[J] [O]
C/
Caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Or (CPAM)
Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée le 29/08/24 à :
-CPAM de la Côte d'Or(LRAR)
C.C.C délivrées le 29/08/24 à :
-[J] [O](LRAR)
-Me MANHOULI
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE DIJON
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 29 AOUT 2024
MINUTE N°
N° RG 22/00481 - N° Portalis DBVF-V-B7G-F7WX
Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de DIJON, décision attaquée en date du 07 Juin 2022, enregistrée sous le n° 21/00118
APPELANT :
[J] [O]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Maître Karima MANHOULI, avocat au barreau de DIJON
INTIMÉE :
Caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Or (CPAM)
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représenté par Mme [U] [N] (Chargée d'audience) en vertu d'un pouvoir général
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 14 Mai 2024 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Fabienne RAYON, Présidente de chambre chargé d'instruire l'affaire et qui a fait rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :
Fabienne RAYON, Présidente de chambre,
Olivier MANSION, Président de chambre,
Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller,
GREFFIER LORS DES DÉBATS : Jennifer VAL,
ARRÊT : rendu contradictoirement,
PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile,
SIGNÉ par Fabienne RAYON, Présidente de chambre, et par Jennifer VAL, Greffière, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSE DU LITIGE
M. [O] a bénéficié d'arrêts de travail du 20 novembre 2018 au 15 octobre 2020, indemnisés au titre de l'assurance maladie par la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or (la caisse) pour un montant total de 36 192,36 euros.
Suite à un contrôle de ces arrêts de travail, la caisse a réclamé à M. [O], par lettre recommandée avec accusé de réception datée du 22 octobre 2020, le paiement de 7 500,40 euros au titre d'indemnités journalières indument perçues au motif de sa participation à plusieurs manifestations musicales non autorisées, en méconnaissance des dispositions de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale.
Après rejet de son recours devant la commission de recours amiable, M. [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon, lequel, par décision du 7 juin 2022, a :
-déclaré le recours recevable ;
-validé l'indu notifié par courrier du 22 octobre 2020 en son montant de 7 500,40 euros correspondant aux indemnités journalières indûment versées à M. [O] sur la période comprise entre le 20 novembre 2018 et le 15 octobre 2020 ;
-condamné M. [O] à verser à la caisse la somme de 7 500,40 euros ;
-débouté M. [O] de sa demande en paiement des frais irrépétibles et mis les dépens à sa charge.
Par déclaration enregistrée le 12 juillet 2022, M. [O] a relevé appel de cette décision.
Aux termes de ses conclusions adressées le 8 mars 2024 à la cour, il demande d'infirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris, et statuant à nouveau, de :
-infirmer la décision de la commission de recours amiable de la caisse du 27 janvier 2021 ;
-annuler en conséquence l'indu qui lui a été notifié le 30 octobre 2020 ;
-juger qu'il n'est redevable à l'endroit de la caisse d'aucun indu ;
-débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions ;
-condamner la caisse à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens.
En substance M. [O], qui ne conteste pas sa participation aux manifestations musicales litigieuses, consistant à avoir joué bénévolement d'un instrument de musique au sein d'un groupe de musique, critiquent les premiers juges, pour avoir rajouter des sujétions à la loi, en écartant les prescriptions médicales qui lui conseillaient médicalement de pratiquer cette activité de loisir, au motif qu'elles n'étaient pas préalables à ladite pratique, alors que la seule exigence textuelle réside dans le caractère libre des sorties, ce qui était acquis le concernant, outre que le prétendu défaut d'antériorité est matériellement inexact.
Aux termes de ses conclusions adressées le 18 avril 2024 à la cour, la caisse demande de :
-débouter M. [O] de son recours ;
-confirmer la décision rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon en date du 7 juin 2022 ;
-condamner M. [O] à lui verser la somme de 7 500,40 euros ;
-débouter M. [O] de sa demande en paiement des frais irrépétibles et mettre les dépens à sa charge.
En substance la caisse réplique, d'abord en énumérant les conditions de versement des indemnités journalières issues de la réforme de l'assurance maladie du 13 août 2004, soulignant celles consistant à s'abstenir de toute activité non autorisée et d'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail tirées de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, puis en déclinant les modalités de l'autorisation du praticien permettant à l'assuré d'exercer une activité durant son arrêt de travail tout en conservant le bénéfice de ses indemnités journalières qui, en vertu de trois arrêts de la cour de cassation du 9 décembre 2010, doit être expresse et accordée préalablement à la réalisation de l'activité en cause, la prescription de sorties libres n'équivalent pas à une telle autorisation, et enfin en considérant dans le cas d'espèce, que l'assuré ne justifie d'aucune autorisation médicale délivrée avant sa participation aux manifestations musicales, l'envoi des prescriptions dont il se prévaut étant de plus postérieur aux arrêts de travail litigieux, outre que la simple référence à des préconisations émises en faveur de la poursuite d'activités de loisirs, ne peut être analysée en une autorisation expresse de procéder à une activité précisément définie.
En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un exposé plus ample des moyens et argumentation des parties, à leurs dernières conclusions aux dates mentionnées ci-dessus.
MOTIFS :
Sur l'indu
L'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que : "le versement de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
1ºD'observer les prescriptions du praticien ;
2ºDe se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L.315-2 ;
3ºDe respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4ºDe s'abstenir de toute activité non autorisée ;
5ºD'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.
En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1.
En outre, si l'activité mentionnée au 4°a donné lieu à des revenus d'activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L.114-17-1. »
Il résulte de ce texte que le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour l'assuré de s'abstenir de toute activité, qu'elle soit rémunérée ou bénévole, domestique, sportive ou ludique, non expressément et préalablement autorisée par le médecin prescripteur, la preuve de cette autorisation incombant à l'assuré.
En l'espèce M. [O] reconnaît avoir participé à l'ensemble des manifestations musicales constatées par la caisse lors de son contrôle sur la période d'arrêts maladie du 20 novembre 2018 au 15 octobre 2020, mais affirme qu'il disposait de l'autorisation de ses médecins traitant et psychiatre.
Or, contrairement à ce qu'il soutient, les quatre certificats qu'il verse aux débats, rédigés les 24 octobre et 4 novembre 2020 par son médecin traitant, le 29 octobre 2020 par son psychiatre et le 23 novembre 2020 par un psychologue, aux termes desquels le premier de ces professionnels de santé atteste que : « compte tenu de son état de santé et malgré ses arrêts de travail, il lui est fortement recommandé de poursuivre ses activités de loisirs » ainsi que : « compte tenu de son état de santé, il bénéficiait des horaires libres sans restriction d'horaire pendant ses différents arrêts de travail », le deuxième que : « l'état de santé de Mr [O] ['] durant sa prise en charge et son arrêt de travail justifiait de la poursuite de ses activités de loisirs artistiques et de la pratique régulière d'activités physiques » et le troisième que : « son état de santé nécessite la poursuite d'activités de loisir », étant tous établis postérieurement au versement des indemnités journalières, sont impuissants, déjà pour ce premier motif, à juste titre retenu par les premiers juges, à caractériser que l'assuré a été expressément et préalablement autorisé par le médecin prescripteur à exercer l'activité litigieuse au sens des dispositions susdites, outre, comme l'ont encore relevé les premiers juges, que la simple référence à des préconisations émises en faveur de la poursuite de loisirs ne peut être analysée en une autorisation expresse de procéder à une activité précisément définie, ni l'autorisation de sortie libre, qui ne signifie en aucune manière la liberté des activités.
Dès lors, la caisse est bien fondée à prétendre à la restitution des indemnités journalières servies à l'assuré.
La demande de ce dernier tendant à l'annulation de l'indu litigieux est donc rejetée, la créance à hauteur de la somme de 7 500,40 euros étant justifiée.
Le jugement sera donc confirmé sur ce chef.
Sur les dépens et les frais irrépétibles
Le jugement étant confirmé sur le principal, il le sera également sur les dépens et sur l'article 700 du code de procédure civile.
L'assuré qui succombe supportera les dépens d'appel et sa demande au titre des frais irrépétibles présentée à hauteur d'appel sera rejetée ;
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par décision contradictoire,
Confirme le jugement du 7 juin 2022 en toutes ses dispositions,
Y ajoutant,
Rejette la demande de M. [O] présentée à hauteur d'appel au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne M. [O] aux dépens d'appel.
Le greffier Le président
Jennifer VAL Fabienne RAYON
