France, Cour d'appel de Montpellier, 4o chambre sociale, 06 septembre 2014, 12/00165

4o chambre sociale

ARRÊT DU 03 SEPTEMBRE 2014

Numéro d'inscription au répertoire général : 12/ 00165

Arrêt no :

Décision déférée à la Cour : Jugement du 05 DECEMBRE 2011- TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HÉRAULT-No RG 20900901

APPELANT :

Monsieur Laurent X...
...
...
34080 MONTPELLIER
Représentant : Me Isabelle DAUTREVAUX de la SELARL CAZOTTES/ DAUTREVAUX, avocat au barreau de MONTPELLIER

INTIME :

CPAM DE L'HERAULT
29 Cours Gambetta
34934 MONTPELLIER CEDEX 9
Représentant : Mme Claire Y... (Repésentante de la CPAM) en vertu d'un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR :

L'affaire a été débattue le 15 MAI 2014, en audience publique, devant la Cour composée de :

M. Régis TOURNIER, Conseiller, faisant fonction de Président
Monsieur Robert BELLETTI, Conseiller
Madame Claire COUTOU, Conseillère

Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier

ARRET :

- Contradictoire.

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure civile ;

- signé par M. Régis TOURNIER, Conseiller, faisant fonction de Président, et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

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EXPOSE DU LITIGE :

Le service du contrôle médical a procédé à l'examen des dossiers de certains patients du cabinet d'infirmiers " Artus ", pour la période du 1er avril 2007 au 29 février 2008.

L'analyse de l'activité de M X..., infirmier, membre du cabinet Artus, reconstituée à partir des facturations établies par lui, a amené le service médical a retenir diverses anomalies tenant à la facturation d'actes fictifs, et à la facturation d'actes établie sans respecter le Nomenclature des Actes Professionnels.

Par courrier recommandé en date du 22 juillet 2008, la caisse primaire d'assurance maladie de Montpellier, devenue la caisse primaire d'assurance maladie de L'Hérault (la caisse) a demandé à M X... le reversement de la somme globale de 49 941, 33 ¿, correspondant au montant des actes ainsi pris en charge.

Le 6 octobre 2008, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault a adressé à M X... une mise en demeure avant contrainte d'avoir à lui payer la somme de 54 935, 46 ¿ correspondant au reversement réclamé, assortie de la majoration de retard prévue par l'article L133-4 du code de la sécurité sociale.

Le 8 décembre 2008, le Directeur de la caisse a refusé la remise de la majoration de retard, M X... n'ayant procédé qu'au règlement d'une partie de la créance principale, représentant la facturation des actes fictifs facturés pendant une hospitalisation du client, en raison selon lui d'une erreur de saisie.

Dans sa séance du 25 mai 2009, la commission de recours amiable a décidé de maintenir la décision, et de poursuivre le règlement de l'indu.

M X... a alors saisi la juridiction de sécurité sociale.

Par jugement du 5 décembre 2011, le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault a " annulé " la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault, et condamné M X... à payer à cette caisse la somme de27 703, 59 ¿.

Le 3 janvier 2012, M X... a interjeté appel de ce jugement.

Par arrêt en date du 18 septembre 2013, la présente cour d'appel, statuant avant dire droit au fond, a ordonné une expertise technique spécifique, sur le fondement de l'article L141-2-1 du code de la sécurité sociale, confiée au Dr Z..., expert spécialisé dans l'interprétation de la liste des actes et prestations prévues à l'article L162-1 du code de la sécurité sociale.

L'expert a déposé son rapport le 26 janvier 2014, et détaillé, patient par patient, les cotations qu'il estime applicables aux actes effectués .

Dans ses conclusions après arrêt avant dire droit, M X... demande à la cour, à titre principal, de dire et juger nulle et non fondée la décision rendue par la Commission de Recours amiable du 5 juin 2009, et tenant les remboursements déjà effectués par lui au titre :
- des facturations de soins des patients hospitalisés pour 8. 187. 12 ¿
majoration de 10 % comprise,
- de l'intégralité des majorations nuit réclamées et de tous les actes AMI
cumulés avec les soins AÏS pour au total 19 044. 75 ¿ ¿, majoration de 10 % incluse,
Soit un total de 27. 231, 82 ¿,
De dire et juger que le redressement maintenu pour le surplus par la CPAM est injustifié et de débouter en conséquence cet organisme de l'intégralité de ses demandes.

- A titre subsidiaire, d'infirmer le jugement déféré, d'homologuer le rapport de l'expert M Z..., et d'enjoindre la CPAM à calculer en l'état des cotations expertales, des jours travaillés par lui sur la période du 1. 04. 2007 au 29. 02. 2008, des taux tarifaire des cotations susvisées en vigueur alors, les sommes qu'il aurait dû facturer et d'ordonner compensation entre les sommes dues et celles déjà versées par lui, ainsi que de débouter la CPAM du surplus de ses demandes.

Il sollicite en outre une somme de 5. 000 ¿ au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Il fait essentiellement valoir qu'il a déjà réglé une somme de 27 231, 82 ¿, correspondant à des actes effectivement effectués par lui, mais qu'il ne pouvait facturer, soit en raison de l'impossibilité de cumuler des actes techniques effectués en même temps que des séances de soins infirmiers, soit en raison d'une erreur de facturation suite à une mauvaise utilisation du logiciel de facturation, incluant à postériori des périodes d'hospitalisation non préalablement prévues, ou bien encore en raison de l'imprécision de certaines ordonnances qui ne respectaient pas les prescriptions de la nomenclature, notamment sur les soins de nuit. Il souligne que le litige ne porte plus ainsi désormais que sur la seule somme de 27 017, 70 ¿ au titre de facturation d'actes dont la cotation serait non conforme dans la durée, ou à la facturation de soins infirmiers qui ne seraient pas médicalement justifiés, pour la période du 1er avril 2007 au 21 février 2008.

A titre principal il soutient que la caisse ne peut invoquer les dispositions relatives au remboursement de l'indu en cas d'entente préalable, laquelle vaut acceptation de la cotation proposée, et souligne que pour 7 des 8 dossier de patients litigieux, une telle entente préalable avait été préalablement sollicitée.

A titre subsidiaire il fait valoir qu'il travaillait entre 15 et 17 heures chaque jour, et que la cotation AIS 3 correspond à un soi apprécié selon une durée forfaitaire d'une demi heure, de sorte que si un infirmier prodigue des soins pendant Y d'heures, il facture 2 AIS 3, puisqu'il n'existe pas d'intermédiaire, la durée de la séance devant être considérée comme une moyenne et non pas comme une réalité factuelle. Il en déduit que la méthode utilisée par la caisse pour démontrer qu'il aurait facturé des temps de soins supérieurs à ceux réellement effectués est inexploitable, car inexacte.

Il soutient en outre qu'il n'appartient pas à un infirmier de contester la prescription médicale, de sorte qu'il ne saurait lui être fait grief que les soins prescrits auraient été inutiles, et rappelle que les toilettes médicales, soins infirmiers prévus par la NGAP, ont été prescrites et soumises à entente préalable.

La CPAM de l'Hérault sollicite l'annulation de l'expertise, et la condamnation de M X... à lui régler la somme de 27703, 59 ¿, solde de sa dette initiale, et, à titre subsidiaire, la validation des cotations retenues par le service du contrôle médical après examen des prescriptions transmises par la partie adverse à l'expert.
Elle sollicite en outre la prise en charge de la totalité des frais d'expertises par la partie succombante.

Elle soutient que l'expert a commis des erreurs dans les prescriptions à attribuer à chaque patient concerné et fait valoir que le rapport d'expertise indique la cotation à retenir sans motivation, de sorte qu'il n'a pas rempli en totalité sa mission, la cour d'appel lui ayant fixé pour mission d'indiquer de façon détaillée et motivée la cotation à retenir.

MOTIFS DE LA DECISION :

M X... indiquant qu'il a réglé l'intégralité des sommes réclamées majorée des 10 %, s'agissant, d'une part, des soins infirmiers facturés pendant des périodes d'hospitalisations, d'autre part, des facturations de nuit, pour lesquelles les prescriptions médicales ne mentionnaient pas une impérieuse nécessité, et enfin celle résultant du cumul prohibé des soins infirmiers (AIS) et d'actes infirmiers (AMI), et s'étant incliné sur ces réclamations, l'indu réclamé sera dit justifié en ce qui concerne les facturations correspondantes.

Sur la demande d'annulation de l'expertise médicale technique :

Contrairement à ce que soutient la CPAM, l'expert a détaillé dans une première partie « rappel de cotation et de facturation des actes infirmiers » les règles de cotations qu'il a appliqué aux différents dossiers qu'il a ensuite examinés.

Il a également rappelé les limites de l'expertise qui lui était confiée, et qui s'agissant d'une expertise technique spécifique, ne permet pas d'apprécier le bien fondé de l'acte prescrit .

il a également souligné les difficultés rencontrées tenant, notamment, à l'absence de réponse des parties aux précisions sollicitées.

Il a ensuite détaillé, dossier par dossier, les cotations qu'il estimait devoir être retenues.

Dès lors, et même si la caisse fait valoir à juste titre l'existence d'anomalies résultant de l'inversion des prescriptions dans deux dossiers, il n'y a pas lieu d'annuler cette expertise, dont les conclusions ne s'imposent pas à la présente cour d'appel.

Sur l'entente préalable :

Suivant les dispositions de l'article L315-2, alinéa 2 du code de la sécurité sociale, le bénéfice de certaines prestations en nature des assurances maladie et maternité peut être subordonnée à l'entente préalable du service du contrôle médical.

Cette entente préalable, délivrée par les services du contrôle médical, vaut ainsi approbation du traitement proposé par le professionnel de santé qui rédige la demande, comme nécessité par l'état du malade concerné.

L'article 7 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) prévoit ainsi que sont soumis à la formalité de l'entente préalable d'une part, les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, d'autre part, comme en l'espèce, les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d'entente préalable est indiquée par la lettre E.
Ce même article répute acquis l'accord du contrôle médical une fois expiré le délai imparti pour notifier le refus de prise en charge.

La caisse ne saurait donc faire valoir, au soutient de sa réclamation d'indu qu'il aurait été accordé des soins infirmiers à des personnes valides, dès lors que ceux-ci ont été prescrits, et ont fait l'objet d'une demande d'entente préalable, qui n'a pas été refusée par le service du contrôle médical, dans le délai prévu par les textes.

Le silence gardé à ce moment là par les praticiens conseils vaut en effet approbation de ce que l'état de l'assuré nécessitait la réalisation du traitement prescrit, et un nouvel avis du service du contrôle médical ne saurait valoir que pour le futur, c'est à dire les soins non encore réalisés.

L'entente découlant du silence gardé est toutefois inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l'objet de la demande ne répondent pas aux conditions de la nomenclature, qu'ils ne sont pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu'ils ne sont pas susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie ou encore qu'ils recourent à une technique déclarée non conforme aux données acquises de la science.

Il en est de même lorsque l'acte réalisé ne correspond pas à la prescription médicale.

Ainsi, M X... ne saurait s'abriter derrière la formalité de l'entente préalable pour solliciter le remboursement de séances de soins infirmiers qui n'auraient finalement pas été réalisées, ou, comme cela lui est reproché en l'espèce, dont la durée serait inférieure à celle prévue par la NGAP.

Sur la séance de soins infirmiers :

La Nomenclature générale des actes professionnels infirmiers prévoit, dans sa rédaction applicable en l'espèce :
" Article 11 : Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente :
Les actes prévus au paragraphe 1 suivant sont cotés avec la lettre clé DI
Les actes prévus aux paragraphes 2, 3 et 4 suivants sont cotés avec la lettre clé AIS
1- Elaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile..............
Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures :..... 3E
La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.
La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle... ".

La séance de soins infirmiers est effectivement cotée de façon forfaitaire, le forfait recouvrant l'ensemble des actes que l'infirmier doit réaliser durant la période de 30 minutes prévue.

De ce fait il peut effectivement être admis que la durée effective de la séance ne soit pas strictement de 30 minutes, et ce d'autant plus que cette cotation forfaitaire inclut également "..... la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle... " diligences que l'infirmier peut accomplir en différé.

Cependant, la NGAP étant d'application stricte, une telle différence de durée, au bénéfice, ou au détriment, de l'organisme social ne saurait être que de quelques minutes pour chaque séance, le principe de la tarification par forfait d'une demi heure visant effectivement à compenser ces variations éventuelles.

Il appartient en effet au praticien concerné d'apprécier, lors de la prescription, la durée des soins nécessités par l'état du patient, pour prescrire le nombre de séances nécessaires.

Par contre, s'agissant de séances d'une demi heure, selon les termes de la NGAP, il ne saurait être admis que soit facturé deux séances d'une demi heure pour des soins qui ont en fait duré seulement 40 minutes, comme l'admet lui même M X..., s'agissant de certaines factures.

De même, celui-ci ne saurait s'abriter derrière le bénéfice de l'entente préalable résultant du silence gardé par la caisse à la demande qui lui a été faite, celle-ci valant seulement approbation de ce que l'état du patient nécessitait la réalisation de deux séances de soins infirmier, mais n'autorisant pas l'infirmier à facturer des séances qui n'ont pas été effectivement réalisées.

Afin de déterminer les séances effectivement réalisées par l'infirmier, il convient d'apprécier la durée réelle des soins en tenant compte des prescriptions médicales, soumises à l'entente préalable, et de ce fait réputées correspondre aux soins nécessités par l'état du patient, et d'autre part du récapitulatif des soins mentionnés par l'infirmier.
Il s'agit au demeurant de la démarche adoptée par l'expert désigné.

Il convient toutefois de tenir compte des anomalies signalées par la caisse.

Dossier No 1 :
Les prescriptions visées par l'expert ne sont effectivement pas celles applicables à ce dossier, et il n'a pas été prescrit de surveillance glycémique, ni d'injection d'insuline.
Les prescriptions correspondant effectivement à ce dossier font mention de la nécessité de " 2AIS 3 ", matin et soir ", cotation également retenue par l'expert.
Le descriptif de soins par l'infirmier comporte des actes qui justifient la facturation d'une séance de soin, comme correspondant à la définition de la nomenclature concernant " l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne ", relevant de la compétence de l'infirmier, tels que " la toilette complète au lit, la surveillance de la prise d'un traitement,, la mise en place d'un pénilex, la prévention d'escarres, la toilette intime ".

La caisse primaire d'assurance maladie n'ayant pas fourni à l'expert les documents demandés permettant de déterminer les jours effectivement travaillés, les parties seront renvoyées à établir contradictoirement l'indu éventuel sur la base de la cotation figurant sur les ordonnances et retenue par l'expert, soit 2AIS3, auquel il convient d'ajouter les frais de déplacement et de jours féries, soit 2 IFA + F (éventuel).

Dossier no 2

Deux ordonnances sont produites, ne correspondant pas à celles mentionnées par l'expert.

La première prescrit des soins infirmiers à domicile, accompagnés d'une surveillance thérapeutique, d'abords trois fois par semaine (ordonnance du 4 juillet 2007), puis la seconde des soins infirmiers " le matin tous les jours ", mais en précisant " AIS 6 " (ordonnance du 29 septembre 2007).

M X... précise que ces soins techniques et d'hygiène, qu'il détaille, sont accompagnés d'un soutient et d'un accompagnement humain et psychologique.

Ces précisions ne justifient toutefois pas la cotation AIS6 réclamée.

Ces éléments justifient par contre de la réalité des séances de soins infirmiers dont a bénéficié le patient concerné, pour une durée forfaitaire de 1/ 2 heure à chaque fois, de sorte que la cotation à retenir est de 1AIS3 + 1IFA, pour les périodes considérées.

Les parties seront donc renvoyées à établir contradictoirement l'indu éventuel sur la base de cette cotation.

Dossier No3 :

En l'absence de production d'une prescription médicale, ces soins ne sauraient être pris en charge par la CPAM, qui est donc fondée à réclamer l'indu considéré.
M X... avait d'ailleurs reconnu lors du contrôle qu'il s'agissait d'une " erreur de planification ".

Dossier No 4 :

Comme précédemment indiqué, dès lors que la service médical a gardé le silence lors de la demande d'entente préalable, il ne saurait dès lors être soutenu, au demeurant sans que soit produites de pièces justificatives, que le patient aurait été examiné par deux médecins conseils qui auraient conclus que la personne était parfaitement valide, et que les soins infirmiers n'étaient pas justifiés, cet avis n'étant opposable au praticien considéré que pour l'avenir, mais non pour les soins réalisés auparavant.

Les prescriptions produites mentionnent " 2AIS3 matin et soir, avec surveillance glycémique trois fois par jour et injection d'insuline ", ce qui signifie à chaque fois une séance de soins infirmier égale à 2 fois 30 minute.

La caisse soutient par contre que la prise en charge des soins remboursable aurait été inférieure à 30 minutes.

L'expert, qui a examiné le dossier a estimé que la cotation à appliquer aux actes effectivement prodigués doit être de 1AIS3 + 2AMI2 + 3IFA.

Cette cotation est justifiée au regard des explications fournies par M X..., et notamment la mention de la nécessité de soins d'hygiène, de surveillance et de prévention, liée à un alcoolisme chronique.