AFFAIRE : N° RG 22/02074
N° Portalis DBVC-V-B7G-HBMI
Code Aff. :
ARRET N°
C.P
ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal Judiciaire de COUTANCES en date du 29 Juin 2022 - RG n° 19/00278
COUR D'APPEL DE CAEN
2ème chambre sociale
ARRÊT DU 13 JUIN 2024
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE SEINE ET MARNE
[Localité 3]
Représentée par Mme [G], mandatée
INTIME :
Monsieur [K] [U]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Non comparant ni représenté
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Mme CHAUX, Présidente de chambre,
M. LE BOURVELLEC, Conseiller,
M. GANCE, Conseiller,
DEBATS : A l'audience publique du 18 avril 2024
GREFFIER : Mme GOULARD
ARRÊT prononcé publiquement le 13 juin 2024 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier
La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et -Marne d'un jugement rendu le 29 juin 2022 par le tribunal judiciaire de Coutances dans un litige l'opposant à M. [K] [U].
FAITS ET PROCEDURE
M. [K] [U] a été bénéficiaire d'une pension d'invalidité de catégorie 1 à compter du 1er février 2012, puis de catégorie 2 à compter du 16 septembre 2014 d'un montant brut annuel de 12 864,37 euros.
En tant que bénéficiaire d'une pension d'invalidité, il devait compléter chaque année une déclaration de ressources.
Lors d'un contrôle inopiné portant sur la période du 1er février 2015 au 31 août 2018, la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne ( la caisse ) a constaté qu'il avait mentionné sur les formulaires de déclaration de revenus datés des 20 février 2015, 15 août 2015, 17 octobre 2016, 22 août 2017, 9 octobre 2017 et 30 août 2018 uniquement ses allocations de chômage, mais pas les salaires qu'il avait perçus.
Sur demande de la caisse, il a transmis ses bulletins de salaires pour les mois de janvier 2015 à août 2018 inclus.
Au vu de ces éléments, la caisse a notifié à M. [U] le 26 mars 2019 un indu de 18 903,01 euros pour le versement de la pension d'invalidité effectué à tort du 1er juin 2015 au 31 août 2018, au motif que le cumul de ses revenus et de sa pension d'invalidité était supérieur au salaire trimestriel de comparaison, sur la période de référence du 1er décembre 2014 au 31 juillet 2018.
La caisse lui étant cependant redevable d'une somme de 3725,15 euros pour la période du 1er septembre 2018 au 31 janvier 2019, venant en déduction de sa dette, la somme à payer était ramenée à 15 177,86 euros.
M. [U] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, laquelle en sa séance du 27 septembre 2019 a confirmé l'indu de 15 177,86 euros.
Parallèlement, le directeur de la caisse, estimant que M. [U] avait agi frauduleusement, a mis en oeuvre à son encontre la procédure de pénalité sur le fondement des articles R 147-6, L 114-17-1 et L 162-1-14 VII du code de la sécurité sociale et collecté les informations nécessaires auprès des établissements bancaires et de pôle emploi.
Le 26 avril 2019, M. [U] a été invité par la caisse à formuler des observations qu'il a renvoyées par courrier du 10 mai 2019.
Le 27 juin 2019, la caisse lui a notifié une pénalité financière pour fraude d'un montant de 1500 euros exposant que sur ses déclarations portant sur la période du 1er février 2015 au 31 août 2018, il n'avait pas mentionné la totalité de ses revenus ce qui a engendré pour la caisse un préjudice d'un montant de 15 177,86 euros, que ces faits constituent une des irrégularités mentionnées à l'article R 147 -11 du code de la sécurité sociale, justifiant la mise en oeuvre de cette procédure.
Le 19 juillet 2019, M. [U] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Coutances en contestation de la pénalité financière et de l'indu.
Par jugement du 29 juin 2022, ce tribunal, devenu tribunal judiciaire, a :
- déclaré recevable le recours initié par M. [U] le 19 juillet 2019,
- annulé la pénalité financière notifiée à M. [U] le 27 juin 2019,
Et partant,
- ordonné à la caisse de restituer à M. [U] les sommes d'ores et déjà prélevées à ce titre en dépit du recours initié le 19 juillet 2019,
- validé l'indu de pension d'invalidité notifié à M. [U] par courrier du 26 mars 2019 pour la période du 31 juillet 2016 au 31 juillet 2018 et un montant de 12 830,10 euros,
- condamné M. [U] à payer à la caisse la somme de 9104,95 euros au titre du remboursement des pensions d'invalidité indûment versées sur la période du 31 juillet 2016 au 31 juillet 2018
- partagé les dépens liés à la présente instance par moitié entre M. [U] et la caisse.
Par déclaration du 2 août 2022, la caisse a interjeté appel de ce jugement.
Par conclusions du 24 janvier 2024, soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de :
- infirmer le jugement déféré en ce qu'il a :
* annulé la pénalité financière notifiée à M. [U] le 27 juin 2019,
* ordonné à la caisse de restituer à M. [U] les sommes d'ores et déjà prélevées à ce titre,
* validé l'indu de pension d'invalidité notifié à M. [U] par courrier du 26 mars 2019 pour la période du 31 juillet 2016 au 31 juillet 2018 et un montant de 12 830,10 euros,
*condamné M. [U] à payer à la caisse la somme de 9104,95 euros au titre du remboursement des pensions d'invalidité indûment versées sur la période du 31 juillet 2016 au 31 juillet 2018
- confirmer le bien fondé de la pénalité financière notifiée le 27 juin 2019,
- confirmer le bien fondé de la notification de payer notifiée le 26 mars 2019,
- faire droit aux demandes reconventionnelles de la caisse,
- autoriser la caisse à organiser la répétition:
¿ de la pénalité financière pour la somme de 1500 euros
¿ de l'indu pour la somme de 15 177, 86 euros à l'encontre de M. [U],
- le condamner en deniers ou quittances valables au remboursement de ces sommes,
- délivrer à la caisse une copie exécutoire du jugement qui sera rendu,
- débouter M. [U] de ses demandes.
M. [U] a été régulièrement convoqué à l'audience du 1er février 2024 par lettre recommandée avec accusé de réception signé le 23 août 2023.
A cette date, il était représenté par son épouse, Mme [S] [U], et l'affaire a été renvoyée à sa demande, contradictoirement à l'audience du 18 avril 2024 à 9 heures pour permettre à cette dernière de répliquer aux conclusions de la caisse.
Par courrier électronique du 18 avril 2024 à 7h13, adressé au greffe de la chambre, Mme [U] a indiqué qu'étant malade, elle ne pouvait représenter son mari à l'audience et demandait s'il était possible d'avoir un nouveau report.
En l'absence de toute pièce justificative de l'impossibilité pour M. [U] ou son épouse de comparaître à l'audience, l'affaire a été retenue.
Il est expressément référé aux écritures de la caisse pour l'exposé des moyens qu'elle fait valoir à l'appui de ses prétentions.
SUR CE, LA COUR
Les dispositions du jugement déféré ayant déclaré recevable le recours initié par M. [U] le 19 juillet 2019 ne sont pas remises en cause.
Elles seront donc confirmées.
- Sur le bien fondé de la pénalité financière
Aux termes de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige,
I - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L 215-1 ou L 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents du travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L 251-1 du code de l'action sociale et des familles ; ( ....)
En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L 215-1 ou L 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité financière sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200% et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes mentionnées au 3° du même I;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire. (...).
L'article R 147-6 du même code, dans sa version applicable au litige, dispose que peuvent faire l'objet d'une pénalité, les personnes mentionnées au 1 du I de l'article L 114-17-1 qui, dans le but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident du travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou à l'aide médicale d'Etat :
a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources ( ....).
En l'espèce, il est établi que dans le cadre du contrôle par la caisse des déclarations faites par M. [U], sur la période du 1er février 2015 au 31 août 2018 en vue de percevoir la pension d'invalidité, il s'est abstenu de déclarer les salaires qu'il avait perçus, mentionnant seulement le montant de ses allocations chômage, alors qu'il était tenu de déclarer l'ensemble de ses ressources.
C'est à tort que les premiers juges ont retenu que le formulaire de déclaration de revenus à renseigner était équivoque, qu'il avait pu induire M. [U] en erreur sur les ressources à déclarer de sorte que la caisse ne démontrait pas la fraude alléguée.
En effet, c'est à juste titre que la caisse fait valoir que M. [U], qui percevait une pension d'invalidité depuis le 1er février 2012, a été amené à compléter de façon régulière ces formulaires de déclarations de revenus.
En outre, il y est expressément mentionné : 'Vous devez déclarer vos différentes ressources en montants bruts et dans la monnaie dans laquelle elles ont été perçues, ceci pour la période de référence ci - dessus', ce qui induit sans ambiguité qu'il convient de déclarer toutes les ressources perçues sur la période visée.
Par ailleurs, le signataire certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration, s'engage à faire connaître à sa caisse tous les changements pouvant les modifier et à fournir toute pièce justificative sur demande.
Ainsi, c'est de façon pertinente que la caisse soutient qu'en ne renseignant sur le formulaire que les indemnités versées par pôle emploi, M. [U] ne pouvait ignorer le caractère inexact de ses déclarations et ce d'autant que celui - a travaillé très régulièrement sur la période litigieuse ainsi qu'en attestent les bulletins de salaires de janvier 2015 à juillet 2018 qu'il a communiqués sur demande de la caisse lors du contrôle, qui ont mis en évidence qu'il bénéficiait de ressources mensuelles variant de 1447 euros à 4653,14 euros en cumulant la pension d'invalidité, avec les indemnités chômage et ses ressources salariales.
Dès lors, la procédure de pénalité financière mise en oeuvre par la caisse à son encontre est justifiée, eu égard à la mauvaise foi démontrée de M. [U], constitutive d'une fraude.
C'est donc à bon droit que la caisse lui a notifié le 27 juin 2019 , une pénalité financière de 1500 euros en application des articles L 114-17 -1 et R 147 -6 du code de la sécurité sociale.
Cependant, eu égard aux récupérations intervenues sur prestations, M. [U] sera condamné à verser à la caisse le montant ramené à la somme de 609, 62 euros.
Le jugement déféré, qui a annulé la pénalité financière et ordonné à la caisse de restituer à M. [U] les sommes d'ores et déjà prélevées à ce titre, sera donc infirmé.
Et statuant à nouveau, il convient , conformément à la demande de la caisse de valider la pénalité financière notifiée à M. [U] le 27 juin 2019 pour un montant de 1500 euros, d'autoriser la caisse à organiser la répétition de la pénalité financière et de condamner M. [U] à lui payer la somme restant due à hauteur de 609,62 euros.
- Sur le bien fondé de l'indu
En application de l'article L 332-1 du code de la sécurité sociale, le délai de prescription de l'action en restitution de l'indu engagée par la caisse est fixée à deux ans, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration où il est alors porté à cinq ans.
Ce délai de cinq ans ne commence à courir qu'à compter de la découverte de la fraude.
En l'espèce, ce n'est que par le biais de l'exercice du droit de communication bancaire, mis en oeuvre le 11 septembre 2018, que la caisse a appris l'existence de ressources non déclarées par l'assuré et qu'elle a découvert la fraude.
Le délai de prescription ayant commencé à courir à compter de cette date, la notification de payer émise le 26 mars 2019, est intervenue dans le délai de prescription et la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement du trop perçu de la pension d'invalidité qui a été versée de juin 2015 à juillet 2018.
Le jugement déféré, qui n'a pas retenu la fraude commise par M. [U], sera infirmé en toutes ses dispositions.
Au vu des pièces produites, il est établi que pour la période du 1er janvier 2015 au 31 août 2018, les ressources trimestrielles de M. [U] ont dépassé le montant du salaire trimestriel moyen de la dernière année civile précédant sa mise en invalidité, amenant la caisse à réduire le montant de la pension d'invalidité mensuelle, lorsque le dépassement concernait deux trimestres consécutifs.
Il en est résulté un indu net de 18 903,01 euros, ramené à 15 177,86 euros après récupération, sur les arrérages de la pension d'invalidité des mois de septembre 2018 à janvier 2019 auxquels M. [U] avait droit, d'un montant de 3725,15 euros .
La caisse est donc bien fondé à solliciter le remboursement du trop perçu de pension d'invalidité versée de juin 2015 à juillet 2018 d'un montant de 15 177,86 euros.
Conformément aux demandes de la caisse, celle - ci sera autorisée à organiser la répétition de l'indu pour ce montant à l'encontre de M. [U]
M. [U] sera donc condamné au paiement de cette somme en deniers ou en quittances.
- Sur les autres demandes
M. [U] qui succombe supportera les dépens d'appel et par voie d'infirmation, les dépens de première instance.
PAR CES MOTIFS,
La cour,
Confirme le jugement déféré en ce qu'il a déclaré recevable le recours initié par M. [U] le 19 juillet 2019,
L'infirme pour le surplus,
Et statuant à nouveau,
Valide la pénalité financière notifiée à M. [U] le 27 juin 2019 par la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne pour un montant de 1500 euros,
Autorise la caisse primaire d'assurance maladie de Seine- et -Marne à organiser la répétition de la pénalité financière pour la somme de 1500 euros à l'encontre de M. [U]
Condamne M. [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Seine- et- Marne, en deniers ou quittances, la somme restant due à hauteur de 609,62 euros au titre de la pénalité financière notifiée le 27 juin 2019,
Autorise la caisse primaire d'assurance maladie de Seine- et -Marne à organiser la répétition de l'indu pour la somme de 15 177,86 euros à l'encontre de M. [U] ,
Condamne M. [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Seine- et -Marne, en deniers ou quittances, l'indu de 15 177,86 euros,
Condamne M. [U] aux dépens de première instance et d'appel.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
E. GOULARD C. CHAUX
