AFFAIRE : N° RG 21/02521
N° Portalis DBVC-V-B7F-G2N7
Code Aff. :
ARRET N°
C.P
ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal Judiciaire d'ALENCON en date du 23 Juillet 2021 - RG n° 21/00260
COUR D'APPEL DE CAEN
2ème chambre sociale
ARRÊT DU 27 JUIN 2024
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DE [Localité 4]
[Adresse 2]
[Adresse 3]
[Adresse 3]
Représentée par Mme [E], mandatée
INTIME :
S.E.L.A.R.L. [5]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
Représentée par Me Blandine ROGUE, avocat au barreau d'ALENCON
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Mme CHAUX, Présidente de chambre,
M. LE BOURVELLEC, Conseiller,
M. GANCE, Conseiller,
DEBATS : A l'audience publique du 18 avril 2024
GREFFIER : Mme GOULARD
ARRÊT prononcé publiquement le 27 juin 2024 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier
La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] d'un jugement rendu le 23 juillet 2021 par le tribunal judiciaire d'Alençon dans un litige l'opposant à M. [H] [T] - [5].
FAITS ET PROCEDURE
Le 8 décembre 2016, M. [H] [T], gérant de la [5] (la [5]), a été informé par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] (la caisse) de la mise en oeuvre d'une analyse de son activité professionnelle, au titre de l'article L 315-1-IV du code de la sécurité sociale.
Le 10 mars 2017, le service médical de la caisse a informé la [5] que le contrôle, portant sur la période du 1er février 2016 au 31 août 2016, avait mis en évidence un certain nombre d'anomalies portant essentiellement sur un non-respect des règles législatives et réglementaires.
Le 23 mars 2017, le directeur de la caisse a notifié à la [5] les griefs relevés :
- chevauchement des délivrances de médicaments et de dispositifs médicaux
- délivrances en excès de médicaments et de dispositifs médicaux
- délivrances de prescriptions non valides de médicaments et de dispositifs médicaux
et a informé M. [T], que conformément aux dispositions de l'article R 315-1- 2 du code de la sécurité sociale, il disposait d'un délai d'un mois à réception de cette notification pour demander à être entendu par le service du contrôle médical.
M. [T] a été entendu le 3 mai 2017. Un compte- rendu lui a été adressé le 15 mai 2017.
Le 15 novembre 2017, le directeur de la caisse, qui avait ouvert une procédure de pénalités financières, a notifié à la [5] un simple avertissement, déconnecté de la procédure de recouvrement de l'indu, M. [T] ayant reconnu les anomalies constatées par le service du contrôle médical et fait part des difficultés rencontrées dans l'exercice de son activité, liées à la désertification médicale et à la précarité de la population, pouvant conduire aux anomalies constatées.
Le 28 novembre 2017, le directeur de la caisse a notifié à la [5] un indu, au vu des anomalies constatées :
- chevauchement des délivrances de médicaments et de dispositifs
- délivrances en excès de médicaments et de dispositifs médicaux
- délivrances de prescriptions non valides de médicaments et de dispositifs médicaux,
le non- respect de la réglementation ayant causé à la caisse un préjudice s'élevant à 5664, 63 euros.
Le 29 janvier 2018, la [5] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester une partie des anomalies relevées et a versé la somme de 828,40 euros pour les dossiers litigieux dont elle a accepté la régularisation.
Le 26 septembre 2018, la commission de recours amiable a confirmé que la [5] était redevable de la somme de 4836,23 euros envers la caisse.
Le 16 novembre 2018, la [5] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 4] aux fins de contester la décision de la commission de recours amiable.
Par jugement du 23 juillet 2021, ce tribunal, devenu tribunal judiciaire d'Alençon auquel le contentieux de la sécurité sociale a été transféré à compter du 1er janvier 2019, a :
- constaté le remboursement par la [5] de la somme de 828,40 euros
- débouté la caisse de sa demande au titre de l'indu relatif au chevauchement de délivrance de médicaments d'un montant de 456,81 euros,
- dit que l'indu relatif au chevauchement de délivrance de dispositifs médicaux s'élève à la somme de 49,08 euros,
- dit que l'indu relatif à la facturation d'un nombre de conditionnements de médicaments en excès relativement à la prescription médicale dans les dossiers numéros 8, 9, 18, 24, 27, 30, 39, 54, 61,70 s'élève à la somme de 125,05 euros,
- débouté la caisse de ses demandes au titre de l'indu relatif à la facturation d'un nombre de conditionnements de médicaments au- delà de l'autorisation de prise en charge d'un mois dans les dossiers n° 3, 4, 6, 12, 13,14,15, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 33, 34, 37,40, 43, 54,56, 58, 61, 62, 63, 64, 67, 68, 69, 70, 73, 75, 81, 82 et 85 pour les lignes de facturations desquelles il ne ressort aucune délivrance excessive de médicaments,
- confirmé l'indu relatif aux facturations d'un nombre de conditionnements de produits et prestations supérieur à la prescription dans les dossiers 5,10,17 et 28 pour un montant de 511,28 euros,
- dit que l'indu relatif à la délivrance de médicaments et de dispositifs médicaux sur la base de prescriptions non valides s'élève à la somme de 1596,32 euros,
En conséquence,
- condamné la société [5] Selarl à payer à la caisse la somme de 2281,73 euros au titre de l'indu,
- débouté la société [5] de sa demande d'indemnité fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné chacune des parties à payer la moitié des dépens.
Par déclaration du 30 août 2021, la caisse a interjeté appel de ce jugement sur les chefs de jugement suivants :
'- chevauchement des délivrances de médicaments (I) : ' la caisse n'aurait subi aucun préjudice, condition nécessaire à la reconnaissance de l'indu, de sorte qu'il n'y a pas lieu de l'intégrer dans l'indu de la [5]'
- la délivrance en excès de médicaments( II.1.b) : 'Les sommes facturées par la [5] à la caisse primaire au titre de la délivrance de médicaments au- delà de l'autorisation de prise en charge d'un mois, ne sont pas indues puisque les produits délivrés, l'ont été conformément aux ordonnances, quand bien même la quantité délivrée aurait dû faire l'objet d'un échelonnement au fil des renouvellements',
-la facturation d'un nombre de conditionnements de produits et prestations supérieur à la prescriptions( II.2 dossier 27) : ' les factures prescrites ne permettent pas de déterminer la quantité totale délivrée par la [5], l'indu relatif à ce dossier sera annulé.'
Aux termes de ses conclusions reçues au greffe le 10 avril 2024, soutenues oralement par sa représentante, la caisse demande à la cour de:
- dire son recours recevable sur la forme,
Au fond,
- réformer le jugement en ce qu'il a réduit l'indu initialement notifié à la [5],
- confirmer la décision de la commission de recours amiable en date du 28 septembre 2018 qui a constaté que la [5] était redevable de la somme de 4836,23 euros après déduction d'une partie de l'indu reconnue par la [5],
- condamner la [5] à reverser la somme de 4127,68 euros déduction faite de l'indu correspondant au dossier n° 27 d'un montant de 708,32 euros,
- ordonner l'exécution provisoire.
A l'audience, la représentante de la caisse précise qu'elle abandonne sa demande en répétition d'indu au titre du dossier 27 lequel représente un montant de 38,03 euros et non 708 euros retenu par le tribunal, de sorte que sa demande en paiement s'élève à la somme de 4797, 97 euros.
Par conclusions reçues au greffe le 16 novembre 2023, soutenues oralement à l'audience par son conseil, la société [5], représentée par son gérant en exercice, M. [H] [T], demande à la cour de :
- la déclarer recevable et bien fondée en son appel incident,
Y faisant droit,
A titre principal :
- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a :
¿ constaté le remboursement par la [5] de la somme de 828,40 euros
¿ débouté la caisse de sa demande au titre de l'indu relatif au chevauchement de délivrance de médicaments d'un montant de 456,81 euros,
¿ débouté la caisse de ses demandes au titre de l'indu relatif à la facturation d'un nombre de conditionnements de médicaments au- delà de l'autorisation de prise en charge d'un mois dans les dossiers n° 3,4, 6, 12 à 15, 21, 23 à 31, 33, 34, 37,40, 43, 54, 56, 58, 61 à 64, 67 à 70, 73, 75, 81, 82 et 85 pour les lignes de facturations desquelles il ne ressort aucune délivrance excessive de médicaments,
- débouté la caisse de sa demande au titre de l'indu relatif à la facturation d'une prestation médicale non prescrite (dossier n° 27),
Le réformer en ce qu'il a :
¿ dit que l'indu relatif au chevauchement de délivrance de dispositifs médicaux s'élève à la somme de 49,08 euros,
¿ dit que l'indu relatif à la facturation d'un nombre de conditionnements de médicaments en excès relativement à la prescription médicale dans les dossiers numéros 8, 9, 18, 24, 27, 30, 39, 54, 61,70 s'élève à la somme de 125,05 euros,
¿ confirmé l'indu relatif aux facturations d'un nombre de conditionnements de produits et prestations supérieur à la prescription dans les dossiers 5,10,17 et 28 pour un montant de 511,28 euros,
¿ dit que l'indu relatif à la délivrance de médicaments et de dispositifs médicaux sur la base de prescriptions non valides s'élève à la somme de 1596,32 euros,
En conséquence,
¿ condamné la société [5] à régler à la caisse la somme globale de 2281,73 euros au titre de l'indu,
¿ débouté la société [5] de sa demande d'indemnité fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
¿ condamné la société [5] à régler la moitié des dépens,
Et ainsi,
- dire que le montant de l'indu est de 828,40 euros,
- constater que le règlement étant intervenu, la caisse est entièrement réglée de ses droits,
Par conséquent,
- la débouter de l'ensemble de ses demandes,
- condamner la caisse à régler à la société [5] la somme de 3000 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner la caisse aux dépens,
A titre subsidiaire,
- confirmer le jugement en toutes ses dispositions.
Il est expressément fait référence aux écritures des parties pour l'exposé détaillé des moyens qu'elles ont développés à l'appui de leurs prétentions.
SUR CE, LA COUR
Aux termes des dispositions combinées des articles 1302 et 1302-1 du code civil , tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu.
De la combinaison des articles R 163-2 et R 165-1 du code de la sécurité sociale, il résulte que les médicaments sont remboursés ou pris en charge par les organismes de sécurité sociale sur prescription médicale et dans la limite des quantités prescrites, résultant de la posologie et de la durée du traitement.
I - Sur la régularisation d'un montant de 828,40 euros
Le jugement déféré qui a constaté le remboursement par la [5] de la somme de 828,40 euros sera confirmé, étant rappelé que cela correspond aux dossiers et lignes de facturations suivants, ainsi que reconnu par la [5] dans son courrier de saisine de la commission de recours amiable ( pièce n°14 ) :
- dossiers Liste des produits et prestations ( LPP) : 2, 7, 8 ,12 ,13, 14 ( 23803), 16, 20, 21, 22 ( 27 815), 24, 31, 32, 33, 34, 36, 38,
- dossiers médicaments : 1, 2 (23 616), 5 (18 965 et 22 588), 11 (15 761), 16 ( 23 704 et 28 871), 19 (16 934, 28 620 et 25 281), 19, 20, 25 (14030), 27 (21 764), 32 (26 377), 39 ( 17 109), 40 (12 616 et 22 345), 41 (13 940 ), 42 (26 270), 43 (19 393), 48, 49, 65, 66 (15 337, 17 796 et 23 252), 76 ( 19807).
II- Sur le chevauchement des délivrances de médicaments et de dispositifs médicaux
L'article R 5123 -2 du code de la santé publique dispose :
' L'ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois indique, pour permettre la prise en charge de ce médicament, soit le nombre de renouvellements de l'exécution de la prescription par périodes maximales d'un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale du traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l'exécution de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois, quel que soit leur conditionnement.
Pour en permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement. Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. En outre, quel que soit leur conditionnement, les médicaments contraceptifs peuvent être délivrés pour une durée de douze semaines'.
L'article R 5132-14 du même code dispose : ' Le renouvellement de la délivrance d'un médicament ( ....) ne peut avoir lieu qu'après un délai déterminé résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées . Le renouvellement fait l'objet d'un nouvel enregistrement ( ...)'.
L'article R 4235- 64 dispose que le pharmacien ne doit pas, par quelque procédé ou moyen que ce soit, inciter ses patients à une consommation abusive de médicaments.
La caisse reproche à la [5] un chevauchement des délivrances de médicaments concernant 36 lignes de facturations pour les dossiers 10, 12,17, 19, 27, 31, 38, 46, 48, 62 et 73 représentant un indu de 456,81 euros , en violation des dispositions des articles R 5123 - 2 , R 5132-14 et R 4235-64 du code de la santé publique, la [5] n'ayant pas respecté les règles relatives à la délivrance des médicaments dans les cas de renouvellement.
La caisse expose qu'à juste titre les premiers juges ont constaté que la [5] a délivré des médicaments au client de manière anticipée, au mépris de la réglementation imposant que le renouvellement ait lieu après un délai déterminé résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées, mais que le tribunal n'en a pas tiré les conséquences légales puisque l'indu a été annulé au motif qu'il n'y avait pas de préjudice financier car ces quantités ont été délivrées par la suite.
La caisse fait valoir que ce raisonnement est erroné en ce qu'elle ne reproche pas à la [5] une surfacturation des médicaments mais un chevauchement des délivrances de médicaments contraire aux dispositions susvisées, que ce n'est qu'à partir de 23 jours de traitement que le patient peut se faire délivrer le renouvellement du médicament, ce qui permet au pharmacien de s'assurer que le traitement est supporté par le client, que la posologie est respectée et ce dans l'intérêt du patient et dans le but d'éviter le gaspillage.
La [5] réplique que sur chaque ordonnance concernée, le nombre de renouvellements a été respecté et n'a jamais été dépassé, de sorte que la caisse ne peut lui reprocher une surfacturation , le client ayant au final strictement bénéficié du nombre de boîtes de médicaments auquel il pouvait prétendre, qu'il n'y a donc aucun préjudice pour l'assurance maladie.
La [5] soutient que les dossiers 27 et 48 ont été réglés.
S'agissant du dossier 27, c'est ici la ligne de facturation 000020932 qui est en litige alors que c'est la ligne de facturation 21 764 qui a été réglée par la [5].
De même concernant le dossier 48, ce sont les lignes de facturations n° 20609 et 25238 qui ont été réglées alors qu' est en litige la ligne de facturation 21458.
Ces deux factures n'ont donc pas été réglées.
S'agissant du dossier n° 10, la [5] indique que ces médicaments ont été délivrés conformément aux prescriptions figurant sur les ordonnances des 2,10 et 17 février 2016 présentées par le client.
Cependant, force est de constater qu'il résulte du tableau établi par la caisse que le 10 février 2016 une boîte de Métoformine de 30 comprimés a été délivrée par la [5], au regard d'une prescription d'un comprimé par jour pendant 30 jours et que le 17 février 2016, soit une semaine après la délivrance de la précédente ordonnance, la [5] a délivré une nouvelle boîte de 30 comprimés de ce médicament et ce en violation de l'article R 2123-2 du code de la santé publique qui limite la quantité prise en charge par la caisse à un mois.
C'est donc en vain que la [5] soutient que les médicaments ont été délivrés conformément aux prescriptions.
S'agissant du dossier n° 12, la [5] expose que la caisse lui reproche d'avoir délivré au client le traitement pour 6 mois alors que cela a évité au client de venir chercher son traitement tous les mois puisque l'ordonnance mentionnait une posologie pour six mois.
C'est cependant à juste titre que la caisse souligne que bien que l'ordonnance prévoit un traitement sur une durée de six mois, il n'en demeure pas moins que le pharmacien ne peut fournir au patient en une seule fois plus de quatre semaines ou un mois de traitement selon le conditionnement, à charge pour le patient de se rendre à la [5] tous les mois pour se voir délivrer une boîte supplémentaire.
La [5] ne fait pas valoir d'autres moyens relatifs aux autres dossiers mentionnés sur le tableau.
Il est constant, au vu du tableau établi par la caisse et des pièces produites, que la [5] a violé les dispositions susvisées en ne respectant pas le délai de quatre semaines ou d'un mois en cas de renouvellement de prescription, dans les dossiers 10, 12,17, 19, 27, 31, 38, 46, 48, 62 et 73 susvisés.
Dès lors, et sans qu'il y ait lieu de rechercher si la caisse a subi un préjudice financier, l'indu reproché par la caisse d'un montant de 456,81 euros est constitué.
Il convient donc d'infirmer le jugement déféré en ce qu'il a débouté la caisse de sa demande présentée à ce titre et statuant à nouveau, l'indu de la caisse d'un montant de 456,81 euros sera validé.
S'agissant du chevauchement de la délivrance de dispositifs médicaux dans le dossier n° 10, il résulte du tableau de facturations afférent à la liste des produits et prestations, qu'une boîte de 30 étuis péniens a été délivrée au client le 2 mars 2016 alors qu'une boîte de 30 étuis avait déjà été délivrée le 15 février 2016 pour un mois de traitement.
La [5] fait valoir que le fournisseur ne disposait plus à cette période de boîtes de 15, qu'elle a donc dû délivrer au client une boîte de 30.
En délivrant 30 étuis le 2 mars 2016 alors qu'elle en avait déjà délivré 30 le 15 février 2016, la [5] a délivré des produits en excès pour un montant de 49,08 euros .
Le jugement déféré sera confirmé en ce qu'il a dit que l'indu relatif au chevauchement de délivrance de dispositifs médicaux s'élève à la somme de 49,08 euros.
III- S'agissant de la délivrance en excès de médicaments et dispositifs médicaux
L'article R 5123-2 du code de la santé publique dispose :
' L'ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois indique, pour permettre la prise en charge de ce médicament, soit le nombre de renouvellements de l'exécution de la prescription par périodes maximales d'un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale du traitement dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l'exécution de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois, quel que soit leur conditionnnement.
Pour en permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement. Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. En outre, quel que soit leur conditionnement, les médicaments contraceptifs peuvent être délivrés pour une durée de douze semaines.'
L'article R 5132-14 du même code dispose : ' Le renouvellement de la délivrance d'un médicament (...) ne peut avoir lieu qu'après un délai déterminé résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées . Le renouvellement fait l'objet d'un nouvel enregistrement ( ...).
L'article R 4235-64 dispose que le pharmacien ne doit pas, par quelque procédé ou moyen que ce soit, inciter ses patients à une consommation abusive de médicaments.
La caisse reproche à la [5] d'avoir facturé deux boîtes de médicaments en même temps alors que l'ordonnance prescrivait une boîte , à renouveler par la suite, de sorte que la [5] aurait dû vendre et facturer une seule boîte à la fois. La caisse sollicite donc le remboursement de la seconde boîte délivrée en même temps que la première.
La [5] rétorque que pour chaque ordonnance concernée, le nombre de médicaments à délivrer a été respecté et n'a jamais été dépassé, qu'il ne peut donc lui être reproché une surfacturation puisque le client a, au final, strictement bénéficié du nombre de boîtes de médicaments auxquelles il pouvait prétendre.
III - 1 Sur la délivrance en excès de médicaments
Ainsi que relevé par les premiers juges, seuls seront traités les dossiers et lignes de facturation dans lesquels demeure une contestation s'agissant de l'indu notifié, de sorte que les dossiers et lignes de facturation 1 , 2 ( 23 616), 5 ( 18 965 et 22 588), 11 ( 15 761), 16 ( 23 704 et 28 871), 19 ( 16 934, 28 620 et 25 281), 19, 20, 25 ( 14030) , 27 (21 764), 32 (26 377) , 39 ( 17 109), 40 ( 12 616 et 22 345), 41 ( 13 940 ), 42 ( 26 270), 43 ( 19 393) , 48, 49, 65, 66 ( 15 337, 17 796 et 23 252), 76 ( 19807), pour lesquels la [5] a accepté une régularisation ne sont pas traités ici.
Dossiers numéro 8, 9,18, 24, 27, 30, 39, 54, 61 et 70 :
Dans chacun de ces dossiers, le tribunal a à juste titre retenu que les lignes de facturation faisaient apparaître une quantité supérieure de médicaments délivrée en comparaison avec celle prescrite au regard de chacune des ordonnances visées, versées aux débats.
La [5] ne démontre pas, s'agissant du dossier n° 8, que la posologie de Novomix 30 avait été augmentée sur l'ordonnance du mois de juillet 2016 par rapport à la précédente prescription.
Elle ne démontre pas non plus pour les dossiers n° 9 et 24, que le renouvellement a été accordé dans le cadre de la procédure de renouvellement exceptionnel d'ordonnance.
Dans le dossier n° 39, contrairement à ce que soutient la [5], il est établi que le médicament Rivotril n'a pas été prescrit sur l'ordonnance du 2 février 2016 . Il ne l'a été que sur celle du 23 février 2016.
En conséquence, il convient de confirmer le jugement déféré en ce qu'il a dit que l'indu relatif à la facturation d'un nombre de médicaments en excès relativement à la prescription médicale dans les dossiers numéro 8, 9, 18, 24, 27, 30, 39, 54, 61 et 70 s'élevait à la somme de 125,05 euros.
Dossiers numéro 3, 4, 6, 12, 13, 14, 15, 21, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 33, 34, 37 , 40, 43, 54, 58, 61, 62, 63, 64, 67, 68, 69, 70 , 73, 75, 81, 82, 85:
S'agissant de ces dossiers, le tribunal a retenu que la [5] ne démontrait aucune circonstance de fait justifiant la délivrance en une seule fois de plusieurs boîtes de médicaments alors que la réglementation lui interdit de délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement, que la [5] ne démontrait pas non plus avoir agi dans le cadre de la procédure dérogatoire prévue pour les patients amenés à se rendre à l'étranger pour une durée supérieure à un mois.
Il en a déduit que les sommes facturées à la caisse par la [5] au titre de la délivrance de médicaments au - delà de l'autorisation de prise en charge n'étaient pas indues puisque les produits délivrés l'ont été conformément aux ordonnances, quand bien même la quantité délivrée aurait dû faire l'objet d'un échelonnement au fil des renouvellements.
Devant la cour, la [5] conclut à la confirmation du jugement sur ce point soulignant l'absence de préjudice de la caisse et le contexte particulier dans lequel elle travaille, beaucoup de clients repartant dans leur pays d'origine pendant les vacances d'été et ayant besoin de leurs médicaments pour les deux mois d'absence.
C'est à juste titre que la caisse soutient que les premiers juges n'ont pas tiré les conséquences légales de leurs constatations en ce que, bien qu'ayant relevé que la [5] n'avait pas respecté les règles de délivrance des médicaments, l'indu a été annulé en l'absence de préjudice financier car ces quantités auraient été délivrées par la suite.
Il doit être rappelé que les règles de délivrance ont été édictées afin d'éviter que le patient ne soit en possession d'une trop grande quantité de médicaments pour ne pas mettre sa santé en danger, que l'article R 2123-2 du code de la santé publique prévoit que pour permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours, que les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois.
Dès lors, il est constant que la [5] ne pouvait délivrer en une seule fois plus de médicaments ou de dispositifs médicaux que la quantité correspondant à une durée de traitement d'un mois, la délivrance maximale autorisée pour la prise en charge est d'un mois sauf si le conditionnement est supérieur à un mois.
En outre la [5] ne justifie pas avoir respecté la procédure dérogatoire prévue à l'article R 2123-2 du code de la santé publique, pour les patients amenés à se rendre à l'étranger pour une durée supérieure à un mois.
Contrairement à ce qu'ont retenu les premiers juges, il n'est pas reproché à la [5] une surfacturation mais un non- respect des règles de délivrance des médicaments.
En conséquence, il convient d'infirmer le jugement déféré en ce qu'il a débouté la caisse de ses demandes au titre de l'indu relatif à la facturation d'un nombre de conditionnements de médicaments au- delà de l'autorisation de prise en charge d'un mois dans les dossiers n° 3,4, 6, 12, 13,14,15, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 33, 34, 37, 40, 43, 54, 56, 58, 61, 62, 63, 64, 67, 68, 69, 70, 73, 75, 81, 82 et 85 , et statuant à nouveau, il convient de dire que l'indu relatif à la facturation d'un nombre de conditionnements de médicaments au delà de l'autorisation de prise en charge d'un mois dans les dossiers n° 3,4, 6, 12, 13,14,15, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 33, 34, 37, 40, 43, 54, 56, 58, 61, 62, 63, 64, 67, 68, 69, 70, 73, 75, 81, 82 et 85 est établi pour un montant de 2058,73 euros.
III -2 Sur la facturation d'un nombre de conditionnements de produits et prestations supérieur à la prescription - délivrance en excès de dispositifs médicaux
Il ressort des tableaux de facturations que la [5] a délivré et facturé des dispositifs médicaux en excès relativement à la quantité prescrite dans 22 dossiers, selon les ordonnances afférentes à chacun des dossiers, au titre desquels la caisse réclame un indu d'un montant total de 1220,30 euros.
La [5] a reconnu certaines anomalies dans les dossiers 2 ,7 , 8, 12, 13, 14 ( 23 803), 16, 20,21, 22 (27 815), 24, 31, 32 , 33, 34, 36, 38 pour lesquelles elle a accepté une régularisation mais a contesté l'indu pour les autres dossiers.
Devant les premiers juges, restaient en litige les dossiers 5, 10, 17, 27 et 28.
Les premiers juges ont annulé l'indu au titre du dossier n° 27 ( pour un montant de 708,32 euros ainsi que la caisse le précise oralement à l'audience)
En cause d'appel, la caisse renonce à sa demande au titre de ce dossier dont elle précise oralement à l'audience qu'il s'élève à la somme de 38,03 euros et non pas à celle de 708,32 euros retenue par le tribunal, de sorte que le montant de l'indu qu'elle sollicite est de 1220,30 euros - 38,03 euros soit 1182,27 euros.
La [5] ne conteste pas l'indu afférent au dossier n° 17 d'un montant de 63,90 et 25,56 euros soit 89,46 euros.
Il reste donc en litige devant la cour les dossiers n° 5,10, et 28.
S'agissant du dossier n° 5, la caisse reproche à la [5] d'avoir vendu un fauteuil roulant pliable avec dossier inclinable alors que la prescription ne mentionnait que la nécessité d'avoir un repose pieds . Elle réclame donc le remboursement de la différence entre le coût d'un fauteuil basique ( 394,60 euros) et celui du fauteuil vendu, ce qui représente 209,05 euros.
La [5] considère que le modèle basique était incompatible avec l'état du patient qui nécessitait un fauteuil avec dossier inclinable.
C'est à juste titre que les premiers juges ont retenu que cette caractéristique n'était pas précisée sur la prescription et qu'ils ont en conséquence retenu un indu d'un montant de 209,05 euros.
S'agissant du dossier n° 10, il ressort des pièces produites que l'ordonnance du 15 février 2016 prescrivait des étuis péniens à raison d'un étui par jour pendant 15 jours alors que la facture n° 000010776 fait état d'une boîte de 30 étuis péniens délivrée sans que la [5] n'établisse l'indisponibilité d'une boîte de 15 auprès du grossiste. L'indu sera donc confirmé pour un montant de 49,08 euros.
L'ordonnance du 23 mars 2016, relative au dossier n° 28 , prescrit ' l'achat d'un fauteuil roulant pour personne obèse' sans autre mention. Or la facture n° 000017412 mentionne un fauteuil roulant VHP, à propulsion manuelle, pliant.
C'est à juste titre que la caisse reproche à la [5] d'avoir facturé un fauteuil VHP pliant alors que cela ne figurait pas sur la prescription. L'indu de 164,39 euros représentant la différence entre le modèle de base d'un montant de 394,60 euros et celui qui a été facturé 558,99 euros sera confirmé.
L'indu s'élève donc à la somme totale de 511,98 euros
Le jugement déféré qui a retenu un indu d'un montant de 511, 28 euros sera infirmé et statuant à nouveau, l'indu afférent à la délivrance en excès de dispositifs médicaux dans les dossiers 5,10, 17 et 28 sera validé pour un montant de 511,98 euros.
IV - Sur la délivrance de prescriptions non valides de médicaments et de dispositifs médicaux
L'article R 5123-1 du code de la santé publique prévoit :
' L'ordonnance comportant une prescription de médicaments indique, pour permettre la prise en charge de ces médicaments par un organisme d'assurance maladie, pour chacun des médicaments prescrits :
1° La posologie ;
2° Soit la durée du traitement, soit, lorsque la prescription comporte la dénomination du médicament au sens de l'article R 5121-2 , le nombre d'unités de conditionnement.
Toutefois, si l'une ou l'autre des mentions prévues aux 1° et 2° ou les deux font défaut, le médicament peut être pris en charge si le pharmacien dispense le nombre d'unités de conditionnement correspondant aux besoins du patient après avoir recueilli l'accord du prescripteur qu'il mentionne expressément sur l'ordonnance. Lorsque le médicament n'est pas soumis aux dispositions de l'article R 5132-3, il peut être pris en charge sans l'accord du prescripteur si le pharmacien délivre soit le nombre d'unités de conditionnement qui figure sur l'ordonnance sous réserve de délivrer le conditionnement commercialisé comportant le plus petit nombre d'unités de prise, soit, si le nombre d'unités de conditionnement ne figure pas sur l'ordonnance, le conditionnement comportant le plus petit nombre d'unités de prise, parmi les conditionnement commercialisés.'
L'article R 5132-3 du même code prévoit:
' La prescription de médicaments ou produits destinés à la médecine humaine mentionnés à la présente section est rédigée, après examen du malade, sur une ordonnance et indique lisiblement :
1° Les nom et prénoms, la qualité et, le cas échéant , le titre ou la spécialité du prescripteur telle que définie à l'article R 5121-91, son identifiant lorsqu'il existe, son adresse professionnelle précisant la mention 'France', ses coordonnées téléphoniques précédées de l'indicatif international '+33" et son adresse électronique, sa signature, la date à laquelle l'ordonnance a été rédigée et pour les médicaments à prescription hospitalière ou pour les médicaments à prescription initiale hospitalière, le nom de l'établissement ou du service de santé ;
2° La dénomination du médicament ou du produit prescrit ou le principe actif du médicament désigné par sa dénomination commune, la posologie et le mode d'emploi et, s'il s'agit d'une préparation, la formule détaillée ;
3° La durée de traitement ou, lorsque la prescription comporte la dénomination du médicament au sens de l'article R 5121-2, le nombre d'unités de conditionnement et, le cas échéant , le nombre de renouvellements de la prescription ;
4° Pour un médicament classé dans la catégorie des médicaments à prescription initiale hospitalière, la date à laquelle un nouveau diagnostic est effectué lorsque l'autorisation de mise sur le marché ou l'autorisation temporaire d'utilisation le prévoit ;
5° Les mentions prévues à l'article R 5121-95 et au huitième alinéa de l'article R 5121-77 lorsque l'autorisation de mise sur le marché ou l'autorisation temporaire d'utilisation les prévoit ;
6° Le cas échéant , la mention prévue à l'article R 5125-54 ;
7° Les nom et prénoms, le sexe et la date de naissance du malade et, si nécessaire, sa taille et son poids ;
8° Le cas échéant, les éléments requis en application de l'article L 162-19-1 du code de la sécurité sociale et éventuellement précisés par les arrêtés d'inscription mentionnés aux articles R 162-37-2, R 162-38, R 163-2, R 165-1 et R 165-93 du même code ou par la décision des ministres prévue à l'article R 163-32 du même code.'
L'article R 5132-29 du même code prévoit la réglementation en matière de délivrance de produits stupéfiants :
'Il est interdit de prescrire et de délivrer des substances classées comme stupéfiants lorsqu'elles ne sont pas contenues dans une spécialité pharmaceutique ou une préparation.
Outre les mentions prévues aux articles R 5132-3 et R 5132-4, ou, pour les médicaments vétérinaires, au I de l'article R 5141-111, l'auteur d'une ordonnance, comportant une prescription de médicaments classés somme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants, indique en toutes lettres le nombre d'unités thérapeutiques par prise, le nombre de prises et le dosage s'il s'agit de spécialités, les doses ou les concentrations de substances et le nombre d'unités ou le volume s'il s'agit de préparations.'
Ainsi, il résulte de ces dispositions que l'ordonnance doit, pour permettre la prise en charge des médicaments et dispositifs médicaux prescrits, comporter un certain nombre de mentions nécessaires à sa régularité.
Il est constant que la délivrance de médicaments sur la base d'ordonnances non conformes aux dispositions législatives et réglementaires constitue un non - respect des règles de facturation, permettant à la caisse de poursuivre le recouvrement de l'indu à l'encontre du pharmacien titulaire de l'officine ayant exécuté ces ordonnances.
La caisse reproche à la [5] :
- la délivrance de produits et prestations à partir d'ordonnances non valides : ordonnances incomplètes : indu d'un montant de 853,28 euros
¿ dossier 1 : fauteuil roulant sans mention de location ou d'achat - location depuis plus de 52 semaines ,
¿ dossier 14 : absence de facture détaillée,
¿ dossier 26 : prescription incomplète - fauteuil roulant en location sans mention de la durée de la location ,
¿ dossier 30 : prescription incomplète : fauteuil roulant sans mention de location ou d'achat et ce n'est pas le modèle de base qui est facturé;
- la délivrance de produits et prestation non prescrits : indu d'un montant de 355,71 euros correspondant à 4 lignes de facturation :
¿ dossier 26 : prescription d'un fauteuil électrique , dont la prise en charge es soumise à une entente préalable
- la délivrance de médicaments à partir d'ordonnances non valides : indu d'un montant de 387,33 euros correspondant à quinze lignes de facturation réparties dans cinq dossiers : 35 et 36 relatifs à des ordonnances non valides en matière de stupéfiants, et dossiers 39, 53 et 71 relatifs à des ordonnances dont la durée de validité est dépassée, ne mentionnant pas de posologie.
C'est à juste titre que les premiers juges ont relevé que la [5] ne contestait pas avoir délivré des dispositifs médicaux ou des médicaments sur la base de prescriptions non valides.
En effet devant la cour, comme devant les premiers juges, la [5] reconnaît qu'en présence d'ordonnances imprécises, illisibles ou irrégulières, elle apprécie les informations manquantes pour délivrer au client un matériel adapté ou ne pas laisser le client sans traitement ou ajoute à la main sur l'ordonnance les informations manquantes après avoir obtenu des précisions de la part du prescripteur qui, par contre, refuse de délivrer une nouvelle ordonnance conforme. Elle précise cependant qu'elle est dans l'impossibilité de rapporter cette preuve puisque ce contact se fait par téléphone.
Il convient donc de confirmer le jugement déféré en ce qu'il a confirmé l'indu correspondant à la délivrance de médicaments et de dispositifs médicaux sur la base de prescriptions non valides pour un montant de 1596,32 euros ( 853,28 euros + 355,71 euros + 387,33 euros) .
Le montant global de l'indu de la caisse s'élevant à la somme de 4797,97 euros, c'est par voie d'infirmation que la [5] sera condamnée à payer cette somme à la caisse au titre de l'indu
- Sur les autres demandes
La [5] qui succombe supportera les dépens d'appel et par voie d'infirmation les dépens de première instance.
Elle sera également déboutée de sa demande présentée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Le jugement déféré sera confirmé en ce qu'il a débouté la [5] de sa demande présentée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS,
La cour,
Confirme le jugement déféré en ce qu'il a :
- constaté le remboursement par la [5] de la somme de 828,40 euros
- dit que l'indu relatif au chevauchement de délivrance de dispositifs médicaux s'élève à la somme de 49,08 euros,
- dit que l'indu relatif à la facturation d'un nombre de conditionnements de médicaments en excès relativement à la prescription médicale dans les dossiers numéro 8, 9, 18, 24, 27, 30, 39, 54, 61 et 70 s'élève à la somme de 125,05 euros.
- dit que l'indu relatif à la délivrance de médicaments et de dispositifs médicaux sur la base de prescriptions non valides s'élève à la somme de 1596,32 euros
- débouté la société [5] de sa demande présentée au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
Infirme le jugement déféré pour le surplus,
Et statuant à nouveau et y ajoutant,
- dit que l'indu de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] relatif au chevauchement de délivrance de médicaments s'élève à la somme de 456,81 euros
- dit que l'indu de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] relatif à la facturation d'un nombre de conditionnements de médicaments au -delà de l'autorisation de prise en charge d'un mois dans les dossiers n° 3, 4, 6, 12, 13,14,15, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 33, 34, 37,40,43, 54,56, 58, 61, 62, 63, 64, 67, 68, 69, 70, 73, 75, 81, 82 et 85 s'élève à la somme de 2058,73 euros,
- dit que l'indu relatif aux facturations d'un nombre de conditionnements de produits et prestations supérieur à la prescription dans les dossiers 5, 10 ,17 et 28 s'élève à la somme de 511,98 euros
- condamne la société [5]:
* à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] la somme globale de 4797,97 euros au titre de l'indu,
* aux dépens d'appel et de première instance,
- déboute la société [5] de sa demande présentée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
E. GOULARD C. CHAUX
