AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE
RAPPORTEUR
R.G : N° RG 21/00577 - N° Portalis DBVX-V-B7F-NLTQ
CPAM DU RHONE
C/
[X]
APPEL D'UNE DÉCISION DU :
Pole social du TJ de LYON
du 15 Décembre 2020
RG : 16/02665
AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS
COUR D'APPEL DE LYON
CHAMBRE D - PROTECTION SOCIALE
ARRÊT DU 09 MAI 2023
APPELANTE :
CPAM DU RHONE
[Localité 2]
représentée par Mme [B], audiencière, munie d'un pouvoir
INTIME :
Luc [P]
né le 03 Janvier 1965 à [Localité 2]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représenté par Me Georges MEYER de la SELARL DELGADO & MEYER, avocat au barreau de [Localité 2]
DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 17 Janvier 2023
Présidée par Nathalie PALLE, Présidente, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Malika CHINOUNE, Greffier
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
- Nathalie PALLE, présidente
- Thierry GAUTHIER, conseiller
- Vincent CASTELLI, conseiller
ARRÊT : CONTRADICTOIRE
Prononcé publiquement le 09 Mai 2023 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;
Signé par Nathalie PALLE, Présidente, et par Malika CHINOUNE, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
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FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES
M. [P] (l'assuré) a été embauché par la société [3] (l'employeur) à compter du 24 août 1998, en qualité de voyageur représentant placier exclusif, rémunéré à la commission.
L'employeur a établi une déclaration d'accident du travail pour un accident dont l'assuré a été la victime, le 19 janvier 2015, accompagnée d'un certificat médical initial du 20 janvier 2015 faisant état d'un : 'malaise brutal avec PC alors que le patient était chez un client' avec prescription d'un arrêt de travail à compter du 20 janvier 2015.
Après enquête, le 20 avril 2015, la caisse d'assurance maladie du Rhône (la caisse) a reconnu le caractère professionnel de cet accident.
Par décision de la caisse du 7 juillet 2015, après expertise médicale, la guérison des lésions consécutives à l'accident du travail a été fixée 20 février 2015.
Le 17 avril 2015, l'assuré a adressé un certificat médical initial pour maladie professionnelle, faisant état de «trouble de l'humeur à type de syndrome anxio-dépressif par probable surmenage».
Le 16 octobre 2015, l'assuré a établi une déclaration de maladie professionnelle pour 'syndrome anxio-dépressif réactionnel dû à son travail' réceptionnée le 26 novembre 2015 par la caisse qui, après avis d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, en a reconnu le caractère professionnel par décision du 24 octobre 2016.
Le 4 décembre 2015, la caisse a notifié à l'assuré une décision de refus d'indemnisation de l'arrêt de travail, pour la période du 20 janvier 2015 au 22 juillet 2015, pour exercice d'une activité non autorisée pendant l'arrêt de travail.
Le 5 février 2016, l'assuré a saisi la commission de recours amiable en contestation de cette décision.
Par décision du 22 juin 2016, notifiée par courrier du 4 juillet 2016, la commission de recours amiable a maintenu la décision de la caisse de refus de versement des prestations en espèces pour la période du 20 janvier 2015 au 22 juillet 2015.
Le 24 septembre 2016, l'assuré a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 2], devenu le pôle social du tribunal de grande instance puis le tribunal judiciaire de Lyon, d'un recours en contestation de cette décision.
Le 24 octobre 2016, la caisse a notifié à l'assuré la prise en charge au titre de la législation professionnelle de l'affection déclarée le 17 avril 2015.
Par jugement du 15 décembre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire a :
- rejeté le moyen tiré du défaut de motivation des décisions prises par la caisse les 4 décembre 2015 et 22 juin 2016,
- déclaré irrecevable le recours de l'assuré concernant les indemnités journalières du 20 janvier 2015 au 16 avril 2015,
- dit et jugé que la caisse n'était pas fondée à suspendre le bénéfice des indemnités journalières à l'assuré pour la période du 17 avril 2015 au 22 juillet 2015,
- renvoyé l'assuré devant la caisse pour la liquidation de ses droits concernant les indemnités journalières du 17 avril 2015 au 22 juillet 2015, sous réserve des conditions administratives applicables permettant d'en fixer les montants,
- rejeté la demande de dommages-intérêts formée par l'assuré à l'encontre de la caisse,
- débouté l'assuré de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Le 21 janvier 2021, la caisse a relevé appel de ce jugement.
Par ses conclusions n°2 déposées le 4 janvier 2023, oralement soutenues à l'audience des débats et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé de ses moyens, la caisse demande à la cour de :
- déclarer recevable l'appel limité de la caisse,
- rejeter comme irrecevable l'appel incident de l'assuré sur la période du 20 janvier 2015 au 16 avril 2015,
- réformer le jugement entrepris en ce qu'il a dit et jugé que la caisse n'est pas fondée à suspendre le bénéfice des indemnités journalières pour la période du 17 avril 2015 au 22 juillet 2015 et a renvoyé l'assuré devant la caisse pour la liquidation de ses droits,
- dire et juger que la caisse était bien fondée à suspendre toute indemnisation pour la période litigieuse,
- rejeter toute autre demande de l'assuré.
A titre liminaire, la caisse soutient qu'il ressort des éléments au dossier que son appel a été formé dans le délai requis d'un mois, de sorte qu'il est recevable.
Elle conclut à la confirmation du jugement en ce qu'il a jugé l'assuré irrecevable à formuler une demande concernant les indemnités journalières du 20 janvier au 16 avril 2015, en soulignant que, dans son courrier de saisine de la commission de recours amiable comme dans son courrier de saisine du tribunal, l'assuré a expressément indiqué contester la décision de la caisse concernant la période allant du 17 avril au 22 juillet 2015.
La caisse rappelle que, pendant l'arrêt de travail, le malade ne doit se livrer à aucun travail, rémunéré ou non, et elle souligne que, pour reprendre à temps partiel un travail léger avant guérison ou consolidation, la victime doit préalablement en aviser la caisse et lui adresser le certificat médical du médecin traitant ainsi que l'attestation de salaire de l'employeur précisant les revenus de l'assuré théoriques et réellement perçus.
Elle soutient que, c'est à juste titre, qu'elle a refusé le versement d'indemnités journalières au titre de la législation professionnelle du 17 avril 2015 au 22 juillet 2015 dès lors que, pendant l'arrêt de travail, l'assuré a poursuivi son activité de VRP, en continuant à transmettre des bons de commande de ses clients à son employeur et ces commandes ont généré des commissions sur ordres directes. Elle fait observer que le tribunal ne pouvait ajouter une condition liée au défaut d'établissement par la caisse du caractère volontaire de cette activité professionnelle du fait que l'employeur n'avait pas informé les clients de l'indisponibilité de l'assuré et qu'il n'avait pas procédé, à cette date, à son remplacement.
Enfin, la caisse soutient l'absence de faute dans la gestion du dossier de l'assuré en faisant valoir que :
- l'assuré n'a pas contesté devant la commission de recours amiable le refus de versement des indemnités journalières au titre de son arrêt de travail en line avec l'accident du 19 janvier 2015, de sorte qu'aucune faute ne peut être lui être reprochée alors même que l'assuré n'a pas contesté la décision, reconnaissant même la poursuite de son activité au cours de l'arrêt de travail,
- s'agissant des arrêts de travail postérieurs, soit à compter du 20 février 2015, elle expose en substance que dès lors qu'elle a disposé des éléments nécessaires à la liquidation des droits de l'assuré, elle a effectué le versement des sommes dues pour la période du 23 juillet au 31 décembre 2015 dans un délai inférieur à 15 jours.
Par ses conclusions déposées au greffe le 4 janvier 2023, oralement soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé de ses moyens, l'assuré demande à la cour de :
- juger irrecevable l'appel principal formé hors délai par la caisse, mal fondé et injustifié,
- juger recevable, justifié et bien fondé l'appel incident de l'assuré,
- confirmer le jugement en ce qu'il a :
- dit et jugé que la caisse n'était pas fondée à suspendre le bénéfice des indemnités journalières à l'assuré pour la période du 17 avril 2015 au 22 juillet 2015,
-renvoyé l'assuré devant la caisse pour la liquidation de ses droits concernant les indemnités journalières du 17 avril 2015 au 22 juillet 2015,
- infirmer le jugement, en ce qu'il a déclaré irrecevable le recours de l'assuré concernant les indemnités journalières du 20 janvier 2015 au 16 avril 2015.
Et, statuant à nouveau sur ce chef :
- juger recevable la demande l'assuré concernant les indemnités journalières du 20 janvier 2015 au 16 avril 2015,
- juger que la caisse n'était pas fondée à suspendre le bénéfice des indemnités journalières à l'assuré pour la période du 20 janvier 2015 au 16 avril 2015,
- renvoyer l'assuré devant la caisse pour la liquidation de ses droits concernant les indemnités journalières du 20 janvier 2016 au 16 avril 2015,
- infirmer le jugement, en ce qu'il a rejeté la demande de dommages-intérêts formée à l'encontre de la caisse.
Et statuant à nouveau sur ce chef :
- condamner la caisse à lui verser la somme de 5000 euros à titre de dommages-intérêts en réparation de la faute commise dans la gestion de son dossier,
- infirmer le jugement, en ce qu'il l'a débouté de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner la caisse à lui payer la somme de 1500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile pour ses frais exposés en 1ère instance.
Et, y ajoutant
- condamner la caisse à lui payer la somme de 2500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile pour les frais exposés en cause d'appel,
- condamner la caisse aux dépens,
- rejeter toutes demandes, fins ou conclusions contraires au présent dispositif.
Sur l'irrecevabilité de l'appel, l'assuré soutient que le jugement semble avoir été notifié à la caisse le 16 décembre 2020 alors que celle-ci n'a relevé appel que le 21 janvier 2021.
Sur la recevabilité de la demande relativement à la période du 20 janvier au 16 avril 2015, l'assuré fait valoir qu'il a contesté la décision de la caisse dans son intégralité devant la commission de recours amiable laquelle a d'ailleurs rendu sa décision au regard de la période du 20 janvier 2015 au 22 juillet 2015.
Sur l'absence de violation par l'assuré des dispositions de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, l'assuré conclut à la confirmation du jugement en soutenant que le fait d'avoir retransmis par fax à l'employeur des commandes arrivées à son domicile, en raison de l'absence de solutions mises en place par l'employeur pour le remplacer, ne s'analyse pas comme un acte de travail ou à tout le moins très résiduel et surtout involontaire et que le seul maintien volontaire par l'employeur d'une partie de son salaire sur la période allant du 20 janvier au 22 juillet 2015 ne pouvait justifier le refus de la caisse de lui verser à ses indemnités journalières, dès lors que ce versement n'était pas la contrepartie d'une prestation de travail, l'assuré s'étant abstenu, conformément à son arrêt de travail, de l'exécuter.
Sur la faute de la caisse dans la gestion du dossier ayant entraîné un préjudice financier, l'assuré fait observer que :
- s'agissant du défaut d'indemnisation de la période d'arrêt pour accident du travail (du 19 janvier 2015 au 20 février 2015), la caisse disposait de l'ensemble des éléments lui permettant de lui verser les indemnités journalières au plus tard le 6 mars 2020,
- s'agissant du défaut d'indemnisation de la période d'arrêt de travail « au titre de la maladie puis de la maladie professionnelle » (du 20 février au 22 juillet 2015) puis du 23 juillet au 9 décembre 2015, l'assuré soutient en substance que la caisse ne saurait lui imputer la responsabilité de sa gestion tardive du dossier.
MOTIFS DE LA DÉCISION
1 - Sur la recevabilité de l'appel
En application de l'article 538 du code de procédure civile, le délai de recours est d'un mois en matière contentieuse.
La caisse produit aux débats l'attestation par le greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Lyon de la remise de la notification du jugement du 15 décembre 2020 qui est signée du 30 décembre 2020 (pièces n°18 de l'appelante).
La caisse ayant saisi la cour d'appel par lettre recommandée adressée le 21 janvier 2021, soit moins d'un mois après la notification de la décision de première instance, son recours est recevable.
2 - Sur la recevabilité de la demande de l'assuré relativement au versement des indemnités journalière pour la période du 20 janvier 2015 au 16 avril 2015
A titre liminaire, il convient de constater que la caisse n'articule aucun moyen au soutien de sa demande en irrecevabilité de l'appel incident de l'intimé.
Il résulte des articles R 142-1 et R. 142-8 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date de saisine de la juridiction, que le tribunal des affaires de sécurité sociale ne peut être saisi d'une réclamation contre la décision d'un organisme de sécurité sociale qu'après que celle-ci a été soumise à la commission de recours amiable.
En l'espèce, la cour constate que si l'assuré a saisi la commission de recours amiable de l'organisme social, le 5 février 2016, en contestation de la décision rendue par la caisse le 4 décembre 2015 «concernant la période allant du 17 avril au 22 juillet 2015», il demeure que la commission a estimé qu'elle était saisie de l'intégralité de la période visée par la décision du 4 décembre 2015, puisqu'elle a maintenu la décision de refus de versement des indemnités journalières du 20 janvier 2015 au 22 juillet 2015.
La commission de recours amiable ayant statué au regard de l'intégralité de la période concernée par la décision du 4 décembre 2015 en litige, la condition de l'existence d'un recours préalable de la décision contestée sur la période du 20 janvier 2015 au 16 avril 2015 est satisfaite, de sorte que, par infirmation du jugement, la demande de l'assuré en contestation du refus de la caisse de lui verser des indemnités journalières pour l'intégralité de la période du 20 janvier au 22 juillet 2015 est recevable.
3 - Sur le bien fondé du refus de versement des indemnités journalières
En application de l'article L. 323-6, 4°, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2012-1594 du 20 décembre 2010, applicable au litige, le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée.
En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.
Il est de principe que l'interdiction de se livrer à une activité non préalablement autorisée par le médecin prescripteur de l'arrêt de travail s'entend de toute activité, quelle soit rémunérée ou non, et ce même pendant les heures de sortie autorisées.
En l'espèce, il est constant que l'assuré a été placé en arrêt de travail à compter du 20 janvier 2015.
Le 3 décembre 2015, l'employeur a informé la caisse, d'une part, de ce que l'assuré avait travaillé jusqu'au 26 janvier 2015, d'autre part, de ce que l'intéressé n'avait fait parvenir aucune demande de remboursement de frais professionnels, ni aucun rapport d'activité pendant son arrêt de travail, enfin, qu'il avait reçu de son salarié son dernier bon de commande le 22 juillet 2015 (pièce n°12 de l'appelante).
Le 4 décembre 2015, la caisse a informé le cotisant, qu'au 3 décembre 2015, le constat était fait qu'il avait exercé une activité non autorisée pendant son arrêt de travail du 20 janvier 2015 au 22 juillet 2015, de sorte que les indemnités journalières ne lui seraient pas réglées.
Il est constant qu'aucune indemnité journalière n'a été versée à l'assuré par la caisse du 20 janvier 2015 au 22 juillet 2015.
La caisse qui fait valoir, en substance, que l'assuré a poursuivi son activité de VRP en continuant à transmettre à son employeur des bons de commandes de ses clients, met en évidence que cette activité est confirmée par les bulletins de salaire qui font ressortir que celui-ci a perçu des commissions, constitutives d'une rémunération.
Elle produit, à ce titre, les bulletins de salaire de l'assuré d'avril à juillet 2015 (pièce n°10) précisant que celui-ci a perçu :
- en avril 2015, une régularisation du mois de mars 2015 sur ordres indirects d'un montant de 1223,66 euros et des commissions du mois d'avril sur ordres directs d'un montant de 1917,11 euros,
- en mai 2015, une régularisation des commissions de mois de mars 2015 sur ordres indirects d'un montant de 1223,66 euros et des commissions du mois d'avril 2015 sur ordres directs d'un montant de 1917,11 euros,
- en juin 2015, des commissions du mois de mai 2015 sur ordres directs d'un montant de 2573,94 euros,
- en juillet 2015, des commissions du mois de juin 2015 sur ordres directs d'un montant de 4679,90 euros.
L'assuré fait valoir, en substance, d'une part, que le versement d'une commission à un VRP ne signifie pas nécessairement que celui-ci a exercé, le mois concerné, une activité de prospection commerciale, d'autre part, qu'il démontre avoir cessé son activité professionnelle à compter du 19 janvier 2015, date de son accident du travail à compter de laquelle il a cessé toute prospection commerciale et tout contact avec ses clients, enfin, que ne pouvant ignorer les commandes qu'il recevait à son domicile en raison de l'absence de solution et/ou mesures prises par l'employeur pour le remplacer, il n'a eu d'autre choix que de les retransmettre par fax à son employeur.
Il produit aux débats un courrier du 28 mai 2015 par lequel M. [D], représentant de la société employeur, lui indiquait que seules les commandes transmises à la société par les clients de son secteur dans les huit semaines de sa dernière prospection pouvaient donner lieu à commissionnement et que les ordres indirects postérieurs au 16 mars ne donnaient pas lieu à commissionnement et qu'il estimait que les commissions versées à tort s'élevaient à 1 223,66 euros.
Aux termes du contrat liant les parties, les commissions sur ordres directs s'entendent des ordres que le VRP prend chez le client et qu'il transmet directement à la société, tandis que les commissions sur ordres indirects s'entendent des commandes transmises par les clients visités par le représentant depuis moins de huit semaines, la preuve de la visite résultant du compte rendu d'activité du représentant.
De ces éléments, il ressort qu'alors qu'il était placé en arrêt de travail depuis le 20 janvier 2015 et qu'il ne bénéficiait d'aucune autorisation par le médecin traitant d'exercer son activité professionnelle durant la période de prescription de repos, l'assuré a transmis à son employeur par fax, mail, sms ou messagerie téléphonique les bons de commande qu'il recevait de ses clients. L'assuré a perçu des commissions sur ordres directs comme sur ordres indirects d'avril à juillet 2015, générées au moins pour partie par les commandes spontanées qu'il a continué à recevoir des clients et qu'il a transmises, et l'employeur a reconnu avoir reçu de l'assuré son dernier bon de commande le 22 juillet 2015, date à laquelle il a informé les clients de l'indisponibilité de son VRP.
Il en résulte qu'en transmettant à son employeur, durant l'arrêt de travail, du 20 janvier au 22 juillet 2015, les bons de commande reçus de ses clients par fax, mail, sms ou messagerie téléphonique, l'assuré a poursuivi son activité professionnelle, fût-elle de façon limitée et peu important en définitive que cette prestation de travail ait été ou non rémunérée.
Aussi, en l'absence de justification d'une autorisation expresse et préalable du médecin prescripteur de l'arrêt de travail d'exercer cette activité pendant la prescription de repos et alors que l'absence supposée de solutions alternatives et/ou de mesures prises par l'employeur pour le remplacer durant la période en cause ne prive pas l'exercice de cette activité de son caractère volontaire, l'assuré qui ne s'est pas abstenu de toute activité non autorisée pendant cette période ne pouvait prétendre au service des indemnités journalières, de sorte que la caisse était fondée à en refuser le paiement pour la période du 20 janvier au 22 juillet 2015.
Le jugement est par conséquent infirmé sur ce point.
4 - Sur la demande de dommages-intérêts
Pour obtenir des dommages-intérêts qu'il sollicite sur le fondement de l'article 1240 du code civil, l'assuré doit justifier d'une faute de la caisse ayant entraîné un préjudice en relation de causalité avec cette faute.
En l'espèce, l'assuré s'étant livré à une activité non autorisée par le médecin traitant pendant la période de prescription de repos, justifiant le non versement par la caisse des indemnités journalières afférentes à la période en cause, l'assuré n'est pas fondé à se prévaloir du retard qu'il impute à la caisse dans le versement des mêmes indemnités journalières, à l'origine d'un préjudice financier dont il se prévaut qu'il a contribué à causer par sa propre faute, de sorte que sa demande en paiement de dommages-intérêts, relativement à la période du 20 janvier au 22 juillet 2015, n'est pas fondée et doit être rejetée.
S'agissant de la période d'arrêt de travail du 23 juillet au 19 décembre 2015 au titre de laquelle les indemnités journalières au titre de la législation professionnelle ont été versées à l'assuré le 10 décembre 2015, il ressort des pièces produites aux débats qu'alors que la caisse qui avait réceptionné un arrêt de travail pour maladie professionnelle un certificat médical initial du 17 avril 2015 pour maladie professionnelle hors tableau -dépression réactionnelle - restait dans l'attente de la transmission de la déclaration de maladie professionnelle ainsi que peut en attester le courrier qu'elle lui adressait le 5 novembre 2015, l'assuré ne la lui faisait parvenir dûment remplie que le 26 novembre 2015 (pièce n°5 de l'intimé). Dans ces circonstances et alors que l'assuré ne justifie pas avoir adressé la déclaration de maladie professionnelle à une date antérieure, non plus qu'il ne justifie d'un courrier adressé à la caisse pour lui réclamer le paiement d'indemnités journalières, non pas au titre de la législation professionnelle mais au titre de la maladie, l'assuré ne rapporte pas la preuve d'une faute de la caisse dans la liquidation de ses droits à indemnités journalières, de sorte que, par confirmation du jugement, sa demande en paiement de dommages-intérêts, non fondée, doit être rejetée.
5 - Sur les frais irrépétibles et les dépens
Compte tenu de l'issue du litige, la décision déférée est confirmée en sa disposition relative aux frais irrépétibles, l'assuré est condamné aux dépens d'appel et sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile est rejetée.
PAR CES MOTIFS
La cour,
Statuant par arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe,
DÉCLARE recevable l'appel de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône,
INFIRME le jugement en ce qu'il a :
- déclaré irrecevable le recours de M. [P] concernant les indemnités journalières du 20 janvier 2015 au 16 avril 2015,
- dit et jugé que la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône n'est pas fondée à suspendre le bénéfice des indemnités journalières à M. [P] pour la période du 17 avril au 22 juillet 2015,
- renvoyé M. [P] devant la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône pour la liquidation de ses droits concernant les indemnités journalières du 17 avril au 22 juillet 2015, sous réserve des conditions administratives applicables permettant d'en fixer les montants,
CONFIRME le jugement en ses autres dispositions,
Statuant à nouveau sur les chefs infirmés et y ajoutant,
DÉCLARE recevable le recours de M. [P] en contestation de la décision du 4 décembre 2015 de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône de refus de versement des indemnités journalières pour la période du 20 janvier au 16 avril 2015,
REJETTE comme étant non fondé le recours de M. [P] en contestation de la décision du 4 décembre 2015 de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône de refus de versement des indemnités journalières pour la période du 20 janvier au 22 juillet 2015,
REJETTE la demande de M. [P] au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
CONDAMNE M. [H] [P] aux dépens d'appel.
La Greffière, La Présidente,
