06 Janvier 2006
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EXPOSE DU LITIGE
Le 26 mai 2003, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Indre a donné un accord au centre de rééducation fonctionnelle Paul Coste Floret à Lamalou les Bains, pour un séjour de 30 jours de Monsieur X.... Toutefois, le centre de Lamalou les Bains a indiqué le 4 juin 2003 à Monsieur X... que contrairement aux années précédentes, il ne pouvait l'accueillir à raison de la réduction des places disponibles et de la priorité donnée aux urgences et aux patients de la région.
Monsieur X... s'est alors adressé simultanément au centre
L'Espoir à Hellemmes (59260) et au centre national de rééducation fonctionnelle à Luxembourg. Expliquant que le centre L'Espoir lui avait indiqué par téléphone que sa situation était la même qu'à Lamalou les Bains, et que s'il était admis, ce ne serait pas avant décembre, il a sollicité le 19 août 2003 de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Indre, la prise en charge de son séjour au centre de Luxembourg qui lui a été refusée le 6 novembre 2003, au motif que selon l'avis du service médical, les soins étaient réalisables en France.
Ce refus a été confirmé par décision du 10 février 2004 de commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Indre, qui a considéré qu'il ne s'agissait pas de soins inopinés, et qu'ils pouvaient être dispensés en France.
Sur recours de Monsieur X..., le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l'Indre, par jugement du 11 février 2005, a confirmé la décision de la commission de recours amiable.
Monsieur X... a régulièrement fait appel de ce jugement.
Au soutien de son appel, Monsieur X... fait valoir qu'aucun centre français n'a pu l'accueillir pour effectuer sa rééducation rachidienne, puisqu'il s'est heurté au refus tant du centre de Lamadou les Bains que du centre L'Espoir , les deux seuls centres pouvant effectuer cette rééducation, et qu'en application de l'article L332-3 du code de sécurité sociale
06 Janvier 2006
No / dernier alinéa, son séjour au centre de rééducation du Luxembourg doit être pris en charge.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Indre conclut à la confirmation du jugement déféré, en faisant valoir que Monsieur X... pouvait recevoir en France en décembre les soins appropriés à son état, et que la prise en charge de ces soins, ni immédiatement nécessaires, ni inopinés, n'est que facultative, et sous condition de l'avis du contrôle médical, négatif en l'espèce.
Lors des débats, la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales du CENTRE n'était pas représentée SUR QUOI LA COUR
Attendu qu'en vertu de l'article L332-3 du code de sécurité sociale, les soins dispensés hors de France ne sont pas pris en charge, sauf dérogations apportées par l'article R332-2 du même code dans les seuls cas où l'assuré tombe inopinément malade au cours d'un séjour à l'étranger ou ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état ;
Attendu que l'article R332-2 du code de sécurité sociale précise que pour le cas où l'assuré ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état, soit il est soigné dans un établissement ayant passé une convention avec les organismes qualifiés français qui règle
les conditions de séjour et les modalités de remboursement des soins dispensés, soit , à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, les caisses d'assurances maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors de France ;
Attendu qu'en l'espèce, les soins litigieux ne résultent pas d'une maladie inopinée de Monsieur X... au cours d'un séjour à l'étranger ; qu'il n'est nullement soutenu qu'une convention existe entre le centre national de rééducation fonctionnelle du Luxembourg et les organismes français habilités;
06 Janvier 2006
No /
Attendu que Monsieur X... ne fournit aucune explication, ni justification de ce que sa rééducation rachidienne lombaire était de nature si spécifique qu'elle ne pouvait être effectuée que dans les
deux centres français de rééducation fonctionnelle de Lamalou le Bains et de L'Espoir ; qu'ainsi, l'impossibilité de recevoir en France les soins appropriés n'est pas démontrée ;
Attendu qu'au surplus, le contrôle médical a émis le 16 septembre 2003 un avis dévaforable à la demande de prise en charge du séjour de Monsieur X... au centre de Luxembourg, ce qui interdit à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Indre, en vertu de l'article R332-2 précité, de procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés à Monsieur X... ;
Attendu que c'est donc à bon droit que la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Indre a confirmé le refus de prise en charge des soins dispensés à Monsieur X... au centre du Luxembourg, et que les premiers juges ont rejeté le recours formé par Monsieur X... contre cette décision de confirmation ; PAR CES MOTIFS LA COUR STATUANT publiquement et par arrêt réputé contradictoire, Déclare l'appel de Monsieur X... recevable mais non fondé ; Confirme le jugement déféré.
06 Janvier 2006
No / Ainsi fait, jugé et prononcé les jour, mois et an que dessus ;
En foi de quoi, la minute du présent arrêt a été signée par MME VALLEE, Président, et MME DUCHET, Greffier. LE GREFFIER,
LE PRESIDENT, A. DUCHET
N. VALLEE
