[A] [H]
C/
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Saône et-Loire (CPAM)
Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée le 25/04/24 à :
-CPAM de la Saône et Loire(LRAR)
C.C.C délivrées le 25/04/24 à :
-Me MEUNIER
-[A] [H](LRAR)
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE DIJON
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 25 AVRIL 2024
MINUTE N°
N° RG 21/00809 - N° Portalis DBVF-V-B7F-F2TW
Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de MACON, décision attaquée en date du 04 Novembre 2021, enregistrée sous le n° 19/00101
APPELANTE :
[A] [H]
[Adresse 4]
[Localité 3]
représentée par Me Jean-charles MEUNIER de la SELAS ADIDA ET ASSOCIES, avocat au barreau de CHALON-SUR-SAONE substituée par Maître Dorothée BUISSON, avocat au barreau de CHALON-SUR-SAONE
INTIMÉE :
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Saône et-Loire (CPAM)
[Adresse 1]
[Localité 2]
Dispensé de comparaître en vertu d'une demande adressée par mail reçu le 02 février 2024
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 06 Février 2024 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller chargé d'instruire l'affaire et qui a fait rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :
Fabienne RAYON, Présidente de chambre,
Olivier MANSION, Président de chambre,
Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller,
GREFFIERS : Sandrine COLOMBO lors des débats
Jennifer VAL lors de la mise à disposition
ARRÊT : rendu contradictoirement,
PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile,
SIGNÉ par Fabienne RAYON, Présidente de chambre, et par Jennifer VAL, Greffière, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSE DU LITIGE
Mme [H], infirmière libérale, a fait l'objet d'un contrôle administratif de sa facturation par la caisse primaire d'assurance maladie de la Saône et Loire (la caisse).
Par lettre du 20 juillet 2018, la caisse lui a notifié un indu pour un montant de 39 227,40 euros pour plusieurs griefs.
Une mise en demeure lui a été adressée le 10 octobre 2018 portant l'indu à la somme de 14 038,30 euros au lieu de 39 227,40 euros, à la suite des justificatifs produits par Mme [H].
Par lettre du 7 novembre 2018, la caisse lui a notifié une pénalité administrative d'un montant de 7 019,15 euros.
Par lettre du 13 décembre 2018, la caisse lui a également notifié un avertissement relatif aux frais exposés.
Après le rejet implicite de son recours devant la commission de recours amiable de la caisse, Mme [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Mâcon lequel, par décision du 4 novembre 2021, a :
- déclaré Mme [H] recevable en son recours ;
- débouté Mme [H] de sa demande expertale ;
- annulé partiellement l'indu ' d'un montant initial de 14 038,30 euros notifié par la caisse à Mme [H] et portant sur son activité du 1er juin 2015 au 30 juin 2017 ' sur les points suivants :
* 324,59 euros en l'absence de précision quant à l'indu notifié,
* 370,36 euros quant à l'anomalie n°1 relative à la facturation d'actes non prescrits,
* 666,62 euros quant à l'anomalie n°2 relative à la facturation de déplacement, de majoration fériées, d'acte MAU et MCI non justifiés,
* 1 005,49 euros quant à l'anomalie n°3 relative à la facturation non justifiée des cotations AMI0,5, AMI1,5, AMI2, AMI3, AMI4, AMI8 et AMI11,
* 35 euros quant à l'anomalie n°4 relative à la facturation injustifiée du code MCI,
* 2 655 euros quant à l'anomalie n°7 relative à la facturation d'actes de perfusion non-conformes aux article 3 et 4 du Chapitre 2 de la NGAP,
* 10,98 euros quant à l'anomalie n°8 relative à la facturation d'actes non-inscrits à la liste des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie (LPPR),
- condamné Mme [H] à payer à la caisse au titre de l'indu la somme de 8 978,26 euros,
- annulé l'avertissement adressé par la caisse à Mme [H] le 13 décembre 2018,
- débouté Mme [H] de sa demande au titre de l'article 700 du Code de procédure civile,
- dit que Mme [H] et la caisse supporteront leurs propres dépens.
Par déclaration enregistrée le 9 décembre 2021, Mme [H] a relevé appel de cette décision.
Aux termes de ses conclusions notifiées par voie électronique le 6 février 2024, elle demande à la cour, rejetant toutes conclusions contraires et aux visas des articles R 4312-10 et R 4312 du code de la santé publique, de :
- déclarer bien fondé son appel interjeté, mais mal fondé l'appel incident de la caisse,
- infirmer le jugement entrepris en ce qu'il a validé partiellement l'indu et l'a condamné à payer à la caisse la somme de 9 171,04 euros,
- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a annulé l'avertissement qui lui a été notifiée,
- dire et juger bien fondée sa contestation, réformant la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable,
- débouter la caisse de 'l'intégrité' de ses prétentions,
- condamner la caisse à lui verser la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'en tous les dépens.
Aux termes de ses écritures reçues à la cour le 30 janvier 2024, la caisse demande à la cour de :
- infirmer le jugement du 4 novembre 2021 en ce qu'il a annulé partiellement l'indu et annulé l'avertissement notifié à Mme [H],
- confirmer le bien-fondé de l'indu d'un montant de 14 038,30 euros notifié à Mme [H],
- condamner Mme [H] à payer à la caisse la somme de 14 038,30 euros,
- confirmer le bien-fondé de l'avertissement prononcé à l'encontre de Mme [H],
- rejeter la demande formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- débouter Mme [H] de ses demandes.
En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour l'exposé des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées
MOTIFS
-1- Sur le montant de l'indu retenu par la caisse
C'est par des exacts motifs adoptés par la cour, que les premiers juges ont retenu la somme de 14 038,30 euros.
Le jugement sera donc confirmé sur ce chef.
-2- sur la demande expertale
Ce chef de jugement n'est pas expressément critiqué par les parties.
-3- Sur l'absence de précision sur le tableau récapitulatif de la caisse et d'élément de contestation de certains indus
Les annulations et validations d'indus retenues par les premiers juges sous ces chefs de jugement ne sont pas expressément critiquées par les parties.
-4- Sur l'anomalie n°1 relative à la facturation d'actes non prescrits
En application de l'article 5 c) de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), les actes infirmiers effectués ne peuvent être remboursés par la caisse que s'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale qualitative et quantitative.
S'agissant de l'indu de Mme [P] :
Mme [H] reconnaît que l'ordonnance du 23 décembre 2015 a été établie postérieurement aux soins prodigués mais indique que les soins étaient prescrits dans la mesure où l'ordonnance du 23 novembre 2015 mentionne 'la surveillance du talon gauche' et que l'apparition d'un phlycène sur le talon gauche nécessitait les soins facturés.
La caisse soutient que l'ordonnance du 23 décembre 2015 a été établie postérieurement aux soins, selon les déclarations de Mme [H].
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que Mme [H] justifiait de la prescription de pansement au profit de Mme [P] à compter du 23 décembre 2015 et ont annulé l'indu à hauteur de 12,60 euros.
En conséquence, l'annulation de l'indu à hauteur de 12,60 euros est bien fondée.
S'agissant de l'indu de Mme [C] [Z] :
Mme [H] soutient que cette patiente exigeait la continuité de ses soins et reconnaît que certaines ordonnances manquent mais qu'il était difficile d'être en rapport avec le médecin prescripteur en temps et heure des soins nécessaires à Mme [C] [Z].
La caisse soutient que certaines ordonnances sont manquantes et que la cotation concernant les soins des patients insulino-dépendant est erronée.
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que les ordonnances prescrites des 22 mai 2015, 9 décembre 2015, 1er juillet 2016 et 21 avril 2017 prescrites étaient bien en lien avec la préparation, la distribution, et la surveillance du traitement de Mme [C] [Z] qui est une patiente diabétique insulino-dépendante, mais que les périodes de soins du 24 novembre au 6 décembre 2015, 9 juin au 28 juin 2016 et du 2 janvier au 18 avril 2017 sont sans ordonnance médicale.
De plus, la cotation retenue par Mme [H] est erronée dans la mesure où elle ne relève pas de l'article 10 du chapitre 1 de la NGAP, puisqu'elle n'englobe pas les soins prévus pour les patients insulino-dépendants.
Par ailleurs, Mme [H] reconnait l'absence de demande d'entente préalable et des erreurs de cotations.
En conséquence, l'indu est bien fondé.
S'agissant de l'indu de M. [F] :
Mme [H] soutient que l'état de santé de M. [F] nécessitait trois passages par jour et que dans le cadre de la démarche soins infirmiers (DSI), l'infirmière est la seule qui apprécie, selon l'évolution de l'état du patient, le nombre de passages quotidiens et hebdomadaires nécessaires ainsi que la durée du passage.
La caisse soutient que l'ordonnance ne prescrit des soins d'hygiène qu'une fois par jour.
Les premiers juges ont à tort, retenu que la prescription du 12 septembre 2016 ne mentionne qu'un seul passage par jour, puisque le docteur prescrit un passage ' matin midi et soir ' (pièce11-7) et pendant un mois; la cotation est donc conforme aux soins prescrits et effectués.
En conséquence, il convient d'annuler l'indu à ce titre.
Le jugement sera infirmé de ce chef.
S'agissant de l'indu de Mme [E] :
Les parties ne remettent pas en cause le jugement déféré à ce titre.
S'agissant de l'indu de M. [J] :
Mme [H] demande de confirmer l'annulation de l'indu comme l'ont retenu les premiers juges.
La caisse soutient qu'aucune ordonnance ne prescrit les soins avant le 29 décembre 2016.
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que les soins prodigués par Mme [H] étaient justifiés au vu de la demande d'entente préalable signée par elle et les prescriptions médicales, et ont annulé l'indu.
En conséquence, l'annulation de l'indu à hauteur de 143,10 euros est bien fondée.
S'agissant de l'indu de M. [M] :
Mme [H] soutient que la facturation cotée en 5XAMI6 par jour est justifiée en raison des prescriptions médicales qui mentionnent 'autant de passage que nécessaire de jour comme de nuit'.
La caisse soutient que la cotation est erronée dans la mesure où elle ne respecte pas les dispositions des articles 3 et 4 du chapitre 2 de la NGAP.
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que sont prescrites par les ordonnances du 28 juillet et du 11 août 2015 des perfusions de 12 heures avec la mention 'autant de passage que nécessaire de jour comme de nuit', et sont donc conformes aux dispositions des articles 3 et 4 précités.
Ils ont conclu à l'annulation de l'indu.
En conséquence, l'annulation de l'indu à hauteur de 47,25 euros est bien fondée.
S'agissant de l'indu de Mme [B] :
Mme [H] fait valoir qu'elle devait assurer la continuité des soins de la patiente qui souffre d'insuffisance respiratoire, étant diabétique, que ses plaies n'étaient pas refermées et reconnait que la prescription initiale était fixée pendant un mois, alors que la seconde prescription a été établie le 23 novembre 2015.
Elle rajoute qu'elle devait faire une injection d'héparine deux fois par jour et a rajouté tout naturellement le nom de la patiente de manière manuscrite.
La caisse soutient qu'il n'y a pas de prescription médicale pour les soins prodigués entre le 29 octobre 2015 et le 22 novembre 2015 et que, pour la prescription médicale du 17 mars 2016, l'infirmière a rajouté manuellement la date ainsi que le nom du patient.
Aux termes de l'article R 4311-7 du code de la santé publique, sauf urgence, tout acte infirmier nécessite une prescription médicale datée et signée préalable.
Seuls peuvent être remboursés les soins conformes à la prescription médicale, et une régularisation a posteriori, ne peut valider des facturations relatives à des actes qui, au jour où ils ont été dispensés, n'étaient pas conformes à cette dernière.
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que les soins entre le 29 octobre et le 22 novembre 2015 ne faisaient plus l'objet d'une prescription médicale.
En conséquence, l'indu est bien fondé.
Par contre, les premiers juges ont retenu que les actes d'injection de Lovenox étaient bien prescrits, au vu des éléments produits aux débats (l'ordonnance du 17 mars 2016 et feuilles de soins - pièces n°22-4 et 22-5), et donc conformes aux dispositions de l'article susvisé.
En conséquence, l'annulation de l'indu à hauteur de 31,51 euros est validée.
S'agissant de l'indu de M. [I] :
Mme [H] soutient que les démarches soins infirmiers (DSI) ont bien été effectuées par ses associées, et que compte tenu de la collaboration des trois infirmières libérales, elles étaient à même de dispenser les soins au patient dès lors que la DSI ou EP étaient effectuées par l'une d'entre elles.
La caisse retient que l'indu est justifié puisqu'aucune démarche de DSI ou EP n'a été effectuée pour les soins du patient au nom de Mme [H], et que les prescriptions ne sont pas conformes aux dispositions de l'article 11 chapitre 1er titre XVI de la NGAP.
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que les ordonnances prescrivant des soins de nutrition, de trachéotomie et de pansements du 15 et 16 octobre 2015 n'étaient pas conformes aux dispositions de l'article 11 chapitre 1er titre XVI de la NGAP, puisqu'aucune démarche de DSI n'avait été réalisée par Mme [H].
En conséquence, l'indu est bien fondé.
Par contre, les premiers juges ont retenu, à juste titre, que la DSI signée par Mme [H] et la prescription médicale du 26 juillet 2016 justifiaient l'annulation de l'indu à hauteur de 39,75 euros.
En conséquence, l'annulation de l'indu est bien fondée.
S'agissant de l'indu de Mme [O] :
Mme [H] indique que la cotation des soins prescrits correspond pour le pansement lourd à AMI4 + MCI et pour la glycémie et l'insuline à AMI 1 + AMI 1, mais qu'elle a côté AMI 2, en raison du logiciel informatique qui n'acceptait pas 4 paramètres à enregistrer.
La caisse soutient que l'ordonnance 24 mars 2016 (qui remplace celle du 14 janvier 2016) prescrit des pansements simples avec la prescription d'insuline et la surveillance de la glycémie, et que la majoration de coordination infirmiers n'est pas justifiée, car ne s'applique, que pour des pansement lourds et complexes.
Elle soutient également que le pansement simple d'un pied ne peut faire l'objet d'une facturation d'honoraire au regard des dispositions de l'article 11B du chapitre 1er du Titre XVI de la NGAP.
Les premiers juges ont estimé, à juste titre, que la cotation en AMI 4 était justifiée, en raison de la nature du pansement lourd et complexe et de la gravité de l'état de santé du patient, et donc ont annulé l'indu d'un montant de 88,20 euros.
En conséquence, l'annulation de l'indu d'un montant de 88,20 euros est bien fondée.
Par ailleurs, ils ont validé l'indu pour les soins côtés AMI 2 dans la mesure où les deux autres ordonnances des 14 juillet et 7 septembre 2016, ne prescrivaient pas les pansements simples, mais uniquement la prescription d'insuline et la surveillance de la glycémie.
En conséquence, l'indu est bien fondé.
- 5- Sur l'anomalie n°2 : Facturations de frais de déplacement, de majorations de nuit et jours fériées, d'actes MAU et MCI non justifiés,
(article 14 point b de la NGAP, article 23.1 de la NGAP , article 23.2 de la NGAP)
S'agissant de l'indu de Mme [P] :
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que la majoration pour les actes effectués antérieurement au 23 décembre 2015, à savoir le 13 décembre 2015 n'est pas justifiée, en l'absence de prescription médicale, et ont conclu à la validité de l'indu.
En conséquence, l'indu est bien fondé.
S'agissant de l'indu de Mme [C] [Z] :
L'indu concernant les actes de soins prescrits par l'ordonnance du 21 avril 2017 pour Mme [C] [Z] a été annulé de sorte que l'indu concernant l'indemnité forfaitaire de déplacement est annulé.
En conséquence, l'annulation de l'indu au titre des facturations relatives aux frais est bien fondée.
Le jugement est confirmé de ce chef.
S'agissant de l'indu de M. [F] :
L'indu concernant les actes de soins précités pour M. [F] a été annulé de sorte que l'indu concernant l'indemnité forfaitaire de déplacement et les frais entre le 13 octobre et le 2 novembre 2016 est annulé.
En conséquence, l'annulation de l'indu au titre des facturations relatives aux frais susvisés est bien fondée.
Le jugement est infirmé de ce chef.
S'agissant de l'indu Mme [K], Mme [N], Mme [S] :
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que compte tenu de la multiplication des actes réalisés pendant la même séance, la MAU est exclue ainsi que la majoration de déplacement puisque les actes réalisés n'ont pas été pris en charge, n'étant pas conformes aux dispositions de l'article 10 du chapitre 1 du livre XVI de la NGAP.
En conséquence, les indus sont bien fondés.
S'agissant de l'indu de Mme [E] :
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que Mme [H] justifiait des soins réalisés par la DSI signée par le médecin prescripteur, et que l'indu concernant l'indemnité forfaitaire de déplacement est annulé.
En conséquence, l'annulation de l'indu d'un montant de 2,50 euros est bien fondée.
S'agissant de l'indu de M. [J] :
L'indu concernant les actes de soins précités pour M. [J] a été annulé, de sorte que l'indu concernant l'indemnité forfaitaire de déplacement et majorations entre le 31 décembre 2015 et le 13 janvier 2016 et entre le 28 décembre 2016 et le 28 mars 28 mars 2017 est annulé.
En conséquence, l'annulation de l'indu au titre des facturations relatives aux frais susvisés est bien fondée.
S'agissant de l'indu de Mme [X] :
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que les soins réalisés étant sur la même séance, et eu égard au caractère unique des soins prescrits, la cotation MAU ainsi que la majoration des jours fériés sont justifiées pour la période du 26 juillet au 26 octobre 2016.
En conséquence, l'annulation de l'indu doit être confirmée.
Par contre, la facturation des soins en dehors de la période précitée, en l'absence d'entente préalable de la DSI (Mme [H] ne l'ayant pas signée), ne peut être prise en charge par la caisse.
Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a validé l'indu concernant la facturation précitée.
S'agissant de l'indu de M. [M] :
L'indu concernant les actes de soins précités pour M. [M] a été annulé, de sorte que l'indu concernant l'indemnité forfaitaire de déplacement est annulé.
En conséquence, l'annulation de l'indu au titre des facturations relatives aux frais est bien fondée.
Le jugement est confirmé de ce chef.
S'agissant de l'indu de Mme [B] :
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que l'indu de la facturation des actes côtés MAU et celui des majorations des jours fériés doivent être validés dans la mesure où les actes de soins n'étaient pas conformes aux dispositions générales de la NGAP.
En conséquence, l'indu est bien fondé.
Par ailleurs, ils n'ont pas validé l'indu de la cotation de majoration jours fériés pour l'injection de Lovenox, dans la mesure où l'acte de soin, l'injection de Lovenox, était conforme à la prescription médicale.
En conséquence, l'annulation de l'indu à hauteur de 34,65 euros est bien fondée.
S'agissant de l'indu de Mme [R] :
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que les soins réalisés étant sur la même séance, et eu égard au caractère unique des soins prescrits, la cotation MAU ainsi que la majoration des jours fériés, sont justifiées pour la période du 17 mai au 17 août 2016.
En conséquence, l'annulation de l'indu doit être confirmée.
S'agissant de l'indu de M. [I] :
L'indu concernant les actes de soins précités pour M. [I] a été annulé de sorte que l'indu concernant l'indemnité forfaitaire de déplacement et les frais entre le 26 juillet 2016 et le 26 octobre 2016 est annulé.
En conséquence, l'annulation de l'indu au titre des facturations relatives aux frais susvisés d'un montant de 12,50 euros est bien fondée.
Le jugement est confirmé de ce chef.
S'agissant de l'indu de Mme [L] :
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que les actes de soins réalisés n'étant pas pris en charge, les indemnités de déplacement ne peuvent être facturées.
En conséquence, l'indu n 'est pas fondé.
- 6 - Sur l'anomalie n°3 : Facturations non justifiées des cotations AMI0.5, AMI1, AMI1.5, AMI2, AMI3, AMI4, AMI8 et AMI11. À savoir le non-respect des dispositions de l'article 3, l'article 5bis, l'article 10 et l'article 11B du chapitre 1 du livre XVI de la NGAP
S'agissant de l'indu de Mme [P] :
Mme [H] critique le raisonnement des premiers juges qui ont annulé l'anomalie n°1 mais ont retenu l'indu relatif à l'anomalie n°3.
La caisse soutient que les soins de Mme [P] n'étaient prescrits qu'à compter du 11 janvier 2016.
Il est établi, comme développé supra, que l'ordonnance du 23 décembre 2015 justifiait la prescription de pansement pour cette patiente.
Or, les premiers juges ont retenu, à juste titre, que les soins prescrits antérieurement au 23 décembre 2015 n'étaient pas justifiés, faute de prescription médicale, et donc ont validé l'indu.
En conséquence, l'indu est bien fondé.
S'agissant de l'indu de Mme [C] [Z] :
Les dispositions de l'article 5bis du chapitre 1er du titre XVI de la NGAP concernent la prise en charge à domicile d'un patient insulino-dépendant et permettent de coter les actes de soins à taux plein et non le deuxième à 50%.
Mme [H] demande de retenir que les conditions de la NGAP ont été respectées conformément aux dispositions de l'article 5bis, même si elle reconnaît une erreur de cotation concernant des soins facturés en AMI1 au lieu de AMI0,5.
La caisse maintient son refus de prise en charge des actes côtés AMI1dans la mesure où aucune ordonnance n'est versée pour la période décrite.
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que les ordonnances du 22 mai 2015, du 9 décembre 2015, du 1er juillet 2016 et du 21 avril 2017 étaient bien en lien avec la préparation, distribution et surveillance du traitement pour une patiente diabétique et conformes aux dispositions de l'article 5bis susvisé, et ont annulé l'indu relatif à la cotation en AMI1.
L'indu n'étant pas fondé, son annulation à hauteur de 611,10 euros est validée par voie de confirmation.
S'agissant de l'indu de Mme [K] :
L'article 10 du chapitre 1er du titre XVI de la NGAP prévoit les conditions de surveillance et d'observation d'un patient à domicile, comme suit :
- administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec l'établissement d'une fiche de surveillance par passage 1AMI ou SFI au-delà du premier mois, par passage 1 AMI ou SFI avec l'accord préalable,
- surveillance et observation d'un patient lors de la mise en 'uvre d'un traitement ou lors de la modification de celui-ci, sauf pour les patients diabétiques insulino-dépendants, avec établissement d'une fiche de surveillance avec un maximum de 15 jours par jour 1AMI.
Il en ressort que l'intervention du professionnel de santé est subordonnée à l'existence de troubles psychiatriques avérés au moment de la réalisation de ses actes et que, passé le délai d'un mois d'intervention, cette intervention est subordonnée à un accord préalable de la caisse.
Mme [H] soutient que la prise en charge 'distribution du traitement médicamenteux' auprès de Mme [K] était nécessaire en raison de son état de santé très précaire, que les ordonnances portaient la mention de 'trouble de l'humeur et altération des fonctions cognitives' et que les ententes préalables aux prescriptions ont été signées par elle et également par ses associées.
La caisse maintient sa demande de refus de prise en charge des factures pour ces soins, n'étant pas conformes aux dispositions de l'article 10 précité.
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que les ordonnances prescrites ne répondaient pas aux exigences de la désignation des troubles psychiatriques, et ont conclu que ces soins ne pouvaient faire l'objet de remboursement.
En conséquence, l'indu est bien fondé.
S'agissant de l'indu de Mme [E]:
Mme [H] estime que la démarche des soins infirmiers du 12 janvier 2016 justifie la cotation en AMI4 dans la mesure où Mme [E] est une patiente de 45 ans atteinte d'une sclérose en plaques très sévère et grabataire à 100% (présence d'escarre sacrée).
Or, la démarche de soins infirmiers du 12 janvier 2016 ne correspond pas à l'ensemble des actes justifiant la cotation en AMI4 puisque la DSI n'est pas signée par Mme [H] et qu'il n'y a pas de prescription médicale.
Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a validé l'indu concernant la DSI du 12 janvier 2016.
Mme [H] demande également de confirmer l'annulation de l'indu pour les soins de pansements lourds et complexes prescrits par l'ordonnance du 16 mars 2016.
La caisse soutient que la prescription du 16 mars 2016 ne mentionne pas ' pansements lourds et complexes' tels que listés dans l'article 3 du chapitre 1 du livre XVI de la NGAP, et conclut que la cotation est erronée.
Les premiers juges ont retenu que l'ordonnance du 16 mars 2016 établie par le docteur [G], prescrit l'application du Jelonet au niveau de la désunion et le nettoyage au sérum physiologique de la cicatrice d'une laporotomie, et donc correspond à la réalisation d'un pansement lourds et complexe pour un patient diabétique insulino-dépendant.
En conséquence, l'annulation de l'indu à hauteur de 113,40 euros, retenue à juste titre par les premiers juges, est bien fondée.
S'agissant de l'indu de Mme [S] :
Mme [H] reconnaît que l'ordonnance de sortie de l'hôpital ne précisait pas la taille du pansement mais que ce dernier nécessitait un méchage, d'où la cotation AMI4, tout en indiquant que la facturation concerne la période du 23 juillet au 17 septembre 2019, l'escarre s'étant améliorée, la cotation pour un pansement simple AMI2 a été rétablie.
La caisse maintient que l'ordonnance du 22 juillet 2016 ne prescrit pas de pansements lourds et complexes, et donc la cotation en AMI4 n'est pas justifiée.
Les premiers juges ont retenu, par de justes motifs, que les soins prescrits ne relevaient pas de pansements lourds et complexes, et donc ne permettaient pas la cotation AMI4.
En conséquence, l'indu est bien fondé.
S'agissant de l'indu de Mme [N] :
Mme [H] soutient que la patiente présente des troubles cognitifs sévères, nécessitant le passage d'une infirmière pour la distribution de son traitement d'où la cotation AMI1, que le trouble de l'humeur apparaît comme un trouble psychiatrique, que l'entente préalable a été sollicitée par ses associées, et que les ordonnances relatives aux soins prescrits et les demandes d'entente préalable ont été produites aux débats, contrairement à ce que prétendent les premiers juges.
La caisse fait valoir que les prescriptions médicales des pansements des 1er septembre 2015 et 22 juillet 2016, ne mentionnent aucun lien entre ces soins et l'affection de longue durée de Mme [N], et qu'aucune ordonnance n'a été établie pour l'aide à la prise du médicament à compter du 5 septembre 2016, rappelant que la DSI n'a pas vocation à prescrire les actes médicaux infirmiers.
Les ordonnances visées ne répondent pas aux conditions imposées par l'article 10 du chapitre 1er du titre XVI de la NGAP, qui dispose que l'intervention du professionnel de santé est subordonnée à l'existence de troubles psychiatriques avérés du patient, au moment de la réalisation de ses actes et que, passé le délai d'un mois d'intervention, cette intervention est subordonnée à un accord préalable de la caisse.
En conséquence, l'indu est bien fondé.
S'agissant de l'indu de M. [J] :
Mme [H] critique la décision des premiers juges, estimant qu'elle a expliqué et détaillé l'ensemble des soins prodigués au patient, et que les demandes d'accord préalable ont été communiquées.
La caisse expose que Mme [H] a facturé des actes AMI 3 dans une séance AIS 3, alors que l'article 11 de la NGAP impose la règle du non cumul entre ces actes sauf exception.
Elle a donc écarté la facturation des actes côtés AMI3.
Elle relève également l'absence de prescription médicale, les DEP étant fournies mais non signées par le médecin.
La règle de principe est le non-cumul des actes AIS 3 avec les actes AMI 3 sauf exceptions en cas de perfusion, pansements lourds et complexe, séance à domicile après hospitalisation, et prélèvement ponction veineuse.
Il ressort du tableau produit par la caisse que Mme [H] a effectivement facturé des actes AMI3 lors de séance d'AIS 3, que cette dernière ne démontre pas que les actes litigieux relèvent des exceptions susvisées prévues par la NGAP, comme l'ont justement retenu les premiers juges.
De plus, les ententes préalables ne sont pas signées par le médecin.
Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a validé l'indu concernant le non cumul des cotations AMI3 et AIS3.
S'agissant de l'indu de Mme [X] :
Mme [H] soutient que les factures cotées correspondent à deux passages distincts dans la journée, et donc à deux séances distinctes à savoir, le matin, séances de soins infirmiers 1AIS3 et 1 AMI gratuit, et le soir, 1 AMI pour la distribution de médicament, et conclut au non cumul de cotations AM1 et ASI3.
Elle revendique le fait que les démarches d'entente préalable ou les demandes de soins infirmiers sont valables, dès lors que les démarches sont effectuées par une des associées qui partagent la même patientèle.
La caisse retient que le cumul de cotations AMI1 et ASI3 n'est pas justifié.
Il est établi qu'en cas d'infirmières associées, l'entente préalable pour la démarche des soins infirmiers doit être remplie et signée par l'infirmier qui dispense l'acte.
C'est à juste titre que les premiers juges ont retenu que Mme [H] ne justifiait pas de la demande d'entente préalable à la DSI pour les soins antérieurs à la DSI du 26 juillet 2016, et qu'elle ne pouvait ainsi cumuler les soins infirmiers AIS3 et les actes prescrits dans la même journée AMI1.
En conséquence, l'indu à ce titre est bien fondé.
Par contre, les premiers juges ont annulé, à juste titre, l'indu à hauteur de 76,23 euros, retenant que l'entente préalable était signée par Mme [H] pour la prescription du 26 juillet 2016.
En conséquence, l'annulation de l'indu à hauteur de 76,23 euros est bien fondée.
S'agissant de l'indu de Mme [R] :
Les parties s'opposent également sur le cumul de cotations AMI1 et ASI3.
Mme [H] rajoute que la facturation des bilans sanguins peut se cumuler avec les soins cotées ASI3.
Comme l'ont retenu, à juste titre, les premiers juges, Mme [H] justifie de la cotation en AMI1 de soins prodigués à Mme [R] pour la période du 17 mai 2016 au 17 août 2016, la DSI et la demande d'accord préalable étant signées par Mme [H].
Ils retiennent également le cumul des cotations relatives aux prises de sang pour la même période, conforme aux dispositions dérogatoires de l'article 11 du chapitre 1 de la NGAP, et ont donc annulé à juste titre, l'indu pour la période du 17 mai au 17 août 2016.
En conséquence, l'annulation de l'indu à hauteur de 204,76 euros est bien fondée.
S'agissant de l'indu de Mme [L] :
Mme [H] a appliqué les cotations suivantes selon les ordonnances des 24 avril, 24 juillet et 25 septembre 2017 prescrivant des pansements d'ulcères variqueux, deux fois par jour pour les deux jambes, soit : 2AIS3 + AMI4+AMI 4/2 (AMI 6).
Elle rajoute que malgré le fait que le docteur n'a pas spécifié sur l'ordonnance la teneur des ulcères, il est évident que cette pathologie nécessite deux passages par jour pour changer les pansements.
La caisse soutient que l'ordonnance du 26 avril 2017 ne prescrit pas des pansements deux fois par jour, et que le cumul de cotations AMI1 et ASI3 n'est pas possible dans une même séance, puisqu'il ne s'agit pas de pansement lourd et complexe.
Les premiers juges ont à juste titre, retenu que les soins effectués n'étaient pas justifiés par les ordonnances précitées qui ne mentionnent pas 'pansements lourds et complexes', ni le passage deux fois par jour et conclu, que l'indu concernant la facturation de ces soins était valide.
En conséquence, l'indu est bien fondé.
- 7- Sur l'anomalie n°4 : Facturation injustifiée du code majoration coordination infirmier (MCI)
Il résulte de l'article 23.2 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié que lorsque l'infirmier(ère) réalise à domicile un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5 bis ou des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs, ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l'infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement.
Concernant l'indu de Mme [W] :
Mme [H] soutient que compte tenu de la pathologie de Mme [W] (sclérose en plaques, âgée de 51 ans) l'intervention était justifiée, et réclame l'annulation de l'indu.
La caisse indique que la majoration MCI s'applique aux soins réalisés à domicile, dispensés à des patients en soins palliatifs ou à des patients nécessitant des pansements lourds et complexes, et que Mme [H] a facturé cette majoration pour un autre motif.
C'est par des motifs pertinents adoptés par la cour, que les premiers juges, retenant l'absence d'éléments justificatifs sur l'état de santé de la patiente permettant de remplir les conditions exigées par l'article 23.2 précité, ont conclu à la validité de l'indu.
En conséquence, l'indu est bien fondé.
Concernant Mme [E] :
Au vu des pièces produites, les conditions posées par l'article 23.2 des dispositions générales de la NGAP sont remplies.
Les premiers juges ont retenu à juste titre, que la majoration de MCI était justifiée en raison de la gravité de la pathologie (patiente sclérose en plaque grabataire et escarres sévères) et des prescriptions médicales (pansements lourds et complexes), et ont conclu à l'annulation de l'indu.
En conséquence, l'annulation de l'indu à hauteur de 35 euros au titre de la MCI est bien fondée.
- 8- Sur l'anomalie n°6 : Facturation injustifiée de la majoration pour acte unique (MAU)
Concernant Mme [C] [Z] :
Selon l'article 23.1 de la NGAP dans sa version applicable à l'espèce, lorsqu'au cours de son intervention, l'infirmier (ère) réalise un acte unique de cotation AMI 1 ou 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d'acte unique (MAU).
Cette majoration ne se cumule pas avec le supplément pour vaccination antigrippale du Titre XVI, chapitre I, article 1, ni avec la majoration de coordination infirmière (MCI).
Il résulte des pièces produites aux débats que Mme [H] a réalisé plusieurs actes pendant la même séance, ce qui exclut la MAU.
En conséquence, l'indu est bien fondé.
-9- Sur l'anomalie n°7 : Facturations d'actes de perfusion non-conformes aux articles 3 et 4 du chapitre 2 de la NGAP
S'agissant de l'indu de Mme [U], M. [M] et M. [T] :
Mme [H] soutient qu'elle pouvait facturer 5 actes AMI6 dans la mesure où la fréquence de la surveillance des perfusions réalisées auprès de Mme [U], M. [M] et M. [T] était mentionnée dans les prescriptions médicales, les ordonnances précisant 'avec autant de passage que nécessaire de jour comme de nuit'.
La caisse reproche à Mme [H] d'avoir surcoter les actes dans la mesure où les perfusions étaient prescrites pour 12 heures, et que la NGAP ne prévoit pas d'indemnité pour l'infirmière qui 'se tient à disposition du patient et qui est prête à intervenir à tout moment'.
Les premiers juges ont retenu, à juste titre, que la facturation cotée 5 X AMI6 correspondait aux soins prescrits par les ordonnances produites aux débats qui mentionnent expressément 'avec autant de passage que nécessaire de jour comme de nuit ' et ainsi conformes aux dispositions des articles 3 et 4 chapitre 2 titre XVI de la NGAP.
En conséquence, les annulations de l'indu pour Mme [U] d'un montant de 521,25 euros, pour M. [M] d'un montant de 1792,35 euros et pour M. [T] d'un montant de 341,40 euros, sont bien fondées, soit un total de 2 655 euros.
S'agissant de l'indu de M. [D] :
Mme [H] reconnaît une erreur de cotation (2 AMI5 et 4 AMI4) mais indique que les soins ont bien été réalisés.
Elle estime que ceux-ci auraient dû être facturés en cotation AMI6 de surveillance continue.
La caisse conteste cette surcotation qu'elle estime non conforme aux dispositions de l'article 4 chapitre 2 titre XVI de la NGAP.
Concernant le projet thérapeutique prescrit par le médecin, la surveillance de la perfusion fait l'objet, de deux cotations distinctes :
- soit le forfait AMI4 relatif à l'organisation de la surveillance d'une perfusion de longue durée, les jours suivant la pose jusqu'à la veille du retrait,
- soit le forfait AMI5, celui du jour du retrait d'une perfusion d'une durée supérieure à 24 heures, y compris l'héparinisation et le pansement.
Cependant, comme l'ont retenu, à juste titre, les premiers juges, il n'est pas possible de cumuler les forfaits AMI4 et AMI5 sur la même séance.
Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a validé l'indu pour la somme de 277,20 euros.
10- Sur l'anomalie n°8 relative à la facturation des actes non- inscrits à la liste des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie (LPPR)
Les parties ne remettent pas en cause le jugement déféré en ce qu'il a annulé l'indu à hauteur de 10,98 euros relatif à la facturation de produits en lien avec les soins de Mme [S].
-11- Sur l'anomalie n°10 relative à une erreur de taux de remboursement
Mme [H] revendique une prise en charge à 100 % en raison de l'affection de longue durée de Mme [N], et des prescriptions médicales afférentes à cette pathologie.
La caisse indique à ce titre que les prescriptions de pansements du 2 septembre 2015 et 4 février 2016 ne sont pas en rapport avec l'ALD, et donc Mme [H] ne pouvait prétendre qu'à une quote-part de 60 %.
Les premiers juges ont relevé, à juste titre, que les démarches de soins infirmiers, certes portaient la mention 'affection longue durée', mais que n'étaient pas jointes les prescriptions médicales permettant de prendre en charge un taux de remboursement à 100 %.
En conséquence, l'indu est bien fondé.
En conclusion, il convient de déduire du montant de l'indu de 14 038,30 euros les annulations des anomalies suivantes :
- 324,59 euros en l'absence de précision quant à l'indu notifié,
- 501,36 euros quant à l'anomalie n°1 relative à la facturation d'actes non prescrits,
- 753,99 euros quant à l'anomalie n°2 relative à la facturation de déplacement, de majoration fériées, d'acte MAU et MCI non justifiés,
- 1 005,49 euros quant à l'anomalie n°3 relative à la facturation non justifiée des cotations AMI0,5, AMI1,5, AMI2, AMI3, AMI4, AMI8 et AMI11,
- 35 euros quant à l'anomalie n°4 relative à la facturation injustifiée du code MCI,
- 2 655 euros quant à l'anomalie n°7 relative à la facturation d'actes de perfusion non-conformes aux article 3 et 4 du Chapitre 2 de la NGAP,
- 10,98 euros quant à l'anomalie n°8 relative à la facturation d'actes non-inscrits à la liste des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie (LPPR),
soit un montant total de l'annulation de l'indu de 5 286,41 euros.
En conséquence, l'indu est validé pour un montant total de 8 751,89 euros.
-12- Sur la demande d'annulation de l'avertissement délivré par la caisse
Comme l'ont retenu à juste titre les premiers juges, la sanction prononcée sous forme d'avertissement, pour le non-respect de prise en charge prévue par la NGAP, des soins facturés par Mme [H], doit être annulée, le montant de l'indu ayant été diminué de 27 000 euros depuis les premiers éléments transmis par la caisse et aucune intention frauduleuse n'étant établie.
Le jugement sera confirmé sur ce chef.
- Sur les autres demandes
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [H],
Mme [H] supportera les dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant en audience publique, par décision contradictoire,
Confirme le jugement du 4 novembre 2021 en ses dispositions soumises à la cour, sauf en ce qu'il a :
annulé partiellement l'indu ' d'un montant initial de 14 038,30 euros notifié par la caisse primaire d'assurance maladie de la Saône et Loire à Mme [H] et portant sur l'activité de Mme [H] du 1er juin 2015 au 30 juin 2017 ' sur les points suivants :
- 324,59 euros en l'absence de précision quant à l'indu notifié,
- 370,36 euros quant à l'anomalie n°1 relative à la facturation d'actes non prescrits,
- 666,62 euros quant à l'anomalie n°2 relative à la facturation de déplacement, de majoration fériées, d'acte MAU et MCI non justifiés,
- 1005,49 euros quant à l'anomalie n°3 relative à la facturation non justifiée des cotations AMI0,5, AMI1,5, AMI2, AMI3, AMI4, AMI8 et AMI11,
- 35 euros quant à l'anomalie n°4 relative à la facturation injustifiée du code MCI,
- 2 655 euros quant à l'anomalie n°7 relative à la facturation d'actes de perfusion non-conformes aux article 3 et 4 du Chapitre 2 de la NGAP,
- 10,98 euros quant à l'anomalie n°8 relative à la facturation d'actes non-inscrits à la liste des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie (LPPR);
- condamné Mme [H] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Saône et Loire au titre de l'indu la somme de 8 978,26 euros
Statuant à nouveau des chefs infirmés,
Annule partiellement l'indu ' d'un montant initial de 14 038,30 euros notifié par la caisse à Mme [H] et portant sur l'activité de Mme [H] du 1er juin 2015 au 30 juin 2017 ' sur les points suivants :
- 324,59 euros en l'absence de précision quant à l'indu notifié,
- 501,36 euros quant à l'anomalie n°1 relative à la facturation d'actes non prescrits,
- 753,99 euros quant à l'anomalie n°2 relative à la facturation de déplacement, de majoration fériées, d'acte MAU et MCI non justifiés,
- 1 005,49 euros quant à l'anomalie n°3 relative à la facturation non justifiée des cotations AMI0,5, AMI1,5, AMI2, AMI3, AMI4, AMI8 et AMI11,
- 35 euros quant à l'anomalie n°4 relative à la facturation injustifiée du code MCI,
- 2 655 euros quant à l'anomalie n°7 relative à la facturation d'actes de perfusion non-conformes aux article 3 et 4 du Chapitre 2 de la NGAP,
- 10,98 euros quant à l'anomalie n°8 relative à la facturation d'actes non-inscrits à la liste des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie (LPPR),
Condamne Mme [H] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Saône-et-Loire la somme de 8 751,89 euros au titre de l'indu sur la période du 1er juin 2015 au 30 juin 2017;
Y ajoutant :
- Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [H],
- Condamne Mme [H] aux dépens d'appel.
Le greffier Le président
Jennifer VAL Fabienne RAYON
