Arrêt n° 24/00245
27 Mai 2024
---------------
N° RG 22/01753 - N° Portalis DBVS-V-B7G-FYYL
------------------
Pole social du TJ de METZ
20 Mai 2022
20/00020
------------------
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE METZ
CHAMBRE SOCIALE
Section 3 - Sécurité Sociale
ARRÊT DU
vingt sept Mai deux mille vingt quatre
APPELANTE :
Société [8]
[Adresse 3]
[Localité 4]
représentée par M. [X] [D], muni d'un pouvoir spécial
INTIMÉE :
CAISSE DE PREVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL D E LA [7]
[Adresse 2]
[Localité 1]
Représentée par Me Richard ROBIN, avocat au barreau de METZ
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 19 Mars 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Philippe ERTLE, Président de Chambre, magistrat chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Philippe ERTLE, Président de Chambre
Mme Carole PAUTREL, Conseillère
Mme Anne FABERT, Conseillère
Greffier, lors des débats : Mme Mathilde TOLUSSO,
ARRÊT : contradictoire
Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;
Signé par Monsieur Philippe ERTLE, Président de Chambre, et par Mme Sylvie MATHIS, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE
Le 31/10/2018, le Docteur [W] [U] sis [5] de [Localité 6] a prescrit à Madame [E] [M] ( Assuré [C] [M]) le traitement suivant : « OCT 3.00 » , puis aux termes de demandes d'entente préalable datées du 06/02/2029 et du 07/05/2019 il lui a prescrit le traitement suivant : « OLT 1.00 » du 30/01/2019 au 29/04/2019.
Le 22/03/2019, la demande d'entente préalable du 30/01/2019 a fait l'objet d'un refus de prise en charge de l'assurance maladie de Madame [E] [M] à savoir la caisse de prévoyance et de retraite de la [7] « CPRP [7] »), pour la période du 30/01/2019 au 29/04/2019 inclus pour le motif suivant : « refus réglementaire : durée à 60 mmHg »
La SARL [8] , prestataire en appareillages médicaux spécialisés dans l'assistance respiratoire à domicile a contesté la décision rendue par la caisse CPRP [7] en saisissant la Commission de recours amiable (CRA) en date du 15/05/2019.
La caisse CPRP [7] a émis un accord favorable pour la demande d'entente préalable du 30/01/2019, cependant dans le cadre d'une décision du 10/10/2019 notifiée le 31/10/2019, la CRA a confirmé le refus de prise en charge des soins. '
Le 30/12/2019, la SARL [8] a saisi par courrier le Pôle social du Tribunal de Grande Instance de Metz (devenu Pôle social du Tribunal Judiciaire de Metz le 01/01/2020) afin de contester cette décision.
Par jugement du 20/05/2022, le Pôle social du Tribunal Judiciaire de Metz a :
Débouté la SARL [8] de l'intégralité de ses demandes,
Confirmé la décision rendue par la Commission de Recours Amiable le 10/10/2019,
Débouté la caisse CPRP [7] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
La SARL [8] a interjeté appel le 17/06/2022 de cette décision qui lui avait été notifiée par lettre recommandé du 20/05/2022 dont elle a accusé réception le 24/05/2022.
L'affaire a été appelée et retenue lors de l'audience du 19/03/2024.
La SARL [8] régulièrement représentée s'est référée à ses conclusions datées du 31/01/2023 par lesquelles elle demande de la cour :
De déclarer recevable son recours,
D'ordonner le droit de prise en charge du traitement (Initiale OLT 1.00 Oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code LLP 1136581) de Madame [E] [M] (Assuré [C] [M]) pour la période du 30/01/2019 au 29/04/2019 inclus,
D'infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse CPRP [7] et de sa commission de recours amiable en date des 22/03/2019 , 28/05/2019 et 10/10/2019.
De réformer le jugement entrepris,
D'assortir la décision de l'exécution provisoire,
De débouter la caisse CPRP [7] de l'ensemble de ses demandes.
La Caisse de Prévoyance et de Retraite du Personnel Ferroviaire , régulièrement représentée et son conseil comparant, a repris ses conclusions du 15/03/2024 dans lesquelles il demande à la cour de :
Déclarer la société [8] mal fondée en son appel,
L'en débouter
La condamner à payer à la CPRP la somme de 1000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures reprises à l'audience, conformément à l'article 455 du Code de procédure civile.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la prise en charge du traitement prescrit en oxygénothérapie
La société [8] sollicite l'infirmation du jugement entrepris. Elle indique que la nécessité du traitement sous oxygénothérapie est justifié par l'état de santé de la patiente qui présente « une désaturation nocturne » , et demande de ce fait la prise en charge du traitement de Madame [M] sur la période du 30/01/2019 au 29/04/2019.
La CPRPF explique que la CRA a fait une juste application de la liste des produits et prestations remboursables (LPP) en refusant la prise en charge du traitement de Madame [M]
***************
L'article L165-1 dispose que « Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L162-17 incluant certaines catégories d'aides techniques à usage individuel favorisant l'autonomie de la personne et dont la fonction n'est pas l'aménagement du logement de l'usager, et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution ».
L'article R165-23 du même code dispose que « L'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ».
En l'espèce, il est constant que le docteur [U] sis [5] a prescrit à Madame [M] [E] le traitement OLT 1.00 aux termes d'une demande d'entente préalable du 31/10/2018. Après refus de la caisse, le médecin a prescrit le traitement OCT 3.00 en remplacement, pour la période à partir du 31/10/2018 qui a été pris en charge.
Le docteur [U] a ensuite prescrit aux termes d'une demande d'entente préalable du 30/01/2019 le traitement OLT 1.00 qui a fait l'objet d'un refus de prise en charge pour la période du 30/01/2019 au 29/04/2019 pour le motif « refus réglementaire durée à 60 mmHg ».
La demande de prise en charge doit être conforme à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Pour les patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique grave la prise en charge est accordée pour un état qui nécessite l'administration d'oxygène pendant une durée quotidienne d'au moins 15 heures, et quand la Pa O2 est inférieure à 60 mmHg.
Dans le cas de Madame [M] [E] la prescription a mentionné une utilisation de traitement exclusivement durant les nuits ainsi qu'une Pa02 de 69. Cette valeur est supérieure au maximum autorisé par la liste des produits et prestations remboursables.
La Cour rappelle les dispositions de l'article 9 du code de procédure civile qui prévoit qu'il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention,
L'accord de prise en charge évoqué par la société [8] du 12/06/2019 concerne Monsieur [C] [M] décédé le 17 décembre 2023 pour des demandes d'accord préalables pour un traitement d'oxygénothérapie en date des 30/01/2019 (durée de 17 semaines) et 01/05/2019 (durée de 52 semaines) ' pièce N°9 de la caisse.
Par conséquent, la Cour constate que le refus de prise en charge par la caisse du traitement prescrit à Madame [M] [E] est justifié, et confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions.
Sur les demandes accessoires
Conformément à l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.
Partie perdante, la société [8] est condamnée aux dépens d'appel.
1Aux termes de l'article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.
En l'espèce, la Cour condamne la société [8] à payer à la CPRP la somme de 800 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour
DÉCLARE recevable l'appel formé la société [8] ;
CONFIRME le jugement du Pôle social du Tribunal Judiciaire de Metz du 20 mai 2022 en toutes ses dispositions ;
DÉBOUTE la société [8] de ses demandes ;
CONDAMNE la société [8] aux dépens d'appel;
CONDAMNE la société [8] au paiement de la somme de 800 euros (huit cent euros) au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
La greffière Le président
