AFFAIRE SÉCURITÉ SOCIALE
RAPPORTEUR
R.G : N° RG 16/03075 - N° Portalis DBVX-V-B7A-KJTF
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAR
C/
SASU CASINO RESTAURATION ( AT : MR X...)
APPEL D'UNE DÉCISION DU :
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de SAINT-ETIENNE
du 29 Mars 2016
RG : 20150734
COUR D'APPEL DE LYON
Sécurité sociale
ARRÊT DU 27 NOVEMBRE 2018
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAR
[...]
représentée par madame Marina Y..., munie d'un pouvoir
INTIMEE :
SASU CASINO RESTAURATION
[...]
42000 SAINT-ETIENNE
Accident du travail de Monsieur X...
représentée par Me Grégory Z... de la SELARL R & K AVOCATS, avocat au barreau de LYON substituée par Me Christophe A..., avocat au barreau de LYON
DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 02 Octobre 2018
Présidée par Laurence BERTHIER, Conseiller, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Malika CHINOUNE, Greffier
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE:
- Elizabeth C..., président
- Laurence BERTHIER, conseiller
- Thomas CASSUTO, conseiller
ARRÊT : CONTRADICTOIRE
Prononcé publiquement le 27 Novembre 2018 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;
Signé par Elizabeth C..., Président, et par Malika CHINOUNE, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
********************
EXPOSE DU LITIGE
Monsieur Gérard X... a été embauché par la société CASINO RESTAURATION, dans son établissement de Fréjus, en qualité d'employé de restauration à compter du 2 septembre 1991.
Monsieur X... a indiqué avoir été victime d'un accident le 4 octobre 2011, au temps et au lieu du travail qui a fait l'objet d'une déclaration d'accident du travail le 6 octobre 2011 dans les termes suivants : 'en rejoignant son poste qui se trouvait hors de l'établissement lors de l'événement « Roc Azur », M. X... aurait ressenti une douleur à la cheville'.
Le certificat médical initial faisait état de 'entorse LLE cheville D'.
Par courrier du 6 octobre 2011, la société CASINO RESTAURATION a contesté la prise en charge au titre de la législation professionnelle de l'accident déclaré.
La caisse primaire d'assurance maladie du Var a pris en charge le fait déclaré au titre de la législation professionnelle par décision du 7 novembre 2011.
La société CASINO RESTAURATION a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Var en contestation de cette prise en charge le 30 juillet 2015 au titre de la durée des arrêts de travail.
Par lettre recommandée avec accusé de réception du 20 octobre 2015, la société CASINO RESTAURATION a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Etienne en contestation de la décision de rejet implicite de son recours par la commission de recours amiable et en inopposabilité.
Par jugement du 29 mars 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Etienne a :
- Déclaré le recours de la société CASINO RESTAURATION recevable ;
- Déclaré inopposable à la société CASINO RESTAURATION la prise en charge du fait accidentel du 4 octobre 2011 subi par Monsieur X... et ses conséquences financières
- Enjoint à la caisse primaire d'assurance maladie du Var de transmettre à la CARSAT compétente le décompte des prestations et cotisations indues versées par la société CASINO RESTAURATION au regard de la décision d'inopposabilité.
La caisse primaire d'assurance maladie du Var a régulièrement interjeté appel du jugement le 20 avril 2017.
Par ses dernières conclusions, elle demande à la Cour de :
A titre principal,
- DECLARER irrecevable le nouveau chef de litige relatif au principe du contradictoire soulevé pour la première fois dans les conclusions de la Société RESTAURATION CASINO prises pour l'audience du 18 Février 2016 devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Saint-Etienne, le recours de l'employeur étant forclos sur ce point qui n'a pas été soumis à la Commission de Recours Amiable et qui n'était pas l'objet de la saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Etienne.
- INFIRMER, en toutes ses dispositions, le jugement rendu, le 29 Mars 2016, par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Saint-Etienne.
'A titre principal et à titre subsidiaire',
- CONFIRMER l'opposabilité, à la Société RESTAURATION CASINO, de la décision reconnaissant le caractère professionnel de l'accident survenu, le 04 Octobre 2011 à Monsieur Gérard X..., ainsi que de l'ensemble des conséquences y afférentes.
A titre infiniment subsidiaire,
REJETER toute demande d'expertise.
Si par extraordinaire la Cour de céans faisait droit à la demande d'expertise de la Société RESTAURATION CASINO,
- DIRE que l'expert aura pour mission, dans l'hypothèse où une partie des soins et arrêts aurait pour origine un état pathologique préexistant :
- 'De détailler les soins et arrêts en relation de causalité avec l'accident pes,
origine ou aggravation.
- De dire s'il existait un état pathologique préexistant non influencé par l'accident et évoluant pour son propre compte, dans le respect du secret médical, l'employeur n'ayant pas à connaître l'état de santé général de son salarié.
- DIRE que l'expert se fera communiquer par le médecin conseil de l'Assurance Maladie les éléments médicaux ayant contribué à la décision de prise en charge et à la justification des prestations servies.
- Se fera communiquer le dossier médical de Monsieur Gérard X... par son médecin traitant et prendra tout renseignement utile auprès de ce médecin.
- Fournira les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse aux questions posées.'.
- CONSTATER que l'article L141-2-2 du Code de la Sécurité Sociale prévoit la transmission à l'expert désigné par la juridiction des éléments médicaux ayant contribué à la décision de prise en charge et à la justification des prestations servies à ce titre et non du dossier médical de rassuré.
- CONSTATER que, conformément aux dispositions de l'article L.315-1 alinéa V du Code de la. Sécurité Sociale, le service médical de l'Assurance Maladie ne dispose aucunement des examens paracliniques qui sont la propriété de la victime.
Par ses dernières conclusions, la société CASINO RESTAURATION demande à la Cour de:
A titre principal :
- Confirmer la décision rendue par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de SAINTETIENNE le 29 mars 2016 ;
- Dire et Juger recevable le recours portant sur l'inopposabilité de la décision de prise en charge de l'accident du travail pris en charge par la caisse primaire d'assurance maladie le 7 novembre 2011 ;
- Constater que les réserves émises par l'employeur sont motivées ;
- En conséquence, Dire et Juger que la CPAM avait l'obligation de diligenter une instruction conformément aux dispositions de l'article R. 441-11 du Code de la sécurité sociale ;
- Constater que la CPAM n'a pas initié d'instruction ;
- Dire et Juger que le principe du contradictoire n'a pas été respecté par la CPAM ;
- En conséquence, Dire et Juger inopposable la décision de prise en charge de l'accident du travail déclaré par Monsieur X....
A titre subsidiaire :
- Ordonner une mesure d'expertise judiciaire sur pièces et nommer un expert qui aura pour mission de :
- Se faire remettre le dossier médical de Monsieur X... par la Caisse ;
- Retracer l'évolution des lésions de Monsieur X... ;
- Retracer les éventuelles hospitalisations de Monsieur X... ;
- Déterminer si les lésions décrites peuvent résulter directement et uniquement de l'accident
du travail déclaré le 4 octobre 2011 ;
- Déterminer si les éventuelles hospitalisations sont directement et uniquement justifiées par cet accident du travail ;
- Déterminer quels sont les arrêts et lésions directement et uniquement imputables l'accident du travail déclaré le 4 octobre 2011 ;
- Déterminer si une cause étrangère est à l'origine des arrêts de travail ;
- Dans l'affirmative, dire si le mécanisme accidentel décrit le 4 octobre 2011 a pu aggraver ou révéler l'état pathologique préexistant ou si, au contraire, ce dernier a évolué pour son propre compte ;
Fixer la date à laquelle l'état de santé de Monsieur X... directement et uniquement imputable à son accident du travail du 4 octobre 2011 doit être considéré comme consolidé;
- Convoquer les parties à une réunion contradictoire.
- Dire et juger que la caisse devra communiquer l'entier dossier de Monsieur X... au Docteur B..., médecin consultant conseil de la Société CASINO RESTAURATION ;
- Dire et juger que les frais d'expertise seront mis à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie en application des dispositions de l'article L. 144-5 du Code de la Sécurité Sociale ;
- Dans l'hypothèse où des arrêts de travail ne seraient pas en lien de causalité directe et certain avec la lésion initiale, la juridiction devra déclarer ces arrêts inopposables à la Société CASINO RESTAURATION.
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Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, la Cour se réfère, pour un plus ample exposé des moyens des parties, à leurs conclusions écrites précitées, qu'elles ont fait viser par le greffier lors de l'audience de plaidoiries et qu'elles ont à cette occasion expressément maintenues et soutenues oralement en indiquant n'avoir rien à y ajouter ou retrancher.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la recevabilité de la demande relative au défaut du respect du principe du contradictoire
La caisse primaire d'assurance maladie du Var soutient en cause d'appel que la société CASINO RESTAURATION était forclose à solliciter le non respect du principe du contradictoire lors de l'audience du 18 février 2016 soit plus de quatre ans après la notification de la décision de la caisse et que sa demande de ce chef est irrecevable. Elle précise que la société CASINO RESTAURATION n'avait contesté devant la commission de recours amiable que les arrêts de travail consécutifs à l'accident de travail et qu'il en était de même dans le cadre de la saisine initiale du tribunal des affaires de sécurité sociale. Elle fait valoir que la saisine de la commission de recours amiable est un préalable obligatoire à la saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale et qu'en l'absence de recours sa décision est devenue définitive sur les points non contestés.
La société CASINO RESTAURATION soutient que le fait pour l'employeur de soulever l'inopposabilité à son égard de la décision prise par la caisse ne tend pas à remettre en cause le caractère professionnel de l'accident et ne constitue donc pas une réclamation contre une décision prise par un organisme de sécurité sociale au sens de l'article R.142-1 du code de la sécurité sociale, soumise à la saisine préalable de la commission de recours amiable.
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Selon l'article R.142-1 du code de la sécurité sociale :'Les réclamations relevant de l'article L. 142-1 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme.
Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. La forclusion ne peut être opposée aux intéressés que si cette notification
porte mention de ce délai.
Aux termes de l'article R. 142-18 du même code : 'Le tribunal des affaires de sécurité sociale est saisi, après l'accomplissement, le cas échéant, de la procédure prévue à la section 2 du présent chapitre, par simple requête déposée au secrétariat ou adressée au secrétaire par lettre recommandée dans un délai de deux mois à compter soit de la date de la notification de la décision, soit de l'expiration du délai d'un mois prévu à l'article R. 142-6.
La forclusion ne peut être opposée toutes les fois que le recours a été introduit dans les délais soit auprès d'une autorité administrative, soit auprès d'un organisme de sécurité sociale ou de mutualité sociale agricole'.
L'absence de recours amiable préalable est une formalité substantielle d'ordre public, dont l'absence peut être soulevée pour la première fois en appel.
Il est constant toutefois que le fait pour un employeur de solliciter l'inopposabilité à son égard de la décision prise par la caisse ne constitue pas une réclamation contre une décision prise par un organisme de sécurité sociale au sens de l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale, de sorte que cet employeur n'est pas tenu de saisir préalablement la commission de recours amiable de cette réclamation.
Il en résulte que la société CASINO RESTAURATION est recevable en sa contestation visant à voir déclarer inopposable la décision de la caisse quand bien même elle n'a pas saisi la commission de recours amiable préalablement sur ce point puisqu'elle n'y était pas tenue.
Sur l'existence de réserves motivées
La société CASINO RESTAURATION soutient qu'elle a adressé préalablement à la décision de prise en charge des réserves motivées à la caisse qui aurait donc dû diligenter une instruction du dossier en application de l'article R.441-11 du code de la sécurité sociale. A défaut, la décision prise lui est inopposable.
La caisse primaire d'assurance maladie du Var prétend que les observations portées par l'employeur dans son courrier du 6 octobre 2011 ne peuvent être admises à titre de réserves car elles n'indiquent pas que le salarié n'était pas présent à son poste de travail au moment de l'accident, ni qu'il se soit déroulé hors des heures de travail, ni l'existence d'une cause étrangère et par conséquent qu'elles n'induisent pas que le lien de subordination a été rompu.
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L'article R.441-11 du code de la sécurité sociale prévoit qu'en cas de réserves motivées de la part de l'employeur ou si elle l'estime nécessaire, la caisse envoie avant décision à l'employeur et à la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle un questionnaire portant sur les circonstances ou la cause de l'accident ou de la maladie ou procède à une enquête auprès des intéressés.
Les réserves motivées s'entendent de la contestation du caractère professionnel de l'accident qui porte sur les circonstances de temps et de lieu ou sur l'existence d'une cause totalement étrangère au travail.
Le courrier du 6 octobre 2011 était formulé comme suit : 'nous souhaitons émettre les plus vives réserves sur l'absence de fait accidentel brusque et soudain. Les circonstances sont les suivantes 'en rejoignant son poste qui se trouvait hors de l'établissement lors de l'événement 'roc AZUR', X... aurait ressenti une douleur à la cheville' (...) cependant il ne nous décrit aucun fait accidentel brusque et soudain ayant une relation de causalité avec son poste de travail, sachant qu'il déclare avoir été victime de cette lésion en marchant. Or, on ne peut considérer le simple fait de marcher comme étant un fait accidentel, sachant qu'aucun obstacle sur son parcours n'aurait pu être à l'origine de la lésion déclarée (...)'.
Ce faisant, l'employeur conteste l'existence d'un fait accidentel et soudain dans le cadre du temps ou du lieu de travail mais aussi la cause étrangère en soutenant que le seul fait de marcher ne peut être à l'origine de la lésion.
Les observations ainsi formulées s'analysent donc en des réserves motivées, ainsi que l'ont retenu les premiers juges.
Le jugement doit par conséquent être confirmé en ce qu'il a déclarer inopposable à la société CASINO RESTAURATION la prise en charge de l'accident du 4 octobre 2011 et ses conséquences, faute pour la caisse d'avoir procédé à une mesure d'instruction par l'envoi d'un questionnaire ou d'une enquête comme prévu à l'article précité.
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La procédure est sans frais en application de l'article R144-10 du code de la sécurité sociale.
PAR CES MOTIFS
La Cour, statuant publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoire et en dernier ressort,
Déclare recevable le recours portant sur l'inopposabilité de la décision de prise en charge de l'accident du travail pris en charge par la caisse primaire d'assurance maladie le 7 novembre 2011.
Confirme le jugement.
Dit n'y avoir lieu à dépens ou à paiement de droit en application de l'article R144-10 du code de la sécurité sociale.
LA GREFFIÈRE LA PRESIDENTE
Malika CHINOUNE Elizabeth C...
