AFFAIRE SÉCURITÉ SOCIALE
RAPPORTEUR
R.G : 09/05541
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE [Localité 3] DIRECTION GENERALE
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA LOIRE
APPEL D'UNE DÉCISION DU :
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de SAINT-ETIENNE
du 22 Juin 2009
RG : 20070608
COUR D'APPEL DE LYON
Sécurité sociale
ARRÊT DU 27 AVRIL 2010
APPELANTE :
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE [Localité 3] DIRECTION GENERALE
[Localité 2]
représentée par Maître Stéphane MONTAZEAU, avocat au barreau de TOULOUSE
INTIMEE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA LOIRE
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par [C] [L] en vertu d'un pouvoir spécial
PARTIES CONVOQUÉES LE : 15 septembre 2009
DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 02 mars 2010
Présidée par Hélène HOMS, Conseiller, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Radia GRAIRI, Adjoint administratif faisant fonction de Greffier
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Michel GAGET, Président de Chambre
Hélène HOMS, Conseiller
Marie-Claude REVOL, Conseiller
ARRÊT : CONTRADICTOIRE
Prononcé publiquement le 27 avril 2010 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;
Signé par Michel GAGET, Président de Chambre et par Radia GRAIRI, Adjoint administratif faisant fonction de Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
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EXPOSE DU LITIGE
Par lettre du 22 octobre 2007, le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 3] pour contester une décision de la commission de recours amiable de rejet implicite de son recours à l'encontre d'une décision de la caisse primaire d'assurance maladie lui réclamant le remboursement d'un indu de 160.045,71 €.
Le 19 mai 2008, le centre hospitalier universitaire a formé un nouveau recours contre la décision rendue par la commission de recours amiable le 19 mars 2008 et rejetant sa contestation contre la même décision.
Par jugement en date du 22 juin 2009, le tribunal des affaires de sécurité sociale a :
- ordonné la jonction des procédures n° 2007/0608 et n° 2008/0294,
- déclaré le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] recevable mais mal fondé dans son recours formé contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du 19 mars 2008,
- débouté le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] de ses demandes.
Par lettre recommandée avec accusé de réception du 24 août 2009, le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] a interjeté appel qui lui a été notifiée le 28 juillet 2009.
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Vu les conclusions reçues au greffe le 26 février 2010 maintenues et soutenues à l'audience par le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] qui demande à la cour de :
- réformer le jugement entrepris,
- annuler la décision de rejet de la commission de recours amiable,
en conséquence,
- annuler la décision de Monsieur le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] en date du 16 juillet 2007,
- le décharger du paiement de la somme de 163.045,71€,
- ordonner le remboursement de l'indu avec intérêts au taux légal à compter du 8 septembre 2007,
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie à lui verser la somme de 1.500 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Vu les conclusions reçues au greffe le 16 février 2010 maintenues et soutenues à l'audience par la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire qui demande à la cour :
- à titre principal, de confirmer la décision déférée,
- à titre subsidiaire, d'enjoindre au centre hospitalier universitaire de procéder à un chiffrage détaillé des indus ne faisant pas l'objet de son recours.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur le débat contradictoire avant la notification de l'indu :
Le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] soutient l'absence de débat contradictoire avant la notification de l'indu aux motifs :
- que les résultats du contrôle transmis le 12 janvier 2007 sont difficiles à appréhender par manque de lisibilité et n'indiquent pas les conséquences financières, ce dont il n'a eu connaissance qu'au moment de la notification de l'indu le 17 juillet 2007,
- que la caisse ne rapporte pas la preuve de l'existence d'un débat contradictoire relatif aux différents points de contrôle.
Il ressort des termes de la décision de la commission de recours amiable, non contredits par le centre hospitalier universitaire, que tout au long de la procédure de contrôle, de nombreuses rencontres et discussions ont eu lieu entre les médecins contrôleurs et le médecin responsable du département d'information médicale permettant de confronter les avis médicaux respectifs sur les dossiers individuels des patients correspondant aux facturations sélectionnées pour le contrôle, que des fiches contenant des avis convergents ou divergents des médecins ont été formalisés et signées par les parties et qu'un exemplaire de ces fiches a été remis au médecin responsable du département d'information médicale.
La réalité de ces discussions est confirmée par le rapport établi, en réponse au rapport de contrôle, par le professeur [P], médecin responsable du département d'information médicale et qui mentionne que les discussions ayant eu lieu entre les contrôleurs et les chefs de service ont abouti, s'agissant du problème des séjours longs, à exclure l'application de la méthode de vérification dans certains cas ce dont il remercie la caisse.
Ces éléments démontrent la réalité d'un débat contradictoire avant la transmission du rapport de contrôle.
Comme prévu par la procédure de contrôle, le centre hospitalier universitaire a été invité à retourner deux exemplaires du rapport de contrôle complétés de ses observations ce qu'il a fait en joignant en outre, un rapport spécifique du professeur [P], médecin responsable du département d'information médicale.
Dans ce rapport, le professeur [P] mentionne que la compréhension globale du rapport de contrôle est difficile et a nécessité de ses services un travail de décryptage important. Il a mentionné les résultats de son analyse du rapport et son interprétation en demandant à la caisse de les confirmer. Il a présenté ses observations sur chacune des anomalies pointées dans le rapport en exposant ses arguments.
La caisse a répondu au professeur [P] qu'elle partageait son opinion sur le manque de clarté des résultats mais qu'il s'agissait d'un modèle national non adaptable. Elle a validé les résultats de son analyse et son interprétation. Elle a répondu à chacune des observations et a indiqué que suite à sa remarque sur la limitation des séjours longs et interrogation de l'échelon supérieur, les journées estimées excédentaires lors du contrôle ne seront pas indues. Pour le surplus, elle a maintenu sa position.
Ces éléments démontrent la réalité d'un échange contradictoire entre les parties après la notification du rapport de contrôle, échange qui n'a pas été altéré par le manque de clarté du rapport dès lors que celui-ci a été correctement analysé et interprété par le centre hospitalier universitaire qui a pu faire valoir ses observations sur l'ensemble des anomalies relevées.
Enfin, l'argument tenant au fait que le rapport de contrôle ne permet pas de connaître ses conséquences financières est inopérant dans la mesure où ce rapport n'a pas cette finalité et que ce fait est sans incidence sur la possibilité pour le centre hospitalier universitaire de présenter ses observations sur les anomalies de facturation relevées.
En conséquence, le moyen relatif à l'absence de débat contradictoire n'est pas fondé.
Sur la motivation de la notification de l'indu :
Le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] soutient que la notification de l'indu ne porte pas mention des motifs qui ont conduit la caisse à conclure à l'existence d'anomalies lors de son contrôle contrairement aux prescriptions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et à l'obligation de motivation prescrite par la loi du 12 avril 2000.
Il fait valoir que la litanie des reproches annexés à la notification ne saurait être considérée comme la motivation précise, éclairante et pertinente nécessaire à tout acte individuel faisant grief.
Aux termes de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la lettre de notification de l'indu précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.
La lettre de notification de l'indu indique que les sommes réclamées correspondent à des anomalies relevées lors du contrôle effectué du 11 décembre 2006 au 8 janvier 2007, qu'est joint en annexe un tableau récapitulatif indiquant pour chaque séjour concerné le montant de l'indu et son motif ainsi que la date de versement et il précise les modalités de calcul de l'indu.
Le tableau joint indique pour chaque dossier le numéro d'enregistrement, les nom et prénom du patient et son numéro d'assuré social, le numéro d'entrée, la date d'entrée et de sortie, l'identification de la caisse gestionnaire, le montant du séjour avant contrôle, le montant du séjour après contrôle et les codifications GHS (groupe homogène de séjour) appliquées par le centre hospitalier et par les contrôleurs, le montant de l'indu, la date du versement et le motif de l'indu sous forme de codes.
Ces codes sont explicités dans le tableau ainsi :
- code 1 : facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) pour une situation relevant des actes ou consultations externes,
- code 2 : désaccord médical sur une pathologie ou un acte entraînant une modification du GHS,
- code 3 : dossier manquant.
La lecture du tableau et facilitée par l'utilisation de couleurs différentes pour chaque motif.
Cette notification permet au centre hospitalier universitaire de [Localité 3] de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.
Elle est conforme aux exigences de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.
D'autre part, elle est motivée au regard de la loi du 12 avril 2000.
Contrairement, à ce qu'il prétend, elle permet au centre hospitalier de connaître la nature concrète de chaque anomalie et d'expliciter, pour chaque dossier, son éventuel désaccord.
La clarté du motif 'dossier manquant' est évidente puisque dans sa lettre d'observations en réponse au rapport de contrôle, le centre hospitalier a demandé un nouveau contrôle pour les 22 dossiers manquants ou incomplets en s'engageant à les mettre à disposition de la caisse.
De même, la comparaison des codifications GHS appliquées par lui et retenues par la caisse lui permet d'argumenter le bien fondé de sa facturation, que la rectification résulte d'une situation relevant, selon les contrôleurs, des actes ou consultations externes ou qu'elle résulte d'un désaccord médical sur une pathologie.
D'ailleurs, le professeur [P] dans les observations en réponse au rapport de contrôle a indiqué qu'il reconnaissait 70 erreurs de codage entraînant une modification de GHS et il a explicité les motifs de son désaccord sur les refus d'indication hospitalière concernant les situations relevant d'actes ou de consultation externes ce qui démontre la parfaite compréhension par le centre hospitalier universitaire des motifs de corrections de facturation.
Le moyen tiré de l'absence de motivation de l'indu n'est pas fondé.
Sur le défaut de fondement légal du contrôle :
Le centre hospitalier universitaire soutient que le contrôle s'appuie sur un texte qui n'était pas en vigueur à l'époque contrôlée.
Il expose qu'alors qu'un des reproches concerne 'la facturation d'un GHS pour une situation clinique relevant des actes ou consultations externes', aucun texte, à l'époque du contrôle ne définissait l'acte externe, ni les articles L. 162-22-6 et R. 162-32 du code de la sécurité sociale ni les arrêtés du 31 janvier 2005 et du 31 décembre 2003.
Il ajoute qu'en fait le contrôle est effectué sur la base d'une circulaire 'frontière' du 31 août 2006 soit postérieure à la période contrôlée.
L'arrêté du 31 décembre 2003 relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité de médecine, de chirurgie ou obstétrique et à la transmission d'informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l'article L. 6113-8 du code de la santé publique prévoit qu'un guide figurant en annexe III précise notamment les modalités de production, de codage et de groupage des résumés de sortie standardisés.
Cette annexe dénommée guide méthodologique de production des résumés de séjour du programme de médicalisation des systèmes d'information en médecine, chirurgie et obstétrique établit une distinction entre soins externes et hospitalisation et elle exclut qu'un établissement puisse prétendre à un financement d'hospitalisation pour des soins réalisables en soins externes.
Cette annexe à l'arrêté du 31 décembre 2003 publié au bulletin officiel du ministère des affaires sociales qui s'inscrit dans le dispositif législatif relatif aux prestations d'hospitalisation afférentes aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie donnant lieu à facturation et à prise en charge par l'assurance maladie s'impose au centre hospitalier universitaire de [Localité 3].
Ainsi, l'absence de définition légale de l'acte externe ne permet pas au centre hospitalier universitaire de [Localité 3] de facturer un GHS lorsque l'hospitalisation n'est pas médicalement justifiée.
Le moyen tenant à l'absence de fondement légal du contrôle n'est pas fondé.
Sur la preuve de l'indu :
Le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] précise qu'il admet certains chefs de sanction qui ne font pas l'objet de recours mais qu'ils ne peuvent être distingués de la masse financière.
Dans la mesure où les anomalies de facturation sont regroupées en trois motifs et concernent des dossiers identifiés, le centre hospitalier est en mesure de préciser les anomalies qu'il ne conteste pas.
Le professeur [P], dans son rapport d'observations sur le rapport de contrôle a précisé qu'il ne contestait pas 67 surcodages médicaux et 3 surcodages administratifs, qu'il demandait un second contrôle pour les 22 dossiers manquants ou incomplets qu'il s'engageait à mettre à disposition et qu'il ne pouvait être d'accord avec les 356 refus d'indication d'hospitalisation concernant 20 hospitalisations de longue durée et 336 hospitalisations pour des situations relevant d'actes ou de consultation externes.
La procédure de contrôle n'autorise pas une mise à disposition tardive des dossiers et la possibilité d'un nouveau contrôle pour pallier le manquement du centre pendant le contrôle.
Les anomalies de facturation résultant de l'absence de communication des dossiers sont justifiées.
En ce qui concerne, la limitation des durées de séjours longs, les observations ont été prises en compte et l'indu n'a pas été réclamé.
En ce qui concerne les hospitalisations pour des situations relevant d'actes ou de consultation externes, le professeur [P] a critiqué la méthode de contrôle portée à la connaissance des établissements en février 2006 et d'autre part, a invoqué des contraintes organisationnelles.
Ainsi que l'a fait valoir la caisse, en réponse à ces observations, les particularités d'organisation ne peuvent être prises en compte dans l'application d'une tarification.
S'agissant de la méthode de contrôle qui est décrite dans le guide du contrôle externe d'octobre 2004 et les circulaires s'y rapportant, le centre hospitalier ne conteste pas devant la cour en avoir eu connaissance en temps voulu. Le moyen qu'elle invoque, devant la cour, sur l'absence de fondement légal du contrôle a été ci dessus examiné.
Pour le surplus, la cour note que dans le rapport d'observations le centre a reconnu 70 surcodages, que devant elle, il n'explicite aucune contestation qu'il est pourtant en mesure de présenter et qu'il s'abstient de préciser les reprises de facturations qu'il ne conteste pas et qu'il est en mesure d'identifier.
Dans ces conditions, preuve des anomalies de facturation est rapportée.
En ce qui concerne le montant de l'indu, contrairement à ce que prétend le centre hospitalier, la caisse primaire d'assurance maladie a substitué au codage appliqué le codage devant être appliqué et a calculé l'indu sur la différence en résultant en tenant compte de paramètres indiqués, sur la notification de l'indu, avec la formule de calcul.
Au regard de ces éléments, le montant de l'indu est justifié.
En conséquence, c'est à bon droit que les premiers juges ont débouté le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] de son recours. Leur décision doit être confirmée.
Succombant dans son recours, le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] ne peut prétendre au bénéfice de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La Cour,
Confirme la décision déférée,
Rejette la demande du centre hospitalier universitaire de [Localité 3] en paiement d'une indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
Dispense le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] du paiement du droit prévu à l'article R. 144-10 du code de la sécurité sociale.
La Greffière Le Président
Radia GRAIRIMichel GAGET
