SD/RN/SA
4ème B chambre sociale
ARRÊT DU 16 JANVIER 2019
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 18/01228 - N° Portalis DBVK-V-B7C-NSCB
Arrêt n° :
Décision déférée à la Cour : Jugement du 05 FEVRIER 2018 - TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT - N° RG 21602728
APPELANT :
Monsieur Guy X...
Domaine de Bel Air
[...]
Représentant : Me Régis C... de la Y..., avocat au barreau de NARBONNE
INTIMEE :
CPAM DE L'HERAULT
29 Cours Gambetta
CS49001
[...]
Représentant : Mme Claire Z... (Représentante de la CPAM) en vertu d'un pouvoir du 28 NOVEMBRE 2018
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 06 DECEMBRE 2018, en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Richard A..., exerçant les fonctions de Président spécialement désigné à cet effet
Monsieur Olivier THOMAS, Conseiller
Madame Sylvie ARMANDET, Conseillère
Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier
ARRET :
- Contradictoire.
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure civile ;
- signé par Monsieur Richard A..., exerçant les fonctions de Président spécialement désigné à cet effet, et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
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EXPOSE DU LITIGE :
Le 28 janvier 2016, alors qu'il se trouvait en Belgique, M. Guy X... a subi un examen médical, à l'issue duquel le médecin a constaté qu'il présentait une coxarthrose terminale du côté gauche.
Une intervention chirurgicale a donc été fixée au 26 février 2016, en Belgique, pour la mise en oeuvre d'une prothèse totale de la hanche gauche.
Par courrier du 8 mars 2016, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault lui a notifié un refus de prise en charge de soins programmés, au motif qu'un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité pouvait être obtenu en temps opportun en France.
Le 8 juin 2016, consécutivement à sa demande, l'assuré a fait l'objet d'une expertise médicale par le docteur D..., lequel a eu pour mission de 'dire si l'intervention [était] réalisable à Béziers ou Montpellier'.
Par courrier du 17 juin 2016, au vu de l'avis du médecin-conseil qui a répondu positivement le 15 juin précédent à la question qui lui était posée, la caisse a informé l'assuré du maintien de son avis défavorable à la prise en charge de ses soins programmés en Belgique.
Contestant cette décision, il a alors saisi la commission de recours amiable, laquelle à l'issue de sa séance du 25 octobre 2016, a maintenu la décision de la caisse.
Le 14 décembre 2016, l'assuré a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault lequel, par jugement du 5 février 2018, a confirmé la décision de la caisse.
Par pli recommandé reçu au greffe le 7 mars 2018, il a interjeté appel de ce jugement.
Au soutien de son appel, M. X... expose :
- qu'il a bénéficié de soins imprévus, compte tenu de l'impossibilité pour lui de regagner la France sans s'exposer à des dangers (ainsi qu'il a été médicalement constaté), de sorte que ces soins pouvaient être remboursés sans autorisation préalable, en application de 'l'article R. 332-4 relative à la prise en charge des soins reçus hors de France ainsi que de sa circulaire d'application du 19 mars 2005" ;
- que, préalablement à son séjour en Belgique, il a demandé la carte européenne d'assurance maladie, laquelle ne lui a pas été délivrée dans le délai de 15 jours prévu par la réglementation ;
- que l'avis du médecin-conseil ne saurait lui être opposé dans la mesure où la question qui lui était posée ne permettait pas de déterminer si son intervention chirurgicale pouvait être réalisée en temps opportun, compte tenu de son état.
Il demande par conséquent à la cour de :
- réformer le jugement ;
- condamner la CPAM à lui payer la somme de 9.355,31 euros, outre une somme de 4.000 euros en applicable de l'article 700 du code de procédure civile.
En réplique, la CPAM indique que :
- l'appelant conteste uniquement les conclusions établies et non la régularité de l'expertise, alors que celles-ci sont claires et précises, de sorte qu'elles s'imposent à elle ;
- les soins reçus par l'assuré ont été programmés à l'issue d'un premier examen médical, ceux-ci ne revêtant aucun caractère d'urgence, ainsi qu'il a été constaté par son service médical ;
- l'appelant n'apporte aucun élément nouveau de nature à justifier que soit ordonnée une nouvelle expertise.
Elle demande donc à la cour de confirmer le jugement et de débouter l'appelant de toutes ses demandes.
MOTIFS :
L'article 8 de la directive 2011/24/UE du Parlement et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers énonce que :
'1. L'État membre d'affiliation peut mettre en place un régime d'autorisation préalable pour le remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, conformément au présent article et à l'article 9. Le régime d'autorisation préalable, y compris les critères, l'application de ceux-ci et les décisions individuelles de refus d'autorisation préalable, se limite à ce qui est nécessaire et proportionné à l'objectif poursuivi et ne peut constituer un moyen de discrimination arbitraire ni une entrave injustifiée à la libre circulation des patients.
2. Les soins de santé susceptibles d'être soumis à autorisation préalable sont limités aux soins de santé qui :
a) sont soumis à des impératifs de planification liés à l'objectif de garantir sur le territoire de l'État membre concerné un accès suffisant et permanent à une gamme équilibrée de soins de qualité élevée ou à la volonté d'assurer une maîtrise des coûts et d'éviter autant que possible tout gaspillage de ressources financières, techniques et humaines et :
i) impliquent le séjour du patient concerné à l'hôpital pour au moins une nuit; ou
ii) nécessitent un recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux ;
b) impliquent des traitements exposant le patient ou la population à un risque particulier, ou
c) sont dispensés par un prestataire de soins de santé qui, au cas par cas, pourrait susciter des inquiétudes graves et spécifiques liées à la qualité ou à la sûreté des soins, à l'exception des soins de santé soumis à la législation de l'Union garantissant un niveau minimal de sûreté et de qualité sur tout le territoire de l'Union.
Les États membres communiquent à la Commission les catégories de soins de santé visées au point a).'
En outre, l'article 19 du réglement (CE) n°883/2004 du Parlement Européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale énonce qu'à moins que le paragraphe 2 n'en dispose autrement, une personne assurée et les membres de sa famille qui séjournent dans un État membre autre que l'État membre compétent peuvent bénéficier des prestations en nature qui s'avèrent nécessaires du point de vue médical au cours du séjour, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. Ces prestations sont servies pour le compte de l'institution compétente, par l'institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu'elle applique, comme si les personnes concernées étaient assurées en vertu de cette législation.
En droit interne, l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale en sa rédaction applicable au litige précise :
'I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.'
Enfin, selon l'article L. 141-2 du code de la sécurité sociale, quand l'avis technique de l'expert ou du comité prévu pour certaines catégories de cas a été pris dans les conditions fixées par le décret en Conseil d'Etat auquel il est renvoyé à l'article L. 141-1, il s'impose à l'intéressé comme à la caisse.
Au vu de l'avis technique, le juge peut, sur demande d'une partie, ordonner une nouvelle expertise.
En l'espèce, il n'est pas contesté que l'appelant, assuré auprès des service français de sécurité sociale, a accompli un séjour en Belgique, aux mois de janvier et février 2016.
En outre, il est constant que l'opération chirurgicale subie par l'appelant a été fixée au 26 février 2016 par le docteur B... à l'issue d'un examen médical organisé le 28 janvier 2016 et qu'elle a entraîné une hospitalisation du 26 au 28 février 2016.
Bien que l'assuré fasse valoir, au demeurant sans produire d'élément probant au soutien de ses affirmations, qu'il a formulé une demande de carte européenne d'assurance maladie qui ne lui a pas été remise dans les délais réglementaires, cette circonstance ne saurait le dispenser des règles relatives à la demande d'autorisation préalable prévues à l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale.
A l'appui de son argumention selon laquelle les soins reçus étaient 'imprévus eu égard à l'impossibilité pour [lui] de regagner la France sans s'exposer à des dangers pour sa santé', l'assuré verse aux débats trois certificats médicaux établis par le docteur B..., les 28 janvier et 4 juillet 2016 et 22 octobre 2018.
Aux termes de ces documents, le médecin mentionne, en substance, qu'au vu de l'intensité des douleurs ressenties par son patient, de la dégradation de sa hanche et du 'réel risque de blocage' qui était susceptible de créer des situations dangereuses et rendait son patient intransportable.
Toutefois, il résulte des conclusions de l'expertise établie par le docteur D... en application de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale que celui-ci a estimé que l'intervention subie par le médecin-conseil était réalisable à Béziers ou à Montpellier.
Bien que l'assuré soutienne que la question posée au médecin-conseil ne permettait pas de déterminer si son intervention devait être réalisée en urgence et que sa mission était inadaptée, il y a lieu de relever que le rapport d'expertise médical établi le 15 juin 2016 par le docteur D... mentionne précisément qu' 'un traitement identique ou de même degré d'efficacité [était] disponible en France, et dans un délai raisonnable'.
Ainsi, au vu du délai séparant la date de fixation de l'intervention chirurgicale de celle de son déroulement, il est établi que les soins reçus par l'assuré étaient programmés, de sorte qu'il ne saurait valablement faire valoir qu'ils résultaient d'une urgence médicale, indifféremment de l'argument selon lequel son activité professionnelle l'avait amené à séjouner en Belgique aux mois de janvier et février 2016.
Enfin, bien que l'appelant soutienne que l'appréciation de l'urgence est de nature médicale, il ne sollicite aucune nouvelle expertise, de sorte que les conclusions du médecin-conseil, lesquelles sont établies en des termes clairs, précis et dépourvus d'ambiguïté, ne sont pas remises en cause.
Il en résulte que la caisse était fondée à considérer que les soins dispensés à l'appelant devaient faire l'objet d'une autorisation préalable.
Il y a donc lieu de confirmer le jugement en ce qu'il confirme la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault refusant la prise en charge des soins programmés et réalisés en Belgique.
PAR CES MOTIFS :
La cour :
- Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault du 5 février 2018 ;
- Déboute M. Guy X... de l'ensemble de ses demandes ;
- Dit n'y avoir lieu à l'application de l'article 700 du code de procédure civile ;
- Dit n'y avoir lieu à l'application de l'article R. 144-10, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale.
LE GREFFIERLE PRESIDENT
