ARRÊT N° /2022
SS
DU 26 AVRIL 2022
N° RG 21/00575 - N° Portalis DBVR-V-B7F-EXIV
Pole social du TJ de CHARLEVILLE-MÉZIERES
19/0069
09 février 2021
COUR D'APPEL DE NANCY
CHAMBRE SOCIALE
SECTION 1
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DES ARDENNES prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 2]
Représentée par Mme [T] [U], regulièrement munie d'un pouvoir de représentation
INTIMÉ :
Monsieur [B] [X]
[Adresse 3]
[Localité 1]
Représenté par Me Gaëlle HEINTZ, avocat au barreau de LILLE
COMPOSITION DE LA COUR :
Lors des débats, sans opposition des parties
Président :Mme BUCHSER-MARTIN
Siégeant en conseiller rapporteur
Greffier :Madame TRICHOT-BURTE (lors des débats)
Lors du délibéré,
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue en audience publique du 16 Mars 2022 tenue par Mme BUCHSER-MARTIN, magistrat chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Catherine BUCHSER-MARTIN, conseillers, dans leur délibéré pour l'arrêt être rendu le 26 Avril 2022 ;
Le 26 Avril 2022, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l'arrêt dont la teneur suit :
FAITS ET PROCÉDURE :
Monsieur [B] [X] exerce la profession d'infirmier libéral à [Localité 2].
La caisse primaire d'assurance maladie des Ardennes, ci-après dénommée la caisse, a procédé à un contrôle des facturations de monsieur [B] [X] sur la période du 10 août 2015 au 24 mai 2018, dans le cadre d'une action locale de contrôle des infirmiers présentant un nombre d'actes facturés atypiques.
Par courrier du 21 juin 2018, la caisse a informé monsieur [B] [X] de l'existence d'anomalies.
Le 26 juin 2018, un entretien a eu lieu entre monsieur [B] [X], le directeur-adjoint de la caisse et madame [A], responsable du pôle pertinence des soins.
Les 12, 16 et 18 juillet 2018, monsieur [B] [X] a présenté des observations à la caisse.
Par courrier du 9 août 2018, la caisse lui a notifié un indu d'un montant total de 87 513,29 euros, précisant que le détail des anomalies lui a été transmis via deux fichiers excel sur le serveur web sécurisé dénommé PETRA.
Par courrier du 26 septembre 2018, le directeur de la caisse a informé monsieur [B] [X] du possible engagement d'une procédure de sanction et de pénalités financières comprises entre 1 585 euros et 114 894,48 euros et l'invitait à présenter ses observations.
Le 5 octobre 2018, monsieur [B] [X] a saisi la commission de recours amiable.
Le 30 octobre 2018, le directeur de la caisse a saisi la commission des pénalités financières pour avis.
Par courrier du 31 octobre 2018, il a informé monsieur [B] [X] de la saisine de ladite commission.
Par courrier du 8 novembre 2018, monsieur [B] [X] a informé la commission des pénalités de son impossibilité de se présenter à la réunion fixée, a sollicité la copie des pièces du dossier et a demandé qu'une copie de son courrier de saisine de la commission de recours amiable soit transmis à la commission des pénalités.
Par courrier du 9 novembre 2018, la commission des pénalités lui indiquait que le délai d'observations d'un mois avait expiré.
Le 12 novembre 2018, la commission des pénalités s'est prononcée à l'unanimité pour l'application d'une pénalité de 30 000 euros.
Par courrier du 13 novembre 2018, cet avis a été notifié à monsieur [B] [X].
Par décision du 6 décembre 2018, la commission de recours amiable a rejeté le recours de monsieur [B] [X].
Par courrier du 14 décembre 2018, le directeur de la caisse a notifié à monsieur [B] [X] sa décision de lui appliquer une pénalité financière de 30 000 euros.
Le 21 décembre 2018, monsieur [B] [X] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Ardennes aux fins de contestation de la décision de la commission de recours amiable du 6 décembre 2018, et de la décision de la commission des pénalités financières notifiée le 14 décembre 2018.
Le 1er janvier 2019 et par application de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIe siècle et du décret n°2018-772 du 4 septembre 2018, l'affaire a été transférée en l'état au pôle social du tribunal de grande instance, devenu tribunal judiciaire, de Charleville-Mézières.
Par jugement RG 19/69 du 9 février 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Charleville-Mézières a :
- annulé l'indu pour un montant de 30 482,80 euros,
- confirmé pour le surplus, soit 57 030,49 euros,
- condamné monsieur [B] [X] à verser à la CPAM des Ardennes la somme de 57 030,49 euros,
- annulé la décision de pénalité financière de 30 000 euros en date du 14 décembre 2018 et annulé cette pénalité financière,
- débouté les parties de leurs demandes en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné monsieur [B] [X] aux dépens.
Par déclaration du 5 mars 2021, la caisse primaire d'assurance maladie des Ardennes a interjeté appel à l'encontre de ce jugement, les chefs de jugement critiqués étant expressément mentionnés dans la déclaration d'appel, l'appel ayant été enregistré sous le numéro RG 21/575.
Par déclaration du 8 mars 2021, monsieur [B] [X] a interjeté appel à l'encontre de ce jugement, les chefs de jugement critiqués étant expressément mentionnés dans la déclaration d'appel. l'appel ayant été enregistré sous le numéro RG 21/592.
A l'audience du 10 octobre 2021, cette affaire a été renvoyée au 15 décembre 2021, puis au 16 mars 2022, date à laquelle elle a été plaidée.
PRÉTENTIONS DES PARTIES :
La caisse primaire d'assurance maladie des Ardennes, dument représentée a repris ses conclusions reçues au greffe le 25 juin 2021 et a sollicité ce qui suit :
- infirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Charleville-Mézières du 9 février 2021 en ce qu'il a :
annulé l'indu pour un montant de 30 482,80 euros,
annulé la décision de pénalité financière du 14 décembre 2018 pour un montant de 30 000 euros,
- constater la régularité de la procédure de contrôle et le bien-fondé de l'indu notifiée à monsieur [X] ainsi que son montant,
- constater la régularité de la procédure de pénalité financière mise en 'uvre.
En conséquence,
- condamner monsieur [X] au versement de la somme de 87 513,29 euros à son profit en deniers ou quittance au titre de l'indu,
- condamner monsieur [X] au versement de la somme de 30 000 euros à son profit en deniers ou quittance au titre de la pénalité financière,
- condamner monsieur [X] au paiement de la somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner monsieur [X] aux entiers dépens.
Monsieur [B] [X], représenté par son avocat, a repris ses conclusions reçues au greffe le 8 décembre 2021 et a sollicité ce qui suit :
- déclarer son appel recevable et bien-fondé,
- infirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Charleville-Mézières en date du 9 février 2021 en ce qu'il a :
confirmé l'indu pour la somme de 57 030,49 euros et condamné monsieur [X] à verser à la CPAM des Ardennes la somme de 57 030,49 euros,
débouté monsieur [X] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
condamné monsieur [X] aux dépens.
Et, statuant à nouveau,
A titre principal,
- déclarer applicable à son contrôle de facturation la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé en date du 16 mars 2012.
Par conséquent,
prononcer la nullité de la procédure de contrôle et de l'indu en date du 9 août 2018 en résultant en raison de la méconnaissance par la CPAM des Ardennes du principe du contradictoire et des règles de procédure édictées par la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé en date du 16 mars 2012,
prononcer la nullité des pénalités financières notifiées à son encontre en date du 14 décembre 2018,
dire et juger qu'il n'est redevable d'aucune somme à l'égard de la CPAM des Ardennes,
- déclarer la procédure de contrôle et l'indu en résultant irréguliers et les annuler, en raison de l'absence d'assermentation valable de l'agent de la CPAM ayant procédé au contrôle et des modalités du déroulement de l'enquête et des auditions de patients souffrant de troubles cognitifs sévères,
- prononcer la nullité des pénalités financières notifiées à son encontre en date du 14 décembre 2018,
- dire et juger qu'il n'est redevable d'aucune somme à l'égard de la CPAM.
A titre subsidiaire :
- constater que la CPAM n'apporte en rien la preuve de ce que les prestations effectuées par ses soins ont été indument facturées
- annuler l'indu notifié par la CPAM à hauteur de 9 043,70 euros s'agissant de l'indu concernant madame [P],
- annuler l'indu notifié par la CPAM à hauteur de 161 52,31 euros s'agissant de l'indu concernant madame [L],
- annuler l'indu notifié par la CPAM à hauteur de 16 254,80 euros s'agissant de l'indu concernant madame [Z] ou à minima à hauteur de 7 981,60 euros,
- annuler l'indu notifié par la CPAM à hauteur de 12 004 euros s'agissant de l'indu concernant madame [H],
- annuler l'indu notifié par la CPAM à hauteur de 667,87 euros s'agissant de l'indu concernant monsieur [Y],
- annuler l'indu notifié par la CPAM à hauteur de 4.618,98 euros s'agissant de l'indu concernant madame [E],
- dire et juger que les pénalités financières notifiées à son encontre le 14 décembre 2018 par la CPAM des Ardennes sont infondées,
- par conséquent, dire et juger qu'il n'est redevable d'aucune somme à l'égard de la CPAM s'agissant de ces indus.
En tout état de cause,
- annuler purement et simplement les pénalités financières notifiées par la CPAM à son encontre le 14 décembre 2018 en raison du non-respect de la procédure,
- condamner la CPAM des Ardennes au paiement de la somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour l'exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l'audience.
L'affaire a été mise en délibéré au 26 avril 2022 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.
SUR CE, LA COUR :
Sur la jonction :
Les appels interjetés respectivement pas la caisse primaire d'assurance maladie de Ardennes et par monsieur [B] [X] concernant le même jugement, il convient d'ordonner la jonction des instances.
Sur la régularité de la procédure de contrôle :
' Sur le respect du principe du contradictoire et la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé du 16 mars 2012
Aux termes de la circulaire de la caisse nationale d'assurance maladie n°1°/2012 du 10 avril 2012, une charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie a été élaborée par le régime général, la mutualité sociale agricole et le régime social des indépendants en concertation avec les professionnels de santé et les ordres professionnels, qui récapitule de façon synthétique les engagements et les devoirs de l'assurance maladie à l'égard du professionnel de santé contrôlé et les droits et les devoirs des professionnels de santé contrôlés, mais qui n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels.
Cette charte n'ayant été diffusée que par une circulaire de la caisse nationale d'assurance maladie, dépourvue de toute valeur normative, elle ne peut être opposée à la caisse d'assurance maladie, et la non-remise de cette charte ou le non-respect des règles déontologiques et procédurales y mentionnées ne peut être sanctionné par la nullité de la procédure de contrôle.
-oo0oo-
Monsieur [B] [X] fait valoir que la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé du 16 mars 2012 est applicable aux infirmiers et édicte des dispositions devant être scrupuleusement respectées dans le cadre des opérations de contrôle. Il ajoute que cette ne lui a pas été remise et n'a pas été appliquée, alors qu'à aucun moment dans ses courriers, la caisse n'a évoqué une fraude, mais des anomalies de facturation.
Il fait également valoir qu'il n'a pas été informé de l'ouverture du contrôle, en violation des textes et du principe du contradictoire. Il ajoute que l'absence de remise de la charte avant tout contrôle est sanctionné par la nullité de la procédure de contrôle.
Il indique que lors de l'entretien du 26 juin 2018, les griefs lui ont été sommairement énoncés, qu'il n'a pas réceptionné le compte-rendu d'entretien et qu'il n'a pris connaissance que le 2 juillet 2018 des résultats plus détaillés du contrôle. Il ajoute qu'il ensuite a sollicité un rendez-vous, qui n'a pas eu lieu, et ce en violation des droits de la défense. Il précise que la caisse n'a pas répondu à ses observations des 12, 16, 18 et 25 juillet 2018.
La caisse fait valoir que le contrôle a été voté lors de la commission paritaire départementale des Ardennes des infirmiers libéraux du 11 mai 2017 afin de vérifier la concordance entre la facturation et la prescription médicale, puisque monsieur [X] facturait beaucoup plus d'actes et de coefficients AIS que la moyenne nationale. Elle ajoute que ce contrôle a été mené dans le cadre d'une suspicion de fraude, ce qui justifie l'absence d'envoi de la charte.
Elle fait également valoir que la charte n'est pas créatrice de droits et que monsieur [X] a pu faire valoir ses observations devant la commission de recours amiable et le tribunal, de telle sorte qu'il n'y a pas de manquement au principe du contradictoire.
Elle fait enfin valoir que monsieur [X] a été convoqué à un entretien, s'est vu remettre un tableau récapitulatif des griefs et anomalies, puis un compte-rendu d'entretien, et qu'il a présenté ses observations écrites.
-oo0oo-
Si une charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie a été élaborée par les organismes de sécurité sociale en concertation avec les professionnels de santé et les ordres professionnels, afin de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle, son non-respect par la caisse n'est pas sanctionné.
Par ailleurs, aucune disposition légale ou réglementaire ne prévoit l'envoi d'une lettre d'observations préalablement à la notification d'indu.
En outre, il convient de relever qu'il résulte du courrier de notification d'indu que cette notification a été précédé d'échanges contradictoires avec monsieur [X], de telle sorte que ce dernier était parfaitement informé de l'objet du contrôle, des griefs articulés à son encontre et a présenté ses observations avant la notification d'indu.
En conséquence, la procédure de contrôle est régulière au regard du principe du contradictoire et de la charte de contrôle.
' Sur la régularité de la procédure de contrôle au regard de l'agrément et l'assermentation de l'agent contrôleur
Aux termes de l'article L114-10 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, figurant au chapitre IV (contrôle et lutte contre la fraude) du titre I (Généralités) du livre I, les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.
Il résulte de l'arrêté du 30 juillet 2004, applicable au litige, fixe les conditions d'agrément desdits agents : le directeur de la caisse nationale délivre aux agents une autorisation provisoire d'exercer leurs fonctions à réception du dossier complet de demande d'agrément ; l'agrément pourra leur être accordé lorsque leur manière de servir et leurs aptitudes professionnelles auront été jugées satisfaisantes, dans le délai de six mois renouvelable une fois, à compter de la date de la demande d'agrément.
Par ailleurs, selon l'article L243-9 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige, avant d'entrer en fonctions, les agents de l'organisme chargés du contrôle prêtent, devant le tribunal d'instance, serment de ne rien révéler des secrets de fabrication et en général des procédés et résultats d'exploitation dont ils pourraient prendre connaissance dans l'exercice de leur mission.
Les conditions d'assermentation sont dès lors distinctes de celles qui régissent l'agrément des agents chargés du contrôle (cass. civ. 2e 9 juillet 2020 n°19-16808, P).
-oo0oo-
En l'espèce, monsieur [B] [X] fait valoir que madame [A] a prêté serment devant le tribunal d'instance le 27 novembre 2013 au visa d'une autorisation provisoire délivrée le 17 juin 2013. Il ajoute qu'elle a obtenu une décision d'agrément le 17 juin 2014 alors que l'arrêté du 30 juillet 2004, applicable, prévoyait que l'agrément devait être délivré dans un délai de 6 mois, renouvelable une fois, à compter de la date de la demande d'agrément du 7 mai 2013. Il précise que le renouvellement de l'autorisation provisoire est intervenu en janvier 2014 soit plus de six mois après la date de demande d'agrément et que l'autorisation provisoire avait cessé de produire effet au 7 novembre 2013. Il indique que madame [A] ayant prêté serment le 27 novembre 2013, elle ne disposait plus d'autorisation d'exercer ses fonctions à cette date.
Il fait également valoir que si la caisse a formulé une nouvelle demande d'agrément le 28 mai 2014, agrément obtenu le 17 juin 2014, elle n'a pas prêté serment au visa de cet agrément, et ne bénéficiait donc pas d'une assermentation valable. Elle ajoute que l'absence d'assermentation doit entraîner la nullité de l'intégralité du contrôle mené par madame [A].
La caisse fait valoir que l'agrément définitif doit intervenir dans un délai maximum d'un an à compter de la date à laquelle a été accordé l'agrément provisoire et qu'en l'espèce, la demande d'agrément date du 7 mai 2013 et par courrier du 2 juillet 2013, le directeur général de la CNAMTS a délivré une autorisation provisoire d'exercer les fonctions de contrôle à compter du 17 juin 2013. Elle précise que la période probatoire a été prolongée pour 6 mois en décembre 2013 de telle sorte que les délais ont été respectés.
Elle fait également valoir que madame [A] a prêté serment le 27 novembre 2013 et qu'il n'y a pas lieu de renouveler la prestation de serment à l'issue de l'obtention de l'agrément définitif.
Elle fait enfin valoir qu'elle produit l'habilitation SIAM/[5], l'autorisation provisoire, l'agrément et le justificatif de la prestation de serment de madame [Z], qui a procédé à l'enquête.
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Il résulte des pièces versées aux débats par la caisse que :
- la demande d'agrément de madame [A] date du 7 mai 2013
- l'autorisation provisoire d'exercer ses fonctions d'agent de contrôle lui a été délivrée le 17 juin 2013
- par courrier du 16 décembre 2013, le directeur de la caisse a informé le directeur de la caisse nationale de son souhait de proroger de six mois la période probatoire de madame [A]
- par courrier du mois de janvier 2014, la caisse nationale indiquait que la période probatoire prenait fin le 18 juin 2014
- par courrier du 28 mai 2014, le directeur de la caisse a sollicité l'agrément pour madame [A]
- l'agrément lui a été délivré le 17 juin 2014 au regard de l'arrêté du 5 mai 2014.
Cependant, l'arrêté du 30 juillet 2004, applicable à la date de la demande d'agrément du 7 mai 2013, prévoyait clairement que l'agrément pouvait être délivré à un agent dans le délai de six mois renouvelable une fois, ce délai courant à compter de la date de la demande d'agrément, et non à compter de la décision d'agrément.
Dès lors, l'autorisation provisoire devait être renouvelée au plus tard le 7 novembre 2013 et l'agrément de madame [A] devait lui être délivré au plus tard le 7 mai 2014.
En conséquence, l'agrément du 17 juin 2014 a été délivré hors délai.
De même, la prestation de serment du 27 novembre 2013 s'est déroulée alors que madame [A] ne disposait pas d'une autorisation provisoire valable.
Le contrôle ayant été diligenté par un agent n'étant pas valablement agréé et n'ayant pas valablement prêté serment, ses constatations, qui constituent le fondement de la notification d'indu, et les actes subséquents, sont atteints de nullité.
La notification d'indu, et en conséquence, la notification de pénalité financière, seront annulées, et la caisse sera déboutée de l'ensemble de ses demandes.
Sur les frais irrépétibles et les dépens :
La caisse primaire d'assurance maladie des Ardennes succombant, elle sera condamnée aux dépens de la procédure et déboutée de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ailleurs, il n'est pas inéquitable de laisser à la charge de monsieur [B] [X] l'intégralité des frais irrépétibles qu'il a exposés de telle sorte qu'il sera débouté de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Le jugement sera confirmé en ce qu'il a débouté les parties de leurs demandes en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, et infirmé en ce qu'il a condamné monsieur [B] [X] aux dépens.
PAR CES MOTIFS,
La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,
ORDONNE la jonction des instances n° RG 21/575 et RG 21/592 et DIT que l'instance se poursuivra sous le n° RG 21/575,
INFIRME le jugement RG 19/69 du 9 février 2021 du pôle social du tribunal judiciaire de Charleville-Mézières en toutes ses dispositions,
Statuant à nouveau,
ANNULE la notification d'indu du 9 août 2018,
ANNULE la notification de pénalités financières du 14 décembre 2018,
DÉBOUTE la caisse primaire d'assurance maladie des Ardennes de l'ensemble de ses demandes,
Y ajoutant,
DÉBOUTE les parties de leurs demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie des Ardennes aux entiers dépens de première instance et d'appel.
Ainsi prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Et signé par Monsieur Guerric Henon, Président de Chambre et par Madame Clara Trichot-Burté, Greffier.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE
Minute en dix pages
