OM/CH
[K] [I]
C/
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM)
Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée
le :
à :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE DIJON
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 12 MAI 2022
MINUTE N°
N° RG 19/00708 - N° Portalis DBVF-V-B7D-FLDU
Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pôle social du Tribunal Judiciaire de MACON, décision attaquée en date du 19 Septembre 2019, enregistrée sous le n° 18/300
APPELANTE :
[K] [I]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représentée par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON substitué par Me Laurie GIBEY, avocat au barreau de DIJON
INTIMÉE :
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM)
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par M. [T] [M] (Chargé d'audience) en vertu d'un pouvoir spécial
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 05 Avril 2022 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Olivier MANSION, Président de chambre chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :
Olivier MANSION, Président de chambre,
Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller,
Rodolphe UGUEN-LAITHIER, Conseiller,
GREFFIER LORS DES DÉBATS : Kheira BOURAGBA,
ARRÊT : rendu contradictoirement,
PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile,
SIGNÉ par Olivier MANSION, Président de chambre, et par Kheira BOURAGBA, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE :
Mme [I] exerce la profession d'infirmière.
Elle a reçu le 2 juin 2016, une demande de paiement d'un indu de 11 338,81 euros et, le 12 décembre 2016, une mise en demeure de la caisse primaire d'assurance maladie de Saône et Loire (la caisse), puis le 15 mai 2018 une contrainte portant sur la somme de 10 422,59 euros.
La commission de recours amiable a rejeté le recours formé par Mme [I] le 30 janvier 2018.
Mme [I] a saisi le tribunal à la fois d'un recours contre la contrainte et contre la demande en paiement.
Par décision du 19 septembre 2019, RG n° 18/300, ce tribunal statuant sur le recours contre la demande en paiement, a annulé partiellement sur le point n° 8, soit la somme de 340,35 euros et a condamné l'intéressée au paiement de la somme de 10 998,46 euros.
Mme [I] a interjeté appel le 3 octobre 2019.
Elle demande le rejet des demandes de la caisse laquelle ne rapporterait pas la preuve de l'indu, de mettre à néant la contrainte et cet indu.
La caisse conclut à la confirmation du jugement et sollicite le paiement de la somme de 10 998,46 euros.
Il sera renvoyé pour un plus ample exposé du litige aux conclusions des parties reprises à l'audience du 5 avril 2022.
MOTIFS :
A titre liminaire, et à la suite de la jonction prononcée par arrêt du même jour concernant le dossier n° 19/00709, il convient de relever qu'il n'y a pas lieu de mettre à néant la contrainte émise le 15 mai 2018, pour la somme de 10 442,59 euros, dès lors que si la commission de recours amiable n'a pas statué sur la première saisine opérée par Mme [I] le 20 juin 2016, elle a statué sur l'opposition à contrainte, à la suite d'une seconde saisine, portant sur les mêmes faits et notamment sur la mise en demeure du 12 décembre 2016.
Il n'a pas été porté atteinte au droit d'agir de Mme [I] qui a pu saisir la juridiction, au fond, en contestation de la contrainte émise le 15 mai 2018 et notifiée le 18 mai suivant.
Par ailleurs, le jugement n° 561/19 annule partiellement la décision du 2 juin 2016 et la décision de rejet de la commission de recours amiable du 30 janvier 2018, pour fixer la créance de la caisse à la somme de 10 998,46 euros.
Dans le jugement n° 560/19, rendu le même jour, il est statué sur la contestation de la même contrainte du 15 mai 2018 portant sur la somme de 10 422,59 euros, mais avec un dispositif différent puisque le tribunal valide la contrainte émise le 15 mai 2018 pour un montant de 10 422,59 euros.
A lire les motifs de ce jugement, il est noté que Mme [I] sera condamnée à rembourser à la caisse, la somme de 10 998,46 euros, après déduction de la somme de 340,35 euros de la somme de 11 338,81 euros, alors que le dispositif valide la contrainte de 10 442,59 euros.
Le dispositif du jugement n° 561/19 procède à la condamnation présentement contestée.
Le jugement n° 560/19 sera donc confirmé.
Sur la contrainte :
1°) Mme [I] soutient que la caisse ne justifie pas de la réalité de l'indu en ne produisant ni les bordereaux de télétransmission ni les documents bancaires et se borne à produire un tableau récapitulatif établis par ses propres services.
Cependant, la caisse produit un tableau suffisamment précis des anomalies relevées et des conséquences pécuniaires en résultant, de façon à ce que Mme [I] puisse connaître les manquements qui lui sont reprochés.
Il en résulte que le rejet des demandes de la caisse ne peut résulter de la seule communication de ses pièces et éléments de preuve.
2°) La caisse se prévaut de neuf motifs fondant la contrainte.
Ils seront examinés successivement.
2-1) Sur l'article 11 B de la NGAP concerne les actes K, KMB, SF, SP, AMI, AIS, AMP, AMO, AMY effectués au cours d'une même séance et subordonne le cumul de ces actes que sous conditions.
Cet article précise que seul l'acte le plus important est inscrit avec son coefficient propre et que le deuxième acte est noté à 50 % de son coefficient, à 75 % en cas d'intervention de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes et portant sur des membres différents ou sur le tronc ou la tête et un membre, les actes suivants le second ne donnent pas lieu à honoraire sauf en cas de lésions traumatiques multiples et récentes et exceptionnellement à hauteur de 50 %.
Mme [I] rappelle que la caisse a accueilli ses observations concernant M. [Z] mais qu'elle demande le paiement de la somme de 9,48 euros pour les soins effectués au profit de Mme [U] mais que cette somme ne correspond à aucun tarif de soins infirmiers.
La caisse ne justifie pas à quelle anomalie correspond cette somme, de sorte que cette somme n'est pas due.
2-2) Sur les indemnités kilométriques, Mme [I] indique qu'elle a sous-estimé les kilomètres parcourus lesquels doivent être appréciés à compter du cabinet le plus proche et non de son cabinet.
Elle demande une déduction de 140 et 619,60 euros de l'indu puis ajoute que le tribunal a inversé la charge de la preuve et en conclut que l'indu doit être annulé sur ce point.
Cependant, la caisse a tenu compte du changement d'adresse du cabinet en 2014 et du tarif applicable en 2015.
C'est à Mme [I] qui conteste le décompte de la caisse d'apporter des éléments de preuve contraires, ce qu'elle ne fait pas.
Le jugement sera confirmé en ce qu'il a retenu la somme de 4 282 euros.
2-3) Sur le non-respect de l'article 1 chapitre 1 du titre XVI de la NGAP, Mme [I] reconnaît une erruer pour M. [V] mais conteste les autres points que la caisse a reconnu comme fondés.
L'indu est donc de 7,09 euros.
2-4) Sur l'article 3 chapitre 1 du titre XVI, l'appelante indique que pour Mme [H], il s'agit d'un grand pansement et fournit (pièce n° 23), les prescriptions et DSI l'établissant.
Cependant, les prescriptions des Dr [E] et [G] ne font pas état de prise en charge dans le cadre d'une ALD, de sorte que l'indu de 73,42 euros est justifié.
2-5) Sur la surveillance et l'observation d'un patient à domicile, Mme [I] indique que ce n'est pas l'article 10 mais l'article 11 qui doit s'appliquer, qu'elle n'a jamais reçu de réponse dans le délai de 15 jours de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale ni de refus de prise en charge, ce qui équivaut à un accord.
Elle ajoute qu'elle produit les justificatifs de l'état de dépendance temporaire ou permanente pour Mmes [W] et [D] (pièces n° 21 et 22) et qu'il en est également de même pour M. [Y], patient sous neuroleptique nécessitant une intervention tous les jours et donc une facturation AIS3.
Sur ce grief, la cour renvoie aux motifs du jugement qu'elle adopte pour retenir une créance de la caisse à hauteur de 5 448,09 euros.
2-6) Sur ce point, la caisse retient une facturation AIS4 par jour pour Mmes [W] et [D] alors que Mme [I] répond que la facturation AIS3 (soins infirmiers à domicile) est justifiée pour les mêmes motifs que précédemment évoqués.
Aucun élément n'est apporté pour démontrer que les deux patientes susvisées étaient en situation de dépendance temporaire ou permanente.
Cependant, la caisse reconnaît que les observations sont justifiées et que sa créance doit être réduite de 172,78 euros.
2-7) L'appelante reconnaît une double facturation par erreur avec Mme [C], autre infirmière du cabinet, sauf pour M. [Z] les 6 et 27 février 2014, Mme [H], les facturations étant de janvier, M. [N] le 10 juin 2014, M. [Y] les 26 et 30 septembre 2014, Mme [A] les 15, 16 juillet, 23 août, 6 et 9 septembre 2014 et pour Mme [D] les 3, 4, 6, 7, 10 et 17 septembre 2014 et 13 juillet 2015.
Sur le surplus, la caisse indique qu'un double remboursement a eu lieu en raison de l'envoi par voie informatique et par papier de la demande de remboursement.
Au regard des justificatifs apportés par l'appelante (pièces n° 10, 11, 16 et 18) pour une partie des patients précités et se bornant à la production de copies des feuilles de soins, ce qui est insuffisant, il convient de relever que la double facturation est avérée à hauteur de 693,75 euros.
2-8) Sur ce grief, concernant M. [Z], Mme [I] relève que le tableau de la caisse (pièce n° 24) fait état d'un indu de zéro euro.
Cette pièce intitulée tableau rectificatif après présentation des observations de Mme [I] relève les anomalies dans un tableau et indique pour ce patient une somme nulle.
Cet élément est inclus dans le total réclamé de 11 338,81 euros et qui a donné lieu à la contrainte litigieuse pour 10 422,59 euros et à une demande de remboursement de 10 998,46 euros.
Il a donc été tenu compte de cette absence d'indu.
2-9) Sur ce dernier point, la caisse admet l'argumentation pour Mme [J].
Pour Mme [H], la caisse rejette la facturation sur la période du 27 novembre 2013 au 19 février 2014, motif pris de l'absence de prescription.
Mme [I] conteste cette affirmation et produit une entente préalable datée du 28 octobre 2013 ainsi que les prescriptions pour la période du 7 janvier au 27 novembre 2013.
Elle ajoute que la facturation correspond aux soins prodigués à domicile et définis par l'article R. 4311-6 du code de la sécurité sociale.
Les prescriptions fournies sont antérieures à la période considérée et l'entente préalable ne vaut pas prescription ni démarche de soins infirmiers (DSI).
Pour Mme [U], Mme [I] indique qu'elle a dû renouveler des pansements en fonction de l'état de santé de la patiente et ce en fonction de ses compétences et de sa prise d'initiative pour accomplir les soins jugés nécessaires.
Si l'infirmière peut prendre l'initiative de soins en application des dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6 du code de la santé publique, le premier de ces deux articles vise au 20° la réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non-médicamenteux.
Mme [I] ne démontre pas que l'acte réalisé correspond à un pansement non-médicamenteux et n'a pas demandé de prescription au médecin en ce sens.
L'indu est donc avéré pour 997,76 euros.
Au total, l'indu ci-avant chiffré permet de retenir la somme visée dans la contrainte, soit 10 422,59 euros, mais aussi la somme de 10 998,46 euros réclamée, la somme totale de la créance excédant la somme demandée.
Il sera aussi relevé que la somme de 340,35 euros, exclue par le jugement, a déjà été déduite pas la caisse puisque l'indu a été fixé à 11 338,81 euros et que la créance est évaluée à 10 998,46 euros soit 11 338,81 - 340,35.
Le jugement sera donc confirmé.
Sur les autres demandes :
Mme [I] supportera les dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS :
La cour statuant publiquement, par décision contradictoire :
Vu l'arrêt du 12 mai 2022, ordonnant la jonction de la présente affaire avec celle enregistrée sous le n°RG 19/00709, sous le seul numéro RG 19/00708,
- Confirme le jugement du 19 septembre 2019, rendu entre les parties, sous le numéro 560/19 ;
- Confirme le jugement du 19 septembre 2019, rendu entre les parties, sous le numéro 561/19 ;
Y ajoutant :
- Condamne Mme [I] aux dépens d'appel.
Le greffierLe président
Kheira BOURAGBAOlivier MANSION
