AFFAIRE : N° RG 20/00227
N° Portalis DBVC-V-B7E-GPO7
Code Aff. :
ARRET N°
C.P
ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal de Grande Instance d'ALENCON en date du 06 Décembre 2019 - RG n° 19/00166
COUR D'APPEL DE CAEN
2ème chambre sociale
ARRET DU 08 JUIN 2023
APPELANT :
Monsieur [J] [Y]
[Adresse 1]
[Localité 9]
Représenté par Me Blandine ROGUE, avocat au barreau d'ALENCON
INTIMEE :
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Orne
[Adresse 2]
[Localité 3]
Représentée par Mme [R], mandatée
DEBATS : A l'audience publique du 03 avril 2023, tenue par M. GANCE, Conseiller, Magistrat chargé d'instruire l'affaire lequel a, les parties ne s'y étant opposées, siégé seul, pour entendre les plaidoiries et en rendre compte à la Cour dans son délibéré
GREFFIER : Mme GOULARD
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Mme CHAUX, Présidente de Chambre,
M. LE BOURVELLEC, Conseiller,
M. GANCE, Conseiller,
ARRET prononcé publiquement le 08 juin 2023 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier
La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par M. [J] [Y] d'un jugement rendu le 6 décembre 2019 par le tribunal de grande instance d'Alençon dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Orne (la caisse).
FAITS et PROCEDURE
Par courrier du 13 décembre 2016, la caisse a notifié à M. [Y] (kinésithérapeute) un indu de 6172,27 euros au titre d'anomalies de facturations constatées sur la période du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016.
Le 13 janvier 2017, M. [Y] a fait part de ses observations qui ont conduit à un nouvel examen du dossier.
Suivant courrier du 16 mai 2017, la caisse a notifié à M. [Y] un nouvel indu à hauteur de 6121,72 euros
Par lettre du 17 juillet 2017, M. [Y] a saisi la commission de recours amiable de la caisse pour contester cet indu.
Par décision du 20 septembre 2017, la commission a rejeté la demande de M. [Y].
Selon courrier du 13 novembre 2017, M. [Y] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Orne afin de contester la décision de rejet de la commission de recours amiable.
Par jugement du 6 décembre 2019, le tribunal de grande instance d'Alençon, auquel le contentieux de la sécurité sociale a été transféré à compter du 1er janvier 2019, a :
- débouté M. [Y] de ses demandes
- confirmé la décision de rejet du 20 septembre 2017 de la commission de recours amiable s'agissant de la contestation de M. [Y] de l'indu à hauteur de 6121,72 euros notifié par la caisse
- condamné M. [Y] à payer à la caisse la somme de 6121,72 euros
- condamné M. [Y] aux dépens.
Par déclaration du 27 janvier 2020, M. [Y] a formé appel de ce jugement.
Aux termes de ses conclusions reçues au greffe le 6 avril 2020 soutenues oralement à l'audience, il demande à la cour de :
- réformer le jugement entrepris
par conséquent,
- annuler la notification d'indu du 16 mai 2017
- condamner la caisse aux dépens de première instance et d'appel
- condamner la caisse à lui payer 2000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Selon conclusions reçues au greffe le 17 mars 2023 soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de :
- dire le recours de M. [Y] recevable en la forme
au fond,
- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a débouté M. [Y]
- confirmer la décision de la commission de recours amiable du 20 septembre 2017
- condamner M. [Y] à reverser à la caisse la somme de 6121,72 euros
- condamner M. [Y] à lui verser la somme de 2000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile
- rejeter ses autres prétentions
- ordonner l'exécution provisoire.
Pour l'exposé complet des moyens et prétentions des parties, il est expressément renvoyé à leurs conclusions écrites conformément à l'article 455 du code de procédure civile.
SUR CE, LA COUR
I / Sur la nullité de la notification de l'indu
M. [Y] soutient que la caisse aurait dû lui notifier la 'charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé' au moment des premières demandes d'observations comme le prévoit la circulaire CIR-10/2012.
Il ajoute que l'absence de notification de cette charte vicie la procédure et justifie de prononcer la nullité du contrôle et de l'indu.
Il est exact que la circulaire 10/2012 du directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie prévoit que la charte susvisée sera adressée par la caisse, au professionnel de santé concerné par un contrôle au moment des premières demandes d'observations.
Toutefois, cette circulaire est dépourvue de valeur normative. Sa violation n'est donc pas sanctionnée par la loi.
En conséquence, l'absence de notification au moment des premières demandes d'observations, de la 'charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé' ne justifie pas de prononcer la nullité du contrôle et de la notification de l'indu.
Il convient donc de débouter M. [Y] de sa demande de nullité de la notification de l'indu.
II / Sur le fond
L'indu allégué par la caisse porte sur des anomalies relatives :
- aux indemnités kilométriques
- à des actes facturés au-delà de la prescription
- à des facturations établies à tort au titre d'une affection exonérante
- à des facturations d'actes non prescrits.
L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable jusqu'au 31 décembre 2015 dispose que :
'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L.162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.'
L'article L. 321-1 dispose, dans sa version applicable jusqu'au 31 décembre 2015, que 'L'assurance maladie comporte :
(..)
2°) La couverture des frais de transport de l'assuré ou des ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies par les articles L. 162-4-1 et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d'Etat.'
L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à compter du 1er janvier 2016, dispose que :
'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L.162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.'
L'article L. 160-8, dans sa version applicable à compter du 1er janvier 2016, dispose que :
'La protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie prévue à l'article L. 111-2-1 comporte :
(...)
2° La couverture des frais de transport des personnes se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies aux articles L. 162-4-1 et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d'Etat.'
La caisse produit un tableau récapitulatif mentionnant des 'dossiers' numérotés de 1 à 42 dont certains comportent des indus fondés sur plusieurs des anomalies susvisées.
Il convient donc dans un premier temps de rappeler les règles applicables se rapportant à chaque type d'anomalie invoquée, puis dans un second temps, de déterminer le montant de l'indu sur la base de ces règles à partir des pièces produites.
A - Sur les règles applicables
1 / Sur les indemnités kilométriques
La caisse se prévaut des anomalies suivantes :
- non-respect de la règle limitant le montant de l'indemnité kilométrique au montant calculé par rapport au professionnel de santé conventionné de la même discipline dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade
- facturation portant sur la base d'un nombre de kilomètres supérieur à ceux réellement parcourus
- application d'un prix du kilomètre sur la base du tarif des déplacements en montagne, soit 0,61 euro au lieu de 0,38 euro correspondant au tarif applicable aux déplacements en plaine
- non prise en compte de l'abattement de deux kilomètres à l'aller et au retour.
M. [Y] conteste l'indu aux motifs notamment que le système de remboursement invoqué par la caisse tend à dissuader les professionnels de santé d'intervenir à domicile lorsqu'ils demeurent éloignés du domicile des patients. Il précise que plusieurs de ses confrères avaient refusé d'intervenir auprès de ses patients en raison de leur éloignement.
Il résulte toutefois de l'article 13 de la Nomenclature générale des actes professionnels dans sa version applicable au litige que :
'Lorsqu'un acte inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte; ce remboursement est selon le cas forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.
(...)
1 ° L'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. (...)
2 ° le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l'indemnité calculée par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.'
Les éléments avancés par M. [Y] sur la pertinence de ces règles au regard des besoins de la patientèle sont sans emport sur la solution du litige.
Il convient donc d'appliquer les principes de calcul des indemnités kilométriques prévus par l'article 13 de la Nomenclature générale des actes professionnels afin de déterminer si les sommes perçues par M. [Y] à ce titre sont supérieures à celles qui étaient dues, à savoir :
- application d'un abattement de deux kilomètres tant à l'aller qu'au retour
- limitation de l'indemnité (IKS) en la calculant sur la base de la distance séparant le cabinet du kinésithérapeute conventionné le plus proche, du domicile du patient
- calcul de l'indemnité sur la base de 0,38 euro du kilomètre, les déplacements de M. [Y] étant tous effectués en plaine.
On relèvera en outre que les pièces de M. [Y] ne permettent pas d'établir que les éléments de calcul des trajets fondés sur les cartes Michelin produites par la caisse sont erronés.
En effet, les documents produits par l'appelant ne permettent pas de démontrer que les distances à parcourir étaient supérieures à celles mentionnées sur ces cartes Michelin en raison de travaux ou autres interdictions de circulation entre septembre 2015 et mars 2016.
Ce sont donc les distances mentionnées sur les cartes Michelin fournies par la caisse qui seront retenues pour le calcul des indemnités kilométriques.
2 / Sur les actes facturés au-delà de la prescription :
La caisse soutient que M. [Y] a facturé des actes au-delà de la prescription médicale.
Celui-ci répond que les masseurs kinésithérapeutes sont responsables de la gestion en nombre et durée du traitement ainsi que des techniques de rééducation utilisées.
Toutefois, lorsque le médecin prescripteur a expressément limité le nombre de séances sur une période déterminée, cette limitation s'impose au kinésithérapeute.
En effet, il résulte de l'arrêté du 4 octobre 2000, modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages femmes et des auxiliaires médicaux
que 'par dérogation à l'article 5 des dispositions générales, les actes du titre XIV [actes de rééducation et réadaptation fonctionnelles] peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute; le médecin peut s'il le souhaite préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute'.
En conséquence, les sommes facturées au titre des actes réalisés au-delà de la prescription du médecin constituent un indu.
3 / Sur la facturation établie à tort au titre d'une affection exonérante :
Les affections longue durée évoluant pendant plus de six mois et nécessitant un traitement coûteux sont prises en charge au maximum remboursable par la caisse (soit 100 %).
Elles sont qualifiées d' affections exonérantes puisque le patient est exonéré du ticket modérateur (qui s'élève à 40 %).
La caisse soutient que M. [Y] a facturé des séances 'pour une affection exonérante qui n'en était pas une' soutenant que la maladie pour laquelle les soins ont été prescrits n'est pas une affection longue durée (ALD).
En conséquence, dans l'hypothèse où des séances ont été prises en charge à hauteur de 100% par la caisse alors que la prescription médicale ne mentionne pas que l'affection du patient concerné est une affection longue durée (ALD), la caisse est bien fondée à obtenir le remboursement de l'indu qui s'élève à 40 % des frais pris en charge (soit le montant du ticket modérateur).
4 / Sur la facturation d'actes non prescrits :
La caisse soutient que M. [Y] a facturé plusieurs interventions sans aucune prescription du médecin s'y rapportant.
Dans l'hypothèse où des actes ont été facturés alors qu'il n'étaient pas prescrits, les sommes versées par la caisse à ce titre constituent un indu.
B - Sur le calcul de l'indu
Il convient d'examiner les différents postes allégués (qualifiés de 'dossiers' par la caisse) en les regroupant par patient.
Dossiers n° 1 à 4 (indemnités kilométriques)
Ces dossiers concernent un patient demeurant à [Localité 12] (61).
L'indu allégué porte sur les sommes de : 452,98 euros (dossier n° 1) + 329,44 euros (dossier n° 2) + 288,26 euros (dossier n° 3) + 247,08 euros (dossier n° 4) = 1317,76 euros.
Il résulte des images décompte produites par la caisse que M. [Y] a facturé sur la période de décembre 2015 à mars 2016 des indemnités kilométriques pour 32 trajets (allers/retours) sur la base de 70 kms au prix de 0,61 euro du kilomètre, soit une somme globale 1366,40 euros.
Or, la caisse établit qu'un kinésithérapeute conventionné était installé à l'époque sur la commune de [Localité 13] et que la distance à parcourir par la voie publique entre [Localité 13] et la commune de [Localité 12] où demeure le patient, est de 4 kilomètres.
Les indemnités kilométriques auraient donc dû être calculées comme suit après abattement de 2 kilomètres à l'aller et au retour : 32 trajets x (4kms - 2kms + 4kms - 2kms) x 0,38 euro (car le trajet a lieu en plaine), soit une somme globale de 48,64 euros.
En conséquence, l'indu s'élève à : 1366,40 euros - 48,64 euros = 1317,76 euros (ce qui correspond à la somme des indus allégués pour les dossiers n° 1 à 4).
Dossiers n° 5 à 10 (indemnités kilométriques)
Ces dossiers concernent un patient demeurant à [Localité 16] (61).
L'indu allégué porte sur les sommes de : 42,56 euros (dossier n° 5) + 26,60 euros (dossier n°6) + 18,62 euros (dossier n° 7) + 15,96 euros (dossier n° 8) + 15,96 euros (dossier n° 9) + 15,96 euros (dossier n° 10) = 135,66 euros.
Il résulte des images décompte produites par la caisse que M. [Y] a facturé sur la période de novembre 2015 à mars 2016 des indemnités kilométriques pour 51 trajets (allers/retours) sur la base de 7 kms au prix de 0,38 euro du kilomètre, soit une somme globale 135,66 euros.
Or, la caisse établit au moyen d'une carte Michelin que la distance entre la ville de [Localité 9] où est installé le cabinet de M. [Y] et la commune de [Localité 16] s'élève à 2 kilomètres par la route.
Compte tenu des abattements de 2 kilomètres à l'aller et au retour, aucune indemnité n'aurait dû être facturée.
L'indu s'élève donc à 135,66 euros (ce qui correspond à la somme des indus allégués pour les dossiers n°5 à 10).
Dossier n° 11, 12 et 26 (indemnités kilométriques)
Ces dossiers concernent un patient demeurant à [Localité 11] (61).
L'indu allégué porte sur les sommes de : 25,08 euros (dossier n° 11) + 20,52 euros (dossier n° 12) + 25,08 euros (dossier n° 26) = 70,68 euros.
Il résulte des images décompte produites par la caisse que M. [Y] a facturé sur la période de novembre 2015 à mars 2016 des indemnités kilométriques pour 30 trajets (allers/retours) sur la base de 30 kms au prix de 0,38 euro du kilomètre, soit une somme globale 342 euros.
Or, la caisse établit qu'un kinésithérapeute conventionné est installé sur la commune de [Localité 10] distante de [Localité 11] où demeure le patient de 14 kilomètres par la voie publique.
Les indemnités kilométriques auraient donc dû être calculées comme suit après abattement de 2 kilomètres à l'aller et au retour : 30 trajets x (14kms - 2kms + 14kms - 2kms) x 0,38 euros (car le trajet a lieu en plaine), soit une somme globale de 273,60 euros.
L'indu s'élève donc à : 342 euros - 273,60 euros = 68,40 euros.
Cette somme est légèrement inférieure à celle qui est alléguée par la caisse car celle-ci a compté un trajet en trop au titre du dossier n° 26. La caisse a en effet retenu 11 trajets alors que l'image décompte n'en fait apparaître que 10.
L'indu au titre des dossiers n° 11, 12 et 26 sera donc fixé à 68,40 euros.
Dossier n° 13 (indemnités kilométriques)
Ce dossier concerne un patient demeurant à [Localité 7] (61).
L'indu allégué porte sur la somme de 91,20 euros.
Il résulte des images décompte produites par la caisse que M. [Y] a facturé sur la période de novembre et décembre 2015 des indemnités kilométriques pour 15 trajets (allers/retours) sur la base de 20 kms au prix de 0,38 euro du kilomètre, soit une somme globale 114 euros.
Or, la caisse établit qu'un kinésithérapeute conventionné était installé à l'époque sur la commune d'[Localité 4] et que la distance à parcourir par la voie publique entre [Localité 4] et la commune d'[Localité 7] où demeurait le patient, est de 4 kilomètres.
Les indemnités kilométriques auraient donc dû être calculées comme suit après abattement de 2 kilomètres à l'aller et au retour : 15 trajets x (4kms - 2kms + 4kms - 2kms) x 0,38 euro (car le trajet a lieu en plaine), soit une somme globale de 22,80 euros.
L'indu s'élève donc à : 114 euros - 22,80 euros = 91,20 euros (ce qui correspond à l'indu allégué pour le dossier n° 13).
Dossiers n° 14 et 15 (indemnités kilométriques)
Ces dossiers concernent un patient demeurant à [Localité 5] (61).
L'indu allégué porte sur les sommes de : 69,16 euros (dossier n° 14) + 53,20 euros (dossier n° 15) = 122,36 euros.
Il résulte des images décompte produites par la caisse que M. [Y] a facturé sur la période de novembre et décembre 2015 des indemnités kilométriques pour 23 trajets (allers/retours) sur la base de 22 kms au prix de 0,38 euro du kilomètre, soit une somme globale 192,28 euros.
Or, la caisse établit qu'un kinésithérapeute conventionné était installé à l'époque sur la commune d'[Localité 4] et que la distance à parcourir par la voie publique entre [Localité 4] et la commune d'[Localité 5] où demeurait le patient, est de 6 kilomètres.
Les indemnités kilométriques auraient donc dû être calculées comme suit après abattement de 2 kilomètres à l'aller et au retour : 23 trajets x (6kms - 2kms + 6kms - 2kms) x 0,38 euro (car le trajet a lieu en plaine), soit une somme globale de 69,92 euros.
L'indu s'élève donc à : 192,28 euros - 69,92 euros = 122,36 euros (ce qui correspond à la somme des indus allégués pour les dossiers n° 14 et 15).
Dossiers n° 16 à 18 (indemnités kilométriques)
Ces dossiers concernent un patient demeurant à [Localité 15] (61).
L'indu allégué porte sur les sommes de : 42,56 euros (dossier n° 16) + 42,56 euros (dossier n° 17) + 36,48 euros (dossier n° 18) = 121,60 euros.
Il résulte des images décompte produites par la caisse que M. [Y] a facturé sur la période d'octobre 2015 à mars 2016 des indemnités kilométriques pour 40 trajets (allers/retours) sur la base de 16 kms au prix de 0,38 euro du kilomètre, soit une somme globale 243,20 euros.
Or, la caisse établit que la distance à parcourir par la voie publique entre le cabinet de M. [Y] et le domicile du patient, est de 6 kilomètres.
Les indemnités kilométriques auraient donc dû être calculées comme suit après abattement de 2 kilomètres à l'aller et au retour : 40 trajets x (6kms - 2kms + 6kms - 2kms) x 0,38 euro (car le trajet a lieu en plaine), soit une somme globale de 121,60 euros.
L'indu s'élève donc à :243,20 euros - 121,60 euros = 121,60 euros (ce qui correspond à la somme des indus allégués pour les dossiers n° 16 à 18).
Dossier n° 19 (indemnités kilométriques)
Ce dossier concerne un patient demeurant à [Localité 6] (61).
L'indu allégué porte sur la somme de 88,92 euros.
Il résulte des images décompte produites par la caisse que M. [Y] a facturé sur la période d'octobre 2015 des indemnités kilométriques pour 13 trajets (allers/retours) sur la base de 20 kms au prix de 0,38 euro du kilomètre, soit une somme globale 98,80 euros.
Or, la caisse établit qu'à la date des soins, M. [Y] disposait d'un cabinet secondaire à [Localité 18] situé à 3 kilomètres du domicile du patient.
Les indemnités kilométriques auraient donc dû être calculées comme suit après abattement de 2 kilomètres à l'aller et au retour : 13 trajets x (3kms - 2kms + 3kms - 2kms) x 0,38 euro (car le trajet a lieu en plaine), soit une somme globale de 9,88 euros.
L'indu s'élève donc à : 98,80 euros - 9,88 euros = 88,92 euros (ce qui correspond à l'indu allégué pour le dossier n° 19).
Dossiers n° 20 et 21 (indemnités kilométriques)
Ce dossier concerne un patient demeurant à [Localité 17] (61).
L'indu allégué porte sur la somme de 88,16 euros (dossier n° 20) + 88,16 euros (dossier n° 21) = 176,32 euros.
Il résulte des images décompte produites par la caisse que M. [Y] a facturé sur la période de janvier à mars 2016 des indemnités kilométriques pour 16 trajets (allers/retours) sur la base de 29 kms au prix de 0,38 euro du kilomètre, soit une somme globale 176,32 euros.
Or, la caisse établit qu'un cabinet de kinésithérapeute conventionné se trouvait dans la même commune au moment des soins.
Aucune indemnité kilométrique n'aurait donc dû être facturée..
En conséquence, l'indu s'élève à 176,32 euros (ce qui correspond à l'indu allégué pour les dossiers n° 20 et 21).
Dossiers n° 22 à 25 (séances non prescrites facturées/ indemnités kilométriques)
Ces dossiers n° 22 à 25 qui se rapportent à un même patient demeurant à [Localité 7] (61) portent à la fois sur une facturation de séances dépassant la prescription et sur le calcul erroné d'indemnités kilométriques.
Ils portent sur un indu allégué de : 209,47 euros (dossier n° 22) + 210,02 euros (dossier n° 23) + 129,33 euros (dossier n° 24) + 129,33 euros (dossier n° 25) = 678,15 euros.
La prescription du 10 juillet 2015 fait état de séances de kinésithérapie à hauteur de 2 à 3 fois par semaine. Une seconde prescription du 14 octobre 2015 limite le nombre de séances à 2 par semaine. Enfin, la caisse fait état dans son tableau d'une troisième prescription datée du 14 décembre 2015 pour 20 séances.
Il résulte de l'image décompte produite que du 1er septembre au 14 octobre 2015, 7 séances ont été facturées au-delà de trois séances par semaine contrairement à ce que précise la prescription du 10 juillet 2015 et que du 15 octobre 2015 au 14 décembre 2015, 9 séances ont été facturées au-delà de deux séances par semaine contrairement à ce que prévoit la prescription du 14 octobre 2015, ce qui correspond à 16 séances facturées en trop sur la période du 1er septembre au 14 décembre 2015.
Pour chacune de ces séances, M. [Y] a obtenu des indemnités d'un montant global de 30,95 euros (soit AMK : 19,35 euros + IFN : 4 euros + IKS : 7,60 = 30,95 euros), soit un indu total de 495,20 euros pour les seize séances facturées au-delà des prescriptions (30,95 euros x 16 séances).
Par ailleurs, pour les autres séances conformes aux prescriptions (soit 41 séances), les indemnités kilométriques ont été facturées au-delà des sommes dues en vertu des règles rappelées précédemment.
En effet, le patricien conventionné dont le cabinet était le plus proche du domicile du patient se trouvait à [Localité 4], soit à 4 kilomètres par la route.
M. [Y] a facturé 7,60 euros par déplacement (20 kms x 0,38 euro du kilomètre), soit une somme globale de 311,60 euros pour 41 déplacements (7,60 euros x 41 déplacements).
En application des règles ci-avant exposées, les indemnités kilométriques auraient dû s'élever à la somme de 41 trajets x (4 kms - 2 kms + 4 kms - 2kms) x 0,38 euro = 62,32 euros, soit un indu de 249,28 euros (311,60 euros - 62,32 euros).
Au total, il résulte des pièces produites que l'indu s'élève à 744,48 euros au titre des dossiers n° 22 à 25 (495,20 euros + 249,28 euros = 744,48 euros).
Toutefois, dans les limites de l'indu allégué tel qu'il est rappelé dans le tableau récapitulatif, l'indu au titre des dossiers n° 22 à 25 sera fixé à 678,15 euros comme le demande la caisse.
Dossier n° 26 (indemnités kilométriques)
Ce dossier a déjà été pris en compte avec les dossiers n° 11 et 12 qui se rapportent au même patient.
Dossiers n° 27 à 30 (séances facturées au-delà de la prescription)
Ces dossiers concernent un même patient domicilié à [Localité 9].
Le montant total de l'indu allégué pour ces dossiers s'élève à : 192 euros (dossier n° 27) + 115,20 euros (dossier n° 28) + 138,25 euros (dossier n° 29) + 110,60 euros (dossier n° 30) = 556,05 euros.
La prescription du 10 juillet 2015 porte sur trois séances par semaine. Une seconde prescription du 11 décembre 2015 porte sur des actes différents mais toujours au rythme de trois séances par semaine.
Il résulte des images décompte produites par la caisse qu'au mois de novembre 2015, 8 séances ont été facturées au-delà des trois maximales par semaine.
Chaque séance a été facturée à hauteur de 27,65 euros (AMK de 23,65 euros + IFN de 4 euros), soit un total d'indu de 221,20 euros (8 séances x 27,65 euros).
De même, il est établi que 9 séances ont été facturées en janvier et février 2016 au-delà des trois prévues par la prescription du 11 décembre 2015.
Chaque séance a été facturée à hauteur de 38,40 euros (AMK de 21,50 euros + AMK de 12,90 euros + IFN de 4 euros), soit un total d'indu de 345,60 euros (9 séances x 38,40 euros).
Le montant global de l'indu tel qu'il résulte des pièces de la caisse s'élève donc à 566,80 euros (221,20 euros + 345,60 euros).
Dans les limites du montant allégué par la caisse, l'indu au titre des dossiers n° 27 à 30 sera fixé à 556,05 euros.
Dossiers n° 31 et 32 (prise en charge non conforme à la nature de l'affection)
Ces dossiers concernent un patient demeurant à [Localité 9].
Le montant de l'indu allégué s'élève à 299,05 euros (dossier n° 31) + 153,72 euros (dossier n° 32) = 452,77 euros.
Les séances de ce patient ont été prises en charge à 100 % par la caisse, c'est à dire comme s'il s'agissait d'une affection longue durée exonérante du ticket modérateur.
La caisse soutient que la prescription médicale ne le précise pas.
Il est exact que la prescription du 14 septembre 2015 adressée à la caisse pour justifier de la prise en charge de ces séances, ne fait pas état d'une affection longue durée exonérante.
Le montant total des facturations fondées sur la prescription susvisée s'élève à 1131,92 euros.
Or, le taux de remboursement en cas d'application du ticket modérateur s'élève à 60 %.
C'est donc à juste titre que la caisse a fixé le montant de l'indu au titre des dossiers n°31 et 32 à la somme de 452,77 euros (soit 40 % de 1131,92 euros = 452,768 euros).
Dossier n° 33 (indemnités kilométriques/ facturation établie à tort à 100 %)
Ce dossier se rapporte à un patient demeurant à [Localité 14] (61).
Le montant de l'indu allégué par la caisse s'élève à 155,71 euros.
Il résulte de l'image décompte que la caisse a versé à M. [Y] une somme globale de 424,94 euros pour ce patient pour des séances effectuées au mois de novembre 2015, correspondant à une prise en charge de 100 %.
La prescription correspondante ne mentionne pas qu'il s'agit d'une affection longue durée.
Le montant de l'indu allégué (155,71 euros) est inférieur au ticket modérateur (40 % de 424,94 euros).
En conséquence, sans même examiner les griefs invoqués au titre des indemnités kilométriques, il sera fait droit à la demande de la caisse de fixer l'indu au titre du dossier n° 33 à la somme de 155,71 euros.
Dossier n° 34 (facturation au-delà de la prescription)
L'indu allégué par la caisse pour ce dossier s'élève à 48,40 euros.
Il résulte de l'image décompte que M. [Y] a perçu une somme de 291,10 euros au titre de 15 séances de kinésithérapie au titre de deux prescriptions du 22 septembre 2015, la première portant sur 10 séances de rééducation mandibulaire et la seconde sur 20 séances de rééducation du rachis lombaire.
Les 5 séances de rééducation mandibulaire facturées au-delà des dix séances prescrites ne sont pas dues.
Chaque séance de rééducation mandibulaire a été facturée à hauteur de 7,5 x 2,15 euros et remboursée à hauteur de 60 % (soit 9,68 euros par séance), ce qui correspond à un indu total de 9,68 euros x 5 séances = 48,40 euros.
L'indu sera donc fixé à 48,40 euros pour le dossier n° 34.
Dossier n° 35 (indemnités kilométriques / séances facturées au-delà de la prescription)
Le patient concerné demeure à [Localité 8] (61).
L'indu allégué par la caisse s'élève à 110,72 euros.
La prescription du 28 décembre 2015 prévoit 3 séances de kinésithérapie respiratoire par semaine jusqu'au 19 janvier 2016.
Or, il résulte de l'image décompte que M. [Y] a facturé 5 séances la semaine du 4 au 10 janvier 2016, et 5 séances la semaine du 11 au 18 janvier 2016, soit quatre séances en trop.
Chaque séance a été facturée 26,74 euros, soit un indu de 106,96 euros pour les quatre séances réalisées au-delà de la prescription.
Par ailleurs, pour les six autres séances (conformes à la prescription), l'indemnité kilométrique a été calculée sur la base de 25 kms.
Or, la distance à prendre en compte entre le cabinet de M. [Y] et le domicile du patient est de 11 kms, soit après abattement 22 kms - (2 kms aller + 2kms retour) = 18 kms au lieu de 25 kms, soit une différence de 7 kms.
L'indu correspondant s'élève donc à 6 séances x 7 kms x 0,38 euro = 15,96 euros.
L'indu au titre du dossier n° 35 sera donc fixé dans les limites de l'indu allégué par la caisse, à la somme 110,72 euros.
Dossier n° 36 (actes réalisés au-delà de la prescription)
L'indu allégué au titre de ce dossier s'élève à 285,06 euros.
La prescription du 2 décembre 2015 mentionne 40 séances de kinésithérapie pour une affection longue durée exonérante.
Il résulte de l'image décompte que M. [Y] a facturé 57 séances du 7 janvier au 21 mars 2016.
Le contrôleur n'a retenu que six séances au titre de l'indu, se référant uniquement aux séances réalisées après le 15 mars 2016, qui se rapportent au 'numéro de référence archive' apparaissant sur l'image décompte ('n°315111608310000802') repris dans le tableau récapitulatif de la caisse.
Chaque séance a été facturée 47,51 euros.
L'indu sera donc fixé à hauteur de 285,06 euros (47,51 euros x 6 séances), pour le dossier n° 36 comme sollicité.
Dossiers n° 37 à 42 (actes effectués sans justification de la prescription afférente)
Ces dossiers concernent le même patient que le dossier n° 36.
La caisse affirme que des actes ont été facturés sur la base d'une prescription du 10 septembre 2015 dont il n'est pas justifié.
Il lui incombe de rapporter la preuve des facturations établies à tort.
Or, contrairement à ce qu'elle fait pour les autres dossiers, la caisse ne produit pas les images décompte correspondant aux actes facturés à tort selon elle, au titre de la prescription du 10 septembre 2015 et correspondant aux dossiers n° 37 à 42.
En effet, sa pièce n° 10 comprend les images décomptes pour tous les dossiers de 1 à 36 sous les titres correspondant aux dossiers regroupés par patient : 'dossiers 1 à 4', 'dossiers 5 à 10', 'dossiers 11, 12 et 26', 'dossier 13' .... jusqu'au 'dossier 36'.
En revanche, pour les dossiers n° 37 à 42, le document s'y rapportant intitulé 'dossiers 37 à 42' correspond au tableau récapitulatif de tous les indus.
Or, il s'agit d'une pièce établie par la caisse et qui n'a donc pas valeur de preuve.
Compte tenu de ces observations, la caisse ne rapporte pas la preuve des indus allégués au titre des dossiers n° 37 à 42.
L'indu invoqué au titre des dossiers n° 37 à 42 ne sera donc pas retenu.
Sur le montant total de l'indu :
Il résulte des observations précédentes que le montant total de l'indu dont la caisse justifie, se décompose comme suit :
- 1317,76 euros (dossiers n° 1à 4)
- 135,66 euros (dossiers n° 5 à 10)
- 68,40 euros (dossiers n° 11, 12 et 26)
- 91, 20 euros (dossier n° 13)
- 122,36 euros (dossiers n° 14 et 15)
- 121,60 euros (dossiers n° 16 à 18)
- 88,92 euros (dossier n° 19)
- 176,32 euros (dossiers n° 20 et 21)
- 678,15 euros (dossiers n° 22 à 25)
- 556,05 euros (dossiers n° 27 à 30)
- 452,77 euros (dossiers n° 31 et 32)
- 155,71 euros (dossier n° 33)
- 48,40 euros (dossier n° 34)
- 110,72 euros (dossier n° 35)
- 285,06 euros (dossier n° 36)
soit une somme globale de : 4409,08 euros.
Le jugement sera donc infirmé en ce qu'il a :
- débouté M. [Y] de l'ensemble de ses demandes
- confirmé la décision de rejet de la commission de recours amiable s'agissant de la contestation de M. [Y] de l'indu à hauteur de 6121,72 euros
- condamné M. [Y] à payer à la caisse la somme de 6121,72 euros.
Statuant à nouveau, il convient de :
- infirmer la décision de la commission de recours amiable ayant rejeté en totalité la contestation de M. [Y]
- condamner M. [Y] à payer à la caisse une somme de 4409,08 euros au titre de l'indu notifié le 16 mai 2017.
III / Sur les dépens et frais irrépétibles
M. [Y] ayant succombé, le jugement sera confirmé sur les dépens .
Succombant partiellement en cause d'appel, il sera condamné aux dépens d'appel et débouté de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Il est équitable de débouter la caisse de sa demande au titre des frais irrépétibles.
PAR CES MOTIFS
La cour,
Confirme le jugement déféré en ce qu'il a condamné M.[Y] aux dépens ;
Infirme le jugement déféré en ce qu'il a :
- débouté M. [Y] de l'ensemble de ses demandes
- confirmé la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Orne du 20 septembre 2017
- condamné M. [Y] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Orne la somme de 6121,72 euros au titre de l'indu allégué ;
Statuant à nouveau,
Infirme la décision du 20 septembre 2017 de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Orne ayant rejeté intégralement les contestations de M. [Y] ;
Déboute M. [Y] de sa demande de nullité de la notification de l'indu du 16 mai 2017 ;
Condamne M. [Y] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Orne la somme de 4 409,08 euros au titre de l'indu notifié le 16 mai 2017 ;
Condamne M. [Y] aux dépens d'appel ;
Déboute M. [Y] et la caisse primaire d'assurance maladie de l'Orne de leurs demandes au titre des frais irrépétibles.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
E. GOULARD C. CHAUX
