AFFAIRE DE SÉCURITÉ SOCIALE
COLLÉGIALE
RG : 10/05098
[I]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA LOIRE
APPEL D'UNE DÉCISION DU :
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de SAINT-ETIENNE
du 31 Mai 2010
RG : 20090501
COUR D'APPEL DE LYON
Sécurité sociale
ARRÊT DU 24 MAI 2011
APPELANT :
[O] [I]
né le [Date naissance 1] 1962 à [Localité 2]
[Adresse 3]
[Localité 2]
comparant en personne,
assisté de Me Chantal JULLIEN,
avocat au barreau de SAINT-ETIENNE
INTIMÉE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA LOIRE
[Adresse 4]
[Localité 2]
représentée par Mme [Y] [T]
munie d'un pouvoir spécial
PARTIES CONVOQUÉES LE : 10 Août 2010
DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 29 Mars 2011
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Nicole BURKEL, Président de chambre
Hélène HOMS, Conseiller
Marie-Claude REVOL, Conseiller
Assistées pendant les débats de Evelyne DOUSSOT-FERRIER, Greffier.
ARRÊT : CONTRADICTOIRE
Prononcé publiquement le 24 Mai 2011 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;
Signé par Nicole BURKEL, Président de chambre et par Evelyne DOUSSOT-FERRIER, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
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FAITS ET PROCÉDURE
Attendu que monsieur [I], infirmier, a dispensé des soins infirmiers à domicile samedi, dimanche et jours fériés, à madame [R] conformément à une ordonnance de prescription médicale du 3 mars 2009 ;
Que dans le cadre d'une entente préalable, il a sollicité la prise en charge des actes côtés AMI 15+ nuit +IFD soir et AMI 10+IFD+ AMI 4 matin ;
Que les soins ont fait l'objet d'une cotation AMI 15 par la CPAM du Rhône ;
Attendu que la commission de recours amiable par décision du 17 juin 2009 a rejeté le recours formé par monsieur [I] ;
Attendu que le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint Etienne, statuant sur saisine de monsieur [I], par jugement contradictoire du 31 mai 2010, qualifié de rendu en premier ressort, a :
- dit le recours de monsieur [I] recevable mais mal fondé,
- dit que monsieur [I] ne peut prétendre à la prise en charge des actes cotés AMI 10 et AMI 4 ;
Attendu que la cour est saisie par un appel formé par lettre du 5 juillet 2010 par monsieur [I], contre la décision sus rappelée notifiée le 10 juin 2010 ;
Attendu que monsieur [I] demande à la cour par conclusions écrites, déposées, visées par le greffier et soutenues oralement, de :
- dire son appel recevable,
- réformer le jugement entrepris,
- dire mal fondée la décision de la CPAM de refus d'entente préalable du 24 mars 2009 et mal fondée la décision de la commission de recours amiable du 17 juin 2009 refusant la demande d'entente préalable du 3 mars 2009 concernant les soins prodigués à madame [R] ,
- dire que la perfusion parentérale doit être cotée AMI 15 et que la perfusion de rinçure doit être cotée AMI 10,
- condamner la CPAM à lui payer 1500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens ;
Attendu que la CPAM de la Loire demande à la cour par conclusions écrites, déposées, visées par le greffier et soutenues oralement, de :
- déclarer l'appel irrecevable au regard du montant de la demande 2133,80 euros
- à titre subsidiaire confirmer le jugement entrepris ;
Attendu que pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie en application de l'article 455 du code de procédure civile aux conclusions déposées et soutenues oralement ;
MOTIFS DE LA DECISION:
Sur la recevabilité de l'appel
Attendu que la CPAM soulève l'irrecevabilité de l'appel formé par monsieur [I], au visa de l'article R142-25 du code de la sécurité sociale, chiffrant le montant du litige à 2133,80 euros en application des tarifs conventionnels ;
Que monsieur [I], au visa de l'article 40 du code de procédure civile, soutient que sa demande, tendant à la reconnaissance d'un droit, est indéterminée et en déduit que son appel est recevable ;
Attendu que devant le tribunal de sécurité sociale, monsieur [I] a contesté le refus de la Caisse de prendre en charge les actes cotés AMI 10 sur la demande d'entente préalable établie le 3 mars 2009 à la suite de l'ordonnance du docteur [F] du même jour, ordonnance à renouveler un mois, pour des soins infirmiers à domicile, samedi, dimanche et jours fériés compris ;
Attendu qu'en application de l'article R142-25 du code de la sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale statue en dernier ressort jusqu'à la valeur de 4000 euros ;
Que la demande présentée par monsieur [I] concerne exclusivement une question de principe portant sur l'étendue de la cotation AMI15 incluant ou non la prestation appelée rinçage ou rinçure cotée AMI 10;
Que la demande ne peut devenir déterminée, même si l'intérêt du litige est inférieur au taux du ressort, dès lors qu'une question de principe est posée, sauf à violer la règle de l'immutabilité du litige ;
Attendu que l'appel doit être déclarée recevable ;
Sur le fond
Attendu que monsieur le Docteur [F] a prescrit à madame [R], le 3 mars 2009, des soins relatifs « au traitement de l'affection de longue durée reconnue (affection exonérante) ainsi identifiés :
« Faire pratiquer par AMD, à domicile, samedi, dimanche et jours fériés compris :
* préparation, branchement et débranchement de la perfusion par l'intermédiaire d'une pompe volumétrique type « Graseby » sur chambre implantable de Kabiven 800Kcal 1000ml/ jour (à passer sur la nuit)
* rinçure du dispositif après chaque débranchement avec 50 ml de NACL isotonique par perfusion (branchement/débranchement)
* surveillance de la tolérance au traitement et contrôle du site d'injection 1 fois /jour et plus si problème
* changement de l'aiguille de [L] et réfection du pansement 1fois / 3 jours (voir plus si problème) OAR 30 jours ' renouvelable une fois » ;
Attendu que monsieur [I], infirmier libéral, a présenté le 3 mars 2009 une demande d'entente préalable « AMI 15+ nuit +IFD soir et AMI 10+IFD+ AMI 4 matin » précisant comme nature et motif de l'acte « alimentation parentérale sur CIP chez un patient cancéreux, surveillance et coordination des soins avec l'ICL » ;
Que la Caisse, par lettre du 24 mars 2009, a refusé cette prise en charge au motif de « cotations non conformes à la nomenclature des actes professionnels » considérant que la rinçure est nécessairement incluse dans le forfait de pose de la perfusion parentérale ;
Que seule la cotation AMI 15 a été appliquée;
Que monsieur [I] ne conteste plus le refus opposé par la Caisse au titre de la prise en charge des actes cotés AMI 4 ;
Attendu que selon la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, la cotation AMI 15 correspond au « forfait pour séance de perfusion intraveineuse d'une durée supérieure à une heure, y compris le remplissage et la pose de l'infuseur, pompe portable ou pousse-seringue (comportant tris contrôles au maximum) » et la cotation AMI 10 correspond au « forfait pour séance de perfusion intraveineuse courte d'une durée inférieure ou égale à une heure sous surveillance continue » ;
Attendu que d'une part, monsieur [I] décrit précisément les actes effectués sur la patiente, préparation et branchement d'une première perfusion d'alimentation parentérale d'une durée d'environ 12 heures et le lendemain après débranchement de cette perfusion, préparation et branchement d'une seconde perfusion dite de rinçure, d'une durée environ de 15 minutes et nécessitant sa présence continue ;
Qu'il soutient également, sans n'être aucunement démenti par la Caisse, que toutes les perfusions intraveineuses ne nécessitent pas de rinçure ;
Que de cette description de deux actes ayant fait l'objet d'une prescription médicale expresse, actes nécessairement distincts l'un de l'autre, avec des finalités différentes et spécifiques, nullement contestée par la Caisse en tant que telle, justifie, comme le soutient l'appelant, la prise en charge des actes au titre d'une double cotation AMI 15 et AMI 10, la cotation AMI 15 ne contenant aucune référence à l'acte de rinçure et ne pouvant s'entendre en forfait global;
Attendu que d'autre part, monsieur [I] verse également aux débats des justificatifs de prises en charge à ce double titre acceptées tant pour lui-même que pour un autre infirmier libéral ;
Que là encore, la Caisse n'apporte aucune contestation de ce chef et n'explicite aucunement les raisons ayant pu conduire à accepter cette prise en charge duelle, précisément en débat dans le cadre du présent contentieux ;
Attendu que le jugement doit être infirmé en toutes ses dispositions ;
Attendu que les considérations d'équité justifient que soit allouée à monsieur [I] une indemnité de 500 euros au titre des frais irrépétibles qu'il a été contraint d'exposer en cause d'appel en application de l'article 700 du code de procédure civile;
PAR CES MOTIFS
La Cour,
Statuant publiquement par arrêt contradictoire,
Reçoit l'appel,
INFIRME la décision entreprise en ses dispositions relatives à la cotation AMI 10,
STATUANT A NOUVEAU ;
DIT que monsieur [I], pour les actes médicaux prescrits le 3 mars 2009 à madame [R], doit bénéficier de la prise en charge des actes réalisés sous les cotations AMI 15 pour la perfusion d'alimentation parentérale et AMI 10 pour la perfusion de rinçure,
CONDAMNE la CPAM de la Loire à verser à monsieur [I] 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
La GreffièreLe Président
Evelyne DOUSSOT-FERRIERNicole BURKEL
