DLP/CH
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Haute-Marne (CPAM)
C/
[N] [V]
Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée
le :
à :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE DIJON
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 23 MARS 2023
MINUTE N°
N° RG 20/00441 - N° Portalis DBVF-V-B7E-FR3U
Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pôle social du Tribunal Judiciaire de CHAUMONT, décision attaquée en date du 31 Juillet 2020, enregistrée sous le n° 18/00008
APPELANTE :
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Haute-Marne (CPAM)
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 4]
représentée par M. [O] [K] (Chargé d'audience) en vertu d'un pouvoir général
INTIMÉ :
[N] [V]
[Adresse 2]
[Localité 3]
représenté par Me Yannick LE BIGOT, avocat au barreau de la HAUTE-MARNE
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 21 Février 2023 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :
Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller, Président,
Olivier MANSION, Président de chambre,
Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller,
GREFFIER LORS DES DÉBATS : Frédérique FLORENTIN,
ARRÊT : rendu contradictoirement,
PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile,
SIGNÉ par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller, et par Frédérique FLORENTIN, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS
Mme [V] a été hospitalisée du 28 janvier 2018 au 16 février 2018 suite à une chute. Elle a ensuite été placée à l'EHPAD "[6]" à [Localité 8], du 16 février au 23 mai 2018.
Son séjour a été facturé à son époux pour un montant total de 6 144,95 euros.
M. [V] a saisi la commission d'aide sanitaire et sociale qui lui a octroyé la somme de 1 500 euros, soit 500 euros par mois pour l'aider à financer le séjour de son épouse.
En raison des 4 644,95 euros restant à sa charge, il a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Marne (la CPAM) en sollicitant la prise en charge totale du séjour de son épouse en EHPAD.
A l'issue de sa séance du 26 juillet 2018, la CRA a rejeté sa demande au motif que les séjours en EHPAD ne font pas partie des prestations légales remboursables.
Par requête déposée au greffe, M. [V] a saisi le tribunal d'un recours contre cette décision.
Par jugement du 31 juillet 2020, le tribunal :
- déclare M. [V] recevable en son recours,
- infirme la décision contestée rendue par la commission de recours amiable de la CPAM du 26 juillet 2018,
- dit que M. [V] est fondé à obtenir la prise en charge des frais de placement de son épouse à l'EHPAD privé "[7]" situé à [Localité 8], dans les conditions conformes à une hospitalisation en secteur public et conséquemment sans qu'il lui soit opposé qu'une partie de ces frais de placement ressortissent à des frais d'hébergement insusceptibles d'une prise en charge concernant un établissement privé,
En conséquence,
- enjoint à la CPAM de la Haute-Marne de procéder à cette prise en charge dans ces conditions et modalités conformes et en tenant compte des fonds ayant déjà été alloués à M. [V] pour un montant de 1 500 euros par la commission d'aide sanitaire et sociale sur le fondement de cette cause,
- déboute les parties de leurs prétentions plus amples ou contraires,
- laisse aux parties la charge de leurs dépens respectifs éventuels.
Par déclaration enregistrée le 13 novembre 2020, la CPAM de la Haute-Marne a relevé appel de cette décision.
Par ses dernières écritures notifiées reçues à la cour le 16 août 2022 et reprises à l'audience sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :
- infirmer la décision déférée,
- confirmer la décision rendue le 26 juillet 2018 par la commission de recours amiable,
- confirmer que l'assurance maladie ne peut prendre en charge les frais d'hébergement de Mme [V],
- rejeter l'ensemble des demandes de M. [V].
Par ses dernières écritures notifiées par voie électronique le 14 février 2023 et reprises à l'audience sans ajout ni retrait au cours des débats, M. [V] demande à la cour de :
- confirmer le jugement déféré,
Y ajoutant,
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.
En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Il sera liminairement relevé que le jugement déféré n'est pas remis en cause en ce qu'il déclare M. [V] recevable en son recours.
SUR LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS D'HÉBERGEMENT
La CPAM soutient que la prise en charge des frais d'hébergement en EHPAD n'est pas prévue par la législation.
En réponse, M. [V] fait valoir que le placement de son épouse en EHPAD n'est que la continuité de l'hospitalisation initiale en CHU et qu'il a été imposé faute de place dans un centre hospitalier du secteur public. Il considère qu'il n'a pas à subir les défaillances du secteur public, notamment dans le cadre de décisions que lui et son épouse n'ont pas prises. Il ajoute que ce placement en EHPAD relève du même régime juridique que celui applicable au CHU de [Localité 5] puisqu'il en est la continuité imposée.
L'article L. 432-4 du code de la sécurité sociale précise que la caisse primaire d'assurance maladie ne peut couvrir les frais d'hospitalisation, de traitement et, le cas échéant, de transport de la victime dans un établissement privé que si cet établissement a été autorisé dans les conditions prévues aux articles L. 162-21 et suivants.
En vertu de l'article L. 162-21 du même code, l'assuré ne peut être couvert de ses frais de traitement dans les établissements de santé de toute nature que si ces établissements sont autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux.
Ces textes ne font ainsi référence qu'aux frais de traitement et de soins, à l'exclusion des frais d'hébergement.
Ici, M. [V] a bénéficié d'une aide financière de la part de la commission d'aide sanitaire et sociale de la CPAM. Or, sa demande porte sur la prise en charge des frais d'hébergement de son épouse en EHPAD. Toutefois, comme le relève à juste titre la caisse, ces prestations ne relèvent pas de l'assurance maladie au titre des dispositions légales précitées, le séjour en EHPAD, secteur privé, ne pouvant être assimilé à une hospitalisation en secteur public. Il s'agit d'une prestation hospitalière et le prix d'hébergement journalier est à la charge du résident, nonobstant les difficultés de prise en charge au sein de l'hôpital public qui ne sauraient entraîner une modification de la législation quant la facturation.
Il en résulte que les frais d'hébergement de Mme [V] en EHPAD ne peuvent être pris en charge par la CPAM, le jugement état infirmé en ses dispositions contraires.
SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES
La décision attaquée sera réformée en ses dispositions relatives aux dépens. Compte tenu de la date de la requête, il n'y a pas lieu à condamnation aux dépens de première instance.
Les dépens d'appel seront, en revanche, supportés par M. [V] qui succombe.
PAR CES MOTIFS :
La cour,
Infirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour,
Statuant à nouveau et y ajoutant,
Rejette la demande de M. [V] de prise en charge par la CPAM de la Haute Marne des frais d'hébergement de son épouse à l'EHPAD [6] sis à [Localité 8],
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. [V],
Dit n'y avoir lieu à condamnation aux dépens de première instance,
Condamne M. [V] aux dépens d'appel.
Le greffier Le président
Frédérique FLORENTIN Delphine LAVERGNE-PILLOT
