RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
ARRÊT N°
N° RG 21/02474 - N° Portalis DBVH-V-B7F-IC7S
AD
TJ HORS JAF, JEX, JLD, J. EXPRO, JCP D'AVIGNON
03 mai 2021 RG :19/02806
Mutuelle MATMUT
C/
[F]
Grosse délivrée
le
à Selarl PYXIS
SCP Oosterlynck-Penard
COUR D'APPEL DE NÎMES
CHAMBRE CIVILE
2ème chambre section A
ARRÊT DU 09 MARS 2023
Décision déférée à la Cour : Jugement du TJ hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO, JCP d'AVIGNON en date du 03 Mai 2021, N°19/02806
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :
Mme Anne DAMPFHOFFER, Présidente de chambre, a entendu les plaidoiries, en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Mme Anne DAMPFHOFFER, Présidente de chambre
Mme Laure MALLET, Conseillère
Madame Virginie HUET, Conseillère
GREFFIER :
Mme Véronique LAURENT-VICAL, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision
DÉBATS :
A l'audience publique du 16 Janvier 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 09 Mars 2023.
Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel.
APPELANTE :
Mutuelle MATMUTprise en la personne de son représentant légal
[Adresse 2]
[Localité 3]
Représentée par Me Véronique MARCEL de la SELARL PYXIS AVOCATS, Plaidant/Postulant, avocat au barreau D'AVIGNON
INTIMÉ :
Monsieur [G] [F]
né le 05 Octobre 1960 à [Localité 5] ([Localité 5])
[Adresse 1]
[Localité 4]
Représenté par Me Nicolas OOSTERLYNCK de la SCP PENARD-OOSTERLYNCK-BEVERAGGI, Postulant, avocat au barreau D'AVIGNON
Représenté par Me Julien MARCO de la SELARL SAGARDOYTHO-MARCO, Plaidant, avocat au barreau de PAU
ORDONNANCE DE CLÔTURE rendue le 29 Décembre 2022
ARRÊT :
Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Mme Anne DAMPFHOFFER, Présidente de chambre, le 09 Mars 2023, par mise à disposition au greffe de la Cour
EXPOSÉ :
Le 26 octobre 2015, Monsieur [G] [F] a souscrit un contrat d'assurance « familial, complémentaire accident » auprès de la société Matmut.
Le 24 février 2011, il a été victime d'un accident du travail, heurtant violemment de l'épaule une armoire lors d'une chute, et ayant ensuite présenté une paralysie du bras droit.
Une IRM du 21 mars 2011 a révélé une atteinte du plexus brachial, qui a été traitée par une intervention chirurgicale (neurolyse) pratiquée le 15 juin 2011, mais sans que Monsieur [F] récupère totalement la mobilité de son bras droit.
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) lui a reconnu, au terme d'un rapport médical du 28 janvier 2013, un taux d'incapacité permanente de 40%.
Sollicitant la Matmut pour la prise en charge de son accident dans les termes de la garantie souscrite, une expertise amiable a été diligentée par l'assureur, confiée au docteur [M], qui s'est assuré le concours d'un sapiteur, le docteur [S] électro-physiologiste, « afin de déterminer les séquelles neuro-motrices présentées au niveau du membre supérieur droit en lien direct et certain avec le sinistre déclaré du 24 février 2011 ».
Au vu du rapport déposé par le docteur [S] le 2 septembre 2014 concluant à l'existence d'un état antérieur poliomyélitique au niveau de la partie proximale du membre supérieur droit, et du rapport du docteur [M] du 2 novembre 2014 concluant à « l'absence d'atteinte permanente à l'intégrité physique et psychique de la victime en lien direct et certain avec le sinistre déclaré », la Matmut a refusé sa garantie, malgré la contestation élevée par Monsieur [F] et la nouvelle expertise contradictoire diligentée par elle le 7 mai 2015 et aboutissant aux mêmes conclusions de non-imputation, ladite expertise confiée au même expert [M], mais en présence du docteur [I], médecin conseil de Monsieur [F].
Par ordonnance du 12 juin 2017, une expertise judiciaire a été confiée par le juge des référés au docteur [B], lequel a déposé son rapport le 9 mai 2019.
En l'état de ce rapport et la Matmut, refusant toujours sa garantie, Monsieur [F] l'a fait assigner et en l'état de ses dernières conclusions, a demandé au tribunal de:
- dire les lésions présentées imputables à l'accident du 24 février 2011,
- condamner la Matmut à lui verser l'indemnité contractuelle de 16 000 € dûe en application des conditions particulières du contrat d'assurance familial complémentaire,
- condamner la Matmut à lui verser une indemnité de 5 000 € de dommages et intérêts en réparation du préjudice causé par sa résistance abusive,
- condamner la Matmut à lui payer la somme de 5 000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux dépens.
Vu le jugement rendu par le tribunal judiciaire d'Avignon le 3 mai 2021, ayant statué ainsi qu'il suit :
- reçoit M. [G] [F] en son action,
- condamne la compagnie d'assurance Matmut à lui verser l'indemnité contractuelle de 16 000 € en application des conditions particulières du contrat,
- condamne la Matmut à lui payer la somme de 1500 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- déboute du surplus,
- condamne la Matmut aux dépens,
- ordonne l'exécution provisoire.
Vu l'appel interjeté le 28 juin 2021 par la société Matmut.
Vu les conclusions de l'appelante en date du 17 décembre 2021, demandant de :
Vu les articles 1304 et suivants du code civil,
Vu l'article 1231-1 du code civil,
Vu la jurisprudence,
Vu les pièces versées au débat,
A titre principal,
- infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,
- débouter Monsieur [F] de ses demandes vu le non-accomplissement de la condition suspensive prévue au contrat,
A titre subsidiaire,
- infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,
- débouter Monsieur [F] de ses demandes, fins et conclusions vu l'absence de lien de causalité entre son dommage et le fait couvert par la garantie d'assurance,
A titre infiniment subsidiaire,
- infirmer le jugement entrepris en ce qu'il condamne la Matmut à payer la somme de 16 000 € à Monsieur [F],
- condamner la Matmut au paiement de la somme de 1 600 € en application des conditions générales du contrat d'assurance applicable à l'espèce,
En tout état de cause,
- condamner Monsieur [G] [F] au paiement de la somme de 1 500 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens, en ce compris les frais d'expertise.
Vu les conclusions de Monsieur [G] [F] en date du 29 octobre 2021, demandant de :
En la forme :
- statuer ce que de droit sur l'appel principal interjeté par la compagnie d'assurance Matmut,
- recevoir l'appel incident de M. [G] [F],
Au fond :
- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il :
* condamne la compagnie d'assurance Matmut à verser à M. [G] [F] une indemnité contractuelle de 16 000 euros en application des conditions particulières du contrat,
* condamne la Matmut à payer à M. [G] [F] la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- l'infirmer pour le surplus,
Statuant de nouveau,
- condamner la Matmut à verser à M. [G] [F] une indemnité de 5.000 euros de dommages et intérêts en réparation du préjudice causé par sa résistance abusive,
- condamner la Matmut à verser à M. [F] une indemnité de 2.760 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, pour les frais irrépétibles exposés en cause d'appel,
- condamner la Matmut aux entiers dépens de l'instance, en ce compris les frais d'expertise avancés par M. [G] [F].
Vu la clôture de l'instruction de la procédure au 29 décembre 2022.
MOTIFS
Monsieur [F], qui a subi un accident à la date du 24 février 2011 et a d'abord connu une évolution favorable de son traumatisme, s'est cependant plaint d'une évolution défavorable à partir du 13 novembre 2012 avec aggravation de l'impotence du membre supérieur.
L'expertise judiciaire diligentée permet de retenir relativement à son état et évolution les éléments principaux suivants :
l'accident, dont Monsieur [F] a été victime le 24 février 2011, a entraîné une impotence fonctionnelle immédiate de son épaule droite par suite de l'existence d'une contusion nerveuse au niveau du plexus brachial, révélée par l'I.R.M. du 21 mars 2011 ;
si l'évolution et la récupération ont été favorables au moins jusqu'au début de l'année 2012, néanmoins, à partir 13 novembre 2012, une régression est apparue, qu'aucun argument médical ne peut soutenir si ce n'est une décompensation d'un état antérieur multiple, décrit au niveau de l'épaule et qui aurait été jusque-là muet ;
le syndrome post poliomyélitique, est écarté au motif qu'on ne trouve aucun argument pour une aggravation clinique au niveau des membres inférieurs ;
si l'imputabilité des lésions constatées ne peut être retenue comme directe, certaine et exclusive par rapport à l'accident du 24 février 2011, l'imagerie a mis en évidence un état antérieur de type dégénératif au niveau de l'épaule et du rachis cervical, qui était latent et muet et le déficit évalué à 10% est en lien avec la révélation de cet état antérieur ( identifié comme un syndrôme radiculaire C5 avec lésions arthrosiques) de sorte qu'il est imputable à l'accident du 24 février 2011 car il a été révélé par lui.
Au soutien de son appel, la Matmut expose essentiellement que l'aggravation apparaît donc à partir du 13 novembre 2012, plus de 10 mois après l'accident et ne trouve aucune explication en lien direct et certain avec la lésion traumatique.
Elle rappelle les conditions générales du contrat souscrit et notamment son article 7, aux termes duquel pour tout sinistre entraînant un taux d'incapacité inférieure ou égale à 12 %, aucune indemnité n'est versée et prévoyant que si le taux d'incapacité est supérieur à 12 %, l'indemnité est calculée en appliquant au capital le taux d'incapacité retenue ; elle prétend que cette stipulation s'analyse comme une condition suspensive du contrat et que la garantie n'est dûe que si l'assuré fait l'objet d'un taux d'incapacité s'élevant à 12 %, soulignant qu'en l'espèce, l'expert judiciaire a fixé le taux à 10 % .
A titre subsidiaire, elle fait valoir l'absence de lien causal direct et certain entre le préjudice actuel et l'accident du 24 février 2011 : elle se prévaut de l'avis du Docteur [S] qui exclut la possibilité que le dommage actuel trouve sa cause dans la chute et qui a indiqué que la poliomyélite dont Monsieur [F] avait souffert à l'âge de 3 ans suggérait des syndromes chronique dégénératifs.
Elle fait également valoir qu'il n'est pas démontré que Monsieur [F] a réellement pratiqué les séances de kinésithérapie qui lui avaient été prescrites et que la victime doit tout mettre en 'uvre pour minimiser son dommage ; que les certificats médicaux produits par Monsieur [F] qui excluent que le dommage trouve sa source dans le syndrome post-poliomyélitique ne sont pas motivés ; que selon l'expert judiciaire, l'imagerie a mis en évidence un état antérieur de type dégénératif au niveau de l'épaule et du rachis cervical, ces lésions arthrosiques n'étant pas le fait de l'accident et l'état constaté procédant de la décompensation d'un état antérieur selon l'expert ; enfin à titre très subsidiaire, elle affirme que l'assuré, qui a un taux d'incapacité de 10 %, ne peut prétendre percevoir 100 % de son capital, mais seulement 10 %, soit 1600€.
Monsieur [F] lui oppose, en substance, qu'aucune explication n'a pu être donnée sur son état régressif à compter du 13 novembre 2012, sauf la décompensation d'un état antérieur multiple jusque-là muet au niveau de l'épaule ; que l'expert exclut l'hypothèse d'un syndrome post poliomyélitique, retient que médico- légalement, en l'absence d'état antérieur connu, le déficit actuel est imputable à l'accident car révélé par lui ; que l'assureur fait une lecture parcellaire de l'expertise médicale et que le jugement doit être confirmé.
Sur les conditions contractuelles, il affirme qu'un capital de base de 16 000 € lui est garanti en cas d'incapacité permanente supérieure ou égale à 10 % ; que l'expert a chiffré son taux de déficit fonctionnel permanent à 10 %. Il fait valoir que le contrat prévoit, dans ses conditions particulières, le seuil de déclenchement suivant : incapacité permanente (capital de base) : 10 % d'incapacité et qu'il n'est pas fait mention d'une réduction du capital proportionnellement au taux d'incapacité ; que les conditions générales invoquées par l'assureur sont datées du mois de janvier 1998 et qu'elles sont d'autant moins applicables qu'elles prévoient le versement d'une indemnité au-delà d'un taux de 12 % alors que les conditions particulières prévoient un seuil de déclenchement de 10 %.
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La position de la Matmut est , à titre principal, fondée sur le moyen tiré des dispositions contractuelles et notamment de l'article 7 des conditions générales du contrat qui prévoit que pour tout sinistre entraînant un taux d'incapacité inférieure ou égal à 12 %, aucune indemnité n'est versée et que si le taux d'incapacité est supérieur à 12 %, l'indemnité est calculée en appliquant au capital le taux d'incapacité retenue.
L'assureur en déduit ainsi que faute de réalisation de cette condition, l'expert judiciaire ayant fixé le taux d'incapacité à 10 %, la garantie n'est pas due.
La Matmut, qui produit, elle-même, la dernière page des conditions particulières signée par l'assuré ne conteste cependant pas que celles-ci contiennent également la clause suivante :
« votre contrat prévoit le seuil de déclenchement suivant :
incapacité permanente (capital de base) 10 % d'incapacité. »
Les conditions particulières fixent donc la mise en 'uvre de la garantie à une incapacité fixée à 10 % et ne font mention d'aucune réduction du capital de base dû proportionnellement au taux d'incapacité retenue.
En l'absence de stipulation contractuelle réglant le sort de la présence de clauses contradictoires ou à tout le moins, discordantes, entre les stipulations des conditions générales et celles des conditions particulières, ce sont ces dernières qui doivent prévaloir sur les conditions générales.
À titre subsidiaire, la Matmut fait valoir l'absence de lien causal direct et certain entre l'accident du 24 février 2011 et le préjudice actuel de son assuré.
L'expert judiciaire, auquel ont été soumis tous les éléments du suivi médical de M [F] depuis son accident ainsi que les différents avis et certificats des praticiens intervenus et qui a été saisi de dires retient cependant et après avoir relevé que l'analyse de la situation avait été délicate, que l'accident du 24 février 2011 a entraîné une impotence fonctionnelle immédiate de l'épaule droite ; que plusieurs diagnostics ont été posés et que l'IRM du 21 mars 2011 a montré une contusion traumatique du plexus brachial droit, contusion qui a pu donner le tableau clinique initial avec l'évolution constatée jusqu'au mois de novembre 2012.
Il fait état de ce que Monsieur [F] a été atteint d'une poliomyélite sur ses 2 membres inférieurs en considérant que cet affection antérieure n'est pas susceptible d'être en relation de causalité avec l'aggravation de son état à partir du 13 novembre 2012.
Il conclut par ailleurs que s'il n'y a pas de lien direct et certain avec la lésion traumatique initiale pour ce qui concerne l'aggravation constatée à partir du mois de novembre 2012, il y a eu une bi-latéralisation des troubles avec une corrélation de l'imagerie arthrosique en C5-C6, qui s'analyse en un déficit fonctionnel consécutif à une décompensation d'un état antérieur de l'épaule et du rachis cervical de type dégénératif, jusque-là muet, qu'il évalue donc à 10 %.
Il en résulte, l'accident ayant donc révélé et déclenché la décompensation de l'état antérieur, jusqu'alors inconnu et « muet » l'obligation pour l'assureur qui doit indemniser l'assuré de toutes les conséquences de l'accident, de garantir M [F] de ce chef, y compris donc du déficit ainsi caractérisé.
La Matmut sera donc déboutée de sa contestation, étant, en outre, observé qu'elle ne peut, non plus, se prévaloir de ce que la victime aurait participé à son dommage pour ne pas démontrer avoir suivi les séances de kinésithérapie prescrites, n'ayant, en effet, pas sollicité l'expert de ce point de vue et rien n'en faisant la démonstration .
Le moyen infiniment subsidiaire de la Matmut tiré de l'application du taux d'incapacité au capital prévu dans les conditions générales du contrat ayant été ci-dessus rejeté au titre de l'appréciation des différentes clauses du contrat, la Matmut sera donc déboutée des fins de son appel et le jugement confirmé en toutes ses dispositions.
Le droit d'agir en justice ne dégénérant en abus que s'il est prouvé l'existence d'une intention malicieuse ou d'une erreur équipollente au dol et tel n'étant pas le cas en l'espèce, Monsieur [F] sera débouté de sa demande de dommages et intérêts pour résistance abusive.
Vu les articles 696 et suivants du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant après débats en audience publique, par mise à disposition au greffe, contradictoirement, en matière civile et en dernier ressort,
Rejette toutes les demandes de la société Matmut et confirme le jugement en toutes ses dispositions,
y ajoutant :
Condamne la Matmut à verser, par application de l'article 700 du code de procédure civile, à Monsieur [F] la somme de 1800 € par application de l'article 700 du code de procédure civile,
Rejette les demandes plus amples,
Condamne la société Matmut aux dépens, y compris les frais de l'expertise judiciaire.
Arrêt signé par la présidente et la greffière,
LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,
