KG/CH
[E] [X]
C/
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Côte d'Or (CPAM)
Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée
le :
à :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE DIJON
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 27 AVRIL 2023
MINUTE N°
N° RG 20/00093 - N° Portalis DBVF-V-B7E-FN2J
Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pôle Social du Tribunal Judiciaire de DIJON, décision attaquée en date du 26 Décembre 2019, enregistrée sous le n° 18/00436
APPELANT :
[E] [X]
[Adresse 8]
[Adresse 4]
[Localité 2]
comparant en personne
INTIMÉE :
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Côte d'Or (CPAM)
[Adresse 1]
[Adresse 6]
[Localité 3]
représenté par Mme [W] [L] (Chargée d'audience) en vertu d'un pouvoir spécial
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 28 Février 2023 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :
Olivier MANSION, Président de chambre,
Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller,
Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller,
GREFFIER LORS DES DÉBATS : Frédérique FLORENTIN,
ARRÊT : rendu contradictoirement,
PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile,
SIGNÉ par Olivier MANSION, Président de chambre, et par Frédérique FLORENTIN, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE
M. [X] exerce la profession de chirurgien orthopédiste à [Localité 7].
A la suite de la notification de la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or
(CPAM) d'un indû d'un montant de 8 008,65 euros et du rejet de la commission amiable de recours de la caisse, M. [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon qui, par décision en date du 26 décembre 2019, a déclaré recevable l'action en recouvrement d'indu, dit que la procédure de contrôle puis de notification d'indu a respecté le principe du contradictoire et a ordonné une expertise comptable.
Par déclaration enregistrée le 14 février 2020, M. [X] a relevé appel de cette décision.
Par un arrêt en date du 5 janvier 2023, la cour de céans confirme le jugement en date du 26 décembre 2019 en ce qu'il déclare recevable l'action en recouvrement d'indu par la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or en son nom et au nom des caisses de l'Yonne, la Nièvre, la Saône-et-Loire et le Jura, en ce qu'il dit que la procédure de contrôle puis de notification de l'indu a respecté le principe de la contradiction, et avant dire droit de :
- rouvre les débats,
- invite les parties à conclure au fond sur le montant de la créance alléguée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Or,
- renvoie la cause et les parties à l'audience du 28 février 2023 à 9 heures 30,
- rappel que la notification de cette décision vaut convocation à l'audience susvisée,
- sursoit à statuer sur les autres demandes.
Dans le dernier état de ses conclusions reçues à la cour le 24 février 2023 et reprises à l'audience sans ajout ni retrait au cours des débats, M. [X] demande à la cour de :
"1° Liminairement ,
Déclarer nulles et non exigibles Ies créances d'indus formées par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Cote d'Or, par manque du caractére certain de ces créances,
2° Liminairement ,
Confirmer que pour Ies actes de chirurgie pratiqués pour lésions micro traumatiques multiples et récentes du pied, l'association de trois actes au plus, peut étre tarifée,
3° Subsidiairement, par application du droit à substitution,
Confirmer Ia révision des calculs rectifiant Ies facturations des actes chirurgicaux selon la méthode
La valeur de l'acte chirurgical restant constante selon Ies prescrits de la CCAM,
4° Subsidiairement ,
Confirmer que la Iiste corrigée aprés vérification comptable de nos dossiers d'archives est suffisante pour ramener l'indu en matiére de facturation d'actes chirurgicaux à la somme de 2 470,56 euros,
5° Subsidiairement ,
Arréter que le montant remboursé à tort pour la facturation d'une CS le même jour qu'un acte chirurgical ne peut être de 4 945 euros mais à un montant maximum de 4 945 euros x 65% = 3 214,25 euros,
Arréter que Ies 35% restant à charge éventuelle de remboursement par Ies assurances mutuelles, ne peuvent étre récupérés par Ia CPAM de Côte d'Or, tant par méconnaissance des régles de prise en charge et remboursement des CS, tant par défaut de mandat exprès,
A titre infiniment plus subsidiaire ,
Arréter Ie montant total de l'indu notifié le deux août 2018 a un montant de 2 470,56 euros + 3 214,25 euros = 5 684,81 euros , aprés rectifications comptables,
7° A titre infiniment plus subsidiaire,
Constater que les manquements éventuels sont partagés, non constitutifs de dol et qu'il n'y a pas lieu à sanctions,
Annuler en conséquence toute pénalité financiére, laquelle serait inadéquate, non équitable et de surcroît non prévue dans Ies missions dévolues par Ies statuts à jour de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Côte d'Or,
8° A titre infiniment plus subsidiaire, et Considérant que le Docteur [E] [X] fait l'objet d'un Plan de sauvegarde et de continuation d'activité
Ordonner que tout remboursement éventuel entre Ies mains de la CPAM 21 fera l'objet d'un échéancier sur vingt quatre mois, réglé par virement bancaire sur Ie compte dont la CPAM transmettra RIB et IBAN, sans produire d'intéréts ou pénalités, sans recours ni répétition,
9° A titre infiniment plus subsidiaire,
Répartir les dépens en équité entre Ies parties,
Laisser à chaque partie ses frais irrépétibles, sans recours ni répétition,
Constater qu'il n'y a pas lieu à faire application de l'article 700 du Code de Procédure Civile, considérant l'équité et la situation économique des parties."
Par ses dernières écritures notifiées reçues à la cour le 9 février 2023 et reprises à l'audience sans ajout ni retrait au cours des débats, la CPAM de Côte d'Or demande à la cour de :
- rejeter toutes les demandes de M. [X],
- confirmer le bien fondé de l'indu notifié le 2 août 2018 pour un montant de 8 008,65 euros,
- constater l'adéquation de la sanction prononcée avec les manquements constatés,
- confirmer dans son intégralité la pénalité financière de 800 euros prononcée à l'encontre de M. [X],
en tout état de cause,
- condamner M. [X] au paiement de la somme totale de 8 808,65 euros entre ses mains,
- condamner le requérant aux entiers dépens.
En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.
MOTIFS
Il convient de rappeler que l' arrêt en date du 5 janvier 2023 confirme le jugement en date du 26 décembre 2019 en ce qu'il déclare recevable l'action en recouvrement d'indu par la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or en son nom et au nom des caisses de l'Yonne, la Nièvre, la Saône-et-Loire et le Jura, en ce qu'il dit que la procédure de contrôle puis de notification de l'indu a respecté le principe de la contradiction et a ordonné la réouverture des débats.
Les débats ne portent que sur le bien fondé de l'indu.
- Sur le bien fondé de l'indu
M. [X] soutient que la créance réclamée par la caisse est nulle et non exigible en raison du caractère incertain de la créance et indique "que les actes de chirurgie pratiqués pour lésions micro traumatiques multipes et récentes du pied, l'association des trois actes au plus, peut être tarifée".
Il soutient également, à titre subsidiaire, que la méthode de calcul de l'indu est erronée.
La caisse rappelle que le contrôle opéré est réalisé au regard des bases de remboursements, sur les facturations transmises aux caisses, que les tableaux récapitulatifs des dossiers étudiés sont suffisants pour établir la nature et le montant de l'indu, que M. [X] n'apporte pas la preuve que les factures transmises par la [5] seraient des factures avec une décôte de 50% pour les actes secondaires et tierces.
La caisse reproche au praticien le non respect de l'article III-3-B-1 et III-B-2-h des dispositions diverses du livre III de la CCAM, à savoir la facture d'une consultation le même jour qu'un acte technique et la facturation de trois actes le même jour.
Afin d'établir la preuve de l'indu, la caisse verse les deux tableaux récapitulatifs des dossiers étudiés et les divers courriers rappelant au praticien la possibilité de fournir des éléments explicatifs au vu des facturations émises ainsi que le rappel des textes appliqués.
M. [X] ne rapporte pas la preuve, pour contester cet indu, de l'existence d'une discontinuité dans les séquences de soins litigieuses et d'une dérogation susceptible d'être appliquée, notamment au regard de l'alinéa "h" de l'article III-3-B-2.
Il conteste également la méthode de calcul de l'indu en faisant valoir qu'une décôte a bien été appliquée pour les actes secondaires et tierces, que les facturations transmises par la clinique comportent des erreurs et que si des erreurs existent, elles ne lui sont pas imputables.
Cependant, il n'apporte aucune preuve concrète notamment en ce qu'il prétend qu'il a fait procéder à une vérification comptable des données.
Les demandes subsidiaires de M. [X] concernant la révision du montant de l'indu sont rejetées.
Il résulte de l'ensemble de ces éléments, qu'à défaut d'argument contraire et probant, M. [X] ne peut valablement évoquer de dérogation prévue aux articles précités, ni de calcul erroné et le redressement opéré par la caisse, justifié dans son principe et son montant, doit être validé.
Il convient de condamner M. [X] à verser à la caisse la somme de 8 008,65 euros correspondant à l'indu notifié le 2 août 2018.
Le jugement sera donc infirmé en ce qui concerne l'expertise judiciaire .
- Sur la pénalité financière
L'article R 147-8 du code de la sécurité sociale précise que peuvent faire l'objet d'une pénalité financière les professionnels de santé libéraux ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié notamment en présentant au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement.
Selon les dispositions des articles L 162-1-14 et R 147-8-1 du code de la sécurité sociale, le montant maximum de la pénalité encourue est de 50 % des sommes indument perçues hors les cas de fraude.
En l'espèce, le 12 décembre 2018, la caisse a notifié à M. [X] la mise en oeuvre d'une procédure de pénalité financière à son encontre et a fixé le montant de la pénalité à 800 euros.
La pénalité est justifiée en raison de l'importance du préjudice subi par la caisse.
M. [X] est condamné à verser à la caisse la somme de 800 euros correspondant à la pénalité financière.
- Sur les autres demandes
Concernant la demande reconventionnelle de M.[X] relative à un échéancier, elle est rejetée dans la mesure où il ne justifie pas de sa situation personnelle et financière, indiquant seulement qu'il a fait l'objet d'un plan de sauvegarde et de continuation d'activité.
M. [X] supportera les dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par décision contradictoire, après réouverture des débats au vu de l'arrêt du 5 janvier 2023,
RAPPELLE que l'arrêt en date du 5 janvier 2023 confirme le jugement en date du 26 décembre 2019 en ce qu'il déclare recevable l'action en recouvrement d'indu par la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or en son nom et au nom des caisses de l'Yonne, la Nièvre, la Saône-et-Loire et le Jura, en ce qu'il dit que la procédure de contrôle puis de notification de l'indu a respecté le principe de la contradiction,
INFIRME le jugement en ce qu'il a ordonné une expertise judiciaire comptable,
Statuant à nouveau :
Condamne M. [X] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or la somme de 8 008,65 euros correspondant à l'indu notifié le 2 août 2018 ainsi que la somme de 800 euros correspondant à la pénalité financière,
Y ajoutant :
Rejette la demande de M. [X] concernant des délais de paiement,
Condamne M.[X] aux dépens d'appel.
Le greffier Le président
Frédérique FLORENTIN Olivier MANSION
