RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
ARRÊT N°
N° RG 23/01234 - N°Portalis DBVH-V-B7H-IY3R
AG
TRIBUNAL
JUDICIAIRE DE NIMES
16 mars 2023 RG:19/05374
[E]
C/
Société KLESIA MUT
Grosse délivrée
le 27/06/2024
à Me Philippe Rey
à Me Stéphane Gouin
COUR D'APPEL DE NÎMES
CHAMBRE CIVILE
1ère chambre
ARRÊT DU 27 JUIN 2024
Décision déférée à la cour : jugement du tribunal judiciaire de NIMES en date du 16 mars 2023, N°19/05374
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :
Mme Audrey Gentilini, conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Mme Isabelle Defarge, présidente de chambre,
Mme Delphine Duprat, conseillère,
Mme Audrey Gentilini, conseillère,
GREFFIER :
Mme Audrey Bachimont, greffière, lors des débats et du prononcé de la décision
DÉBATS :
A l'audience publique du 16 mai 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 27 juin 2024.
Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel.
APPELANTE :
Mme [J] [E] épouse [D]
née le [Date naissance 1] 1969 à [Localité 7] (Algérie)
[Adresse 2]
[Localité 3]
Représentée par Me Philippe Rey de la Scp Rey Galtier, plaidant/postulant, avocat au barreau de NIMES
INTIMÉE :
La Société KLESIA MUT,
Société mutualiste régie par le Code de la Mutualité, prise en la personne de son représentant légal en exercice, domiciliée ès qualités audit siège
[Adresse 4]
[Localité 5]
Représentée par Me Stéphane Gouin de la Scp Lobier & Associés, postulant, avocat au barreau de NIMES
Représentée par Me Vianney Féraud, plaidant, avocat au barreau de PARIS
ARRÊT :
Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Mme Isabelle Defarge, présidente de chambre, le 27 juin 2024, par mise à disposition au greffe de la cour
EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE
Le 10 novembre 2015, Mme [J] [E] épouse [D] a adhéré à un contrat Hospivals auprès de la mutuelle UMC, aux droits de laquelle vient désormais la mutuelle Klesia Mut'(la mutuelle), garantissant le versement d'indemnités journalières forfaitaires en cas d'hospitalisation d'une durée supérieure à 48 heures, avec prise d'effet au 1er janvier 2016.
Cette mutuelle ayant refusé de lui verser des indemnités journalières pour plusieurs séjours en établissement de rééducation fonctionnelle, Mme [E] a par acte du 4 novembre 2019, assigné celle-ci devant le tribunal judiciaire de Nîmes qui, par jugement contradictoire en date du 16 mars 2023 :
- a rejeté l'intégralité de ses demandes,
- l'a condamnée à payer à la mutuelle Klesia Mut' la somme de 2 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile
- l'a condamnée aux dépens avec application des dispositions de l'article 699 du code de procédure civile au bénéfice de Me Gouin.
Mme [E] a interjeté appel de cette décision le 11 avril 2023.
Par ordonnance du 29 janvier 2024, la procédure a été clôturée au 2 mai 2024 et l'affaire fixée à l'audience du 16 mai 2024.
EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET DES MOYENS
Au terme de ses conclusions régulièrement notifiées le 9 avril 2024, Mme [J] [E] demande à la cour:
- de réformer le jugement,
- de condamner la mutuelle Klesia Mut' à lui payer les sommes de
- 37 900 euros en principal avec intérêts de droit au taux légal, et anatocisme à compter de la date d'exigibilité des sommes, soit à la sortie d'hospitalisation, somme à parfaire,
- 5 000 euros pour résistance abusive,
- d'ordonner l'exécution provisoire,
- de juger qu'à défaut de règlement spontané des condamnations prononcées, et dans l'hypothèse où une exécution forcée s'avérerait nécessaire avec recours à un huissier de justice, le montant des sommes retenues par l'huissier en application de l'article 10 du décret du 12 décembre 1996 devra être supporté par la mutuelle,
- de condamner la mutuelle Klesia Mut' à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
L'appelante soutient :
- que la notice d'assurance lui est inopposable car non remise et non signée alors qu'il s'agit d'un contrat collectif,
- que les dispositions de l'article L.112-4 du code des assurances ont vocation à s'appliquer, contrairement à ce qui a été jugé,
- que la clause d'exclusion est sujette à discussion de par les termes qu'elle utilise, qui ne sont pas clairs, et par voie de conséquence nulle,
- que les séjours en centre de soins de suite et de réadaptation sont exclus uniquement lorsque l'autonomie est perdue, ce qui n'est pas son cas,
- que le caractère médical des sept périodes dont elle réclame l'indemnisation sur une base forfaitaire est avéré.
Au terme de ses conclusions notifiées le 30 avril 2024, la mutuelle Klesia Mut' (la mutuelle) demande à la cour :
- de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,
et y ajoutant
- de condamner Mme [E] à lui verser la somme de 3 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens devant la cour.
Elle soutient :
- que la clause d'exclusion de garantie des séjours dans les maisons de repos ou de convalescence qui figure dans la notice accompagnant le bulletin d'adhésion signé par l'appelante est formelle et limitée et par conséquent valable,
- qu'un établissement de soins de suite et de réadaptation correspond à l'ancienne notion de maison de repos et de convalescence,
- que ses refus de prise en charge sont justifiés en application du contrat, l'appelante ne rapportant pas la preuve que ses séjours font suite à une prescription médicale et correspondent en conséquence à une situation de convalescence non prise en charge,
- que la clause d'exclusion n'a pas à être interprétée, ses termes étant clairs et non équivoques,
- que l'article L. 112-4 du code des assurances n'est pas applicable aux mutuelles
Il est fait renvoi aux écritures susvisées pour un plus ample exposé des éléments de la cause, des moyens et prétentions des parties, conformément aux dispositions de l'article 954 du code de procédure civile.
MOTIFS
Sur la demande en paiement des indemnités journalières d'hospitalisation
Sur l'opposabilité à l'assurée de la notice d'information
L'appelante soutient que la notice comportant la clause d'exclusion dont se prévaut la mutuelle ne lui est pas opposable, comme n'étant pas signée.
L'intimée se prévaut de la signature du bulletin d'adhésion, qui renvoie aux conditions générales.
Selon les dispositions de l'article L. 221-6 du code de la mutualité, dans sa version en vigueur à la date de signature du contrat, 'dans le cadre des opérations collectives, la mutuelle ou l'union établit une notice qui définit les garanties prévues par les opérations collectives et leurs modalités d'entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. Elle précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou limitations de garantie ainsi que les délais de prescription.'
Cet article prévoit également que le souscripteur doit remettre à l'adhérent la notice d'information.
Ces dispositions sont applicables en l'espèce, Mme [E] ayant souscrit un contrat collectif à adhésion facultative, ce qui n'est pas contesté.
Dans son bulletin d'adhésion en date du 10 novembre 2015 elle a expressément reconnu, par mention manuscrite, « avoir reçu les conditions générales », qui correspondent à la notice d'information valant conditions générales. Comme le souligne la mutuelle, elle verse d'ailleurs elle-même cette notice aux débats, preuve supplémentaire que celle-ci lui a bien été communiquée.
Les formalités de l'article L. 221-6 susvisé ont donc été respectées, et aucune disposition textuelle n'exige la signature par l'adhérent de la notice d'information elle-même.
La notice d'information remise à Mme [E] lui est par conséquent opposable, comme l'a parfaitement décidé le premier juge.
Sur l'opposabilité de clause d'exclusion
L'article L. 112-4 du code des assurances, sur lequel se fonde l'appelante, n'est pas applicable au contrat d'adhésion souscrit auprès de la mutuelle UMC devenue Klesia Mut', seulement soumise aux dispositions du code de la mutualité.
Or, si l'article L. 221-6 susvisé, depuis l'entrée en vigueur de l'ordonnance n°2017-734 du 4 mai 2017, prévoit que les clauses d'exclusion, de déchéance ou de limitation de garantie ne sont valables que si elles sont mentionnées en caractères très apparents, ces dispositions ne sont pas applicables aux contrats conclus comme en l'espèce avant son entrée en vigueur.
En tout état de cause, et comme l'a encore justement relevé le premier juge, la clause d'exclusion dont se prévaut l'intimée est rédigée en gras à la différence des autres stipulations contractuelles, et était donc très apparente.
Sur l'étendue de la garantie souscrite
Au soutien de sa demande de garantie, l'appelante allègue que les termes de la clause d'exclusion ne font nullement référence aux centres de soins de suite et de réadaptation dans lesquels elle a séjourné, qui ne peuvent être assimilés à des maisons de repos ou de convalescence.
Elle se prévaut du caractère obscur de la clause, pour la voir interpréter en sa faveur et contre l'intimée.
L'intimée prétend d'une part que l'établissement SSR correspond à l'ancienne notion de « maison de repos et de convalescence », supprimée par le décret n°2008-376 du 17 avril 2008, et d'autre part que les séjours de son assurée sont liés à une situation de convalescence.
Le contrat ici souscrit a pour objet de «verser des indemnités journalières forfaitaires en cas d'hospitalisation survenue pendant la période de validité de la garantie ».
L'hospitalisation doit « faire suite à une maladie ou un accident garanti ».
Les exclusions de garantie stipulées au paragraphe « EXCLUSIONS » sont les suivantes :
« L'assuré est garanti pour tout séjour effectué en hôpital ou clinique public ou privé, et consécutif à une maladie ou un accident garanti, à l'exclusion des séjours dus :
(')
A une convalescence ou un séjour en maison de repos, d'hébergement, de plein air, de convalescence, de retraite, les établissements thermaux et climatiques hospices, cliniques ou hôpitaux psychiatriques, instituts médico-pédagogiques, services de gérontologie, les établissements de cure ».
Il en ressort que le versement des indemnités journalières garanti en cas d'hospitalisation pour maladie ou accident est exclu lorsque l'hospitalisation prend certaines formes.
Mme [E] produit des bulletins de situation dont il ressort qu'elle a été hospitalisée :
- du 8 janvier au 2 avril 2018, soit 84 jours au sein de la clinique Soleil Cerdan
- du 20 juin au 10 août 2018, soit 51 jours, au sein de la clinique Rosemond
- du 11 janvier au 11 mars 2019, soit 59 jours, au sein de la clinique Soleil Cerdan
- du 11 septembre au 22 octobre 2019, soit 41 jours, au sein de la clinique des Clarines
- du 10 janvier au 30 mai 2020, soit 141 jours, au sein de la clinique Soleil Cerdan
Elle produit les courriers adressés par la mutuelle les 13 juillet 2018, 6 mai 2019, 23 septembre 2019 et 22 janvier 2020, par lesquels celle-ci refuse sa prise en charge et en conséquence le versement d'indemnités journalières, au motif que ces séjours pour rééducation des affectations respiratoires faisaient partie des soins de suite et de réadaptation et comme tels étaient exclus de la garantie.
Comme l'a relevé le premier juge, une clause d'exclusion de garantie n'est valable qu'à la condition d'être formelle et limitée. Une clause d'exclusion n'est pas formelle lorsqu'elle ne se réfère pas à des critères précis et nécessite d'être interprétée.
Dans son premier courrier de refus de prise en charge, la mutuelle explique que le séjour à compter du 20 juin 2018 en service de rééducation de la clinique Rosemonde « s'est déroulé dans un service de soins de suite et de réadaptation (SSR) qui n'est pas couvert par le contrat ».
Elle précise que le chapitre 'Exclusions' de la notice d'information Hospivals exclut les séjours dus « à une convalescence ou un séjour en maison de repos, d'hébergement de plein air, de convalescence'' et que « tous ces établissements de moyen séjour, qui s'appelaient autrefois convalescence, ou maison de repos, plus couramment maison de suite, et actuellement Soins de Suite et de Réadaptation en abrégé SSR font l'objet d'une exclusion de garantie ».
Ce faisant, elle se livre à une interprétation de ce que recouvrent les formes d'hospitalisation mentionnées au chapitre «exclusions» de la notice d'information, et de la notion de maison de repos ou de convalescence pour affirmer que l'hospitalisation en soins de suite et de réadaptation n'ouvre pas droit à indemnités journalières forfaitaires, alors que si cette notice exclut les séjours dans certains types d'établissements, les services de soins de suite et de réadaptation n'y sont pas expressément prévus.
Comme le soutient l'intimée, l'ancien article D. 6124-420 du code de la santé publique, qui définissait les maisons de repos et de convalescence, a été abrogé en 2008.
Or, la notice d'information, et la clause d'exclusion ici litigieuses sont datés de l'année 2013, soit cinq ans plus tard.
Il s'en déduit que si les séjours en centre de soins de suite et de réadaptation étaient venus effectivement remplacer les séjours en maison de repos ou de convalescence, les termes de cette clause auraient du être modifiés dans cette notice.
Enfin, en application de l'article 1190 du code civil, dans le doute, le contrat de gré à gré s'interprète contre le créancier et en faveur du débiteur, et le contrat d'adhésion contre celui qui l'a proposé.
Il convient donc de s'en tenir à la lettre de la clause d'exclusion de garantie, sans étendre par interprétation la liste limitative qu'elle contient à des cas d'hospitalisations exclus, et de constater que les séjours en établissements classés comme soins de suite et de réadaptation n'y sont pas évoqués et ne font donc pas partie des hospitalisations exclues du champ de la garantie souscrite.
Le jugement sera par conséquent infirmé en ce qu'il a retenu que la clause d'exclusion dont se prévaut la mutuelle Klesia Mut' était formelle et limitée et que les séjours pour lesquels Mme [E] sollicite le versement d'indemnités journalières étaient exclus du contrat
Quant à la convalescence, elle se définit comme la période de transition entre la fin d'une maladie et le retour à la santé.
L'appelante demande la prise en charge de deux périodes d'hospitalisation précédées d'une hospitalisation au centre hospitalier de [8] et au centre hospitalier de [Localité 6].
Il ne ressort nullement des clauses du contrat que seraient exclus de la prise en charge les changements d'établissement hospitalier en cours de séjour, de sorte que l'intimée n'est pas davantage fondée à se prévaloir de la clause d'exclusion de garantie pour ce motif.
Sur les conditions de mise en 'uvre de la garantie
L'intimée dénie également sa garantie au motif que son adhérente ne justifie pas que les hospitalisations dont elle se prévaut auraient été prescrites médicalement.
L'appelante indique avoir rempli ses obligations en fournissant ses bulletins d'hospitalisation et des certificats médicaux.
La notice d'information définit l'hospitalisation comme « tout séjour dans un établissement hospitalier en France et dans le monde entier (hôpital ou clinique, public ou privé) d'au moins 48 heures consécutives dû à une maladie ou un accident garanti ('). Les hospitalisations non prescrites par un médecin ou celles qui ne sont pas nécessaires au traitement d'un accident ainsi que les hospitalisations à domicile ne sont pas couvertes. »
Elle impose que l'assuré adresse « un bulletin d'hospitalisation au plus tard dans les 15 jours suivant le début de son hospitalisation, sauf cas de force majeure, précisant les dates d'entrée et de sortie de l'hôpital » et « un certificat médical indiquant la cause de l'hospitalisation ».
Enfin, « à la sortie de l'hôpital, l'assuré fait parvenir un bulletin d'hospitalisation ou une copie de la facture mentionnant les dates d'entrée et de sortie ou le nombre de jours du séjour ».
Elle stipule également que « l'assuré doit apporter la preuve de la nécessité de l'hospitalisation pendant toute la durée du séjour. Il fournira à ce titre tous les éléments justificatifs qui peuvent lui être demandés, et se soumettra aux examens de contrôle effectués par le médecin délégué par l'assureur ou tout autre représentant mandaté par celui-ci. (') A défaut de pouvoir se soumettre au contrôle ou à cet examen médical, sauf s'il est justifié par un cas de force majeure, le paiement des indemnités garanties, selon la situation, sera respectivement refusé ou suspendu ».
L'appelante verse aux débats des bulletins de situation dont il ressort qu'elle a été hospitalisée :
- du 8 janvier au 2 avril 2018, soit 84 jours
- du 20 juin au 10 août 2018, soit 51 jours,
- du 11 janvier au 11 mars 2019, soit 59 jours,
- du 9 au 11 septembre 2019 soit 2 jours,
- du 11 septembre au 22 octobre 2019, soit 42 jours,
- du 8 au 10 janvier 2020, soit 2 jours
- du 10 janvier au 30 mai 2020, soit 141 jours.
Elle produit également :
- un certificat du Dr [T] du 10 janvier 2018 certifiant qu'elle est hospitalisée depuis le 8 janvier 2018 pour réhabilitation respiratoire,
- un certificat du Dr [Z] du 22 juin 2018 certifiant qu'elle est prise en charge en hospitalisation complète pour douleurs invalidantes du rachis cervical et lombaire,
- un certificat du Dr [G] du 11 janvier 2019 certifiant qu'elle est hospitalisée depuis le 11 janvier 2019 pour réhabilitation respiratoire,
- un certificat du Dr [S] du 11 septembre 2019 certifiant que son état de santé nécessite son hospitalisation dans l'établissement (clinique du [9]) pour réhabilitation respiratoire,
- un certificat du Dr [F] en date du 9 janvier 2000 certifiant qu'elle est suivie pour un asthme sévère, qu'elle est actuellement hospitalisée dans le service de cardio-pneumologie et qu'à sa sortie le 10 janvier 2020, elle bénéficiera d'un séjour de réhabilitation respiratoire.
Elle réclame ainsi, conformément aux stipulations contractuelles, le paiement de la somme de 100 euros par jours pendant 379 jours (la journée du 9 janvier 2020 ayant été payée).
L'appelante justifie ainsi avoir rempli ses obligations en adressant à la mutuelle les bulletins de situations, bulletins d'hospitalisations et certificats médicaux y afférent.
L'intimée ne peut pas, plusieurs années plus tard, dans le cadre d'une procédure judiciaire diligentée pour refus de prise en charge pour des motifs n'ayant aucun rapport avec le caractère nécessaire ou non des hospitalisations, exiger la production de documents supplémentaires.
Conformément aux stipulations contractuelles, elle ne pouvait exiger de telles pièces que durant l'hospitalisation, et il lui appartenait, si elle entendait dénier sa garantie pour ce motif, de procéder à un contrôle ou à un examen complémentaire.
Elle ne rapporte pas la preuve que les conditions de mise en 'uvre de sa garantie ne sont pas remplies, sauf en ce qui concerne l'hospitalisation du 9 au 11 septembre 2019. En effet, Mme [E] ne peut prétendre qu'il s'agit ici du début de la période qui s'est prolongée par son hospitalisation à la Clinique du souffle, dès lors que le bulletin de situation mentionne « retour à domicile ».
Par conséquent, Mme [E] est fondée à solliciter le versement des indemnités journalières forfaitaires pour 377 jours, et la mutuelle Klesia Mut' sera condamnée à lui verser la somme de 37 700 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la délivrance de l'assignation.
Le jugement sera infirmé en ce qu'il l'a déboutée de sa demande en paiement.
Sur la demande de dommages et intérêts pour résistance abusive
Le fait pour la mutuelle Klesia Mut' d'avoir dénié sa garantie en interprétant et en étendant la clause d'exclusion de garantie à une cause non prévue est constitutif d'une faute.
Néanmoins ce retard dans le versement des sommes dues est suffisamment réparé par le versement des intérêts.
Mme [E] sera par conséquent déboutée de sa demande de dommages et intérêts.
Sur les autres demandes
Le jugement sera infirmé en ce qu'il a condamné Mme [E] aux dépens et à payer à la mutuelle la somme de 2000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Klesia Mut', qui succombe, sera condamnée aux dépens de première instance et d'appel.
Elle devra en outre payer à l'appelante la somme de 2000 euros au titre des frais engagés et non compris dans les dépens.
La demande tendant à ce que l'exécution provisoire soit ordonnée est sans objet.
PAR CES MOTIFS
La cour,
Infirme le jugement rendu le 16 mars 2023 par le tribunal judiciaire de Nîmes, sauf en ce qu'il a débouté Mme [J] [E] de sa demande de dommages et intérêts,
Statuant à nouveau,
Condamne la mutuelle Klesia Mut' à payer à Mme [J] [E] la somme de 37 700 euros au titre des indemnités journalières forfaitaires, avec intérêts au taux légal à compter de l'assignation,
Condamne la mutuelle Klesia Mut' aux dépens de première instance et d'appel,
Condamne la mutuelle Klesia Mut' à payer à Mme [J] [E] la somme de 2000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Arrêt signé par la présidente et par la greffière.
LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE ,
