA se heurte à ce qu'elle reste débitrice d'un capital invalidité de 11 697 176 F CFP ; GROUPAMA ne justifie pas de l'intégralité de ses versements ; les créances des parties ne peuvent pas être déterminées de façon définitive en l'absence d'une expertise médicale qui est le seul moyen de fixer le taux d'aggravation de l'état de santé et l'indemnisation éventuelle qui en découlera.
GROUPAMA ASSURANCES conclut à la confirmation du jugement. Elle fait valoir que : la consolidation des deux premières pathologies a été constatée et aucun élément ne permet de remettre en cause les conclusions des experts ; elles ne peuvent donner lieu à indemnités au-delà de trois ans ; l'assurée n'est pas fondée à conserver un trop perçu au cas où d'autres pathologies surviendraient ; le trop-perçu résulte de la diminution de la provision accordée en référé puis des dates de consolidation ; l'aggravation de l'état de santé et les conditions d'attribution d'un capital invalidité ne sont pas établies ; une expertise n'est pas nécessaire et ne saurait en tout cas laisser perdurer le trop-perçu.
Sur quoi :
La créance invoquée par la société GROUPAMA ASSURANCES est constituée par le remboursement de sommes qu'elle a versées à son assurée [S] [E] à titre d'indemnités ou de provision ordonnée en référé.
Le contrat d'assurance santé a été souscrit en suite d'une proposition faite le 12 juin 2002. Un avenant en date du 16 septembre 2008 prévoit, parmi d'autres garanties, le versement d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail pour un montant quotidien de 30 000 F CFP pendant un maximum de 3 ans avec une franchise de 30 jours.
Selon les conditions générales du contrat, le processus d'indemnisation est le suivant :
-L'assuré adresse à l'assureur dans un délai de 10 jours un certificat médical exposant la cause médicale de cet arrêt, son point de départ et sa durée probable.
-Le maintien des prestations est ensuite subordonné à la production des certificats médicaux d'arrêt de travail et aux examens que l'assureur pourrait demander à l'assuré de passer auprès de son médecin-conseil.
-Le non-respect du délai de déclaration du sinistre, sauf force majeure, fait perdre à l'assuré le bénéfice de sa garantie s'il en résulte un préjudice pour l'assureur.
-L'assuré peut être tenu à des dommages et intérêts si le non-respect des formalités contractuelles cause un préjudice à l'assureur.
-S'agissant du versement d'indemnités journalières, le délai de transmission de l'arrêt de travail et des certificats médicaux de prolongation d'arrêt de travail est de 10 jours.
-Le montant des dommages est fixé à l'amiable. L'assureur et l'assuré peuvent se faire assister chacun par un médecin expert. En cas de désaccord entre ceux-ci, ils font appel à un troisième expert et se prononcent à la majorité.
-Le délai de versement des indemnités journalières est de 15 jours à compter à compter de la date de remise de l'arrêt de travail. Si la durée de celui-ci est supérieure à un mois, les indemnités sont versées à la fin de chaque mois.
Les conditions générales prévoient également que :
-La garantie arrêt de travail consiste dans le versement d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail consécutif à un accident ou une maladie entraînant une incapacité temporaire totale constaté médicalement.
-La garantie entre en vigueur à l'expiration d'une période d'attente de 3 mois.
-Les indemnités journalières sont dues pour chaque jour d'arrêt de travail. Leur versement ne débute qu'à l'expiration du délai de franchise (en l'espèce 30 jours) et cesse au plus tard 3 ans après le 1er jour de l'arrêt de travail.
-Le versement des prestations cesse lorsque :
L'assuré reprend son travail ou son activité ;
Son état de santé étant considéré comme stabilisé, l'assuré n'est plus reconnu en arrêt de travail par le médecin-conseil de l'assureur ;
À l'expiration d'une durée de 3 ans à compter du 1er jour de l'arrêt de travail pour un même accident ou une même maladie.
-Si pour un même événement (accident ou maladie), l'assuré bénéficie, en une ou plusieurs fois, des prestations correspondant à cette durée maximale, il ne pourra prétendre à aucune nouvelle prestation au titre de cet événement.
-Le montant des garanties varie chaque année au 1er janvier dans la même proportion que l'évolution du point AGIRC fixé au 1er janvier précédent.
-La garantie et le versement des indemnités journalières éventuellement en cours cessent à l'échéance annuelle qui suit la date à laquelle l'assuré atteint l'âge minimum pour faire valoir ses droits à la retraite, et au plus tôt à 60 ans, sans pouvoir dépasser l'âge de 65 ans.
[S] [E] a déclaré être gérante de société et être née le 20 février 1963.
L'ensemble de ces clauses, dont la licéité n'est pas contestée et que rien ne permet d'écarter, s'appliquent au litige.
Au vu des pièces produites, la chronologie de celui-ci s'établit comme suit :
01/07/2009 (selon le rapport du médecin-conseil du 21/05/2012 et le rapport d'expertise du Dr [M] cf. infra) : premier arrêt maladie suite à un état dépressif d'épuisement consécutif à des difficultés professionnelles et familiales.
16/07/2009 au 31/03/2011 (selon le rapport d'expertise du Dr [M] cf. infra) :prolongations d'arrêt de travail maladie.
16/07/2009 : prolongation d'arrêt de travail produite.
30/07/2009 : prolongation d'arrêt de travail produite.
27/08/2009 : prolongation d'arrêt de travail produite.
29/10/2009 : prolongation d'arrêt de travail produite.
30/03/2010 : prolongation d'arrêt de travail produite.
31/05/2010 : prolongation d'arrêt de travail produite.
28/06/2010 : prolongation d'arrêt de travail produite.
01/08/2010 (selon le rapport du médecin-conseil du 21/05/2012 cf. infra) : reprise du travail avec un mi-temps thérapeutique ; H. [E] déclare au médecin-conseil n'avoir travaillé que 3 jours.
01/09/2010 : prolongation d'arrêt de travail produite.
01/10/2010 (selon le rapport du médecin-conseil du 21/05/2012 cf. infra) : interruption du mi-temps thérapeutique.
02/11/2010 : prolongation d'arrêt de travail produite.
01/12/2010 : prolongation d'arrêt de travail produite.
26/01/2011 : prolongation d'arrêt de travail produite.
01/03/2011 : prolongation d'arrêt de travail produite (maladie).
01/03/2011 (selon le rapport du médecin-conseil du 21/05/2012 cf. infra) : classement d'H. [E] en longue maladie code F39 compte tenu de la chronicisation des troubles.
30/03/2011 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
01/04/2011 au 31/10/2011 (selon le rapport d'expertise du Dr [M] cf. infra) : prolongations d'arrêt de travail en longue maladie F39 avec mi-temps thérapeutique entre le 1er et le 31/08/2010.
01/06/2011 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
03/05/2011 (selon le rapport du médecin-conseil du 21/05/2012 cf. infra) : attestation médicale décrivant des troubles dépressifs symptomatiques et des examens neurologiques en cours ; IRM cérébrale faisant apparaître un kyste.
12/05/2011 : certificat médical attestant qu'H. [E] présente une tumeur kystique intra et supra stellaire qui est responsable de céphalées et troubles visuels et peut être responsable de troubles hormonaux.
05/10/2011 (selon le rapport du médecin-conseil du 21/05/2012 cf. infra) : certificat du médecin traitant faisant et d'un suivi neurologique et ophtalmologique depuis mai 2011.
08/10/2011 au 31/07/2012 (selon le rapport d'expertise du Dr [M] cf. infra) : prolongations d'arrêt de travail en longue maladie F39.
08/10/2011 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
25/10/2011 (selon le rapport du médecin-conseil du 21/05/2012 cf. infra) : IRM hypophysaire montrant une stabilité.
15/01/2012 (selon le rapport du médecin-conseil du 21/05/2012 cf. infra) : examens neurochirurgicaux en métropole sans indication opératoire.
27/03/12 (selon le rapport du médecin-conseil du 21/05/2012 cf. infra) : IRM hypothalamo-hypophisaire montrant une stabilité du kyste.
29/03/2012 (selon le rapport du médecin-conseil du 21/05/2012 cf. infra) : compte rendu d'hospitalisation au CHU du Kremlin-Bicêtre pour examens : absence d'indication chirurgicale devant la stabilité de la lésion.
30/04/2012 (selon le rapport du médecin-conseil du 21/05/2012 cf. infra) : certificat médical indiquant un état psychiatrique stabilisé et une possibilité de consolidation après expertise.
Date de consolidation retenue par l'expert judiciaire pour la pathologie psychiatrique (selon le rapport d'expertise du Dr [M] cf. infra) .
30/04/2012 : prolongation d'arrêt de travail produite.
10/05/2012 : demande du conseil d'H. [E] à GROUPAMA d'une expertise médicale neurologique aux fins d'actionner la garantie invalidité ; il est indiqué qu'elle est en arrêt de travail depuis le 01/07/2009 en raison d'une pathologie psychiatrique initialement, puis à la suite d'une pathologie neurologique, et qu'elle a perçu des indemnités journalières jusqu'en avril 2012.
21/05/2012 : rapport du Dr [P] médecin-conseil de GROUPAMA ; il indique que les arrêts de travail ont été prolongés depuis le 01/07/2009 ; il conclut à la consolidation à cette date des lésions et à une invalidité permanente au taux de 15%, avec réserves sur l'aptitude professionnelle future.
04/06/2012 : justificatif de versement d'indemnités journalières en mai 2012.
05/07/2012 & 12/09/2012 : notification par GROUPAMA de l'interruption du versement des indemnités journalières et du refus de garantie invalidité, le taux étant inférieur au seuil de garantie.
13/07/2012 : arrêt de travail initial produit.
14/07/2012 : date d'un nouvel arrêt de travail initial de 3 mois établi par le médecin traitant d'H. [E] (selon le mémoire de GROUPAMA au médiateur cf. infra) ; prolongation jusqu'au 31 janvier 2014 en longue maladie D44-3 ou F39 (selon le rapport d'expertise du Dr [M] cf. infra),
20/10/2012 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
(sans date) : demande de médiation adressée au médiateur de GROUPAMA.
10/11/2012 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
16/11/2012 : mémoire de GROUPAMA au médiateur ; il fait état de la communication de prolongation d'arrêts de travail du 01/07/2009 au 31/07/2012 et d'un nouvel arrêt de travail initial pour la période du 14/07/2012 au 15/10/2012.
21/12/2012 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
30/01/2013 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
03/05/2013 (selon le rapport d'expertise du Dr [M] cf. infra) : date de consolidation de la pathologie lésionnelle intracrânienne.
01/07/2013 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
16/08/2013 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
09/09/2013 : ordonnance de référé décidant une expertise et une provision de 7 440 000 F CFP plus 930 000 F par mois à compter de janvier 2013.
30/09/2013 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
07/11/2013 : justification du versement d'indemnités journalières en octobre 2013.
23/11/2013 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
28/11/2013 : justification du versement d'indemnités journalières en novembre 2013.
26/12/2013 : justification du versement d'indemnités journalières en décembre 2013.
24/01/2014 : prolongation d'arrêt de travail produite.
29/01/2014 : justification du versement d'indemnités journalières.
01/02/2014 au 30/04/2014 (selon le rapport d'expertise du Dr [M] cf. infra) : prolongation d'arrêt maladie.
28/02/2014 : justification du versement d'indemnités journalières.
26/03/2014 : justification du versement d'indemnités journalières.
25/04/2014 : prolongation d'arrêt de travail produite.
30/04/2014 : justification du versement d'indemnités journalières.
23/05/2014 : justification du versement d'indemnités journalières.
12/07/2014 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
31/07/2014 : justification du versement d'indemnités journalières ; mention d'un double versement fait par erreur.
05/06/2014 : arrêt réduisant la provision à 9 700 000 F CFP depuis le 13/07/2012.
12/07/2014 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
28/09/2014 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
20/10/2014 : ordonnance de référé rejetant une demande de provision.
29/12/2014 : prolongation d'arrêt de travail produite.
23/01/2015 : compte rendu d'IRM.
26/02/2015 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
30/04/2015 : rapport d'expertise du Dr [M] désigné en référé concluant que :
La pathologie psychiatrique a été totalement responsable de l'arrêt de travail du 1er juillet 2009 jusqu'au 3 mai 2011, date de la découverte du kyste.
Ensuite les deux pathologies sont intervenues à hauteur pratiquement équivalente.
La date de consolidation retenue pour la pathologie psychiatrique est le 30 avril 2012.
La date de consolidation pour la pathologie lésionnelle intracrânienne peut être fixée au 3 mai 2013 avec évolution possible en cas d'intervention chirurgicale.
Le déficit fonctionnel permanent en rapport avec la pathologie psychiatrique peut être évalué à 10% et celui en rapport avec la pathologie lésionnelle intracrânienne à 5%.
L'état de santé est susceptible de modification en aggravation sur ces deux plans.
28/05/2015 : prolongation d'arrêt de travail produite.
13/07/2015 : prolongation d'arrêt de travail produite.
(illisible) : prolongation d'arrêt de travail produite.
29/10/2015 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
10/12/2015 :arrêt confirmant le rejet de la demande de provision.
27/01/2016 : prolongation d'arrêt de travail produite.
15/04/2016 : prolongation d'arrêt de travail produite.
26/07/2016 : prolongation d'arrêt de travail produite.
01/09/2016 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
28/11/2016 : prolongation d'arrêt de travail produite.
29/11/2016 : requête introductive d'instance.
23/02/2017 : prolongation d'arrêt de travail produite.
18/04/2017 : prolongation d'arrêt de travail produite.
14/05/2017 : consultation neurologique (Dr [B]).
15/05/2017 : attestation faisant état d'une rechute psychiatrique (Dr [G]).
17/05/2017 : examen ophtalmologique (Dr [O]).
03/08/2017 : prolongation d'arrêt de travail produite.
31/08/2017 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
31/08/2017 : certificat médical indiquant une dépression chronique récemment aggravé dans un contexte de pathologie neurologique (Dr [X]).
05/10/2017 : consultation du Dr [D] pour H. [E] concluant à un taux global d'incapacité permanente de l'ordre de 50 % (38-43% handicap neurologique et visuel et 10 % répercussion psychiatrique) et préconisant une nouvelle expertise.
17/10/2017 : prolongation d'arrêt de travail produite.
27/10/2017 : prolongation d'arrêt de travail produite.
21/02/2018 : déclaration de nouveau sinistre du conseil d'H. [E] et demande d'expertise médicale amiable.
27/02/2018 : prolongation d'arrêt de travail produite.
22/08/2018 : prolongation d'arrêt de travail produite.
06/12/2018 : avis d'arrêt de travail initial.
07/01/2019 : prolongation d'arrêt de travail produite.
07/02/2019 : prolongation d'arrêt de travail produite.
06/03/2019 : jugement entrepris.
27/05/2019 : prolongation d'arrêt de travail produite.
08/07/2019 : requête d'appel.
24/02/2020 : prolongation d'arrêt de travail produite (longue maladie).
17/06/2020 : avis de prolongation d'arrêt de travail jusqu'au 16/09/2020.
16/09/2020 : avis de prolongation d'arrêt de travail jusqu'au 17/12/2020.
15/12/2020 : avis de prolongation d'arrêt de travail jusqu'au 15/03/2021.
16/03/2021 : avis de prolongation d'arrêt de travail jusqu'au 15/05/2021.
06/05/2021 : avis de prolongation d'arrêt de travail jusqu'au 06/08/2021.
Il résulte de l'ensemble de ces éléments que :
Un premier sinistre du fait d'une pathologie psychiatrique a été déclaré en suite d'un arrêt de travail initial du 1er juillet 2009. Les indemnités journalières sont dues par l'assureur à compter du 1er août 2009 (délai de franchise).
Ces indemnités sont dues pour la totalité de la période de trois ans qui est garantie, soit jusqu'au 30 juin 2012, moins le mois d'août 2010. En effet, les arrêts de travail ont été prolongés durant toute cette période, à l'exception de ce mois d'août pour lequel une reprise partielle a été prescrite, ainsi que l'a relevé le premier juge.
Et la date de consolidation retenue par le médecin-conseil (21/05/2012) ou par l'expert judiciaire (30/04/2012) n'est pas homologuée par la cour, car il résulte de leurs constatations que la pathologie psychiatrique et la pathologie neurochirurgicale ont coexisté à compter de la découverte du kyste en mai 2011, et que l'incapacité professionnelle d'[S] [E] était due au cumul de celles-ci compte tenu de la nature de ses contraintes professionnelles (gérante salariée d'un spa dans un grand hôtel).
Un deuxième sinistre du fait d'une pathologie neurochirurgicale a été déclaré en suite d'un arrêt de travail initial du 13 juillet 2012 (Dr [T]). Les indemnités journalières sont dues par l'assureur à compter du 13 août 2012 (délai de franchise).
L'expert judiciaire a retenu une date de consolidation au 3 mai 2013 au vu de comptes rendus montrant une stabilisation du kyste et en l'absence de prescription d'une intervention chirurgicale dans un avenir déterminé, tout en réservant le cas où celle-ci surviendrait.
Il n'est pas justifié qu'[S] [E] ait repris son travail ou son activité : les arrêts de travail ont été prolongés pour longue maladie. Elle soutient que la date de consolidation retenue par l'expert judiciaire est en contradiction avec cette situation, ainsi qu'avec le caractère évolutif de sa pathologie qui s'est aggravée dès 2014.
Le rapport de l'expert judiciaire fait état d'un examen clinique normal le 30 janvier 2014 sans élément clinique en faveur d'une atteinte fonctionnelle d'origine chiasmatique. Il est fait état d'anomalies visuelles à type d'impression de flou dans la vision du côté gauche, de façon inconstante et sans hémianopsie bitemporale ni trouble oculomoteur ou nystagmus. Les réflexes photo-moteurs sont normaux et symétriques et le fond de l''il est normal.
L'expert mentionne que de nouvelles pièces médicales lui ont ensuite été adressées. Elle a conclu qu'il n'existait pas d'éléments nouveaux sur le plan ophtalmologique, que l'état psychiatrique était actuellement stabilisé, et qu'il n'y avait pas d'indication d'aggravation clinique en rapport avec la pathologie hypophysaire ni de préconisation ferme d'une intervention chirurgicale.
Cette appréciation rejoint celle du médecin-conseil de l'assureur, lequel s'appuyait sur un compte rendu d'hospitalisation d'[S] [E] au CHU du Kremlin-Bicêtre du 29 mars 2012 aux termes duquel : Le dossier a été présenté en réunion multidisciplinaire (endocrinologie et neurochirurgie) : absence d'indication chirurgicale devant la stabilité de la lésion, l'absence de retentissement significatif sur le champ visuel, le risque de fuite du liquide céphalo-rachidien, la diminution des céphalées et la patiente ne souhaitant pas se faire opérer en l'absence de progression (') En cas de progression elle sera réadressée dans notre service pour évaluation.
La société GROUPAMA ASSURANCES observe justement que la consolidation de l'état de santé n'étant pas inconciliable avec un risque d'aggravation, il n'y a pas lieu de reporter indéfiniment la date de celle-ci lorsque la stabilisation est constatée.
La date de consolidation du 3 mai 2013 retenue par l'expert judiciaire est ainsi objectivée au constat d'un état de santé médicalement considéré comme stabilisé, ainsi que le prévoit le contrat d'assurance.
Les évolutions ultérieures dont fait état [S] [E] ne relèvent donc pas du deuxième sinistre ouvert le 13 juillet 2012, fût-ce au titre d'arrêts de travail non consécutifs pour chacune des pathologies.
Un nouveau sinistre a été déclaré en cours d'instance le 21 février 2018 par le conseil d'[S] [E]. Il a pour objet de faire actionner la garantie de l'assureur en raison de l'aggravation de son état de santé.
D'autre part, un avis d'arrêt de travail initial a été fait le 6 décembre 2018.
Ce ou ces sinistres sont dans la cause à titre d'exception de compensation soulevée par [S] [E] qui demande que ses créances au titre des garanties arrêt de travail et invalidité soient prises en compte après une expertise médicale.
Il y a compensation lorsque deux parties sont réciproquement créancières l'une de l'autre et que leurs dettes respectives s'éteignent à concurrence de la plus faible (C. civ., art. 1289ss en vigueur en Polynésie française). La compensation légale s'opère entre des dettes réciproques qui sont fongibles, certaines, liquides et exigibles. La compensation judiciaire peut être prononcée soit lorsque le montant d'une dette certaine et exigible n'est pas fixé, soit entre des dettes qui, quoique ni liquides, ni exigibles, sont connexes.
Dans tous les cas, la compensation ne peut s'opérer que si la dette est certaine. Ce n'est pas le cas de la créance de versement de capital ou de rente d'invalidité qu'invoque [S] [E], puisque celle-ci subordonne son existence et son montant à une mesure d'expertise médicale.
S'agissant donc des demandes d'[S] [E] qualifiées de troisième pathologie, ayant donné lieu à sa demande du 21 février 2018 et eu égard à un arrêt de travail initial du 6 décembre 2018, il échet de renvoyer les parties à l'application en premier lieu des dispositions contractuelles : détermination du taux d'invalidité par le médecin-conseil en faisant référence au barème du Concours Médical et en tenant compte s'il y a lieu des invalidités existantes ; mise en 'uvre de l'expertise amiable en cas de désaccord (deux experts désignés par chaque partie qui en désignent un troisième, frais partagés, désignation du ou des experts par le président du tribunal judiciaire du domicile de l'assuré ou du lieu du sinistre en cas de carence d'une partie).
D'autre part, une compensation ne peut être envisagée que si le compte entre les parties a été fait de manière complète et justifiée. Or, ce n'est pas le cas en l'état, puisqu'[S] [E] invoque le non-paiement d'indemnités journalières entre septembre et novembre 2010, et qu'elle conclut de manière exacte que GROUPAMA ne justifie pas du détail de toutes les sommes versées à son assurée, étant observé que celui qui invoque un paiement doit le prouver. Les justificatifs produits (PJ15) sont en effet partiels.
La solution de l'appel est par conséquent la suivante :
L'appel est recevable.
Il n'y a pas matière à surseoir à statuer sur le champ d'application de la garantie d'indemnités journalières de l'assureur suite aux arrêts de travail de l'assurée initiés en 2009 puis en 2012.
Il est dit et jugé que la société GROUPAMA ASSURANCES doit à son assurée [S] [E] des indemnités journalières pour arrêts de travail, franchise déduite, pour les périodes suivantes :
du 1er août 2009 au 30 juin 2012, à l'exception du mois d'août 2010 ;
et du 13 août 2012 au 3 mai 2013.
Avant dire droit sur le quantum de sa créance, la société GROUPAMA ASSURANCES doit produire un décompte justifié de celle-ci relatant :
Le calcul du montant des indemnités journalières (en appliquant les revalorisations contractuelles périodiques) pour les deux périodes susvisées ;
Chaque paiement d'indemnités journalières qu'elle a effectué (date, montant, référence) ;
La ou les provisions qu'elle a payées en exécution de sa condamnation en référé (ordonnance du 09/09/2013 et arrêt du 05/06/2014 : date, montant, référence du règlement) ;
Le solde selon ce décompte du montant de sa demande de remboursement en cas de trop payé.
La demande reconventionnelle d'expertise médicale est rejetée. Il n'y a pas matière à compensation.
Les parties sont renvoyées à mettre en 'uvre en premier lieu les dispositions contractuelles relatives à l'expertise amiable en ce qui concerne la garantie invalidité et l'arrêt de travail initial du 6 décembre 2018.
Les frais irrépétibles et les dépens sont réservés.
PAR CES MOTIFS,
La Cour, statuant par mise à disposition, publiquement, contradictoirement, en matière civile et en dernier ressort ;
En la forme, déclare l'appel recevable ;
Déboute [S] [E] de ses demandes de sursis à statuer et d'expertise médicale et dit n'y avoir matière à compensation ;
Renvoie les parties à mettre en 'uvre en premier lieu les dispositions contractuelles relatives à l'expertise amiable en ce qui concerne la garantie invalidité et l'arrêt de travail initial du 6 décembre 2018 ;
Dit et juge que la société GROUPAMA ASSURANCES doit à son assurée [S] [E] des indemnités journalières pour arrêts de travail, franchise déduite, pour les périodes suivantes :
du 1er août 2009 au 30 juin 2012, à l'exception du mois d'août 2010 ;
et du 13 août 2012 au 3 mai 2013 ;
Avant dire droit sur le quantum de sa créance en cas de trop payé, enjoint à la société GROUPAMA ASSURANCES de produire un décompte justifié de celle-ci relatant :
Le calcul du montant des indemnités journalières (en appliquant les revalorisations contractuelles périodiques) pour les deux périodes susvisées ;
Chaque paiement d'indemnités journalières qu'elle a effectué (date, montant, référence) ;
La ou les provisions qu'elle a payées en exécution de sa condamnation en référé (ordonnance du 09/09/2013 et arrêt du 05/06/2014 : date, montant, référence du règlement) ;
Le solde selon ce décompte du montant de sa demande de remboursement en cas de trop payé ;
Réserve les frais irrépétibles et les dépens ;
Renvoie l'affaire à l'audience des mises en état du vendredi 2 septembre 2022 à 8 h 30.
Prononcé à [Localité 6], le 9 juin 2022.
Le Greffier, Le Président,
signé : M. SUHAS-TEVEROsigné : G. RIPOLL
