AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE
RAPPORTEUR
R.G : N° RG 20/01034 - N° Portalis DBVX-V-B7E-M3JH
[X]
C/
CPAM DU RHONE
APPEL D'UNE DÉCISION DU :
Pole social du TJ de LYON
du 07 Janvier 2020
RG : 16/02168
AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS
COUR D'APPEL DE LYON
CHAMBRE SOCIALE D
PROTECTION SOCIALE
ARRÊT DU 07 MARS 2023
APPELANT :
[T] [X]
né le 23 Décembre 1958 à [Localité 6]
[Adresse 7]
[Localité 4]
PORTUGAL
représenté par Me Emmanuelle VITELLI, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Lucile DEVANLAY, avocat au barreau de LYON
INTIMEE :
CPAM DU RHONE
SERVICE CONTENTIEUX
[Localité 3]
représentée par madame [L] [F], audiencière, munie d'un pouvoir
DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 06 Décembre 2022
Présidée par Vincent CASTELLI, Conseiller, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Malika CHINOUNE, Greffier
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
- Nathalie PALLE, présidente
- Thierry GAUTHIER, conseiller
- Vincent CASTELLI, conseiller
ARRÊT : CONTRADICTOIRE
Prononcé publiquement le 07 Mars 2023 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;
Signé par Nathalie PALLE, Présidente, et par Malika CHINOUNE, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
********************
M. [T] [X] (l'assuré), salarié de la société [5] (l'employeur), a bénéficié d'arrêts de travail à temps complet au titre d'une affection longue durée, du 4 novembre 2013 au 23 octobre 2014. Dans le cadre de la subrogation de salaire, son employeur lui a versé chaque mois les indemnités journalières de la sécurité sociale et une indemnisation complémentaire au titre du salaire maintenu.
Le 17 octobre 2014, le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône (la caisse) a rendu un avis défavorable à la poursuite de l'arrêt de travail à compter du 24 octobre 2014.
Le 21 octobre 2014, le médecin du travail a estimé que la reprise du travail était envisageable en mi-temps thérapeutique dès la fin de l'arrêt de travail.
Le 22 octobre 2014, le médecin traitant de l'assuré a prescrit une prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au 23 janvier 2015 et une reprise à temps partiel pour raison médicale à partir du 23 octobre 2014, renouvelée jusqu'au 19 janvier 2016.
Le même jour, la caisse a décidé que l'assuré ne percevrait plus d'indemnités journalières à compter du 24 octobre 2014.
L'employeur a continué de maintenir le salaire de l'assuré en application de la subrogation. Toutefois, informé du refus de la caisse de poursuivre le versement des indemnités journalières à compter du 24 octobre 2014, l'employeur a procédé, à partir du mois de juin 2015, à des retenues sur salaire afin d'obtenir le remboursement de la somme totale de 12 068 euros versée à son salarié.
Par courrier du 18 janvier 2016, l'assuré a contesté devant la commission de recours amiable la décision de la caisse de «'non prise en charge de [son] mi-temps thérapeutique à compter du 23/10/2014'».
Le 6 avril 2016, la caisse l'a informé qu'elle maintenait sa décision initiale au motif que sa contestation intervenait au-delà du délai d'un mois suivant la décision du médecin conseil.
Par courrier du 12 avril 2016, l'assuré a renouvelé sa saisine.
Par décision du 9 juin 2016, la commission de recours amiable a rejeté la demande au motif qu'elle avait été formulée hors délai.
Le 26 juillet 2016, l'assuré a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable.
Par jugement du 7 janvier 2020, ce tribunal a :
- constaté que la décision de la caisse refusant l'indemnisation des arrêts de travail prescrits à l'assuré du 24 octobre 2014 au 17 janvier 2016 dans le cadre du temps partiel thérapeutique doit être considéré comme définitive,
- débouté l'assuré de son recours et de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- laissé à l'assuré la charge des dépens exposés à compter du 1er janvier 2019.
L'assuré a interjeté appel du jugement le 6 février 2020.
Par arrêt du 8 juin 2021, la présente cour a':
Infirmé le jugement déféré en toutes ses dispositions';
Statuant à nouveau':
Déclaré recevable le recours de M. [X],
Avant-dire droit':
Ordonné une expertise médicale technique de M. [X] et 2renvoyé la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à procéder à sa mise en 'uvre dans les conditions des articles L.'141-1, R 141-1 et suivants et R. 142-24 du code de la sécurité sociale, la mission de l'expert étant la suivante :
- convoquer M. [X] en lui indiquant qu'il peut se faire assister par son médecin traitant,
- aviser le médecin traitant et le médecin conseil de la caisse qui peuvent assister à l'expertise,
- procéder à l'examen clinique de M. [X] et prendre connaissance de son entier dossier médical ainsi que de toutes pièces médicales ou administratives qu'il estimera utiles à l'accomplissement de sa mission, et notamment des avis d'arrêt de travail établis par le Dr [B] [G], médecin traitant, prescrivant une reprise à temps partiel pour raison médicale à partir du 23 octobre 2014 et prolongeant les prescriptions de temps partiel pour raison médicale jusqu'au 19 janvier 2016, et de la fiche médicale d'aptitude du médecin du travail du 21 octobre 2014,
- répondre de manière motivée aux questions suivantes :
- à la date du 24 octobre 2014, l'état de santé de M.'[X] lui permettait-il de reprendre une activité professionnelle à temps complet ou uniquement à temps partiel pour motif thérapeutique '
- en ce dernier cas, la prescription d'un temps partiel pour motif thérapeutique était-elle médicalement justifiée jusqu'au 19 janvier 2016''
- en cas de réponse négative à cette dernière question, fixer la date à laquelle la reprise à temps complet était médicalement possible,
Dit que l'expert devrait exécuter sa mission conformément aux dispositions de l'article R.141-4 du code de la sécurité sociale, notamment établir des conclusions motivées, en adresser un exemplaire à l'assuré, l'autre au service du contrôle médical de la caisse, et prendre en compte les éventuelles observations des parties avant d'établir son rapport définitif, qui sera transmis au greffe de la chambre du contentieux de la protection sociale (5ème chambre - section C) de la cour d'appel, avant le 31'décembre 2021,
Dit que les frais d'expertise seraient réglés par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône dans les conditions prévues par l'article R. 141-7 du code de la sécurité sociale,
Dit qu'après le dépôt du rapport d'expertise, chacune des parties devrait conclure, soit avant le 10 mars 2022 pour M. [X] et avant le 10 mai 2022 pour la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône,
Dit que l'affaire serait rappelée à l'audience du 06 DECEMBRE 2022 à 13h30,'devant la chambre sociale de la Cour d'Appel de Lyon, [Adresse 1] ;
Dit que la notification du présent arrêt valait convocation à cette audience,
Réservé les dépens.
La notification de cet arrêt à M. [X] par le greffe a été retournée par les services postaux avec la mention «'Destinataire inconnu à l'adresse indiquée'».
Le rapport d'expertise technique du Dr [C] [M] [V] en date du 4 décembre 2021 conclut': «'A la date du 24 octobre 2014, l'état de santé de M. [X] lui permettait de reprendre une activité professionnelle à temps complet. La prescription d'un temps partiel pour motif thérapeutique n'était pas médicalement justifiée jusqu'au 19 janvier 2016. La reprise à temps complet était médicalement possible le 24 octobre 2014'».
Dans ses dernières conclusions, oralement soutenues à l'audience des débats, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé de ses moyens et prétentions, l'assuré demande à la cour d'infirmer le jugement en toutes ses dispositions'et, statuant à nouveau, de':
A titre principal':
Condamner la CPAM du Rhône à lui verser le rappel des indemnités journalières de temps partiel thérapeutique sur la période allant du 24 octobre 2014 au 19 janvier 2016';
A titre subsidiaire':
- Annuler l'expertise médicale réalisée le 4 décembre 2021 par le Docteur [V]';
- Ordonner une nouvelle expertise médicale et désigner tel expert qu'il lui plaira à cette fin, avec mission d'indiquer si la reprise du travail à temps partiel thérapeutique à compter du 23 octobre 2014 remplissait les conditions fixées par l'article L.323-3 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable entre le 23 décembre 2011 et le 23 décembre 2015';
En tout état de cause':
Condamner la CPAM du Rhône au paiement de la somme de 1'500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens de l'instance.
À l'appui de ses demandes, l'assuré fait valoir que l'article L. 323-3 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011, applicable au litige, prévoit que si la reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique fait immédiatement suite à un arrêt de travail indemnisé à temps complet et que la reprise du travail est de nature à favoriser l'amélioration de l'état de santé du salarié ou bien que l'assuré doit faire l'objet d'une rééducation ou d'une réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé, alors les indemnités journalières doivent être maintenues pour l'assuré ; qu'ainsi, lorsque l'une des conditions ci-dessus énumérées est remplie, le maintien des indemnités journalières dans le cadre d'un temps partiel thérapeutique ne constitue plus une simple faculté pour la caisse mais un véritable droit pour l'assuré, la caisse y étant légalement tenue ; qu'il remplissait les conditions de l'article précité puisque la reprise de son travail à temps partiel thérapeutique faisait immédiatement suite à son arrêt de travail indemnisé à temps complet ayant débuté le 4 novembre 2013, sans que la caisse ne puisse dans ce cas opposer à l'assuré un avis défavorable.
À titre subsidiaire, si la cour maintenait sa position selon laquelle il existe une difficulté d'ordre médical, il estime que l'expertise réalisée par le Dr [V] comporte des irrégularités qui doivent conduire à l'écarter. Il indique en effet n'avoir jamais été convoqué par l'expert, alors qu'il avait signalé à la caisse avoir changé d'adresse et déménagé au Portugal'courant 2021 ; que par ailleurs, l'expert n'a convoqué ni son médecin traitant, ni le médecin conseil de la caisse, n'a pas procédé à son examen clinique et n'a pas communiqué ses conclusions aux parties afin qu'elles puissent formuler des observations en vue de la rédaction du rapport final'; que ce n'est qu'après que la cour s'est rapprochée de l'expert que celui-ci a daigné adresser une copie de son rapport au conseil de l'assuré.
Dans ses dernières conclusions, oralement soutenues à l'audience des débats, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé de ses moyens et prétentions, la caisse demande pour sa part à la cour de':
- à titre principal, confirmer le jugement entrepris
- à titre subsidiaire, ordonner la réalisation d'une expertise sur pièces
- rejeter toute autre demande de l'assuré.
La caisse fait valoir que par application des dispositions de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, à la suite d'un contrôle médical de droit commun portant sur un arrêt de travail, le médecin conseil peut fixer une date de reprise de travail en fonction de l'appréciation d'éléments d'ordre médical et que cet avis s'impose à la caisse'; qu'en l'espèce, le médecin conseil a estimé que l'arrêt de travail à compter du 24 octobre 2014 n'était pas médicalement justifié ; que la cour a jugé dans son arrêt du 8 juin 2021 qu'il existait une difficulté d'ordre médical justifiant que soit diligentée une expertise.
La caisse estime que l'assuré, en s'abstenant de communiquer sa nouvelle adresse, a commis des manquements dont il ne saurait se prévaloir pour solliciter une nouvelle expertise. Au fond, la caisse note que les conclusions de l'expert sont claires et sans équivoque et que l'assuré ne fait état d'aucune autre intervention ou traitement non connu de l'expert d'octobre 2014 à janvier 2016 qui viendrait remettre en cause les conclusions de l'expertise. Subsidiairement, elle sollicite une nouvelle expertise sur pièces, les éventuels frais de déplacement n'ayant pas à être supportés par la caisse au regard du manque de diligences de l'assuré.
MOTIFS DE LA DECISION'
Sur le principe du versement des indemnités journalières dans le cadre de la reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique
Par arrêt avant-dire droit du 8 juin 2021, auquel il est renvoyé pour un plus ample exposé, la cour a jugé qu' il n'est pas contesté que la reprise du travail par l'assuré et le travail effectué ont été médicalement reconnus, tant par le médecin du travail que par le médecin traitant, comme étant de nature à favoriser l'amélioration de son état de santé et que cette reprise faisait immédiatement suite à un arrêt de travail indemnisé à temps complet, qui courait depuis le 4 novembre 2013.
Toutefois, le médecin conseil de la caisse ayant émis un avis défavorable à la poursuite de l'arrêt de travail à compter du 24 octobre 2014, il existe une difficulté d'ordre médical s'agissant de déterminer si, au 24 octobre 2014, l'état de santé de l'assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle à temps complet ou uniquement à temps partiel pour motif thérapeutique, de sorte qu'il convient d'ordonner avant-dire droit une expertise médicale technique par application des articles R.142-24, R. 142-30 et L. 141-1 du code de la sécurité sociale, ce dernier dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-1547 du 18 novembre 2016'».
En conséquence, il n'y a pas lieu de faire droit aux demandes de l'assuré sans avoir préalablement examiné le rapport d'expertise réalisé à la suite de cette décision.
Sur le rapport d'expertise médicale du 4 décembre 2021
Selon l'article L.141-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2016-1547 du 18 décembre 2016, en vigueur jusqu'au 1er janvier 2022 et applicable à la date de l'arrêt du 8 juin 2021, les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l'exclusion des contestations régies par l'article L. 142-2, donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.
L'article R.141-4 du même code, dans sa rédaction issue du décret n°2019-1506 du 30 décembre 2019, en vigueur à la date de l'arrêt du 8 juin 2021 et jusqu'au 1er janvier 2022, précise':
Le médecin expert, informe immédiatement l'assuré, des lieu, date et heure de l'examen. Il en informe également le service du contrôle médical fonctionnant auprès de la caisse, dont la décision est contestée, qui peut être représenté par un médecin-conseil pour assister à l'expertise.
Il procède à l'examen de l'assuré, dans les huit jours suivant la réception du protocole mentionné à l'article R. 141-3, au cabinet de l'expert ou à la résidence de l'assuré si celui-ci ne peut se déplacer. L'assuré peut être accompagné du médecin de son choix.
Il peut toutefois, compte tenu de la nature du litige, du rapport mentionné à l'article L.142-6 et des pièces communiquées par l'assuré ou par le service médical, décider qu'il n'y a pas lieu de procéder à l'examen clinique de l'assuré, auquel cas il statue sur pièces.
Le rapport du médecin comporte l'exposé des constatations qu'il a faites au cours de son examen, clinique ou sur pièces, la discussion des points qui lui ont été soumis et ses conclusions motivées.
Le médecin expert communique son rapport au service du contrôle médical fonctionnant auprès de la caisse, dont la décision est contestée, avant l'expiration du délai de quinze jours à compter de l'examen clinique ou, en l'absence de celui-ci, dans un délai de vingt jours à compter de la réception du protocole mentionné à l'article R.'141-3.
Le service du contrôle médical fonctionnant auprès de la caisse dont la décision est contestée adresse immédiatement une copie intégrale du rapport à l'assuré.
L'assuré fait grief à l'expert de ne l'avoir pas convoqué à sa nouvelle adresse, située au Portugal. Il justifie d'un échange électronique avec la caisse du 19 octobre 2021, dont il résulte que celle-ci a bien pris en compte sa nouvelle domiciliation au Portugal dont il l'avait informée par un message du 15 octobre 2021.
L'expert médical note dans son rapport, page 1': «'Adresse': [Adresse 2] ['] j'ai convoqué Monsieur [X] le 14/11/2021 pour une expertise le 04/12/2021 à 18h30 [']. Il ne s'est pas présenté ni n'a contacté mon cabinet'».
Il apparaît donc que la caisse n'a pas transmis à l'expert la nouvelle adresse de l'assuré.
Toutefois, M. [X] indique, dans ses propres écritures, qu'ayant souscrit un contrat de réexpédition du courrier, il avait été destinataire d'un courrier du service médical de la caisse en date du 22 septembre 2021, l'informant de la procédure d'expertise en cours ainsi que de l'identité de l'expert désigné.
Il appartenait donc à l'assuré, dès lors qu'il était informé de ces éléments, de prendre attache avec l'expert désigné afin de l'informer de sa nouvelle domiciliation. S'étant abstenu d'y procéder, il ne peut tirer argument de sa carence pour demander l'annulation de l'expertise médicale technique que l'expert désigné a réalisé sur pièces, ainsi que les dispositions de l'article R. 141-4 susvisé lui en ouvraient la possibilité.
Par ailleurs, les dispositions applicables à la date de réalisation de l'expertise, en novembre 2021, ne prévoyaient plus la convocation du médecin traitant de l'assuré, de sorte que ce dernier ne saurait davantage se prévaloir de l'absence de convocation de celui-ci.
Enfin, l'assuré reproche au service du contrôle médical de ne lui avoir pas adressé immédiatement une copie intégrale du rapport d'expertise. Toutefois, la cour observe que ledit rapport a en définitive été communiqué au conseil de l'assuré, le 13 mai 2022, permettant ainsi à M. [X] de le critiquer utilement dans le cadre du présent débat contradictoire. A cet égard, la cour ne peut que constater que l'assuré ne formule aucun grief de fond à l'encontre dudit rapport et ne produit aucun élément de nature à en remettre en cause les conclusions.
Dans ces conditions, il n'y a pas lieu d'écarter des débats le rapport d'expertise du 4 décembre 2021.
Aux termes de ses conclusions précitées, l'expert conclut que': «'A la date du 24 octobre 2014, l'état de santé de M. [X] lui permettait de reprendre une activité professionnelle à temps complet. La prescription d'un temps partiel pour motif thérapeutique n'était pas médicalement justifiée jusqu'au 19 janvier 2016. La reprise à temps complet était médicalement possible le 24 octobre 2014'».
Ainsi qu'il a été indiqué précédemment, M. [X] n'allègue aucun fait et ne produit aucune pièce de nature à remettre en cause les conclusions de l'expert qui sont claires, précises et non équivoques.
La cour considère donc que c'est à juste titre que la caisse a refusé le paiement d'indemnités journalières de temps partiel thérapeutique pour la période allant du 24 octobre 2014 au 19 janvier 2016.
Il y a lieu en conséquence de rejeter les demandes de l'assuré.
L'assuré, qui succombe, sera tenu aux dépens de première instance, engagés à compter du 1er janvier 2019, ainsi qu'aux dépens d'appel, et ses demandes au titre des frais irrépétibles exposés en première instance et en appel sont rejetées.
PAR CES MOTIFS
La cour,
Statuant publiquement, par arrêt contradictoire, rendu par mise à disposition au greffe et en dernier ressort,
Vu son arrêt infirmatif et avant-dire droit en date du 8 juin 2021,
Statuant à nouveau,
REJETTE l'ensemble des demandes de M. [T] [X]';
CONDAMNE M. [T] [X]'aux dépens de première instance engagés à compter du 1er janvier 2019, ainsi qu'aux dépens d'appel.
La greffière, La présidente,
