N° RG 17/06990 - N° Portalis DBVX-V-B7B-LI22
Décision du Tribunal de Grande Instance de LYON (4ème chambre)
Au fond du 05 septembre 2017
RG : 16/00925
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE LYON
1ère chambre civile A
ARRET DU 05 Décembre 2019
APPELANT :
M. [F] [L]
né le [Date naissance 1] 1967 à [Localité 3]
[Adresse 2]
[Localité 1]
Représenté par la SELARL BIGEARD - BARJON, avocat au barreau de LYON, toque : 1211
INTIMEE :
SA ALLIANZ IARD
[Adresse 1]
[Localité 2]
Représentée par la SELARL PERRIER & ASSOCIES, avocat au barreau de LYON, toque : 139
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Date de clôture de l'instruction : 11 Septembre 2018
Date des plaidoiries tenues en audience publique : 23 Octobre 2019
Date de mise à disposition : 05 Décembre 2019
Audience tenue par Aude RACHOU, président, et Françoise CLEMENT, conseiller, qui ont siégé en rapporteurs sans opposition des avocats dûment avisés et ont rendu compte à la Cour dans leur délibéré,
assistés pendant les débats de Elsa MILLARY, greffier
A l'audience, Françoise CLEMENT a fait le rapport, conformément à l'article 785 du code de procédure civile.
Composition de la Cour lors du délibéré :
- Aude RACHOU, président
- Françoise CLEMENT, conseiller
- Annick ISOLA, conseiller
Arrêt Contradictoire rendu publiquement par mise à disposition au greffe de la cour d'appel, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile,
Signé par Aude RACHOU, président, et par Elsa MILLARY, greffier, auquel la minute a été remise par le magistrat signataire.
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RG 17/6990 AUD 23 10 2019 D 5 12 2019
[L] C/ SA ALLIANZ IARD
M. [L] a conclu un contrat prévoyance évolution auprès de la société d'assurance AGF IART devenu Allianz IARD.
Le 12 avril 2009, il a été victime d'une chute sur son lieu de travail et il a fait l'objet d'un arrêt travail jusqu'au 26 avril 2010 ; une expertise médicale a été réalisée dans le cadre des assurances par le docteur [R], expert près de la cour d'appel de Lyon, qui a conclu à la réalité des troubles physiques présentés par l'assuré et à la justification de son incapacité temporaire.
La société Allianz IARD a alors procédé au versement des indemnités journalières contractuelles dues à son assuré au titre de sa période d'incapacité.
Le 1er avril 2012, M. [L] a de nouveau été victime d'une chute sur son lieu de travail à l'origine d'un traumatisme physique et il a fait l'objet d'un arrêt de travail dont le terme est intervenu le 19 juin 2013 ; il a bénéficié du versement d'indemnités journalières à compter du 9 avril 2012 et l'assureur a sollicité une nouvelle expertise médicale confiée au docteur [N], suspendant alors le versement des indemnités.
Le rapport déposé par l'expert a conclu à la justification de l'arrêt de travail de l'assuré et la société Allianz IARD a indiqué par courrier du 9 août 2012, que le versement des indemnités journalières interviendrait pour la période d'incapacité.
Cependant au terme d'un courrier du 14 août 2012, l'assureur a indiqué à son assuré que la pathologie justifiant son second arrêt de travail présentait un lien avec le précédent accident survenu le 12 avril 2009 et entraînait en conséquence un plafonnement de la durée de versement des indemnités journalières dues au titre de cette nouvelle période d'incapacité ; elle a alors estimé que le versement aurait dû prendre fin le 19 mai 2012 et elle a réclamé à M. [L] le remboursement du trop-perçu.
Par lettre recommandée avec accusé de réception du 20 août 2012, ce dernier a contesté la position adoptée par son assureur en indiquant que le traumatisme ayant donné lieu à l'arrêt travail du 1er avril 2012 au 19 juin 2013 ne présentait aucun lien avec la pathologie résultant du précédent accident survenu au cours de l'année 2009.
Il a sollicité la prise en charge de son arrêt travail par le RSI qui lui a toutefois opposé un refus par courrier du 22 mai 2012, que l'intéressé a contesté devant la commission de recours amiable puis devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Par courrier du 4 avril 2013, le RSI est revenu sur sa décision initiale et a accepté de reconnaître que le traumatisme du 1er avril 2012 avait donné lieu à un nouveau sinistre et il a accordé à l'intéressé le bénéfice d'une affection nécessitant des soins de longue durée pour la période du 1er avril 2012 au 19 juin 2013.
Une convention d'arbitrage a alors été conclue entre M. [L] et la société d'assurance Allianz IARD aux termes de laquelle le docteur [J] a été désigné aux fins de procéder à l'expertise médicale de l'assuré.
L'expert a déposé son rapport le 16 février 2015 ; il conclut que l'infection ayant provoqué l'arrêt travail du 1er avril 2012 consiste en un nouveau traumatisme de son épaule droite avec lésion tendineuse de la coiffe des rotateurs.
Suite au rapport d'expertise ainsi déposé, la société Allianz IARD n'a pas indemnisé l'assuré au delà de la période du 10 août 2012.
M. [L] a de nouveau fait l'objet d'un arrêt travail à compter du 5 septembre 2014 en raison d'un syndrome anxio-dépressif.
Par courrier du 26 mars 2015, la société Allianz IARD a indiqué à son assuré qu'elle abandonnait à titre commercial sa créance à hauteur de 3 573,06 euro mais a par ailleurs refusé le versement des indemnités journalières au titre de l'arrêt de travail intervenu à compter du 5 septembre 2014, estimant que la pathologie présentée par l'assuré, en relation avec les précédents arrêts de travail, entraînait un plafonnement de la durée d'indemnisation.
C'est dans ces conditions que M. [L] a saisi, par acte d'huissier du 7 janvier 2016, le tribunal de grande instance de Lyon aux fins d'obtenir la condamnation de l'assureur à lui verser les indemnités journalières qu'il estime dues au titre des deux sinistres intervenus en 2012 et 2014.
Par jugement du 5 septembre 2017, le tribunal de grande instance de Lyon a débouté les parties de l'ensemble de leurs demandes en disant que chacune d'entre elles conservera la charge de ses propres dépens.
Le premier juge a considéré qu'en ne versant pas aux débats le contrat permettant d'attester du contenu de la garantie liant les parties, l'assuré ne justifiait ni sa demande en paiement des indemnités journalières ni sa demande en dommages-intérêts ; s'agissant de la demande reconventionnelle présentée par l'assureur qui invoquait les dispositions spéciales de la police souscrite, le tribunal a considéré que les pièces produites non signées et non paraphées de la part de l'assuré, ne suffisaient pas à établir la preuve de l'acceptation des clauses de la garantie souscrite par ce dernier et de son acceptation des modalités invoquées.
Selon déclaration du 9 octobre 2017, M. [L] a formé appel à l'encontre de ce jugement.
Vu les dernières conclusions déposées et notifiées le 8 janvier 2018 par M. [L] qui conclut à la réformation de la décision du premier juge en ce qu'elle l'a débouté de ses demandes et demande en substance à la cour, de condamner la société Allianz IARD à lui payer les sommes de :
- 52'101,98 euros correspondant au montant des indemnités journalières dues pour la période du 11 août 2000 12 au 19 juin 2013,
- 186'718,12 euros correspondant au montant des indemnités journalières dues pour la période du 5 septembre 2000 14 au 30 septembre 2017, à parfaire au jour de l'audience,
- 10'000 euros à titre de dommages-intérêts pour résistance abusive,
- 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
Vu les dernières conclusions déposées et notifiées le 6 avril 2018 par la société Allianz IARD qui conclut à la confirmation de la décision critiquée et demande en substance à la cour de débouter M. [L] de l'intégralité de ses prétentions et le condamner à lui payer la somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, sollicitant à titre subsidiaire au cas où la cour s'estimerait insuffisamment informée, l'organisation d'une expertise médicale de l'assuré et dans cette hypothèse, rejeter la demande en paiement d'une indemnité de procédure,
Vu l'ordonnance de clôture de la procédure en date du 11 septembre 2018.
MOTIFS ET DÉCISION :
Comme l'a très justement constaté le premier juge, la prescription biennale applicable aux contrats d'assurance n'avait pas été opposée en première instance par la société Allianz IARD ; elle ne l'a pas plus été en cause d'appel et les développements de M. [L] sur ce point aux termes des motifs de ses conclusions sont donc sans objet et ne méritent aucune réponse de la cour.
Il convient par ailleurs de constater que l'intimée ne reprend pas en cause d'appel sa demande reconventionnelle tendant au remboursement par l'assuré des indemnités trop perçues ; les développements présentés de ce chef par M. [L] aux termes des motifs de ses écritures sont donc également sans objet et aucune réponse de la cour n'a non plus à être apportée de ce chef.
I. Sur les demandes en paiement des indemnités journalières présentées par M. [L] :
M. [L] soutient que l'arrêt de travail du 1er avril 2012 est sans rapport avec celui du 12 avril 2009, sa pathologie ne pouvant constituer une pathologie à manifestation répétitive ; il ajoute ne pas avoir accepté les dispositions particulières et spéciales du contrat d'assurance qui ne lui sont donc pas opposables, l'assureur ayant donc interrompu à tort le versement des indemnités journalières à compter du 10 août 2012.
Il ajoute que de la même façon, l'arrêt de travail du 5 septembre 2014 est sans rapport avec ceux du 12 avril 2009 et 1er avril 2012, sans démonstration d'aucune pathologie à manifestation répétitive.
La société Allianz IARD soutient quant à elle qu'il est avéré que la pathologie de 2012 est strictement identique à celle de 2009, peu important l'origine traumatique de la maladie dans la mesure où les deux traumatismes sont de même nature et peu important que le second arrêt de travail ait été pris en charge par le RSI dont les droits et obligations ne sont pas opposables à l'assureur ; elle ajoute qu'il appartient à l'assuré d'apporter la preuve du contenu du contrat et d'établir que sont réunies les conditions d'application de la garantie.
L'assureur soutient encore que l'assuré a épuisé ses droits à indemnisation au titre des traumatismes de l'épaule droite subis en 2009 et 2012 et qu'il ne peut dès lors revendiquer une indemnisation au-delà du plafond prévu au prétexte qu'il subirait un syndrôme anxio-dépressif depuis 2014 ; qu'en tout état de cause, il appartient à ce dernier de rapporter la preuve de la réalité de la garantie souscrite et de ses conditions d'application et de produire en ce sens le contrat d'assurance aux débats.
Sur ce :
Les documents produits aux dossiers des parties permettent à la cour de constater que suite à une étude personnalisée réalisée à une date inconnue au bénéfice de M. [F] [L], par Mme [B] [C], conseiller prévoyance santé auprès de la compagnie AGF, signée des deux parties, accompagnée d'un questionnaire médical rempli et signé par M. [L] le 2 mars 2009, la société AGF par l'intermédiaire de son département Centre de gestion santé, a adressé à ce dernier un courrier daté du 2 avril 2009, aux termes duquel elle lui confirmait l'existence d'un contrat d'assurance santé Prévoyance évolution en indiquant lui remettre les dispositions particulières et spéciales, les dispositions générales et un guide pratique liés au contrat souscrit, lui donnant connaissance de l'étendue des garanties.
Il était ainsi notamment prévu aux dispositions particulières remises à l'assuré, signées par l'assureur, que ce dernier s'engageait à lui verser une indemnité journalière 'Bonus plus' en cas d'incapacité temporaire de travail suite à une maladie ou un accident, de 160 euros par jour à compter du 1er jour en cas d'accident et à compter du 31ème jour en cas de maladie, pendant un nombre maximum de 1095 jours indemnisés pour chaque période d'incapacité temporaire totale ou partielle de travail.
La preuve de la conclusion entre les parties d'un contrat d'assurance est donc bien rapportée par M. [L] qui se prévaut à juste titre des dispositions particulières susvisées qu'il a acceptées et qui ont été appliquées sans contestation dans un premier temps par l'assureur qui a indemnisé son assuré au titre d'un premier accident en 2009 et au moins partiellement au titre d'un accident survenu en 2012.
Il incombe à la société Allianz qui fait valoir l'existence d'une exclusion de garantie s'agissant de la nature de l'accident ou de la maladie ou d'une limitation de la garantie dans le temps à 365 jours, de rapporter la preuve de l'acceptation par l'assuré de ces clauses restrictives de garantie.
La société Allianz qui a été déboutée par le premier juge en sa demande reconventionnelle en remboursement d'un trop perçu présentée à l'encontre de M. [L], en application du contrat d'assurance souscrit entre les parties, au motif de l'absence de production au dossier du contrat écrit accepté par l'assuré permettant de vérifier l'existence de l'acceptation par celui-ci des clauses d'exclusion ou de limitation de garantie invoquées, ne produit toujours pas en cause d'appel le contrat d'assurance comprenant le visa ou la signature par l'assuré des conditions générales ou spéciales invoquées, lesquelles ne peuvent donc lui être opposables.
En l'absence de toute exclusion ou limitation de garantie due par l'assureur et alors même que les périodes d'incapacité temporaire telles que retenues par les différents rapports d'expertises obtenus dans le cadre des assurances, ne souffrent d'aucune discussion sur l'existence même des périodes d'incapacité temporaire et ne justifient l'organisation d'aucune nouvelle expertise médicale de l'assuré, il convient, infirmant la décision critiquée de ce chef, de condamner la société Allianz IARD à payer à M. [L] les sommes suivantes, justement réclamées par ce dernier, de :
- 52 101,98 euros au titre des indemnités journalières dues pour la période du 11 août 2012 au 13 juin 2013, (313 jours X 166,46 euros),
- 182 273,27 euros au titre des indemnités journalières dues au titre de la période du 5 septembre 2014 au 30 septembre 2017, (1095 jours indemnisables X 166,46 euros), correspondant au plafond de 1095 jours indemnisables.
II. Sur la demande en dommages-intérêts pour résistance abusive présentée par M. [L] :
En refusant de verser à son assuré les indemnités journalières auxquelles il avait droit alors même qu'elle disposait des conditions de garantie contractuelle et des rapports médicaux établis dans le cadre des assurances, la société Allianz a fait preuve d'une résistance abusive et causé un préjudice économique à ce dernier en le privant de la contrepartie attendue du contrat souscrit, qu'il convient de réparer par l'octroi d'une somme de 5 000 euros à titre de dommages-intérêts.
III. Sur les demandes des parties au titre de l'article 700 du code de procédure civile :
L'équité et la situation économique des parties commandent enfin l'octroi à M. [L], à la charge de la société Allianz qui succombe et doit être déboutée en sa demande de ce chef, d'une indemnité de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
La société Allianz IARD doit être condamnée aux dépens de première instance et d'appel.
PAR CES MOTIFS,
La cour, statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort,
Confirme le jugement rendu le 5 septembre 2017 par le tribunal de grande instance de Lyon en ce qu'il a débouté la société Allianz IARD de ses demandes,
Infirmant pour le surplus, statuant à nouveau et y ajoutant,
Condamne la société Allianz IARD à payer à M. [L] les sommes de :
- 52 101,98 euros au titre des indemnités journalières dues pour la période du 11 août 2012 au 13 juin 2013,
- 182 273,27 euros au titre des indemnités journalières dues au titre de la période du 5 septembre 2014 au 30 septembre 2017,
- 5 000 euros à titre de dommages-intérêts pour résistance abusive à paiement,
- 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
Déboute la société Allianz IARD de sa demande subsidiaire tendant à l'organisation d'une expertise et de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
Condamne la société Allianz IARD aux dépens de première instance et d'appel qui seront recouvrés conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile, par ceux des mandataires des parties qui en ont fait la demande.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
